終末期腎臟病和血液透析的流行病學及現(xiàn)狀

STYLEREF"標題1"\n3STYLEREF"標題1"討論研究結(jié)果文獻檢索與篩選結(jié)果本研究在各數(shù)據(jù)庫中共檢索到2348篇文獻，可能被納入的全文有105篇，最終只有20篇文獻符合本研究，共包含677位研究對象。見圖1-1。數(shù)據(jù)庫檢索文獻數(shù)據(jù)庫檢索文獻(n=2348)去除重復文獻后去除重復文獻后(n=1422)根據(jù)題目和摘要(n=根據(jù)題目和摘要(n=1317)閱讀全文后排除(n=閱讀全文后排除(n=85)研究對象不符合：n=31干預措施不符合：n=24對照措施不符合：n=5結(jié)局指標不符合：n=2不是RCT：n=5灰色文獻：n=10計劃書：n=3非英語：n=2二次發(fā)表：n=3納入研究的全文(n=105)納入定性分析的文獻納入定性分析的文獻(n=20)納入定量分析的文獻納入定量分析的文獻(Meta分析)(n=19)圖1-1系統(tǒng)評價和Meta分析的PRISMA流程圖納入文獻的基本特征本研究納入的20篇文獻分布在美國、澳大利亞、新西蘭、伊朗、瑞典、巴西、加拿大等國家，發(fā)表于1986年至2018年期間。樣本量最少的是13例ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[66]，最大者為96例ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>vanVilsteren</Author><Year>2005</Year><RecNum>42310</RecNum><DisplayText>[70]</DisplayText><record><rec-number>42310</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="tpp2zwtvifwwrrezes8xtr9ipptf5as5xd9f"timestamp="1544345414">42310</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>vanVilsteren,Mcba</author><author>deGreef,M.H.G.</author><author>Huisman,R.M.</author></authors></contributors><titles><title>Theeffectsofalow-to-moderateintensitypre-conditioningexerciseprogrammelinkedwithexercisecounsellingforsedentaryhaemodialysispatientsinTheNetherlands:resultsofarandomizedclinicaltrial</title><secondary-title>NephrologyDialysisTransplantation</secondary-title></titles><periodical><full-title>NephrologyDialysisTransplantation</full-title></periodical><pages>141-146</pages><volume>20</volume><number>1</number><dates><year>2005</year><pub-dates><date>Jan</date></pub-dates></dates><isbn>0931-0509</isbn><accession-num>WOS:000226702200021</accession-num><urls><related-urls><url><styleface="underline"font="default"size="100%"><GotoISI>://WOS:000226702200021</style></url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.1093/ndt/gfh560</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>[70]。納入的研究對象中平均年齡最小的是36歲，平均年齡的最大的是70歲ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[97]。一個研究中可能包含兩到三種干預方式，如Afshar的研究中包含有氧和抗阻形式ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Afshar</Author><Year>2010</Year><RecNum>42086</RecNum><DisplayText>[27]</DisplayText><record><rec-number>42086</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="tpp2zwtvifwwrrezes8xtr9ipptf5as5xd9f"timestamp="1542339107">42086</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Afshar,R.</author><author>Shegarfy,L.</author><author>Shavandi,N.</author><author>Sanavi,S.</author></authors></contributors><titles><title>Effectsofaerobicexerciseandresistancetrainingonlipidprofilesandinflammationstatusinpatientsonmaintenancehemodialysis</title><secondary-title>Indianjournalofnephrology</secondary-title></titles><periodical><full-title>Indianjournalofnephrology</full-title></periodical><pages>185‐189</pages><volume>20</volume><number>4</number><dates><year>2010</year></dates><accession-num>CN-00797858</accession-num><urls><related-urls><url><styleface="underline"font="default"size="100%">/central/doi/10.1002/central/CN-00797858/full</style></url></related-urls></urls><research-notes><styleface="normal"font="default"charset="134"size="100%">有氧強度12-16；抗阻強度是15-17；阻力、中強有氧、對照—尿素清除率</style></research-notes></record></Cite></EndNote>[27]，Konstantinidou的研究中則涉及居家有氧運動、門診結(jié)合運動，血透中結(jié)合運動三種運動類型ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[98]。本研究納入的文獻共納入25個運動類型，其中有氧運動最受歡迎，高達14個ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[27,28,51,65,66,71,80,82,97-101]（Reboredo2011、Dobsak2012、Koh2010、Afshar2010、Konstantinidou2002、Kouidi2010、Reboredo2010、Goldberg1986、Toussaint2008、Cooke2018、groussard2015、deligiannis1999、PARSONS2004），緊接著是7個結(jié)合運動ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[28,70,79,98,99,102]，最后就是4個抗阻運動ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[25-27,83]。18個研究均在血透中運動ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[27,65,71,80,82,97-100]，其余在非血透時運動ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[25,28,66,82,98]，包括居家、門診、血透前進行運動。干預時間在8周ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[27,66]至12個月之間ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[99,101]。干預持續(xù)時間為3個月ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[25,26,51,70,80,97,100,102]和6個月ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[82,98]（16,24）的研究居多。在運動頻率方面，干預頻率為每周3次的研究最多ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATAADDINEN.CITE.DATA[25-28,51,65,66,79,80,82,83,97-102]，其他研究為每周2到3次ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[79]，研究頻率最多的為每周5次ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[28,98]，還有一項研究未報道干預頻率ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[101]（27）。運動的強度常用55%—60%的peakVO2和14—16分Borg自覺費力程度表測量ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[25,27,28,65,70,80,98,101](13,14,23,24,27,30,35,37)。單次運動時間在15分鐘ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[66,82]（16,31）到90分鐘ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[28,79,98,99]（25,30,33,34）之間。納入本研究的每個文獻的特點均呈現(xiàn)在表1-1中。表1-1納入文獻的基本特征Author,yearCountrySamplesize(male)MeanageMeanyearsofHD(months)TimeTypeDurationFrequencyInterventionOutcomesInterventionControlInterventionControlInterventionControlGoldberg1986America13(8)12(7)40±1436±1023±1840±31unclearAE12monthsUnclear70%–80%ofVO2max

