婦產(chǎn)科學(xué)學(xué)習(xí)資料：婦產(chǎn)科論述題

論述題部分（問(wèn)答題）作者：葉小依李盞注：此部分為歷年考過(guò)的問(wèn)答題大總結(jié)，以及其他比較重要，可能出現(xiàn)為問(wèn)答題的內(nèi)容(標(biāo)注來(lái)源或考頻）；頁(yè)碼標(biāo)志默認(rèn)第8版教材；論述題每次考試題數(shù)一兩個(gè)而已，重題率不高，雖然還是有特別高頻的重點(diǎn)，各位親不要壓題哈~答案有少部分為個(gè)人看書(shū)總結(jié)，學(xué)霸們覺(jué)得有不對(duì)的地方請(qǐng)及時(shí)指出咯謝謝1.雌激素的生理作用？（10分）P20（07級(jí)醫(yī)管；答雌激素的生理作用包括對(duì)女性生殖系統(tǒng)、第二性征、下丘腦、垂體及代謝的影響。

（1）外生殖器：使陰唇發(fā)育、豐滿、色素加深。

（2）陰道上皮：使陰道上皮細(xì)胞增生和角化，黏膜變厚，增加細(xì)胞內(nèi)糖原含量，使陰道維持酸性環(huán)境。

（3）宮頸：使宮頸口松弛、擴(kuò)張，宮頸黏液分泌增加，性狀變稀薄，富有彈性，易拉成絲狀。

（4）子宮內(nèi)膜：使子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)增生、修復(fù)。

（5）子宮肌：促使肌細(xì)胞增生和肥大，促進(jìn)子宮肌層變厚；增進(jìn)血運(yùn)，促使和維持子宮發(fā)育；增加子宮平滑肌對(duì)縮宮素的敏感性。

（6）輸卵管：促進(jìn)輸卵管肌層發(fā)育及上皮的分泌，加強(qiáng)輸卵管肌節(jié)律性收縮的振幅。

（7）卵巢：協(xié)同F(xiàn)SH促進(jìn)卵泡發(fā)育。

（8）第二性征：促使乳腺管增生，乳頭、乳暈著色，促進(jìn)其他第二性征的發(fā)育。

（9）下丘腦、垂體：通過(guò)對(duì)下丘腦和垂體的正、負(fù)反饋調(diào)節(jié)，控制促性腺激素的分泌。

（10）代謝作用：促進(jìn)水、鈉潴留；促進(jìn)肝臟高密度脂蛋白合成，抑制低密度脂蛋白合成，降低循環(huán)中膽固醇水平；維持和促進(jìn)骨基質(zhì)代謝。

雌，孕激素的作用關(guān)系（1）p20答協(xié)同作用：孕激素在雌激素作用的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步促使女性生殖器和乳房的發(fā)育，為妊娠準(zhǔn)備條件。

拮抗作用：如下表所述。

雌激素孕激素陰道上皮使陰道上皮細(xì)胞增生、角化加快陰道上皮細(xì)胞脫落宮頸使宮頸口松弛、擴(kuò)張，黏液分泌多，性狀稀薄，易拉成絲狀使宮口閉合，黏液分泌少，性狀黏稠子宮內(nèi)膜使子宮內(nèi)膜腺體間質(zhì)增生、修復(fù)抑制內(nèi)膜增生，使增生期內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期內(nèi)膜子宮肌促使肌細(xì)胞增生和肥大，使肌層變厚；降低子宮平滑肌興奮性及其對(duì)縮宮素增加子宮平滑肌對(duì)縮宮素的敏感性的敏感性，抑制子宮收縮輸卵管加強(qiáng)輸卵管肌節(jié)律性收縮的振幅抑制輸卵管肌節(jié)律性收縮的振幅代謝促進(jìn)水、鈉潴留促進(jìn)水、鈉排泄胎盤的功能（10分）p33（04二系；答胎盤功能包括氣體交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)、排除胎兒代謝產(chǎn)物、防御功能以及合成功能等。

（1)氣體交換：維持胎兒生命最重要的物質(zhì)是O2。在母體與胎兒之間，O2及CO2是以簡(jiǎn)單擴(kuò)散方式進(jìn)行交換。母體每分鐘可供胎兒氧7～8ml/kg。盡管PO2升高并不多，但因胎兒血紅蛋白對(duì)O2的親和力強(qiáng)，能從母血中獲得充分的O2。

（2)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)：葡萄糖是胎兒熱能的主要來(lái)源，以易化擴(kuò)散方式通過(guò)胎盤。胎兒體內(nèi)的葡萄糖均來(lái)自母體。氨基酸濃度胎血高于母血，以主動(dòng)運(yùn)輸方式通過(guò)胎盤。自由脂肪酸能較快地通過(guò)胎盤。電解質(zhì)及維生素多數(shù)以主動(dòng)運(yùn)輸方式通過(guò)胎盤。胎盤中含有多種酶，如氧化酶、還原酶、水解酶等，可將復(fù)雜化合物分解為簡(jiǎn)單物質(zhì),也能將簡(jiǎn)單物質(zhì)合成后供給胎兒，如將葡萄糖合成糖原、氨基酸合成蛋白質(zhì)等。IgG例外，分子量較大卻能通過(guò)胎盤，可能與血管合體膜表面有專一受體有關(guān)。

（3)排除胎兒代謝產(chǎn)物：胎兒代謝產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，經(jīng)胎盤送入母血，由母體排出體外，相當(dāng)于生后腎的功能。

（4)防御功能：胎盤的屏障作用極有限。各種病毒（如風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒等）、分子量小對(duì)胎兒有害藥物，均可通過(guò)胎盤影響胎兒，致畸甚至死亡。細(xì)菌、弓形蟲(chóng)、衣原體、支原體、螺旋體可在胎盤部位形成病灶，破壞絨毛結(jié)構(gòu)，進(jìn)入胎體感染胎兒。母血中免疫抗體（如IgG）能通過(guò)胎盤，胎兒從母體得到抗體，使其在生后短時(shí)間內(nèi)獲得被動(dòng)免疫力。

（5)合成功能：胎盤具有活躍的合成物質(zhì)的能力，主要合成激素和酶。合成的激素有蛋白激素和甾體激素兩大類。蛋白激素有人絨毛膜促性腺激素、胎盤生乳素、妊娠特異性β1糖蛋白、人絨毛膜促甲狀腺激素等。甾體激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有催產(chǎn)素酶、耐熱性堿性磷酸酶等。3.早期妊娠的病史，癥狀和輔助檢查（10分）p42（06級(jí)醫(yī)管；答早期妊娠的輔助診斷方法如下所述。

（一）超聲檢查

1．B型超聲顯像法：在增大的子宮輪廓中見(jiàn)到來(lái)自羊膜囊的圓形光環(huán)（妊娠環(huán)，gestationalring），妊娠環(huán)內(nèi)為液性暗區(qū)（羊水）。若在妊娠環(huán)內(nèi)見(jiàn)到有節(jié)律的胎心搏動(dòng)和胎動(dòng)，可確診早期妊娠、活胎。該方法診斷早期妊娠快速、準(zhǔn)確。

2．超聲多普勒法：在增大的子宮區(qū)內(nèi)聽(tīng)到有節(jié)律、單一高調(diào)的胎心音，胎心率多在150～160次/分，可確診為早期妊娠、活胎。其最早出現(xiàn)在妊娠第7周時(shí)。

（二）妊娠試驗(yàn)

用免疫學(xué)方法（臨床多用試紙法）檢測(cè)孕婦尿液中HCG，可協(xié)助診斷。

（三）黃體酮試驗(yàn)

對(duì)月經(jīng)過(guò)期可疑早孕婦女，每日肌注黃體酮注射液20mg，連用3日，停藥后2～7日出現(xiàn)陰道流血，提示體內(nèi)有一定量雌激素。注射孕激素后子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)為分泌期，停藥后孕激素水平下降，致使子宮內(nèi)膜剝脫，可以排除妊娠。若停藥后超過(guò)7日仍未出現(xiàn)陰道流血，則早期妊娠可能性很大。

（四）宮頸粘液檢查

宮頸粘液涂片干燥后，光鏡下見(jiàn)到排列成行的橢圓體，無(wú)羊齒植物葉狀結(jié)晶，則早期妊娠可能性大。

（五）基礎(chǔ)體溫測(cè)定：雙相型體溫婦女，高溫相持續(xù)18日，早期妊娠可能性大。高溫相持續(xù)3周以上，早孕可能性更大?；A(chǔ)體溫曲線反映黃體功能，不反映胚胎的發(fā)育情況。

