微創(chuàng)內固定治療膝關節(jié)周圍復雜骨折

微創(chuàng)內固定治療膝關節(jié)周圍復雜骨折

周圍骨折，尤其是股關節(jié)外側骨折和近端脛骨骨折，尤其是b2和c3骨折，是骨科臨床難以困難的難題。通常需要手術和治療，通常需要骨移植，但治療效果并不令人滿意。股骨髁上骨折,切開復位、各種內植物固定的總體優(yōu)良率為70%~85%,主要并發(fā)癥包括畸形愈合、骨不連、關節(jié)僵硬、感染等。術中骨折周圍軟組織損傷的減少和骨折內固定的穩(wěn)定性提高,有助于促進骨折愈合、減少感染、提高療效。我院2004年4月~2005年6月應用微創(chuàng)內固定系統(tǒng)(lessinvasivestabilizationsystem,LISS)治療膝關節(jié)周圍復雜骨折,取得良好療效,現報道如下。1臨床數據和方法1.1不穩(wěn)定閉合性骨折的分型本組15例,男10例,女5例。年齡35~65歲,平均43.8歲。左側9例,右側6例;車禍傷10例,墜落傷4例,重物砸傷1例。按AO分型,A型(不涉及關節(jié)面)4例,B型(伴有部分關節(jié)內骨折)2例,C型(伴有完全關節(jié)內骨折)9例。股骨遠端骨折7例(A3型2例,C2型3例,C3型2例),脛骨近端8例(A3型2例,B2型2例,C2型2例,C3型2例)。15例均為嚴重粉碎的不穩(wěn)定閉合性骨折,不包括合并神經血管損傷或開放性損傷。受傷至手術時間為4~11d,平均7.2d。1.2方法硬膜外麻醉,病人仰臥于透X線手術臺,大腿根部上止血帶。1.2.1解剖復位松質骨單純股骨遠端骨折(A型)外髁部前外側做縱行切口5~6cm,若合并關節(jié)面骨折(C型)有時須做髕骨旁外側縱行切口,切口長6~8cm,僅顯露股骨外髁或關節(jié)面,關節(jié)面。直視下解剖復位,松質骨螺釘或拉力螺釘固定。股骨遠端骨折在X線透視下間接復位,達到解剖或功能復位后,將LISS接骨板經股外側肌深層用LISS植入手柄置入,遠近端以定位導針固定,電透視骨折復位滿意后及鋼板位置良好后,依次擰入遠端、近端螺釘,骨折段不上螺釘。復位、固定滿意后,沖洗創(chuàng)面,常規(guī)縫合切口。1.2.2liss接骨板內固定術采用膝前外側切口(一般5~8cm),可以通過半月板下入路暴露關節(jié)面,通過“骨折窗”清理關節(jié),恢復關節(jié)面解剖,對干骺端骨折不做直接暴露,采用間接復位,C形臂X線機透視下確認關節(jié)面恢復良好后,將LISS接骨板經脛骨外側肌群深層用LISS植入手柄置入,貼近骨膜插至骨折遠端,遠近端以定位導針固定,電透視骨折復位滿意后及鋼板位置良好后,依次擰入遠端、近端螺釘,骨折段不上螺釘。復位、固定滿意后,沖洗創(chuàng)面,常規(guī)縫合切口。本組病例均未放置引流。術后傷肢一般無須外固定,第2天開始CPM機鍛煉,6~8周開始患肢部分負重練習(初始負重為體重的1/12~1/10),以后依骨折類型及患者具體情況制訂進一步的康復訓練計劃。2術后骨骨折情況評價手術時間40~130min,平均75min。術后住院時間4~10d,平均6.5d。淺表感染1例,皮膚水皰2例,經換藥后愈合。無深部感染及皮膚壞死,無骨筋膜室綜合征。15例隨訪5~26個月,平均13.2月。完全負重時間12~26周,平均15.1周;X線骨愈合時間11~24周,平均14.8周,無延遲愈合及骨不連。Johner-Wruhs方法評價功能,優(yōu)11例、良3例、中1例,以優(yōu)良為滿意標準,本組滿意率93.3%(14/15)。1例C3型脛骨平臺骨折在術后2周出現脛骨內側骨塊明顯移位伴髁間分離,二次手術在脛骨平臺內側加以支撐鋼板固定,術后20周骨折愈合,功能評價為良;1例C3型脛骨平臺骨折術后8周出現膝內翻,脛骨平臺內翻角(tibialplateauangle,TPA)為82°,術后20周骨折愈合,功能評價為中。