Endurancetrainingfor45min(cyclingusing

bicycleergometerandwalking-jogging)VO2peakCheema,2007NewZealand24(17)25(17)60±15.365.0±12.926.4intradialyticRE12weeks3times/weekBorgscale15to17

twosetsofeightrepetitionsof10exercisesusingfree-weightdumbbells,weightedanklecuffsandThera-Bandtubing.6MWT,spKt/VToussaint,2008Australia9(4)10(6)677035±3172±56intradialyticAE3months3times/weekatanintensitydeterminedbypatients’ownperceivedlevelofexertion

usingbicycleergometersforminimum30minSBP,DBPAfshar,2010Iran7(7)7(7)50.7±21.0653±19.425.71±7.6124.86±15.44intradialyticAE8weeks3times/weekatBorgRPEof12–16

5-minwarmup,10–30minstationarycyclingatanintensityof12–16,5-mincooldownspKt/VAfshar,2010Iran7(7)7(7)51±16.453±19.424.86±18.6924.86±15.44intradialyticRE8weeks3times/weekatanintensityof15–17

10–30minusingankleweightsforkneeextension,hipabductionandflexionsspKt/VKoh,2010Australia15(11)16(8)52.3±10.951.3±14.430.5±26.630.5±26.6intradialyticAE6months3times/weekatthefirst2hours

atBorgRPEof12-13(low)

trainedoncycleergometersofdialysisatleast15minutesperexercisesessioninthefirst2weeksandprogressto30minutesperexercisesessionbyweek12and45minutesbyweek246MWT,PCS,MCS,SBP,DBPKoh,2010Australia15(10)16(8)52.1±13.651.3±14.430.5±26.630.5±26.6HomeAE6months3times/weekatBorgRPEof12-13(low)

startat15min/sessionandprogressto45minutesbyweek246MWT,PCS,MCS,SBP,DBP表1-1（續(xù)）Author,yearCountrySamplesize(male)MeanageMeanyearsofHD(months)TimeTypeDurationFrequencyInterventionOutcomesInterventionControlInterventionControlInterventionControlKouidi,2010Greece242046.3±11.245.8±10.873.2±55.275.6±58.8intradialyticAE12months3times/weekduringthefirst2hoftheHDtreatment

11–13

between60and90min:5-minwarm-up,a30–60minactivecycling,a20-minstrengtheningprogram,anda5-mincool-downperiodVO2peakReboredo,2010Brazil11(4)11(4)49.6±10.643.5±12.841.9±42.460.1±54.4intradialyticAE12weeks3times/weekduringthefirsttwohoursofhemodialysis

betweenfourandsix

Warmupcomprisedstretchingthelowerlimbsforapproximately10minutes,Conditioningconsistedofaerobicexercisetrainingforupto35minutesspKt/VReboredo,2011Brazil12(7)12(7)50.7±10.742.2±1339.6±40.857.6±52.8intradialyticAE12weeks3times/weekduringthefirst2hoursofHD

between4and6a10-pointBorgscale

warmed-upfor10minutes，35minutesofaerobicexerciseVO2peakDobsak,2012CzechRepublic11(4)10(4)58.2±7.260.1±8.249.2±25.249.2±27.6intradialyticAE20weeks3times/weekperformedbetweenthe2ndandthe3rdhourofHD

atthelevelof60%oftheindividualWpeak

5minofwarm-upperiod,bicycleergometer2*20minafterthefirst5weekswhichincluding20minbicyclingPCS,MCS,spKt/V,6MWTSong,2012Korea20(8)20(12)52.1±12.454.6±10.138.9±26.145.9±56.2PredialysisRE12weeks3times/weekin11to15

Predialysis

5minwarmupand5mincooldown,20minPRTtostrengthentheparticipants'upperand

lowerbodymuscles,usingelasticbandsandsandbags.PCS,MCSPellizzaro,2013Brazil14(7)14(8)48.9±10.151.9±11.65454intradialyticRE10weeks3times/weekinthefirst2hofHD

50%of1RM

threesetsof15kneeextensionrepetitions6MWT,spKt/V表1-1（續(xù)）Author,yearCountrySamplesize(male)MeanageMeanyearsofHD(months)TimeTypeDurationFrequencyInterventionOutcomesInterventionControlInterventionControlInterventionControlCooke,2018Canada10(7)10(7)58.2±17.252.5±15.4unclearintradialyticAE4months3times/weekForsafety,nopatientexercisedpastthehalfwaymarkoftheirdialysissession.