診斷早期妊娠，需根據(jù)病史、體征及輔助檢查結(jié)果綜合判斷，注意不要將妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性作為惟一的診斷依據(jù)，以免誤診。怎樣計(jì)算孕周？末次月經(jīng)不清楚或月經(jīng)不明者如何估計(jì)孕周？（10分）（08級(jí)醫(yī)管；08中西醫(yī)；06出科考；4.稽留流產(chǎn)的診斷要點(diǎn)？p49稽留流產(chǎn)又稱過(guò)期流產(chǎn)，指胚胎或胎兒已死亡潴留宮腔內(nèi)未能及時(shí)自然排出。診斷：=1\*GB2⑴臨床表現(xiàn)：早孕反應(yīng)消失，有先兆流產(chǎn)癥狀或無(wú)，子宮不增大反縮小。若已到中期妊娠，則腹部不見(jiàn)增大，胎動(dòng)消失。=2\*GB2⑵婦科檢查：宮頸口未開(kāi)，子宮較停經(jīng)數(shù)周小，質(zhì)地不軟，未聞胎心。=3\*GB2⑶輔助檢查：超聲發(fā)現(xiàn)胚胎死亡，大?。既焉镏軘?shù)。宮外孕最常見(jiàn)的部位？其病理特點(diǎn)有哪些？（20分？）p53（02-03聯(lián)考；輸卵管妊娠；卵巢妊娠；腹腔妊娠；闊韌帶妊娠；宮頸妊娠；剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；子宮殘角妊娠病理特點(diǎn)：=1\*GB2⑴輸卵管特點(diǎn)：管腔狹小，管壁薄且缺乏粘膜下組織，肌層遠(yuǎn)沒(méi)有子宮厚與堅(jiān)韌，妊娠時(shí)不能形成完好的蛻膜，不利于胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育。結(jié)局：=1\*GB3①流產(chǎn)：多見(jiàn)于8~12周壺腹部妊娠；=2\*GB3②破裂：多見(jiàn)于6周左右峽部；=3\*GB3③陳舊性宮外孕：流產(chǎn)或破裂后若長(zhǎng)期反復(fù)內(nèi)出血后盆腔血腫形成，機(jī)化變硬并與周圍組織粘連；=4\*GB3④繼發(fā)性腹腔妊娠：流產(chǎn)或破裂后胚胎在腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)繼續(xù)生長(zhǎng)=2\*GB2⑵子宮的變化：甾體激素分泌增加使月經(jīng)停止來(lái)潮，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。若胚胎受損或死亡，滋養(yǎng)細(xì)胞活力消失則蛻膜波利而發(fā)生陰道流血。輸卵管妊娠的臨表（15分）p51（02二系；06出科考；1）臨表：停經(jīng)，多有6~8周停經(jīng)史三主證腹痛：一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。當(dāng)流產(chǎn)或破裂時(shí)撕裂樣疼痛，常伴惡心，嘔吐。當(dāng)血液聚集于直腸子宮凹時(shí)有肛門墜脹感。陰道流血：不規(guī)則，色暗紅或深褐，量少呈點(diǎn)滴狀。暈厥/休克：腹腔出血及劇烈疼痛腹部包塊：流產(chǎn)或破裂形成的血腫2）體征：=1\*GB3①一般情況：出血多---貧血貌，面色蒼白，脈快細(xì)弱，BP↓=2\*GB3②腹部檢查：腹膜刺征，叩診濁音=3\*GB3③盆腔檢查：宮頸舉痛為搖擺痛。出血較多時(shí)子宮有漂浮感。宮外孕的鑒別診斷？（P55表）（二系027；輸卵管妊娠黃體破裂急性闌尾炎流產(chǎn)停經(jīng)腹痛陰道流血休克盆腔檢查白細(xì)計(jì)數(shù)血紅蛋白后穹穿刺Β-HCGB超多有突發(fā)撕裂樣劇痛，自下腹一側(cè)開(kāi)始向全腹擴(kuò)散量少，暗紅，可有蛻膜組織或管型程度與外出血不成比例宮頸舉痛，宮旁或直腸子宮陷凹有腫塊正?；蛏愿摺沙槌霾荒?一側(cè)附件低回聲區(qū)，內(nèi)可有妊娠囊多無(wú)下腹一側(cè)突發(fā)疼痛無(wú)或如月經(jīng)量流血無(wú)或輕度無(wú)腫塊，有一側(cè)附件壓痛正?；蛏愿摺沙槌鲅?-一側(cè)附件低回聲區(qū)無(wú)持續(xù)性疼痛，從上腹開(kāi)始經(jīng)臍周轉(zhuǎn)移到右下腹無(wú)無(wú)無(wú)腫塊，直腸指檢右側(cè)高位壓痛升高正常陰性陰性子宮附件區(qū)無(wú)異?；芈曈邢赂怪醒腙嚢l(fā)性墜痛先少后多，鮮紅色，小血塊或絨毛程度與外出血呈比例宮口稍開(kāi)，子宮增大變軟正常正常-多+宮內(nèi)可見(jiàn)妊娠6.早產(chǎn)的治療原則(10分）（08臨床，法醫(yī)，婦幼統(tǒng)一；答孕婦若出現(xiàn)早產(chǎn)征象，若胎兒存活，胎膜未破，應(yīng)行期待療法，盡量抑制宮縮，促使妊娠繼續(xù)；若胎膜已破，早產(chǎn)已不可避免，應(yīng)盡量使胎兒存活。（1）臥床休息。（2）抑制宮縮。（3）鎮(zhèn)靜藥：不能抑制宮縮，且對(duì)胎兒不利，故對(duì)孕婦高度緊張者可為輔助用藥，已臨產(chǎn)者不用，以防抑制新生兒呼吸。（4）預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征：產(chǎn)前給孕婦服地塞米松10mg/日，2～3日，促進(jìn)胎肺成熟。（5）宮縮無(wú)法抑制發(fā)展為臨產(chǎn)或出現(xiàn)胎兒窘迫，應(yīng)立即停止宮縮抑制劑。（6）終止妊娠。①陰道分娩：因胎兒小，大多可以經(jīng)陰道分娩。產(chǎn)程中避免使用嗎啡、哌替啶等抑制新生兒呼吸中樞的藥物，充分給氧；第二產(chǎn)程常規(guī)行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)以縮短產(chǎn)程、防止早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血發(fā)生。②剖宮產(chǎn)：對(duì)于胎齡雖小、胎肺已成熟、估計(jì)有存活希望的珍貴兒，為減少陰道分娩所致顱內(nèi)損傷，可考慮剖宮產(chǎn)，但應(yīng)充分向家屬交代預(yù)后。（7）分娩后早產(chǎn)兒應(yīng)轉(zhuǎn)到有條件的新生兒病房進(jìn)行救治和護(hù)理。7.妊高征的分類（10分）（06醫(yī)管；03臨床。07預(yù)防；037二系；06出科考；與臨床表現(xiàn)（5分）（P66表）（07級(jí)預(yù)防；妊娠期高血壓：妊娠期首次出現(xiàn)BP>=140/90mmHg,并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（-);少數(shù)伴上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。（休息，鎮(zhèn)靜，密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)，間斷吸氧，飲食注意）子癇前期：輕度：妊娠20周以后出現(xiàn)BP>=140/90mmHg,尿蛋白>=0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白（+）；可伴有上腹不適，頭痛等；重度：BP>=160mmHg;尿蛋白>=2.0g/24h或隨機(jī)尿蛋白>=(++);血清肌酐>=1.6umol/L,PLT<100×109/L;血LDH↑，血清ALT/AST↑;持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙；持續(xù)性上腹不適（PS還是看看書(shū)吧親，重度子癇前期臨床表現(xiàn)比較重要）（休息，鎮(zhèn)靜，解痙，降壓，必要時(shí)利尿，密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)，適時(shí)終止妊娠）子癇：子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高BP孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白>=0.3g/24h,高血壓孕婦妊娠20周后突然尿蛋白↑或血壓↑或血小板<100×109/L妊娠合并慢性高血壓：妊娠前或妊娠20周前舒張壓>=90mmHg（除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。焉餆o(wú)明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。妊高癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（5分）（06醫(yī)管；=1\*GB3①病史：高危因素，有無(wú)頭痛，視力改變，上腹不適等=2\*GB3②高BP：持續(xù)血壓↑，收縮壓>=140mmHg或舒張壓>=90mmHg=3\*GB3③尿蛋白>=0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白（+）=4\*GB3④水腫：突然體重↑>=0.9kg/w或2.7kg/4w是子癇前期的信號(hào)=5\*GB3⑤輔檢a血液：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，Hb，紅細(xì)胞比重，血粘度，凝血功能b肝腎功能：ALT,AST↑，清蛋白↓-低蛋白血癥，白/球倒置，血清Cr,BUN,Alb↑c(diǎn)尿液檢查：尿比重>=1.02,尿蛋白（+）d眼底檢查e其他：ECG,UL,胎盤功能，胎兒成熟度，腦血流鑒別診斷：子癇前期與慢性腎炎合并妊娠鑒別；子癇與癲癇，腦炎，腦腫瘤，腦血管畸形破裂出血，糖尿病高滲性昏迷，低血糖昏迷鑒別中重度妊高癥的治療原則妊高癥的處理原則（3（06出科考；硫酸鎂治療妊高癥的作用機(jī)制（05臨床；注意事項(xiàng)（10分）（05臨床；02二系；08中西醫(yī)；妊高癥終止妊娠的指針？（10分）(08醫(yī)管；答中、重度妊高征的治療原則為：解痙、擴(kuò)容、鎮(zhèn)靜、降壓及適時(shí)終止妊娠。

(1)解痙：給予硫酸鎂，總量25～30g/d。作用機(jī)制：鎂離子抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢乙酰膽堿的釋放；刺激內(nèi)皮細(xì)胞合成前列腺素，抑制內(nèi)皮素合成，降低機(jī)體對(duì)血管緊張素=2\*ROMANII的反應(yīng)；阻止鈣離子內(nèi)流；提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝

應(yīng)用硫酸鎂時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)。①每次用藥要檢查膝反射能否引出；②呼吸大于16次/分；③尿量超過(guò)25ml/h；④10%葡萄糖酸鈣10ml備用。

(2)擴(kuò)容：指征如下。①紅細(xì)胞壓積≥35；②全血黏度≥3.6，血漿黏度≥1.6；③尿比重＞1.020。

常用擴(kuò)容藥物是低分子右旋糖酐500～1000ml/d。

(3)鎮(zhèn)靜：常用安定10mg或魯米那0.1g肌肉注射。

(4)降壓：適用于血壓過(guò)高，特別是舒張壓>14.7kPa（110mmHg）可應(yīng)用降壓藥物。常見(jiàn)藥物有：①胼苯達(dá)嗪（apresoline）；②心痛定（nifedipine）；③酚妥拉明（regitine）。

（5）適時(shí)終止妊娠：指征如下。①先兆子癇孕婦經(jīng)積極治療24～48小時(shí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者；。②先兆子癇孕婦胎齡超過(guò)36周，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)者；③先兆子癇孕婦胎齡不足36周，但胎盤功能減退，胎兒成熟度檢查提示胎兒成熟者；④子癇孕婦控制抽搐后6～12h。

（6）剖宮產(chǎn)指征：①有產(chǎn)科指征者；②宮頸條件不成熟，不能在短期內(nèi)經(jīng)陰道分娩者；③引產(chǎn)失敗者；④胎盤功能明顯減退或有胎兒窘迫表現(xiàn)者子癇的處理原則（10分）p71（07級(jí)醫(yī)管；總則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。一般緊急處理：保持呼吸道通暢，，密切監(jiān)視生命體征，留置尿管，避免意外傷。?？刂瞥榇ぃ毫蛩徭V?；蛘呖紤]地西泮，苯妥英鈉或冬眠合劑控制控制血壓：20%甘露醇250ml快速靜脈滴注降低顱壓糾正缺氧和酸中毒：面罩和氣囊吸氧，適量4%碳酸氫鈉適時(shí)終止妊娠：抽搐控制后2小時(shí)可考慮8.妊娠早期心衰診斷？（8分）P85（？一系；02預(yù)防；妊娠期血流動(dòng)力學(xué)變化家中心臟負(fù)擔(dān)，如果心臟病患者原來(lái)心功能良好，多數(shù)可以度過(guò)妊娠期。若原有心功能受損，妊娠期可加重心功能不管，出現(xiàn)心房顫動(dòng)。心動(dòng)過(guò)速。急性肺水腫、心力衰竭。心力衰竭容易發(fā)生在妊娠32~34周、分娩期及產(chǎn)褥早期。若出現(xiàn)下屬癥狀與體征，應(yīng)考慮為早期心力衰竭：=1\*GB2⑴輕度活動(dòng)出現(xiàn)胸悶，心悸，氣短；=2\*GB2⑵休息時(shí)心率>110次/分，呼吸>20次/分；=3\*GB2⑶夜間胸悶需坐起呼吸，或至窗口呼吸新鮮空氣；=4\*GB2⑷肺底部聽(tīng)診少量持續(xù)濕羅音，咳嗽后不消失9.妊娠合并重癥肝炎的治療原則p91

(1)保護(hù)肝臟。

(2)預(yù)防和治療肝昏迷。

(3)預(yù)防和治療DIC。

(4)預(yù)防和治療腎功能衰竭。

對(duì)于重癥肝炎應(yīng)在積極控制24小時(shí)后迅速終止妊娠，由于母兒耐受力差，過(guò)度的體力消耗可加重肝臟負(fù)擔(dān)，因而分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜。在產(chǎn)褥期須應(yīng)用對(duì)肝臟損害小的抗生素預(yù)防感染，重癥肝炎患者不宜哺乳，回奶不能使用對(duì)肝臟有損害的藥物如雌激素，可口服生麥芽或乳房外敷芒硝。10.急性胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)？P119（10醫(yī)管；答急性胎兒窘迫主要發(fā)生在分娩期。其臨床表現(xiàn)有以下幾種。

（1）胎心率異常：胎心率于無(wú)宮縮時(shí)加快，大于160bpm；缺氧嚴(yán)重時(shí)胎心率小于120bpm。胎兒電子監(jiān)護(hù)CST可出現(xiàn)多發(fā)晚期減速、重度變異減速，胎心率小于100bpm，基線變異小于5bpm，伴頻繁晚期減速提示胎兒缺氧嚴(yán)重，可隨時(shí)胎死宮內(nèi)。

（2）羊水胎糞污染：分三度，I度淺綠色，常見(jiàn)胎兒慢性缺氧；Ⅱ度深綠色或黃綠色，提示胎兒急性缺氧；Ⅲ度呈棕黃色，稠厚，提示胎兒缺氧嚴(yán)重。

（3）胎動(dòng)異常：缺氧初期為胎動(dòng)頻繁，繼而減弱及次數(shù)減少，進(jìn)而消失。

（4）酸中毒：采集胎兒頭皮血進(jìn)行血?dú)夥治?，若pH值小于7.2(正常值為7.25～7.35)，PO2＜1.3kPa(10mmHg)（正常值為2～4kPa，即15～30mmHg），PCO2＞8kPa(60mmHg)（正常值為4.7～7.3kPa，即35～55mmHg），可診斷為胎兒酸中毒。

胎盤前置的分類及劃分依據(jù)？P126（05臨床；10級(jí)預(yù)防；=1\*GB2⑴根據(jù)胎盤下緣與宮頸口的關(guān)系，分為3類：完全性前置胎盤：完全覆蓋宮頸內(nèi)口，又稱中央型部分性：邊緣性：附著于子宮下段，下緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，但未超越（另：下緣極接近宮頸內(nèi)口但未到達(dá)稱為低置胎盤）注意：二者關(guān)系可因?qū)m頸管消失，宮口擴(kuò)張而改變。類型可因診斷時(shí)期不同而異，需按處理前最后一次檢查結(jié)果來(lái)決定。=2\*GB2⑵另外分為兇險(xiǎn)性和非兇險(xiǎn)性前置胎盤的診斷要點(diǎn)？（10分）（p127）（02二系；答前置胎盤的診斷方法如下所述。

（1）病史：有多次刮宮、多產(chǎn)及子宮手術(shù)史，吸煙或高齡孕婦，妊娠晚期或臨產(chǎn)前發(fā)生的無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道出血。陰道出血發(fā)生的早晚、反復(fù)發(fā)生的次數(shù)、出血量的多少與前置胎盤類型有關(guān)。完全性前置胎盤出血時(shí)間早，多在28周左右；邊緣性前置胎盤出血多發(fā)生在妊娠37～40周或臨產(chǎn)后，出血量較少；部分性前置胎盤則介于兩者之間。

（2）體征：前置胎盤出血不多時(shí)，無(wú)明顯全身體征。反復(fù)大量出血可引起貧血、休克等體征。腹部檢查可示，子宮大小與妊娠月份相符，子宮軟，無(wú)壓痛，胎心、胎位清楚。前置胎盤主要的陽(yáng)性體征為胎先露部高浮，易并發(fā)胎位異常，可引起胎兒宮內(nèi)缺氧，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩，甚至胎死宮內(nèi)?？稍趷u骨聯(lián)合上方聽(tīng)到胎盤雜音。

（3）輔助檢查：B型超聲可清楚顯示子宮壁、胎盤、胎先露部及宮頸的位置，并根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系確定前置胎盤的類型。

（4）產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜：分娩后檢查胎盤和胎膜，若胎膜破口距胎盤邊緣的距離小于7cm，則為前置胎盤。

前置胎盤對(duì)母兒的影響？（7分）p128（02預(yù)防；03出科考；06出科考；．（1）產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血：附著于前壁的胎盤姓剖宮產(chǎn)時(shí)，當(dāng)子宮切口無(wú)法避開(kāi)胎盤，則出血明顯增多。胎兒娩出后，子宮下端肌組織菲薄，收縮力較差，附著于此處的胎盤不宜完全剝離，切開(kāi)放的血竇不易關(guān)閉，故常發(fā)生產(chǎn)后出血，量多且難于控制。（2）植入性胎盤：子宮下段蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛穿透底蛻膜，侵入子宮肌層，形成植入性胎盤，使胎盤剝離不全而產(chǎn)后出血。（3）產(chǎn)褥感染：前置胎盤剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易經(jīng)陰道上行侵入胎盤剝離面，加之多數(shù)產(chǎn)婦因反復(fù)失血而致貧血、體質(zhì)虛弱、容易發(fā)生產(chǎn)褥期感染。（4）圍產(chǎn)兒預(yù)后不良：出血量多可致胎兒窘迫，甚至缺氧死亡。為挽救孕婦或胎兒生命生命而提前終止妊娠，早產(chǎn)率增加，新生兒死亡率高。前置胎盤的處理（1）p128（04二系；前置胎盤的處理應(yīng)根據(jù)陰道出血量、胎兒成熟度、前置胎盤的類型、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)等來(lái)決定。

