liss-dfp治療復(fù)雜骨折的研究進(jìn)展

liss-dfp治療復(fù)雜骨折的研究進(jìn)展

自20世紀(jì)90年代初以來，國際ao組織首次設(shè)計(jì)開發(fā)，開始應(yīng)用于大腿骨遠(yuǎn)端或近端微固定系統(tǒng)（less-df-pt）治療復(fù)雜膝關(guān)節(jié)周圍骨折。與傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法相比,該系統(tǒng)較好地解決了關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療中關(guān)節(jié)暴露和軟組織保護(hù)之間的矛盾及骨質(zhì)疏松骨質(zhì)-內(nèi)固定器之間力學(xué)穩(wěn)定性的問題,減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,在治療復(fù)雜性股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端骨折上顯示出其獨(dú)有的優(yōu)勢和特性。根據(jù)懸臂原理,LISS鋼板與骨界面不直接接觸,十分類似一外固定支架,因此,它又被稱為內(nèi)固定支架。整套裝置(圖1)包括:①多枚成角穩(wěn)定型扣鎖螺釘和自鉆型單皮質(zhì)螺釘;②LISS-DF和LISS-PT兩種解剖鋼板及與之相連的可將其經(jīng)肌肉下插入的一外置導(dǎo)向手柄。該系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和應(yīng)用極大降低了任何對骨及與切口有關(guān)的軟組織損傷。本文對LISS系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)周圍復(fù)雜骨折的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。1非直接復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用由Mast首先開創(chuàng)的骨折非直接復(fù)位技術(shù)提出“生物學(xué)固定”的原則:①維持骨折碎塊的血供和軟組織的附著,對關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位;②對骺端-骨干交界處骨折力線、旋轉(zhuǎn)及長度的恢復(fù)而無須解剖復(fù)位。由于股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端髁部(AO/OTA:33/41型)結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn),一旦受到高能暴力損傷,極易形成嚴(yán)重粉碎性骨折,同時(shí)關(guān)節(jié)面也遭到破壞。以往采用傳統(tǒng)的開放性復(fù)位內(nèi)固定術(shù)及旨在替換已失去生機(jī)的死骨的初次植骨術(shù),術(shù)后帶來很多問題,如延遲愈合、感染、骨不連、鋼板的松動或斷裂等。這些結(jié)果在很大程度上反映出傳統(tǒng)手術(shù)方法在廣泛解剖暴露骨折周圍軟組織的過程中造成進(jìn)一步損傷的問題。Bolhofner等采用非直接復(fù)位技術(shù)和95°髁鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折,與以前的手術(shù)方法相比療效顯著提高,其對多組病例研究結(jié)果顯示早期骨愈合率為93%～100%,且感染率僅為0%～2%。采用非直接復(fù)位技術(shù)固定骨折斷端取得明顯改善的療效。經(jīng)肌肉下鋼板插入技術(shù)是非直接復(fù)位技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展的產(chǎn)物并由Krettek等最先推廣。在Krettek等一項(xiàng)對尸體標(biāo)本血管注射的實(shí)驗(yàn)研究中,與傳統(tǒng)開放性鋼板固定術(shù)相比,經(jīng)肌肉下鋼板插入技術(shù)能保護(hù)股骨遠(yuǎn)端血供。其另一優(yōu)勢就是可改善髁內(nèi)骨折的手術(shù)視野。與95°髁鋼板、動力髁螺釘及髓內(nèi)釘?shù)炔煌氖?它并不會對干骺端骨折碎塊起解剖復(fù)位作用,只是對先前所完成的復(fù)位作簡單固定,故十分類似放置一外固定支架,從而避免對骨折周圍軟組織造成進(jìn)一步損傷。LISS系統(tǒng)正是這種技術(shù)的典型代表,它充分體現(xiàn)出微創(chuàng)及生物學(xué)固定的設(shè)計(jì)理念。2技術(shù)要點(diǎn)2.1liss-pt鋼板切口長度視術(shù)中關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位需要而定,一般約4～6cm。