12–16outof20points

pedalingSBP、DBPDeligiannis,1999Greece16(11)12(4)46.4±13.950.2±7.978±6279±86Non-intradialyticCE6months3times/week60to70%oftheHRmax

90mineachtime,including10minwarmuponacycle-ergometerortreadmill,a50-minintermittentaerobicexerciseprogram,anda10mincooldown

IO-minstretchingandlow-weightresistanceprogramafterfirsttwomonths

Afterthefirst3monthstheyoungerpatientswereplayingbasketballandfootballonceaweek,whereastheolderpatientswereswimming.VO2peak,SBP,DBPDeligiannis,1999Greece10(8)12(4)51.4±12.550.2±7.962±3779±86HomeAE6months5times/weekheartrateofSOto60%

cycle30mineachtime,

performedsimpleflexibilityandmuscularextensionexercises.VO2peak,SBP,DBPDePaul,2002Canada20(10)18(13)55±1654±1450.4±57.655.2±54intradialyticCE12weeks3times/weekBorgscale13(“somewhatstrong”)

20minutesofaerobictraining

progressivestrengthtraining:1setof10

repetitions;numberofsets:1–36MWT,SF-36Konstantinidou,2002Greece16(11)12(4)46.4±13.950.2±7.978±6279±86OutpatientCE6months3times/week60–70%oftheHRmax

10-minwarmup,a30minintermittentaerobicexerciseprogram,a10-minstretchingandlow-weightresistanceprogram10-mincooldownVO2peak表1-1（續(xù)）Author,yearCountrySamplesize(male)MeanageMeanyearsofHD(months)TimeTypeDurationFrequencyInterventionOutcomesInterventionControlInterventionControlInterventionControlKonstantinidou,2002Greece10(8)12(4)48.3±12.150.2±7.972±6679±86intradialyticCE6months3times/weekfirst2hoursoftheirHDsessions.

70%ofHrmax

Aerobicandstrengthtrainingfor60min

program3timesperwk(30minwithabed

bicycleergometerand30minforstrength

andflexibility)VO2peakKonstantinidou,2002Greece10(8)12(4）51.4±12.550.2±7.962±3779±86HomeAE6monthsAtleast5times/weekheartrateof50–60%ofthemaximalheartrate

cycling30mineachtimeVO2peakParsons,2004Canada6(3)7(4)60±1749.0±25.035±2549±26HomeAE8weeks3times/weekfirst3hoursoftheirHDsessions.

40%–50%maximalworkcapacity

Cycleergometryexercisefor15minspKt/V,PCS,MCSvanVilsteren,2005Netherlands53(33)43(30)52±1558±1638.6±4946.8±52.9intradialyticCE12weeks2-3times/weekBorgscale12–16(<60%maximalcapacity)

A5-to10-minwarm-upandcool-down;a20-

minexerciseprogramincludingcalisthenics,

steps,flexibility,andlowweightresistance

training

Cycling20–30min2–3timesperwk

Thetechniquesbasedonthetranstheoretical

model,motivationalinterviewing,andhealth

counselingVO2peak,SBP,DBP,PCS,MCS,spKt/V表1-1（續(xù)）Abbreviations:AE,AEexercise;CE,combinedexercsie;DBP,diatolicbloodpressure;MCS,mentalcomponentdimensions;PCS,phycisalcompenontscore;RE,resistanceexercise;SBP,systolicbloodpressure;6MWT,6-minuteWalkTest.Author,yearCountrySamplesize(male)MeanageMeanyearsofHD(months)TimeTypeDurationFrequencyInterventionOutcomesInterventionControlInterventionControlInterventionControlKouidi,2009America30(18)29(16)54.6±8.953.2±6.175.6±44.474.4±46.8intradialyticCE10months3times/weekduringthefirst2hoursofHDsessions.