（1）期待療法：在保證孕婦安全的前提下，盡可能延長(zhǎng)孕周，以提高圍產(chǎn)兒的存活率。妊娠少于34周、胎兒體重估計(jì)低于2000克、胎兒存活、陰道出血不多、孕婦一般情況較好，可繼續(xù)妊娠，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。入院絕對(duì)臥床休息，取左側(cè)臥位；密切觀察陰道出血量；配血，必要時(shí)輸血；定時(shí)間斷吸氧；胎心監(jiān)護(hù)，每周一次，以了解胎兒宮內(nèi)情況和胎盤儲(chǔ)備能力；B型超聲檢查每?jī)芍芤淮?，以了解胎兒成熟度和胎盤的功能；抑制子宮收縮，以達(dá)到止血和延長(zhǎng)妊娠的目的。

（2）剖宮產(chǎn)術(shù)：剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤的主要手段。完全性前置胎盤，持續(xù)大量陰道出血；部分性或邊緣性前置胎盤，出血量較多，胎先露部高浮，短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩者；胎心異常。以上情況均應(yīng)行剖宮產(chǎn)。子宮切口多選擇子宮下段切口，原則上應(yīng)盡可能避開(kāi)胎盤，可參考產(chǎn)前B型超聲結(jié)果進(jìn)行胎盤定位。

（3）陰道分娩：邊緣性前置胎盤，陰道出血不多，枕先露，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者，可考慮陰道分娩。

（4）防止產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染。12.胎盤早剝的診斷（1）p131根據(jù)病史、癥狀、體征和輔助檢查做出臨床診斷并不困難。

（1）病史：常有妊高征、慢性高血壓病、外傷史等。

（2）癥狀：①陰道出血：輕型，以外出血為主；重型，以內(nèi)出血為主。陰道出血量與休克程度不成比例。②腹痛：突然發(fā)作的持續(xù)性腹痛，其程度與胎盤后積血多少有關(guān)，積血越多，疼痛越劇烈。

（3）體征：子宮硬如板狀，壓痛明顯。子宮間歇期不放松。隨著胎盤后血腫增大，宮底升高。胎位不清，胎心不清或消失。

（4）超聲檢查：B超是診斷胎盤早剝的常用方法。胎盤早剝的聲像圖特征為胎盤增厚、胎盤后液性暗區(qū)或混合性包塊圖像。

（5）實(shí)驗(yàn)室檢查：可有貧血及凝血功能異常

胎盤早剝的鑒別診斷:（2）

胎盤早剝與前置胎盤鑒別（二系027；

胎盤早剝前置胎盤先兆子宮破裂病

史妊高征、外傷宮腔操作剖宮產(chǎn)、梗阻性分娩腹

痛劇烈無(wú)強(qiáng)烈子宮收縮，煩躁不安陰道出血有內(nèi)、外出血，出血量與全身失血癥狀不成正比外出血與全身失血癥狀成正比少量出血，可有血尿

子

宮子宮硬如板，壓痛，胎心不清或消失子宮軟、無(wú)壓痛，先露高浮，胎位異常子宮下段壓痛，可有病理性收縮環(huán)超聲檢查胎盤后血腫，胎盤增厚胎盤位于子宮下段或覆蓋宮頸口無(wú)特殊變化胎盤早剝的處理？（1）P132胎盤早剝對(duì)母兒危害極大，診斷明確后應(yīng)盡快終止妊娠。

（1）糾正休克：輸液、輸血、補(bǔ)充血容量。

（2）及時(shí)終止妊娠：根據(jù)胎盤早剝的嚴(yán)重程度、產(chǎn)程進(jìn)展情況及胎兒宮內(nèi)狀況決定分娩的方式。①陰道分娩：產(chǎn)婦一般情況好，宮口已開(kāi)大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可結(jié)束分娩，尤其對(duì)于胎兒死于宮內(nèi)者，可行人工破膜、催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴讓其從陰道分娩。但必須嚴(yán)密觀察母體的情況。②剖宮產(chǎn)：Ⅰ度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫者；Ⅱ度胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短期內(nèi)結(jié)束分娩者；Ⅲ度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即終止妊娠者；破膜后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者。

（3）預(yù)防產(chǎn)后出血：按摩子宮、注射宮縮劑，子宮收縮多可恢復(fù)。如確實(shí)無(wú)效，應(yīng)行子宮切除術(shù)。

（4）凝血功能障礙：①補(bǔ)充凝血因子：輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原；②肝素：DIC高凝階段應(yīng)及早應(yīng)用肝素；③抗纖溶藥物：在肝素化和補(bǔ)充凝血因子的基礎(chǔ)上應(yīng)用。13.分娩軟產(chǎn)道的組成p171（03同濟(jì)出科考；軟產(chǎn)道子宮下段、子宮頸、陰道、骨盆底軟組織。

1．子宮下段、生理性縮復(fù)環(huán)；子宮頸的變化

（1）子宮頸管消失臨產(chǎn)前長(zhǎng)約2cm，臨產(chǎn)后子宮頸管形成漏斗形，此時(shí)子宮頸外口改變不大。隨后，子宮頸管逐漸變短直至消失，成為子宮下段的一部分。（2）子宮頸口擴(kuò)張臨產(chǎn)前宮頸外口僅容1指尖，隨產(chǎn)程進(jìn)展，宮頸口開(kāi)大，至開(kāi)全（10cm）。3．骨盆底、陰道及會(huì)陰的變化會(huì)陰體、陰道及骨盆底的結(jié)締組織和肌纖維增生肥大，血管變粗，血運(yùn)豐富，故臨產(chǎn)后會(huì)陰可承受胎頭壓迫而易于擴(kuò)張。

臨產(chǎn)開(kāi)始的診斷依據(jù)？P177（10級(jí)預(yù)防；06出科考；總產(chǎn)程及其分期（10分）p177（08級(jí)醫(yī)管一．；06出科考；先兆臨產(chǎn)和臨產(chǎn)的診斷（一）先兆臨產(chǎn)

1．假臨產(chǎn)：宮縮不規(guī)律，收縮力弱，時(shí)間短，不伴頸管消失及擴(kuò)張，鎮(zhèn)靜劑能抑制。

2．胎兒下降感：3．見(jiàn)紅：臨產(chǎn)前24～48小時(shí)，陰道排出少量血液。即將臨產(chǎn)的征象。臨產(chǎn)標(biāo)志為有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，伴隨子宮頸管展平、子宮頸口擴(kuò)張和先露部下降?？偖a(chǎn)程及產(chǎn)程分期規(guī)律宮縮至胎兒胎盤娩出為止，簡(jiǎn)稱總產(chǎn)程。一般分三個(gè)產(chǎn)程。

(一)第一產(chǎn)程：從規(guī)律宮縮到子宮頸口開(kāi)全。初產(chǎn)婦約11～12h；經(jīng)產(chǎn)婦僅6~8h。臨床表現(xiàn)及觀察方法：

1．規(guī)律宮縮隨產(chǎn)程進(jìn)展，間歇漸短，持續(xù)時(shí)間漸長(zhǎng)，宮口近開(kāi)全時(shí)，持續(xù)時(shí)間可達(dá)1分鐘以上。觀察方法：①手捫及；②胎心監(jiān)護(hù)儀。

2.宮頸擴(kuò)張當(dāng)宮口開(kāi)大10cm左右，即宮口開(kāi)全。觀察方法：①肛查；②陰道檢查。3．胎頭下降。觀察方法：①肛查；②陰道檢查。

4.胎膜破裂子宮頸口近開(kāi)全時(shí)，羊水流出。

（二）第二產(chǎn)程：子宮頸口開(kāi)全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦＜2h，經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)分鐘。臨床表現(xiàn)1.宮口開(kāi)全，胎膜自然破裂；2.產(chǎn)生便意，肛門松弛；3.胎頭撥露；4.胎頭著冠：5.胎兒娩出。

(三)第三產(chǎn)程：胎兒娩出后到胎盤娩出，通常不超過(guò)30分鐘。臨床表現(xiàn):