3股骨遠端骨折內固定的選擇經典的骨折治療AO原則基于骨骼的解剖重建及堅強內固定以保證骨折絕對穩(wěn)定,從而達到骨折一期愈合。然而,骨折周圍的生物學環(huán)境也付出相當代價,損傷骨的血運,減低骨折再血管化的幾率,增加威染機會,甚至出現內固定鋼板去除后再骨折的情況。LISS微創(chuàng)固定系統(tǒng)是一項新技術,同時具有微創(chuàng)和解剖接骨板固定的優(yōu)點。可以在不暴露骨折區(qū)域的情況下,經皮插入接骨板并完成鎖定螺絲釘的固定。LISS的穩(wěn)定性依賴于螺絲釘一接骨板組合鎖定后的成角穩(wěn)定性,而且不會穿越髁間溝或穿至髕股關節(jié)面。對于干骺端的粉碎骨折,通過鎖釘可對骨折塊提供穩(wěn)定的固定。鎖定螺絲釘通過其良好的角穩(wěn)定性在疏松的骨質內也能獲得更好的把持力,并能提供單皮質固定,故LISS特別適合于骨質疏松性骨折、假體周圍骨折及脛骨多段骨折的治療,但對于脛骨中下段橫行骨折的治療并不適合。本組2例C3型脛骨平臺均伴有嚴重骨質疏松,應用脛骨近端微創(chuàng)內固定系統(tǒng)(lessinvasivestabilizationsystem-proximaltibia,LISS-PT)獲得牢靠的固定。股骨遠端骨折的傳統(tǒng)手術需要剝離骨折處軟組織及骨膜,有時甚至須剝離內側軟組織,術中常需要植骨。我們應用股骨遠端微創(chuàng)內固定系統(tǒng)(lessinvasivestabilizationsystem-distalfemur,LISS-DF)LISS-DF治療股骨遠端粉碎骨折,僅做股骨外髁部前外側小切口或髕旁外側縱行切口,對股骨遠端骨折處不進行顯露,骨折周圍軟組織、骨膜及碎骨塊的血運未進一步遭受損傷,也不需要進行植骨,術后骨折沒有延遲愈合或不愈合發(fā)生。但利用軟組織的閉合復位是手術的難點之一,術中患肢應避免完全伸直膝關節(jié)和使用過強的牽拉力量,當遠端骨折塊較短時,可將小腿屈曲60°以減輕腓腸肌的拉力。股骨髁后手術墊正確放置可以幫助糾正在矢狀位上骨折移位。當骨折端偏向內側而不能較好貼服接骨板,或者復位不穩(wěn)定而致擰入第1枚自攻螺絲時將骨頂向內側,可以應用提拉裝置(長度為35mm帶有長鉆頭的鎖定螺釘)來解決。Kregor等總結LISS-DF治療股骨遠端骨折的臨床經驗時,認為LISS有2個基本優(yōu)點:①特有的鎖定性固定有利于股骨遠側骨折復位后的更好固定與維持;②LISS肌肉深層置入減少切口的并發(fā)癥與感染率。本組7例股骨遠端骨折,術后20周評價功能優(yōu)5例,中2例,均未發(fā)生深部感染。對于脛骨平臺髁間合并脛骨近端的粉碎骨折如C3型的治療,并不適合髓內固定系統(tǒng),而普通釘板系統(tǒng)因缺乏成角穩(wěn)定性也難以達到滿意的固定,LISS系統(tǒng)即成了最佳選擇。LISS-PT的設計特點是符合脛骨近端生理解剖形態(tài)的特性,可以省去內側的固定。但有學者認為該方法對后內側移位骨塊的復位和支持不夠。本組1例C3型脛骨平臺骨折術后2周出現脛骨內側骨塊明顯移位伴髁間分離,二次手術在脛骨平臺內側加以支撐鋼板固定,術后20周骨愈合,功能評價為良。另1例C3型脛骨平臺骨折,脛骨平臺內側柱粉碎嚴重而外側柱仍有較完整的骨塊支持,我們將LISS-PT應用在內側,希望能加強其內側的支持,術中我們發(fā)現為外側設計的接骨板并不能很好的貼附骨面,對后內側骨塊不能起到確切的固定和支撐作用,縫合時切口張力也較大。術后8周出現膝內翻(TPA為82°),三維CT重建證實后內側骨塊未能確實復位固定。我們認為盡管LISS系統(tǒng)對于干骺端骨折有著較好的成角穩(wěn)定性,但其螺釘對內側骨塊無拉力作用且支持強度較弱。對于C3型骨折內側平臺粉碎嚴重時,既不能過分依賴LISS系統(tǒng),也不能忽視了LISS-PT的設計特點而將接骨板置于內側,應該考慮在內側輔助支撐鋼板以加強對內側骨塊的支持,同時還能使用較長的拉力螺釘以增加內外側平臺的結合強度,但要確保