13(somewhathard)ontheBorg

90minutes(10minuteswarm-up,activecycling40gressivemusclestrengthening3setsof15repetitionsusing

Thera-Bandtubingaandweightstothelimbs

and10mincool-down.VO2peakOuzouni,2009Greece19(14)14(13)47.4±15.750.5±11.792.4±84103.2±72intradialyticCE10months3times/weekthefirst2hoursoftheirhaemodialysis

at13–14(somewhathard)oftheBorg

60–90min(cycling:30min,strengthening:30min,flexibilityexercise:30min)VO2peak,SBP,DBP,PCS,MCSGroussard2015France8(5)10(7)66.5±4.668.4±3.736.6±8.241.2±8.1intradialyticAE3months3days/weekthefirst2hofdialysis.

at55%–60%ofthepeakpower

AEexerciseconsistingof30mincycling(5-minwarm-up,15–30minatatolerablepaceand5-mincool-down)VO2peak,6MWT納入文獻的質(zhì)量評價本研究使用Cochrane5.1.0手冊對納入文獻進行了質(zhì)量評價，結(jié)果見圖1-2，每篇文獻的詳細評價見圖1-3。納入的20篇文獻的質(zhì)量等級均為B級，表示每個研究發(fā)生偏倚的可能性均為中級。盡管每篇文獻都使用了隨機方法，但只有4篇文獻（20%）詳細闡述了隨機序列是如何產(chǎn)生的，如計算機隨機生成的數(shù)字；4篇文獻（20%）展示了分配隱藏的方法，包括使用密封、不透明的信封等。鑒于本研究的干預措施為運動訓練，不可能完成對實施者和參與者雙盲，故此項均為高風險偏倚。在結(jié)局評估中的盲法方面，也僅有4篇文獻中（20%）提到結(jié)局指標的測量者既不是干預方法的實施者，也完全不知道研究對象的分組情況。大多數(shù)文獻（90%）均報告了失訪人數(shù)及原因，但僅有1篇文獻對失訪數(shù)據(jù)做了意向性分析ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[102]。80%的文獻均呈現(xiàn)完整的結(jié)局數(shù)據(jù)，少數(shù)文獻則未提供完整的結(jié)果，如Goldberg的研究結(jié)果中因為干體重和血壓未有顯著性變化則未給出詳細數(shù)據(jù)ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[101]，Pellizzaro的SF-36量表中的一個維度的數(shù)據(jù)則未給出ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[83]。17篇文獻（85%）的干預組和對照組在性別和年齡方面的基線水平相同。圖1-2偏倚風險總結(jié)圖圖1-3風險偏倚圖納入文獻的結(jié)果透析效能(spKt/V)8個研究將spKt/V作為結(jié)局指標，其中干預組包含133位研究對象，對照組有124名研究對象。結(jié)果顯示運動干預對spKt/V的提高沒有顯著性的影響（SMD=0.19，95%CI:-0.06to0.43，P=0.14；I2=0%，P=0.79）。具體結(jié)果見圖1-4。本研究采用Egger’stest檢驗發(fā)表偏倚，顯示不存在發(fā)表偏倚（P=0.907>0.05）。研究經(jīng)過STATA軟件當中的敏感性分析對spKt/V的結(jié)果進行測試，結(jié)果未發(fā)生變化，說明該研究結(jié)果比較穩(wěn)定。圖1-4運動訓練對spKt/V的影響靜息狀態(tài)血壓（BP）收縮壓（systolicbloodpressure,SBP）7個研究將靜息狀態(tài)下SBP作為結(jié)局指標，其中干預組包含137位研究對象，對照組有123位研究對象。結(jié)果顯示運動訓練并未顯著性降低HD患者靜息狀態(tài)下的SBP（SMD=-0.17，95%CI:-0.41to0.08，P=0.18；I2=8%，P=0.37）。具體結(jié)果見圖1-5。本研究采用Egger’stest檢驗發(fā)表偏倚，顯示不存在發(fā)表偏倚（P=0.518>0.05）。對本結(jié)果進行敏感性分析，結(jié)果沒有發(fā)生變化，說明該研究結(jié)果比較穩(wěn)定。圖1-5運動訓練對SBP的影響舒張壓（diastolicbloodpressure,DBP）當結(jié)局指標為靜息狀態(tài)下DBP時，共有7個研究。包括干預組137位研究對象，對照組123位研究對象。