1.子宮腔容積明顯縮小;2.胎盤后血腫形成，胎盤完全剝離而排出。宮縮乏力的處理（1）p213協(xié)調(diào)性宮縮乏力：尋找原因，判斷能否經(jīng)陰道分娩；不同產(chǎn)程階段，處理原則不一樣第一產(chǎn)程：一般處理；加強(qiáng)子宮收縮：人工破膜；縮宮素靜脈滴注（適用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力、宮口擴(kuò)張3cm、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱者）；地西泮靜脈推注。第二產(chǎn)程：陰道助產(chǎn)：加強(qiáng)宮縮；會(huì)陰切開(kāi)，胎頭吸引器或產(chǎn)鉗。剖宮產(chǎn)：產(chǎn)程仍不進(jìn)展，或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)。第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血-胎肩娩出后縮宮素10~20U＋25%gs20mliv不協(xié)調(diào)性宮縮乏力：調(diào)節(jié)子宮的收縮，恢復(fù)正常節(jié)律性、對(duì)稱性及極性；強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用可用杜冷丁或嗎啡；必要時(shí)剖宮產(chǎn)14，產(chǎn)后失血性休克的處理？（10級(jí)醫(yī)管；1.正確估計(jì)出血量，判斷休克程度2.針對(duì)出血原因行止血治療的同時(shí)，積極搶救休克3.建立有效靜脈通道，補(bǔ)充血容量4.給氧，糾正酸中毒5.應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染產(chǎn)后出血原因（10分）p211（07級(jí)醫(yī)管；06級(jí)醫(yī)管；05臨床；05二系出科考；產(chǎn)后出血的四大病因：子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙，并闡述總的處理原則，然后針對(duì)每個(gè)病因逐一闡述處理方法。處理原則：針對(duì)出血原因，迅速止血；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；預(yù)防感染；糾正貧血1）子宮收縮乏力：表現(xiàn)：子宮松軟、輪廓不清，出血多為間歇性，量時(shí)多時(shí)少，色暗紅，有凝血塊原因：全身因素：產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張；臨產(chǎn)后使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或抑制子宮收縮的藥物過(guò)多；體質(zhì)弱或合并全身慢性疾病產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長(zhǎng)、體力消耗大；產(chǎn)科并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤早剝、子癇前期、合并貧血、宮腔感染等可引起子宮肌肉水腫或滲血子宮因素:子宮肌纖維過(guò)分伸展如：多胎妊娠、巨大兒、羊水過(guò)多等；子宮發(fā)育不良或疾?。ㄗ訉m肌瘤或子宮畸形）；子宮肌壁損傷（剖宮產(chǎn)史、肌瘤挖出術(shù)史、產(chǎn)次過(guò)多、過(guò)頻造成肌纖維損傷）處理：加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法，具體方法有：(1)按摩子宮；(2)應(yīng)用宮縮劑；(3)宮腔填塞；(4)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞；（5）子宮切除2）胎盤因素：表現(xiàn)：間歇性，色暗紅，有凝血塊，多伴有宮縮乏力原因：胎盤滯留；.胎盤胎膜粘連；.胎盤植入；.胎盤部分殘留處理：等待胎盤自然剝離膀胱過(guò)度膨脹應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱按摩子宮收縮，牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出確認(rèn)胎盤剝離不全,粘連人工徒手剝離胎盤3）軟產(chǎn)道裂傷：表現(xiàn)：胎兒娩出后，陰道出血呈持續(xù)性，鮮紅色，與子宮收縮關(guān)系不密切，與裂傷程度有關(guān)原因1.宮頸裂傷：急產(chǎn)、巨大兒、手術(shù)助產(chǎn)2.陰道會(huì)陰裂傷：部分同宮頸裂傷原因、以及接產(chǎn)時(shí)會(huì)陰保護(hù)不當(dāng)或沒(méi)有接產(chǎn)分娩處理：及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷可有效地止血4）凝血功能障礙：表現(xiàn)：出血呈持續(xù)性，醬油色，無(wú)凝血塊，除陰道出血外，還伴有皮膚黏膜出血，伴不同程度休克原因：1.妊娠合并癥：合并血液系統(tǒng)疾病，如原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障礙的疾病.2.產(chǎn)科因素:羊水栓塞、妊娠高血壓疾病、胎盤早剝及死胎等.處理：1.盡快輸新鮮全血，補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子。2.若并發(fā)DIC按DIC處理15.霉菌性&滴蟲(chóng)性&細(xì)菌性陰道炎的鑒別（2）（P251表）

滴蟲(chóng)性陰道炎念珠菌性陰道炎細(xì)菌性陰道病癥狀陰道分泌物增多，輕度瘙癢陰道燒灼感，重度瘙癢陰道分泌物增多，無(wú)或輕度瘙癢分泌物特點(diǎn)稀薄，膿性，泡沫狀白色，豆腐渣樣白色，勻質(zhì)，有腥臭味陰道粘膜散在出血點(diǎn)水腫，紅斑正常陰道pH值>5(5～6.5)<4.5>4.5(4.7～5.7)胺試驗(yàn)陰性陰性陽(yáng)性顯微鏡檢查陰道毛滴蟲(chóng)，多量白細(xì)胞芽孢和假菌絲，少量白細(xì)胞線索細(xì)胞，極少量白細(xì)胞16.試述慢性宮頸炎的病理，診斷及治療p255慢性子宮頸炎的病理分為：宮頸糜爛；宮頸肥大；宮頸息肉；宮頸腺囊腫；宮頸粘膜炎。

臨床特點(diǎn)：白帶增多為主要癥狀，白帶可為白色、淡黃或膿性或血性，有時(shí)有接觸性出血，可伴有外陰瘙癢、下腹墜痛、腰骶部酸脹，經(jīng)期勞累后加重。粘稠膿性白帶不利于精子存活及穿過(guò)，可引起不孕。檢查見(jiàn)宮頸有不同程度糜爛、肥大，有時(shí)質(zhì)較硬，有時(shí)見(jiàn)息肉、裂傷或?qū)m頸腺體囊腫。

治療以局部治療為主，物理治療是最常見(jiàn)的有效治療方法，如激光治療、冷凍治療、紅外線凝結(jié)療法、微波療法。局部藥物治療適用于糜爛面積小和炎癥浸潤(rùn)較淺的病例。中藥有許多驗(yàn)方、配方，臨床應(yīng)用有一定療效。宮頸息肉可行息肉摘除術(shù)，術(shù)后將切除息肉送病理組織學(xué)檢查。慢性炎癥久治不愈，伴有頸管炎或?qū)m頸嚴(yán)重外翻者，或有癌前病變需作進(jìn)一步檢查時(shí)，可行宮頸椎形切除術(shù)。局部慢性增生者可行局部病變電切術(shù)（Leep刀手術(shù)）。宮頸管粘膜炎局部用藥療效差，需行全身治療。17.急性盆腔炎的手術(shù)指征有哪些?p258手術(shù)指征如下。（1）藥物治療無(wú)效：輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療48～72h，體溫持續(xù)不降，患者中毒癥狀加重或包塊增大者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，以免發(fā)生膿腫破裂。（2）膿腫持續(xù)存在：經(jīng)藥物治療，病情有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)控制炎癥數(shù)日（2～3周），包塊仍未消失但已局限化，應(yīng)手術(shù)切除，以免日后再次急性發(fā)作，或形成慢性盆腔炎。（3）膿腫破裂：突然腹痛加劇，寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查腹部時(shí)拒按或有中毒性休克表現(xiàn)，應(yīng)懷疑膿腫破裂，需立即在抗生素治療的同時(shí)行剖腹探查。

手術(shù)可根據(jù)情況選擇經(jīng)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)病變范圍、患者年齡、一般狀態(tài)等全面考慮。原則以切除病灶為主。年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能，以采用保守性手術(shù)為主；年齡大、雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作者，行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。

18.子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生機(jī)制答子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制如下所述。

(1)種植學(xué)說(shuō):①經(jīng)血倒流。Sampson（1920年）首先提出婦女在經(jīng)期時(shí)子宮內(nèi)膜上皮和間質(zhì)細(xì)胞可隨經(jīng)血倒流，經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔，種植于卵巢和盆腔腹膜，并在該處繼續(xù)生長(zhǎng)和蔓延，形成盆腔內(nèi)異癥。②淋巴及靜脈播散。在盆腔淋巴管、淋巴結(jié)和盆腔靜脈中發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織，因此提出子宮內(nèi)膜可通過(guò)淋巴或靜脈播散，遠(yuǎn)離盆腔部位的器官如肺、手或大腿的皮膚和肌肉發(fā)生的內(nèi)異癥可能就是通過(guò)淋巴或靜脈播散的結(jié)果。

(2)體腔上皮化生學(xué)說(shuō):卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來(lái)的。Meyer提出上述由體腔上皮分化而來(lái)的組織，在反復(fù)受到經(jīng)血、慢性炎癥或持續(xù)卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化為子宮內(nèi)膜樣組織而形成內(nèi)異癥。

(3)誘導(dǎo)學(xué)說(shuō):未分化的腹膜組織在內(nèi)源性生物化學(xué)因素誘導(dǎo)下可發(fā)展成為子宮內(nèi)膜組織。該學(xué)說(shuō)實(shí)際上是體腔上皮化生學(xué)說(shuō)的延續(xù)。

(4)子宮內(nèi)膜發(fā)生異位后，能否形成內(nèi)異癥還與下列因素有關(guān)：①遺傳因素。可能受多因素遺傳的影響。②免疫因素與炎癥。內(nèi)異癥的發(fā)生和發(fā)展可能是患者免疫力低下、清除盆腔活性子宮內(nèi)膜細(xì)胞能力減低的結(jié)果；有證據(jù)表明內(nèi)異癥與亞臨床腹膜炎有關(guān)。子宮內(nèi)膜異位癥EMT的臨床表現(xiàn)（（10分）(P271)（07預(yù)防；03預(yù)防；06醫(yī)管；03臨床一系；二系027；02預(yù)防；04二系；=1\*GB1⒈癥狀：（1）下腹痛和痛經(jīng)：疼痛為主要癥狀表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加重。痛經(jīng)持續(xù)整個(gè)周期；少數(shù)表現(xiàn)為持續(xù)下腹痛，經(jīng)期加重；也有無(wú)痛經(jīng)癥狀者（2）不孕：（40%）（3）性交不適：月經(jīng)來(lái)潮前最明顯，多見(jiàn)于直腸子宮陷凹有異位病灶或局部有粘連使子宮后傾固定（4）月經(jīng)失調(diào)：（15%~30%）經(jīng)量增多；經(jīng)期延長(zhǎng)；月經(jīng)淋漓不盡；經(jīng)前期點(diǎn)滴出血（5）其他特殊癥狀：盆腔外有異位內(nèi)膜種植生長(zhǎng)的地方可在局部出現(xiàn)周期性疼痛，出血，腫塊及相應(yīng)癥狀。（部位主要有：腸道，膀胱，輸尿管，手術(shù)瘢痕）另外：異位囊腫破裂時(shí)的癥狀：突發(fā)性劇烈腹痛，伴惡心，嘔吐，肛門墜脹。多發(fā)于經(jīng)期前后等腹壓增加時(shí)。無(wú)腹腔內(nèi)出血。=2\*Arabic2體征（雙合診）：典型內(nèi)異癥者發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定，直腸子宮陷凹，宮骶韌帶或子宮后壁下方捫及觸痛性結(jié)節(jié)，一側(cè)或雙側(cè)附件囊實(shí)性包塊，活動(dòng)度差EMT鑒別（1）（04二系；子宮內(nèi)膜異位癥的鑒別診斷如下所述。