①LISS-DF鋼板:股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折通常取髕骨旁外側(cè)切口;②LISS-PT鋼板:脛骨近端粉碎性骨折通常取脛骨近端外上方切口。應(yīng)視骨折的類型合理選擇鋼板的長度,禁忌鋼板預(yù)彎變形,使得穿過外置導(dǎo)向手柄的螺釘不能精確地鉆入鋼板上相應(yīng)的螺孔。LISS單皮質(zhì)螺釘應(yīng)置于密質(zhì)骨中,以避免近關(guān)節(jié)端皮質(zhì)骨的磨損。對于近關(guān)節(jié)端皮質(zhì)骨較薄者,可選用雙層皮質(zhì)骨螺釘固定。2.2liss-pt鋼板的放置位置涉及關(guān)節(jié)面的髁內(nèi)骨折碎塊應(yīng)達(dá)到解剖復(fù)位,先用克氏針或松質(zhì)骨螺釘臨時(shí)固定,但又不能影響LISS鋼板及螺釘?shù)姆胖?。對于髁外骨折碎塊只需功能復(fù)位、對線滿意即可。LISS-DF鋼板應(yīng)放置于股骨干外側(cè)居中位置,Gavin等建議將患側(cè)臀下墊高有助于獲得滿意的外側(cè)位X線圖像,從而有利于鋼板精確定位;而LISS-PT鋼板應(yīng)放置于脛骨近端前外側(cè),且上緣需與脛骨前嵴齊平,這有助于在矢狀面上引導(dǎo)骨折恢復(fù)對位、對線。如鋼板位置欠佳,將導(dǎo)致術(shù)后假體固定失敗及骨畸形連接等并發(fā)癥的發(fā)生。2.3關(guān)于鋼板遠(yuǎn)端螺釘安裝始終注意保護(hù)骨折端周圍軟組織的血供,絕不隨意鉗夾、撕拉、游離各種組織,以避免周圍神經(jīng)血管損傷。使用13孔LISS-PT鋼板應(yīng)避免在置入鋼板遠(yuǎn)端固定螺釘時(shí)損傷腓淺神經(jīng),導(dǎo)致足部所支配區(qū)域感覺麻木。Deangelis等通過對尸體標(biāo)本研究報(bào)道,應(yīng)避免在LISS-PT鋼板遠(yuǎn)端11～13孔經(jīng)皮置入螺釘,以降低腓淺神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)性。此外,要注意在攻鉆螺釘?shù)耐瑫r(shí)采用灌洗法以減少附近神經(jīng)受到熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)性。對于內(nèi)側(cè)較大的骨缺損需植骨處理,另外需修復(fù)已斷裂的肌腱和韌帶,以恢復(fù)關(guān)節(jié)整體的穩(wěn)定和獲得可靠的固定。2.4liss鋼板斷裂的形成應(yīng)酌情選擇術(shù)后負(fù)重時(shí)間,避免盲目追求過早負(fù)重而導(dǎo)致固定失敗。Gavin等曾報(bào)道在術(shù)后X線顯示骨缺失明顯時(shí)即進(jìn)行負(fù)重,結(jié)果發(fā)生LISS鋼板的斷裂。尤其對于13孔的LISS鋼板,由于具有很大的扭轉(zhuǎn)力,骨痂形成后再開始負(fù)重,有利于防止鋼板的移位。雖然目前無明確術(shù)后負(fù)重時(shí)間的文獻(xiàn)報(bào)道,但Kregor等認(rèn)為在X線觀察到有明顯骨痂形成時(shí),再開始漸進(jìn)性負(fù)重活動比較安全。2.5小口相關(guān)螺釘切除在具有一定指征的情況下,需要進(jìn)行假體的拔除。而螺釘?shù)哪p及內(nèi)生骨的形成是假體拔除時(shí)所發(fā)現(xiàn)的主要問題,因此通過微小切口來取出假體很難成功,這時(shí)需采用常規(guī)的開放性手術(shù)切口。在磨損的螺釘上加一金屬墊片可有效將螺釘取出,Georgiadis等報(bào)道在金屬墊片不能奏效時(shí),可應(yīng)用圓錐形扣鎖式螺釘拔除裝置,通過與直徑為4.9mm的螺栓相扣鎖來進(jìn)行拔除;當(dāng)拔除器發(fā)生斷裂時(shí),則可改用碳化鈣頭的高速切割器將磨損螺釘進(jìn)行切割、斷裂和拔除。3liss治療股骨遠(yuǎn)端骨折的臨床應(yīng)用病例研究多組研究結(jié)果顯示,應(yīng)用LISS鋼板術(shù)后的早、中期療效令人滿意。Cole等應(yīng)用LISS治療54例脛骨近端骨折(25例A1型,15例近端A2型,14例同側(cè)A1型+A2型),結(jié)果顯示臨床愈合率為96%。Stannard等對25例高能量脛骨平臺骨折(SchatzkerⅤ型2例、Ⅵ型23例)及10例脛骨近端骨折應(yīng)用LISS鋼板,短期隨訪(平均12個月)關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性令人滿意。Schutz等對116例平均年齡為52歲的股骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用LISS-DF鋼板進(jìn)行前瞻性研究,平均隨訪13.7月(7～33月),骨愈合率為91%(90/99),術(shù)后假體在位率88%(102/116),而不同類型骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動范圍平均恢復(fù)至0°～107°,該結(jié)果顯示出存在的屈曲度恢復(fù)缺陷。