整體研究結(jié)果顯示運動訓練不能降低HD患者靜息狀態(tài)下的DBP（SMD=-0.23，95%CI:-0.69to0.24，P=0.34）。因其存在高等程度異質(zhì)性，故采用亞組分析（I2=68%，P=0.005）。當干預類型為有氧運動時，同樣未對DBP的降低產(chǎn)生顯著性影響，且存在高異質(zhì)性（SMD=0.07，95%CI:-0.32to0.46，P=0.73；I2=0%，P=0.40）。暫未有將抗阻運動做為研究類型的文獻，故不做分析。有3篇文獻為結(jié)合運動，結(jié)果同樣顯示未能顯著性降低靜息狀態(tài)下DBP，存在低異質(zhì)性（SMD=-0.62，95%CI:-1.60to0.37，P=0.22；I2=86%，P=0.0009）。具體結(jié)果見圖1-6。本研究采用Egger’stest檢驗發(fā)表偏倚，顯示不存在發(fā)表偏倚（P=0.296>0.05）。經(jīng)過敏感性分析之后，結(jié)果沒有發(fā)生變化，說明該研究結(jié)果比較穩(wěn)定。圖1-6運動訓練對DBP的影響運動耐力(VO2peak)當結(jié)局指標為運動耐力（VO2peak）時，共有10個研究，干預組包括196位研究對象，對照組為175位研究對象。在總的研究中，運動訓練在增加VO2peak方面有顯著性的效果。（SMD=0.73，95%CI:0.52to0.95，P<0.00001）。結(jié)果存在高異質(zhì)性，故進行亞組分析，采用隨機效應模型進行分析（I2=71%，P=0.0002）。當干預類型為有氧運動時，可顯著提高HD患者的VO2peak（SMD=0.64，95%CI:0.28to1.01，P=0.0006；I2=77%，P=0.002）。暫未有以抗阻運動為研究形式的文獻，故不做分析。有5篇文獻為結(jié)合運動，也可以顯著性提高VO2peak（SMD=0.78,95%CI:0.51to1.05，P＜0.00001；I2=71%，P=0.007）。具體結(jié)果見圖1-7。本研究采用Egger’stest和漏斗圖（見圖1-8）檢驗發(fā)表偏倚，顯示不存在發(fā)表偏倚（P=0.998>0.05）。當對該研究結(jié)果進行敏感性分析時，研究結(jié)果未出現(xiàn)改變，證明該研究結(jié)果比較穩(wěn)定。圖1-7運動訓練對VO2peak的影響圖1-8VO2peak的漏斗圖運動能力（6MWT）當結(jié)局指標為6MWT時，共納入了7個研究，其中干預組包括100位研究對象，對照組為105位研究對象。整體分析顯示，運動訓練可顯著增加HD患者的6MWT。（SMD=1.01，95%CI:0.26to1.76，P=0.008）。結(jié)果顯示有高異質(zhì)性，故進行亞組分析（I2=83%，P＜0.00001），采用隨機效應模型進行分析。當干預形式為有氧運動時，對6MWT有顯著性影響（SMD=0.79,95%CI:0.01to1.56,P=0.05）。但是在抗阻運動亞組分析中，HD患者在6分鐘內(nèi)步行的距離并沒有明顯增加（SMD=2.12,95%CI:-1.02to5.26,P=0.19），具體結(jié)果見圖1-9。同時，本研究中僅有一個研究探討結(jié)合運動對6MWT的影響，結(jié)果顯示兩組之間并未有顯著性差異。本研究采用Egger’stest檢驗發(fā)表偏倚，顯示存在發(fā)表偏倚（P=0.02<0.05），經(jīng)剪補法檢驗之后，沒有明顯的數(shù)據(jù)變化，表示結(jié)果比較穩(wěn)健，可信度較高。研究經(jīng)過敏感性分析之后，結(jié)果未改變，說明該研究結(jié)果比較穩(wěn)定。圖1-9運動訓練對6MWT的影響健康相關生活質(zhì)量（SF-36）軀體健康得分（PCS）7個研究將軀體健康得分（PCS）作為結(jié)局指標，其中干預組包含139位研究對象，對照組有124位研究對象。結(jié)果顯示運動訓練可以顯著性提高HD患者PCS（SMD=0.34，95%CI:0.09to0.59，P=0.007；I2=27%，P=0.22）。具體結(jié)果見圖1-10。本研究采用Egger’stest檢驗發(fā)表偏倚，顯示不存在發(fā)表偏倚（P=0.744>0.05）。對本研究結(jié)果進行敏感性分時，研究結(jié)果未發(fā)生改變，說明該研究結(jié)果穩(wěn)定性高。圖1-10運動訓練對PCS的影響精神健康得分（MCS）7個研究將精神健康得分（MCS）作為結(jié)局指標，其中干預組包含139位研究對象，對照組有126位研究對象。結(jié)果顯示運動訓練可以顯著性提高MHD患者MCS（SMD=0.27，95%CI:0.02to0.51，P=0.03；I2=0%，P=0.75）。具體結(jié)果見圖1-11。本研究采用Egger’stest檢驗發(fā)表偏倚，顯示不存在發(fā)表偏倚（P=0.592>0.05）。在對本研究結(jié)果進行敏感性分析時，結(jié)果沒有發(fā)生改變，說明研究結(jié)果比較穩(wěn)定。圖1-11運動訓練對MCS的影響