(1)卵巢惡性腫瘤：患者一般情況差，病情發(fā)展迅速，腹痛、腹脹多為持續(xù)性。除有盆腔包塊外，常有腹水。B型超聲檢查顯示包塊以實(shí)性或混合性居多，形態(tài)多不規(guī)則。

(2)盆腔炎性包塊：多有急性盆腔感染和反復(fù)感染發(fā)作史，疼痛不僅限于經(jīng)期，平時(shí)亦有腹部隱痛，可伴有發(fā)熱和白細(xì)胞增高等，抗炎治療有效。

(3)子宮腺肌?。和唇?jīng)癥狀與內(nèi)異癥相似，甚至更劇烈。子宮多呈均勻性增大，質(zhì)地較正常子宮硬。經(jīng)期檢查時(shí)，子宮壓痛明顯。EMT治療（p272）（1）（04二系；子宮內(nèi)膜異位癥的治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位和范圍以及對(duì)生育的要求等情況加以全面考慮。

(1)病變輕微、無(wú)癥狀或癥狀輕微者，一般可數(shù)月隨訪一次，經(jīng)期有輕微疼痛時(shí)，可給予前列腺素抑制劑對(duì)癥治療。

(2)希望生育的患者，應(yīng)做不孕的各項(xiàng)檢查。

(3)輕度患者先行藥物治療。

(4)有生育要求的重度患者行保留生育功能手術(shù)。

(5)無(wú)生育要求的年輕重度患者采用保留卵巢功能手術(shù)，術(shù)后用性激素鞏固治療。

(6)無(wú)生育要求的較年長(zhǎng)重度患者考慮根治性手術(shù)。19.宮頸癌的分期？（10分）（06預(yù)防Ⅰ期癌瘤肯定局限于子宮頸

Ⅰa子宮頸臨床前癌，指僅由顯微鏡診斷者

Ⅰa1顯微鏡證實(shí)之微小間質(zhì)浸潤(rùn)

Ⅰa2顯微鏡發(fā)現(xiàn)可測(cè)量之病變。取自上皮基底、浸潤(rùn)深度不超過(guò)5mm，而其寬度不超過(guò)7mm

Ⅰb病變超過(guò)Ⅰa2范圍而不論其臨床可見(jiàn)與否Ⅱ期癌侵犯陰道，但未達(dá)下1／3；侵犯宮旁組織但未達(dá)盆壁

Ⅱa癌侵犯陰道，但無(wú)宮旁浸潤(rùn)

Ⅱb有宮旁浸潤(rùn)，但未達(dá)盆壁

Ⅲ期癌侵犯陰道下1／3或延及盆壁

Ⅲa侵犯陰道下1／3

Ⅲb癌延及盆壁

Ⅳ期癌已擴(kuò)散至骨盆外，或臨床上膀胱或直腸粘膜已波及。

Ⅳa膀胱或直腸粘膜已波及

Ⅳb盆腔以外的遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移宮頸浸潤(rùn)癌的分型？（10級(jí)醫(yī)管；鱗狀細(xì)胞癌為主，約占80-85％，腺癌僅為15％左右。巨檢：宮頸上皮不典型增生、原位癌和早期浸潤(rùn)癌的外觀，可基本正?；蝾愃茖m頸糜爛。浸潤(rùn)癌則可有下列四種類型：外生型：最常見(jiàn)，向陰道方向生長(zhǎng)，呈菜花狀，質(zhì)脆，常伴表面壞死及繼發(fā)感染；

內(nèi)生型：向?qū)m頸深部生長(zhǎng)，宮頸肥大而硬，但外觀尚光滑；

潰瘍型：癌組織壞死脫落，可形成空洞。頸管型：發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，侵入宮頸及子宮峽部。宮頸癌的轉(zhuǎn)移途徑？（7分）（02預(yù)防；宮頸癌的轉(zhuǎn)移主要為直接侵入鄰近組織和侵入淋巴管再轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移極少。直接蔓延：癌細(xì)胞可向上侵犯子宮體肌層，向下蔓延到陰道。最多見(jiàn)的是向兩側(cè)經(jīng)宮頸旁和宮旁淋巴管侵犯輸尿管周圍，甚至達(dá)骨盆壁。晚期宮頸癌向前可侵犯膀胱，向后可侵及直腸。由于膀胱與宮頸較直腸與宮頸的關(guān)系更加密切，往往先穿過(guò)陰道前壁侵犯膀胱，再向后穿破陰道直腸隔，累及直腸。淋巴轉(zhuǎn)移：是宮頸癌最重要的轉(zhuǎn)移途徑。一般是沿宮頸旁淋巴管先轉(zhuǎn)移至閉孔、髂內(nèi)及髂外等區(qū)域淋巴結(jié)，而后再轉(zhuǎn)移至髂總、骶前及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。晚期患者可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)或深淺腹股溝淋巴結(jié)。①一級(jí)組：包括宮旁淋巴結(jié)、宮頸旁（輸尿管）淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)和骶淋巴結(jié)；②二級(jí)組：包括髂總淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。

宮頸癌的診斷？P307）早期病例的診斷：“三階梯”程序=1\*GB3①子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和/或高危型HPVDNA檢測(cè)=2\*GB3②陰道鏡檢查=3\*GB3③子宮頸活組織檢查有明顯病灶者直接活檢；宮頸錐切術(shù)適用于：細(xì)胞學(xué)檢查多次陽(yáng)性而活檢陰性；活檢結(jié)果CIN（子宮頸上皮內(nèi)瘤變）=2\*ROMANII，=3\*ROMANIII級(jí)；可疑微小浸潤(rùn)癌另外鑒別：1宮頸良性病變：宮頸柱狀上皮異位，息肉，宮頸子宮內(nèi)膜異位癥，結(jié)核性潰瘍2良性腫瘤：宮頸黏膜下肌瘤，頸管肌瘤，乳頭瘤3惡性腫瘤：原發(fā)性惡性黑色素瘤，肉瘤，淋巴瘤，轉(zhuǎn)移癌等宮頸癌合并妊娠的處理？(P308）宮頸癌合并妊娠的處理：妊娠確診原位癌可隨訪到足月，剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后4～6周再活檢，根據(jù)結(jié)果處理。妊娠期確診浸潤(rùn)癌，立即終止妊娠。(1)Ia期合并各期妊娠：剖宮取胎后行擴(kuò)大子宮全切除。(2)Ib、IIa期合并早孕：作子宮根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)或先體外照射，自然流產(chǎn)后再腔內(nèi)放療。(3)超過(guò)IIb期合并中、晚期妊娠者，先剖腹取胎，然后常規(guī)體外及腔內(nèi)放療。

宮頸癌的發(fā)病與有性生活紊亂、性生活過(guò)早(16歲以下)、早年分娩、多產(chǎn)、密產(chǎn)、配偶為高危男子等因素有關(guān)。與單純皰疹病毒II型（HSV－II）、人乳頭瘤病毒（HPV）、人巨細(xì)胞病毒（HCMV）感染也有關(guān)。若有上述病毒感染并出現(xiàn)接觸性出血的癥狀，應(yīng)高度疑診宮頸癌。通過(guò)下列檢查可明確診斷。(1)宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：普遍用于宮頸癌的篩查。巴氏II級(jí)或TBS不典型鱗狀上皮或腺上皮病變先治療炎癥，再重復(fù)刮片。巴氏III、IV、V級(jí)或TBS低度鱗狀上皮內(nèi)病變以上均屬可疑，需進(jìn)一步確診。(2)碘試驗(yàn)：用于檢測(cè)CIN，識(shí)別宮頸病變的危險(xiǎn)區(qū)，以確定活檢取材的部位。（3）陰道鏡檢查：巴氏III、IV、V級(jí)或TBS低度鱗狀上皮內(nèi)病變以上均應(yīng)行陰道鏡檢查，觀察宮頸表面有無(wú)異型上皮，并可指導(dǎo)活組織檢查。(4)宮頸和宮頸管活組織檢查：是確診宮頸癌最可靠的方法。在宮頸鱗－柱交接部的3、6、9和12點(diǎn)取材，如在碘實(shí)驗(yàn)或陰道鏡下取材，診斷率更高。(5)宮頸錐切術(shù)：宮頸刮片多次檢查為陽(yáng)性，而宮頸活組織檢查為陰性；或須排除浸潤(rùn)癌時(shí)。