此外,Kregor等總結(jié)LISS治療股骨遠(yuǎn)端骨折的臨床經(jīng)驗(yàn),分析1997～2001年103例LISS治療各種膝部骨折資料,93%無須骨移植即獲得早期愈合,無成角畸形和螺釘松動發(fā)生。術(shù)后患肢活動范圍也較傳統(tǒng)方法有較大提高。為進(jìn)一步證實(shí)LISS系統(tǒng)在治療復(fù)雜性股骨遠(yuǎn)端骨折中的優(yōu)勢,Wong等對16例股骨遠(yuǎn)端骨折老年患者(包括AO分類C型)行LISS鋼板固定,平均年齡75歲(62～101歲)。結(jié)果顯示,平均骨愈合時(shí)間30周(16～68周),無骨不連及感染發(fā)生,牛津膝關(guān)節(jié)評分平均46分(22～60分)。Ricci等在一級創(chuàng)傷中心,對26例不穩(wěn)定性股骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用LISS系統(tǒng)后進(jìn)行前瞻性非隨機(jī)化研究,也證實(shí)有相似的結(jié)果。對于AO/OTA分類中的A型和C1、C2型骨折,采用傳統(tǒng)的內(nèi)固定器材如95°髁鋼板和順、逆行髓內(nèi)釘在治療上均在一定程度上取得滿意療效。但在C3型骨折及伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的骨折治療上卻存在著許多困難,且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率很高。相反,LISS系統(tǒng)對骨質(zhì)相對減少的遠(yuǎn)端骨折碎塊或“髁”骨折碎塊表現(xiàn)出極強(qiáng)的錨定作用,從而維持了一些高能暴力創(chuàng)傷和不穩(wěn)定性骨折的對線狀況。Kregor等報(bào)道使用LISS系統(tǒng)固定股骨遠(yuǎn)端術(shù)后維持率可達(dá)100%(103/103),其中包括年齡高于65歲的病例30%(31/103)和C3型骨折病例30%(31/103)。Panasiuk等報(bào)道2例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生假體周圍骨折的女性患者(年齡分別為77和78歲),應(yīng)用LISS-DF系統(tǒng)術(shù)后4個月,完全骨愈合且功能恢復(fù)良好。Kaab等對13例(其中10例全髖、2例全膝和1例全髖+全膝)假體周圍骨折采用LISS鋼板治療,平均隨訪20個月,所有骨折完成骨愈合。對于LISS遠(yuǎn)期療效(隨訪時(shí)間≥20個月),國外文獻(xiàn)報(bào)道目前仍很少。Syed等對29例股骨遠(yuǎn)端骨折(平均年齡60.9歲)應(yīng)用LISS的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行研究,平均隨訪18個月,骨愈合率89.7%(26/29)。Florian等應(yīng)用LISS治療30例股骨遠(yuǎn)端骨折,平均隨訪20個月(13～42月),所有患者完成骨愈合,骨愈合時(shí)間8～23周,完全負(fù)重時(shí)間6～18周,平均KSS評分和Lysholm評分分別為131分(79～200分)和71分(43～100分)。國內(nèi)開展該技術(shù)的時(shí)間相對較晚,因此遠(yuǎn)期隨訪資料欠缺且樣本量較少。袁天祥等應(yīng)用LISS治療17例復(fù)雜性膝關(guān)節(jié)周圍骨折(股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折9例,脛骨近端粉碎性骨折8例),平均隨訪15個月,骨折全部愈合,無骨不連、感染等并發(fā)癥,且關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)滿意。茹江英等分別應(yīng)用L型髁鋼板(LSCP)、動力髁螺釘(DCS)、逆行交鎖髓內(nèi)釘(IMSC)及LISS先后治療291例股骨髁部骨折,并對其療效進(jìn)行回顧性比較分析,平均隨訪38.6月(3～58個月),結(jié)果顯示LISS組的骨愈合率明顯高于其余組(P<0.05)。但對LISS系統(tǒng)的隨訪時(shí)間較短,故其遠(yuǎn)期療效仍有待于進(jìn)一步探究。4手術(shù)適應(yīng)癥和并發(fā)癥4.1中骨折在級骨折中的應(yīng)用由于LISS系統(tǒng)具有無與比擬的生物學(xué)優(yōu)勢,其手術(shù)適應(yīng)證范圍包括股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端各種類型(AO分類)的骨折,尤其是A3、C2、C3型及伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的復(fù)雜性骨折。