討論本研究系統(tǒng)評價了運動干預對HD患者在透析效能、血壓、運動能力和健康相關生活質(zhì)量方面的影響。本研究共納入文獻20篇，研究對象677例。系統(tǒng)評價的結(jié)果顯示規(guī)律的（≥8周）、持續(xù)的（2~3次/周）、中等強度及以上的有氧運動或結(jié)合運動對HD患者有氧運動能力（VO2peak、6MWT）和健康相關的生理和心理狀態(tài)均有明顯的提高效果。但運動對HD患者的透析效能和血壓則未產(chǎn)生明顯的影響。此外，由于本系統(tǒng)評價納入的研究在具體的干預方法、測量方法、干預時間等方面仍各有不同，且納入的隨機對照試驗均為中等偏倚風險，缺乏低風險、高質(zhì)量的隨機對照試驗的支持，故對本研究的結(jié)論應采用謹慎客觀的態(tài)度對待。納入文獻的質(zhì)量本研究納入的研究均為RCT，在證據(jù)金字塔中屬于高質(zhì)量的研究設計。本研究嚴格按照Cochrane5.1.0手冊RCT的質(zhì)量評價標準對納入的研究進行評價。結(jié)果為納入的20篇研究的質(zhì)量等級均為B級，存在中等偏倚風險。質(zhì)量評價標準體現(xiàn)在7個方面，其中導致研究質(zhì)量不高的原因主要為不能詳細體現(xiàn)隨機方法、達不到雙盲以及結(jié)局評估的盲法。研究當中雖然都說明使用了隨機方法，但是大部分研究都沒有詳細描述隨機序列的產(chǎn)生方法以及分配隱藏的具體步驟。這可能與研究者們?nèi)狈﹄S機方法的正確認識有關，因此未嚴格遵循Cochrane5.1.0手冊提供的隨機對照的方法對研究對象進行隨機分組，呈現(xiàn)的文獻中僅用“隨機分組”代替隨機序列的產(chǎn)生和分配隱藏兩個步驟。另一方面，研究者們可能認為用“隨機分組”是正確的描述方法，即使研究中是按照Cochrane5.1.0手冊當中的要求進行試驗，但未將其詳細展示出，導致這兩項評價結(jié)果較低，為高風險指標。在雙盲方面，由于本研究為研究者面對面對研究對象進行指導、監(jiān)測研究方法的情況，達不到雙盲的要求，故在評價雙盲時，納入的研究均被評為高風險指標。在結(jié)局指標的測量方面，僅有小部分的研究使用盲法，其他均未提及結(jié)局指標的測量者。這可能與參與研究的研究者人數(shù)較少，分配的任務較多，不能實施盲法有關。有關意向性分析，由于本研究的性質(zhì)為干預研究，且研究對象可能存在轉(zhuǎn)院、進行腎移植治療等情況，持續(xù)追蹤HD患者的結(jié)局指標的難度較大，故大部分研究當中僅能做到描述患者退出實驗的原因及例數(shù)，而無法獲取脫落患者的后續(xù)數(shù)據(jù)以繼續(xù)分析。運動訓練對HD患者的影響運動訓練對HD患者的透析效能無影響據(jù)報道，血透過程中運動通過增加血流速度和灌流量并擴大血管表面積，可加快肌肉中產(chǎn)生的毒素轉(zhuǎn)運到血液循環(huán)中的速度，再通過HD排出ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[3,88]。雖然本指標納入的文獻均為血透過程當中進行運動訓練，但是Meta分析的結(jié)果顯示運動訓練對HD患者的spKt/V無顯著性影響（P=0.14>0.05），即使干預組當中的效應量大于對照組，但是沒有統(tǒng)計學意義，未能給上述機制提供有力的證據(jù)。值得注意的是，本指標納入的所有抗阻運動均未顯示對spKt/V有顯著改善作用。這與Scapini等研究者的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果相同，其結(jié)果表示抗阻運動對spKt/V無影響ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Scapini</Author><Year>2019</Year><RecNum>42644</RecNum><DisplayText>[68]</DisplayText><record><rec-number>42644</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="tpp2zwtvifwwrrezes8xtr9ipptf5as5xd9f"timestamp="1559222985">42644</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Scapini,KatiaB.</author><author>Bohlke,Maristela</author><author>Moraes,OscarA.</author><author>Rodrigues,ClarissaG.</author><author>Inacio,JoseF.S.</author><author>Sbruzzi,Graciele</author><author>Leguisamo,CamilaP.</author><author>Sanches,IrisC.</author><author>TourinhoFilho,Hugo</author><author>Irigoyen,MariaC.</author></authors></contributors><titles><title>Combinedtrainingisthemosteffectivetrainingmodalitytoimproveaerobiccapacityandbloodpressurecontrolinpeoplerequiringhaemodialysisforend-stagerenaldisease:systematicreviewandnetworkmeta-analysis</title><secondary-title>JournalofPhysiotherapy</secondary-title></titles><periodical><full-title>JournalofPhysiotherapy</full-title></periodical><pages>4-15</pages><volume>65</volume><number>1</number><dates><year>2019</year><pub-dates><date>Jan</date></pub-dates></dates><isbn>1836-9553</isbn><accession-num>WOS:000454723900003</accession-num><urls><related-urls><url><GotoISI>://WOS:000454723900003</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.1016/j.jphys.2018.11.008</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>[68]。根據(jù)上述的機制可知，這可能與抗阻運動未能達到肌肉形態(tài)閾以至于不能增加足夠的肌肉血流供毒素轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)腔有關ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[83]。也就是說，抗阻運動不適合HD患者用于提高透析效能。此外，根據(jù)上述機制可知，單次運動也可提高spKt/V，并且之前的研究也證明單次運動對透析效能有顯著提高作用ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[3,103]。與此同時，多個研究觀察到長期的運動干預也可提高spKt/V。這說明透析效能不僅在受單次運動的作用，而且也受到持續(xù)時間的影響。但是有關本指標的大多數(shù)的研究僅僅測量了兩次spKt/V，一次為基線測量，另一次為干預結(jié)束后測量。僅有少數(shù)的研究測量了研究過程中多個時間點中spKt/V的值。Parsons等研究者在20周的研究過程中，每4周對spKt/V進行測量并與對照組進行比較。研究結(jié)果顯示spKt/V在干預4周后已增加了11%，在干預16周后維持在19%，在干預20周時為18%，與基線相比均有顯著性統(tǒng)計學意義（P<0.05）ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Parsons</Author><Year>2006</Year><RecNum>42602</RecNum><DisplayText>[33]</DisplayText><record><rec-number>42602</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="tpp2zwtvifwwrrezes8xtr9ipptf5as5xd9f"timestamp="1557762586">42602</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Parsons,T.L.