宮頸癌的處理：手術(shù)治療，無(wú)明顯手術(shù)禁忌的Ia～I(xiàn)Ib早期患者按下列手術(shù)方案處理，但肥胖者依術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和麻醉?xiàng)l件而定。①Ia1期，子宮全切除，卵巢正常應(yīng)予保留；或可行宮頸錐切除。②Ia2～I(xiàn)Ib早期，廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，卵巢正常者應(yīng)予保留。放療適用于各期患者，包括體外、腔內(nèi)照射。手術(shù)加放療適用于宮頸較大病灶，先放療，病灶縮小再行手術(shù)或術(shù)后證實(shí)有轉(zhuǎn)移或殘端有癌細(xì)胞殘留，作為術(shù)后補(bǔ)充治療?；熤饕糜谕砥诨驈?fù)發(fā)的患者，近年來(lái)也作為手術(shù)或放療的輔助治療。

20.試述子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)？（10分）（P311）（02二系；（08級(jí)醫(yī)管；03出科考；06出科考；子宮肌瘤經(jīng)血增多的原因？用雄激素治療的原理？（037二系；1）癥狀：多無(wú)明顯癥狀。與部位，有無(wú)變性有關(guān)。而與大小，數(shù)目關(guān)系不大。典型癥狀有=1\*GB3①經(jīng)量增多或經(jīng)期延長(zhǎng)最常見(jiàn)，伴壞死感染時(shí)出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血或血樣膿性排液；=2\*GB3②下腹包塊肌瘤使子宮超過(guò)3個(gè)月妊娠大。過(guò)大的粘膜下肌瘤可從外陰脫出=3\*GB3③白帶增多繼發(fā)感染，可有大量膿樣白帶；=4\*GB3④壓迫癥狀（前壁下段）尿頻，尿急；（宮頸）排尿困難，尿潴留；（峽部或厚壁）下腹墜脹，便秘；嵌入盆腔壓迫輸尿管可致上泌尿路梗阻=5\*GB3⑤其他：下腹墜脹和腰酸背痛（經(jīng)期加重）；腹痛；不孕；流產(chǎn)2）體征：與肌瘤大小，位置，數(shù)目，及有無(wú)變性相關(guān)（與上面癥狀相對(duì)應(yīng)自己聯(lián)想體檢體征。。）分類（03出科考；根據(jù)肌瘤所在的部分分為宮體肌瘤（92%）和宮頸肌瘤;根據(jù)肌瘤與肌壁的關(guān)系分為三類:肌壁間肌瘤;漿膜下肌瘤;粘膜下肌瘤子宮肌瘤常為多個(gè)，各種不同類型的肌瘤發(fā)生在同一子宮，成為多發(fā)性子宮肌瘤試述子宮肌瘤的鑒別診斷及鑒別要點(diǎn)？（10分）（P312)（06級(jí)醫(yī)管；子宮肌瘤應(yīng)與妊娠子宮、卵巢腫瘤、子宮腺肌瘤及腺肌病、盆腔炎性塊物、子宮畸形等相鑒別。鑒別要點(diǎn)如下：①妊娠子宮，有停經(jīng)、早孕反應(yīng)，子宮均勻增大與停經(jīng)月份相符，質(zhì)軟。血尿HCG值明顯升高，B型超聲宮內(nèi)有妊娠。②卵巢腫瘤，一般無(wú)月經(jīng)改變，多為偏于一側(cè)的囊性腫塊，能與子宮分開(kāi)。實(shí)質(zhì)性腫瘤易誤診為帶蒂的漿膜下肌瘤；肌瘤囊性變可被誤診為卵巢囊腫?？山柚鶥型超聲協(xié)診，癥狀困難者可行腹腔鏡確診。③子宮腺肌病及腺肌瘤，以繼發(fā)性、進(jìn)行性加重的痛經(jīng)為特點(diǎn)，子宮均勻增大，質(zhì)硬，活動(dòng)差，后壁不平，骶骨韌帶增粗，觸痛，有時(shí)術(shù)前較難與子宮肌瘤鑒別。④盆腔炎性塊物，常有盆腔感染史，塊物邊界不清，有壓痛，抗炎治療后好轉(zhuǎn)。B型超聲可協(xié)助鑒別。⑤子宮畸形，雙子宮、殘角子宮易誤診為子宮肌瘤。子宮畸形自幼即有，無(wú)月經(jīng)改變。B型超聲、子宮輸卵管造影、腹腔鏡可幫助診斷。

子宮肌瘤的治療？（03預(yù)防；08中西醫(yī)；06出科考；(子宮肌瘤的治療要根據(jù)患者的年齡、癥狀、肌瘤的生長(zhǎng)部位、有無(wú)生育要求及全身情況來(lái)綜合考慮。)

1.隨診觀察:如患者無(wú)明顯癥狀，且無(wú)惡變征象，可定期隨診觀察。2.藥物治療促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）不宜長(zhǎng)期持續(xù)使用，僅用于手術(shù)前的預(yù)處理，一般用3～6個(gè)月，以免引起低雌激素引起的嚴(yán)重更年期癥狀米非司酮是一種孕激素拮抗劑，近年來(lái)臨床上試用以治療子宮肌瘤，可使肌瘤體積縮小，但停藥后肌瘤多再長(zhǎng)大。達(dá)那唑停藥后子宮肌瘤可長(zhǎng)大。服用達(dá)那唑可造成肝功能損害，此外還可有雄激素引起的副作用。3.手術(shù)治療（1）肌瘤切除術(shù)（2）子宮切除術(shù)（3）子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)4.聚焦超聲治療:通過(guò)將超聲波聚集，局部在腫瘤內(nèi)部將溫度提升到65℃以上導(dǎo)致腫瘤發(fā)生凝固性壞死而起到治療的作用21.子宮內(nèi)膜癌的診斷？（P315)子宮內(nèi)膜癌的診斷及鑒別診斷（10分)（08臨床，法醫(yī)，婦幼統(tǒng)一；病史:注意高危因素，絕經(jīng)期延遲、不孕或生育稀少而多年不育者，或合并有肥胖、高血壓、糖尿病之老年婦女。凡有下列情況之一者，應(yīng)懷疑子宮體癌：

1．絕經(jīng)前后不規(guī)則陰道出血，特別是絕經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間后又出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血者；

2．生育期子宮出血久治不育者；

3．宮腔內(nèi)有持續(xù)排液者。臨床表現(xiàn):圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)后陰道流血，均應(yīng)先除外子宮內(nèi)膜癌分段診斷性刮宮：確診的最可靠方法。(先用小刮匙刮宮頸管，后探測(cè)宮腔深度并環(huán)刮宮腔，注意刮取兩側(cè)宮角組織。當(dāng)刮出物多且呈豆腐渣樣時(shí)，則子宮體癌可能性極大，應(yīng)停止繼續(xù)搔刮，以避免子宮穿孔、出血及癌腫擴(kuò)散。將刮出物送病理檢查。)細(xì)胞學(xué)檢查從陰道后穹窿取材作涂片查瘤細(xì)胞，陽(yáng)性率較低；從宮腔吸液中找癌細(xì)胞可顯著提高診斷的準(zhǔn)確率。B超：早期僅見(jiàn)宮腔線紊亂、中斷。典型為子宮增大，宮腔內(nèi)見(jiàn)實(shí)質(zhì)不均回聲，宮腔線消失，肌層內(nèi)不規(guī)則回聲紊亂區(qū)宮腔鏡檢查:可直接觀察子宮內(nèi)膜病變，確定子宮體癌的定位、體積及生長(zhǎng)情況，可判定有無(wú)宮頸轉(zhuǎn)移，確定Ⅰ期或Ⅱ期癌。