Cole等進(jìn)一步將LISS鋼板的適應(yīng)證拓寬,即涉及中段及遠(yuǎn)段的股骨遠(yuǎn)端骨折或涉及中段及近段的脛骨近端骨折也可應(yīng)用LISS鋼板固定。此外,全膝關(guān)節(jié)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生的假體周圍骨折、需翻修的股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端骨折也是LISS系統(tǒng)的相對適應(yīng)證。4.2并發(fā)癥4.2.1術(shù)后深部感染率多組研究結(jié)果表明,與傳統(tǒng)的內(nèi)固定材料相比,LISS鋼板可大大降低術(shù)后感染的發(fā)生率。Cole等和Stannard等曾研究報(bào)道LISS鋼板術(shù)后深部感染率分別為4%和4.9%。Goesling等應(yīng)用單側(cè)LISS治療62例雙髁平臺骨折,結(jié)果顯示術(shù)后深部感染率和淺表感染率分別為2%和6%。感染的發(fā)生與術(shù)前軟組織損傷的程度和術(shù)中對軟組織的再次損傷有關(guān),減少感染發(fā)生幾率需要選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī),避免干擾骨膜和碎骨塊,以及減少對周圍軟組織的損傷。4.2.2骨不連和延遲愈合骨折的不愈合多是由于損傷嚴(yán)重、不穩(wěn)定的內(nèi)固定、移植骨的脫落或者壞死、內(nèi)植物失效、感染或者以上幾種因素的綜合結(jié)果所致。臨床實(shí)踐表明,應(yīng)用LISS鋼板骨不連和延遲愈合并發(fā)癥的發(fā)生率較低。Kregor等總結(jié)多組研究病例,結(jié)果顯示骨不連率僅為1.9%(2/103);Goesling等研究報(bào)道術(shù)后骨不連率和延遲愈合率分別為2%和6%。有學(xué)者認(rèn)為LISS術(shù)后發(fā)生骨不連或延遲愈合的并發(fā)癥可能與病例的選擇、術(shù)后螺釘松動及自身技術(shù)因素有關(guān),而與LISS本身無關(guān)。4.2.3骨折復(fù)位的影響Goesling等報(bào)道,LISS術(shù)后有14%發(fā)生復(fù)位丟失(6.5%內(nèi)側(cè)平臺塌陷,4.8%后內(nèi)側(cè)骨片移位)。袁天祥等也報(bào)道1例發(fā)生關(guān)節(jié)面復(fù)位丟失,但未影響骨折愈合和功能恢復(fù)。王銘春等和羅從風(fēng)等在隨后的研究中也證實(shí)有相似的結(jié)果。對于此類并發(fā)癥的發(fā)生,有學(xué)者認(rèn)為可能與LISS近關(guān)節(jié)面的成角穩(wěn)定螺釘在設(shè)計(jì)上存在缺陷有關(guān)。4.2.4liss治療Schutz等研究結(jié)果顯示,在冠狀面上(內(nèi)/外翻畸形)骨折力線維持率為80.2%(93/116),21例5°～10°成角,2例10°～20°成角;矢狀面上(前/后屈畸形)骨折力線維持率為88.8%(103/116),10例5°～10°成角,3例10°～20°成角。Florian等研究報(bào)道使用LISS系統(tǒng)術(shù)后有16.7%(5/30)的病例發(fā)生軸向偏移。劉璠等應(yīng)用LISS治療63例復(fù)雜性膝關(guān)節(jié)周圍骨折(股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折29例,脛骨近端粉碎性骨折34例),平均隨訪11.5月,結(jié)果顯示6例成角畸形,其中4例在矢狀面上成角10°,2例在冠狀面上成角9°。王銘春等對15例干骺端閉合性膝關(guān)節(jié)周圍復(fù)雜骨折(左側(cè)9例,右側(cè)6例),分別應(yīng)用LISS-DF或LISS-PT行內(nèi)固定治療,結(jié)果顯示1例C3型脛骨平臺骨折在術(shù)后8周出現(xiàn)膝內(nèi)翻(脛骨平臺內(nèi)翻角82°)。有報(bào)道術(shù)后骨畸形連接的發(fā)生可能與術(shù)中骨折斷端對線或鋼板位置不佳有關(guān)。如能熟練應(yīng)用該技術(shù)并在手術(shù)過程中留意每一細(xì)節(jié)問題,也許可以減少術(shù)后發(fā)生骨畸形連接的可能性。4.2.5liss的內(nèi)固定術(shù)由于LISS鋼板獨(dú)特的設(shè)計(jì)材質(zhì)和力學(xué)特性,術(shù)后鋼板松動或斷裂發(fā)生率顯著降低。Kregor等研究結(jié)果表明,使用LISS鋼板術(shù)后固定失敗率僅為2%。顯然,固定假體的松動或斷裂并不是LISS內(nèi)