</author><author>Toffelmire,E.B.</author><author>King-VanVlack,C.E.</author></authors></contributors><titles><title>Exercisetrainingduringhemodialysisimprovesdialysisefficacyandphysicalperformance</title><secondary-title>ArchivesofPhysicalMedicineandRehabilitation</secondary-title></titles><periodical><full-title>ArchivesofPhysicalMedicineandRehabilitation</full-title></periodical><pages>680-687</pages><volume>87</volume><number>5</number><dates><year>2006</year><pub-dates><date>May</date></pub-dates></dates><isbn>0003-9993</isbn><accession-num>WOS:000237333900011</accession-num><urls><related-urls><url><styleface="underline"font="default"size="100%"><GotoISI>://WOS:000237333900011</style></url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.1016/j.apmr.2005.12.044</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>[33]。這表明干預持續(xù)時間越長，HD效果可能越好，透析效率就越高。但是持續(xù)時間和運動干預二者對spKt/V的交互作用仍未受到廣泛關注。較少的研究將運動持續(xù)時間作為影響spKt/V的重要因子進行觀察，尤其是在長期運動干預中。再者，測量spKt/V的間隔時間可以縮短至每月一次，以更詳細地觀察時間對spKt/V的影響。運動訓練對HD患者SBP和DBP的影響運動被認為是通過調(diào)節(jié)水鈉潴留來控制血壓的重要非藥物方法ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Agarwal</Author><Year>2011</Year><RecNum>42620</RecNum><DisplayText>[14]</DisplayText><record><rec-number>42620</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="tpp2zwtvifwwrrezes8xtr9ipptf5as5xd9f"timestamp="1558403750">42620</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Agarwal,Rajiv</author></authors></contributors><titles><title>EpidemiologyofInterdialyticAmbulatoryHypertensionandtheRoleofVolumeExcess</title><secondary-title>AmericanJournalofNephrology</secondary-title></titles><periodical><full-title>AmericanJournalofNephrology</full-title></periodical><pages>381-390</pages><volume>34</volume><number>4</number><dates><year>2011</year><pub-dates><date>2011</date></pub-dates></dates><isbn>0250-8095</isbn><accession-num>WOS:000294545600012</accession-num><urls><related-urls><url><GotoISI>://WOS:000294545600012</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.1159/000331067</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>[14]，但本研究中SBP的效應值為-0.18mmHg（95％CI：-0.42—0.07），無統(tǒng)計學意義，未能為上述機制提供有力的證據(jù)。且該亞組結(jié)果表明，有氧運動和綜合運動也不能降低DBP。這可以用神經(jīng)體液機制來解釋，而不是運動訓練在很大程度上驅(qū)動結(jié)構(gòu)適應性改變（如，血管重塑或血管生成）ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Mihaescu</Author><Year>2013</Year><RecNum>39193</RecNum><DisplayText>[73]</DisplayText><record><rec-number>39193</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="tpp2zwtvifwwrrezes8xtr9ipptf5as5xd9f"timestamp="1540520569">39193</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Mihaescu,A.</author><author>Avram,C.</author><author>Bob,F.</author><author>Gaita,D.</author><author>Schiller,O.</author><author>Schiller,A.</author></authors></contributors><titles><title>Benefitsofexercisetrainingduringhemodialysissessions:aprospectivecohortstudy</title><secondary-title>NephronClinPract</secondary-title></titles><periodical><full-title>NephronClinPract</full-title><abbr-1>Nephron.Clinicalpractice</abbr-1></periodical><pages>72-78</pages><volume>124</volume><number>1-2</number><keywords><keyword>Adult</keyword><keyword>Aged</keyword><keyword>CohortStudies</keyword><keyword>CombinedModalityTherapy/methods</keyword><keyword>ExerciseTherapy/*methods</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>KidneyFailure,Chronic/*diagnosis/*therapy</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>MiddleAged</keyword><keyword>PhysicalFitness</keyword><keyword>ProspectiveStudies</keyword><keyword>RenalDialysis/*methods</keyword><keyword>TreatmentOutcome</keyword></keywords><dates><year>2013</year></dates><isbn>1660-2110</isbn><accession-num>24157432</accession-num><urls><related-urls><url>/Article/Pdf/355856</url></related-urls></urls><custom1><styleface="bolditalic"font="default"size="100%">HM</style></custom1><electronic-resource-num>10.1159/00035585610.1159/000355856.Epub2013Oct18.</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>[73]。而且，結(jié)構(gòu)適應中存在“滯后現(xiàn)象”，這會改變周圍的血管阻力。這可能需要在每周鍛煉三次的基礎上，適當增加強度并延長鍛煉時間ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Ok</Author><Year>2016</Year><RecNum>42621</RecNum><DisplayText>[104]</DisplayText><record><rec-number>42621</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="tpp2zwtvifwwrrezes8xtr9ipptf5as5xd9f"timestamp="1558403872">42621</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Ok,Ercan</author><author>Asci,Gulay</author><author>Chazot,Charles</author><author>Ozkahya,Mehmet</author><author>Mees,EvertJ.Dorhout</author></authors></contributors><titles><title>Controversiesandproblemsofvolumecontrolandhypertensioninhaemodialysis</title><secondary-title>Lancet</secondary-title></titles><periodical><full-title>Lancet</full-title></periodical><pages>285-293</pages><volume>388</volume><number>10041</number><dates><year>2016</year><pub-dates><date>Jul16</date></pub-dates></dates><isbn>0140-6736</isbn><accession-num>WOS:000379736100033</accession-num><urls><related-urls><url><GotoISI>://WOS:000379736100033</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.1016/s0140-6736(16)30389-0</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>[104]。對于結(jié)構(gòu)適應性變化，可能需要運動強度和持續(xù)時間的組合。本指標納入的試驗中，Koh等研究者的實驗當中，兩個不同運動類型的干預組均進行了長達6個月的運動干預，但是為低強度運動。結(jié)果表明，試驗結(jié)束時，干預組的SBP和DBP與對照組無差異ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[82]。在ToussaintADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[97]和vanVilsterenADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>vanVilsteren</Author><Year>2005</Year><RecNum>42310</RecNum><DisplayText>[70]</DisplayText><record><rec-number>42310</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="tpp2zwtvifwwrrezes8xtr9ipptf5as5xd9f"timestamp="1544345414">42310</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>vanVilsteren,Mcba</author><author>deGreef,M.H.G.</author><author>Huisman,R.M.</author></authors></contributors><titles><title>Theeffectsofalow-to-moderateintensitypre-conditioningexerciseprogrammelinkedwithexercisecounsellingforsedentaryhaemodialysispatientsinTheNetherlands:resultsofarandomizedclinicaltrial</title><secondary-title>NephrologyDialysisTransplantation</secondary-title></titles><periodical><full-title>NephrologyDialysisTransplantation</full-title></periodical><pages>141-146</pages><volume>20</volume><number>1</number><dates><year>2005</year><pub-dates><date>Jan</date></pub-dates></dates><isbn>0931-0509</isbn><accession-num>WOS:000226702200021</accession-num><urls><related-urls><url><styleface="underline"font="default"size="100%"><GotoISI>://WOS:000226702200021</style></url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.1093/ndt/gfh560</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>[70]的試驗中，SBP和DBP也均未降低。這是因為盡管在以上二者的研究中運動干預雖為中等強度，但可能是因為運動僅持續(xù)了3個月，時間過短，因此呈現(xiàn)陰性結(jié)果。值得注意的是，在本研究中沒有關于抗阻運動的相關文獻。未來的抗阻運動干預可以將BP作為觀察運動療效的結(jié)局指標之一，為運動訓練系統(tǒng)提供更可靠的證據(jù)。綜上，當HD患者堅持進行≥3個月的中等強度及以上的有氧運動或結(jié)合運動時，其SBP和DBP才有可能會產(chǎn)生適應性改變，才會產(chǎn)生統(tǒng)計學意義上的改善。此外，只有一項研究僅展示了SBP和DBP在干預前后的平均差值，未提供標準差。這些數(shù)據(jù)未能納入Meta分析中進行分析，而通過描述進行對其進行分析。Cooke在干預組進行了4個月的適度透析內(nèi)有氧運動ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Cooke</Author><Year>2018</Year><RecNum>42080</RecNum><DisplayText>[71]</DisplayText><record><rec-number>42080</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="tpp2zwtvifwwrrezes8xtr9ipptf5as5xd9f"timestamp="1542338806">42080</key><keyapp="ENWeb"db-id="">0</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Cooke,A.B.</author><author>Ta,V.</author><author>Iqbal,