子宮內(nèi)膜癌的治療應(yīng)根據(jù)臨床分期和腫瘤分化程度以及患者全身狀況決定治療方案。目前采用以手術(shù)治療為主，并輔以放療、激素及化學(xué)治療。手術(shù)治療：治療子宮內(nèi)膜癌的首選方法。Ⅰ期行全子宮切除術(shù)及雙側(cè)附件切除術(shù)。Ⅱ期行廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴清掃與腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)加放射治療：Ⅰ期腹水中找到癌細(xì)胞或深肌層有浸潤(rùn)，淋巴結(jié)可疑或有轉(zhuǎn)移，手術(shù)后加用反射治療。Ⅱ期、Ⅲ期可術(shù)前加用放療。放射治療：老年或有嚴(yán)重合并癥不能耐受手術(shù)與Ⅲ期、Ⅳ期不宜手術(shù)者可考慮使用孕激素治療：晚期或復(fù)發(fā)癌、不能手術(shù)切除或年輕、早期、要求保留生育功能者作用機(jī)制：直接作用于癌細(xì)胞，延緩DNA或RNA復(fù)制，抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)對(duì)分化好、生長(zhǎng)慢、雌孕激素受體含量高的內(nèi)膜癌，效果好?？勾萍に刂苿核鞣遥ù偈乖屑に厥荏w水平升高，受體水平低的可先服用或同時(shí)應(yīng)用可望提高療效）化療：晚期不能使用或治療后復(fù)發(fā)可考慮使用22.卵巢良性&惡性腫瘤鑒別（3）（P324表）（10級(jí)醫(yī)管；05二系出科考；良性腫瘤惡性腫瘤病史病程長(zhǎng)，逐漸增大病程短，迅速增大體征多單側(cè)，活動(dòng)，囊性，表面光滑，無(wú)腹腔積液多雙側(cè)，固定；實(shí)性或囊實(shí)性，表面不平，結(jié)節(jié)狀；腹腔積液，多血性，可查癌細(xì)胞一般情況良好惡病質(zhì)B超液性暗區(qū)，可有間隔光帶，邊緣清晰液性暗區(qū)內(nèi)雜亂光團(tuán)、光點(diǎn)，邊界不清惡性卵巢腫瘤的表現(xiàn)及并發(fā)癥？（3）(P323)（03出科考；卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)？（10分）（07級(jí)醫(yī)管；癥狀：晚期主要癥狀為腹脹，腹部包塊，腹腔積液，其他消化系統(tǒng)癥狀；消瘦，貧血等惡病質(zhì)表現(xiàn)。周圍受侵腹，腰，下肢疼痛；下肢水腫；不規(guī)則陰道流血或絕經(jīng)后出血。體征（三合診檢查）：直腸子宮陷凹處質(zhì)硬結(jié)節(jié)或包塊，多雙側(cè)，實(shí)性或囊性，表面不平，活動(dòng)差，與子宮分界不清，常伴腹腔積液。淋巴結(jié)腫大。并發(fā)癥：1蒂扭轉(zhuǎn)典型癥狀：體位改變后突發(fā)一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心，嘔吐，休克。雙合診檢查捫及壓痛腫塊，蒂部明顯。不全扭轉(zhuǎn)可自然復(fù)位2破裂腹痛，嚴(yán)重者伴惡心嘔吐，休克。體征：腹部壓痛，腹肌緊張，可有積液征3感染卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷？（05臨床；09臨床，法醫(yī)補(bǔ)考；06出科考；(1)子宮內(nèi)膜異位癥：粘連性腫塊和直腸子宮陷凹結(jié)節(jié)，常有進(jìn)行性痛經(jīng)，經(jīng)量過(guò)多，不規(guī)則陰道流血結(jié)核性腹膜炎：肺結(jié)核史，常合并腹腔積液和盆腹腔內(nèi)粘連性塊物，消瘦，乏力，低熱，盜汗，食欲缺乏的全身癥狀。腫塊位置較高，形狀不規(guī)則，界限不清，不活動(dòng)。叩診鼓音和濁音分界不清。生殖道以外腫瘤：腹膜后腫瘤固定不動(dòng)，位置低者可使子宮，直腸，輸卵管移位。腸癌多有消化道癥狀。23.完全性葡萄胎的臨床表現(xiàn)？（10分）（p336）（09年06級(jí)法醫(yī)婦幼考試；06臨床考試3B；06法醫(yī)；08中西醫(yī)；良性葡萄胎的診斷（10分）（04二系；=1\*GB3①停經(jīng)后陰道流血：為最常見(jiàn)的癥狀。停經(jīng)時(shí)間8~12周左右開(kāi)始有不規(guī)則陰道流血，量多少不定，可造成大出血，導(dǎo)致休克，甚至死亡。葡萄胎組織有時(shí)可自行排出，但排出之前和排出時(shí)常伴有大量流血。葡萄胎反復(fù)陰道流血若不及時(shí)治療，可導(dǎo)致貧血和繼發(fā)感染。（1分）=2\*GB3②子宮異常增大、變軟：約有半數(shù)以上葡萄胎患者的子宮大于相應(yīng)停經(jīng)月份，質(zhì)地變軟，并伴有血清HCG水平異常升高。（約1/3患者的子宮大小與停經(jīng)月份相符，另少數(shù)子宮大小小于停經(jīng)月份，其原因可能與水泡退行性變、停止發(fā)展有關(guān)。）（1分）=3\*GB3③腹痛：陣發(fā)性下腹痛，一般不劇烈，能忍受，常發(fā)生于陰道流血之前。若發(fā)生卵巢黃素囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂，可出現(xiàn)急腹痛。（1分）=4\*GB3④妊娠嘔吐：多發(fā)生于子宮異常增大和HCG水平異常升高者，出現(xiàn)時(shí)間一般較正常妊娠早，癥狀嚴(yán)重，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。（0.5分）=5\*GB3⑤子癇前期征象：多發(fā)生于子宮異常增大者，，可在妊娠24周前出現(xiàn)高血壓、水腫和蛋白尿，而且癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)展為子癇前期，但子癇罕見(jiàn)。（0.5分）（PS妊娠早期發(fā)生子癇前期考慮葡萄胎）=6\*GB3⑥卵巢黃素化囊腫：由于大量HCG刺激卵巢卵泡內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生黃素化而形成。但一般無(wú)癥狀，多由B超診斷，清宮術(shù)后可自行消退。（0.5分）=7\*GB3⑦輕度甲亢征象：心動(dòng)過(guò)速、皮膚潮濕和震顫，但突眼少見(jiàn)。（0.5分）凡有停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，子宮大于停經(jīng)月份者，要考慮葡萄胎的可能。葡萄胎清宮術(shù)后如何隨訪?（10分）（p338）（02二系；（葡萄胎患者清宮后必須定期隨訪）=1\*GB3①定期hCG測(cè)定，具體為每周1次，直到連續(xù)3次結(jié)果為陰性，以后每月1次共6月，再每2月一次共6月。自第1次陰性后共計(jì)一年；=2\*GB3②詢問(wèn)病史：月經(jīng)狀況，有無(wú)陰道流血，咳嗽，咯血等；=3\*GB3③婦科檢查：B超，X線，CT;=4\*GB3④隨訪期間避孕一年，不選用宮內(nèi)節(jié)育器葡萄胎，侵襲性葡萄胎與絨毛膜癌鑒別（2）葡萄胎病變局限于宮腔內(nèi)，不侵入子宮肌層，不發(fā)生轉(zhuǎn)移。而侵蝕性葡萄胎由葡萄胎發(fā)展而來(lái)，不只局于宮腔內(nèi)，已有肌層浸潤(rùn)或有轉(zhuǎn)移侵蝕性葡萄胎侵蝕肌層或在轉(zhuǎn)移的組織切片中能見(jiàn)到如下特征：（1）滋養(yǎng)細(xì)胞不同程度增生；（2）絨毛間質(zhì)水腫呈水泡樣，間質(zhì)細(xì)胞消失；（3）絨毛中血管消失，具有絨毛結(jié)構(gòu)。

絨癌在子宮或在轉(zhuǎn)移的組織切片中能見(jiàn)到如下特征：（1）增生與分化不良的滋養(yǎng)細(xì)胞排列成片狀，侵入內(nèi)膜和肌層；（2）伴有大量出血壞死；（3）見(jiàn)不到絨毛結(jié)構(gòu)，沒(méi)有間質(zhì)，沒(méi)有血管，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤較正常絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞大2～3倍。

侵蝕性葡萄胎能見(jiàn)到完整的絨毛結(jié)構(gòu)或葡萄樣組織，而絨癌失去絨毛結(jié)構(gòu)為兩者的重要區(qū)別。侵襲性葡萄胎與絨癌鑒別（037二系；葡萄胎侵襲性葡萄胎絨癌先行妊娠無(wú)葡萄胎情況復(fù)雜潛伏期無(wú)<6月常>6月絨毛有有無(wú)滋養(yǎng)細(xì)胞增生輕→重輕→重，成團(tuán)重，成團(tuán)浸潤(rùn)程度蛻膜層肌層肌層組織壞死無(wú)有有轉(zhuǎn)移無(wú)有有，且會(huì)有肝腦轉(zhuǎn)移HCG＋＋＋24.卵巢的什么病變會(huì)引起卵巢性閉經(jīng)？P354（03，04醫(yī)管；性激素分泌水平低下，子宮內(nèi)膜不發(fā)生周期性變化二導(dǎo)致閉經(jīng)。卵巢早衰：40歲前。低雌激素及高促性腺激素，常伴圍絕經(jīng)期癥狀。功能性腫瘤：卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤分泌過(guò)量雄激素抑制下丘腦-垂體-卵巢軸功能；卵巢顆粒-卵泡膜細(xì)胞瘤分泌過(guò)量雌激素抑制排卵多囊卵巢綜合癥“臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)，不孕，多毛，肥胖?jǐn)⑹鲩]經(jīng)的診斷步驟（1）（p355）第一步：孕激素試驗(yàn)，測(cè)定ＰＲＬ，了解內(nèi)源性雌激素和溢乳情況。孕激素試驗(yàn)呈陽(yáng)性說(shuō)明體內(nèi)有一定濃度的雌激素但無(wú)排卵。ＰＲＬ升高為排除甲狀腺功能減退，應(yīng)測(cè)定ＴＳＨ。ＣＴ和ＭＲＩ可確診垂體腫瘤。第二步：若孕激素試驗(yàn)呈陰性，說(shuō)明內(nèi)源性雌激素水平低下，或子宮異常，應(yīng)進(jìn)行雌激素試驗(yàn)。雌激素試驗(yàn)呈陰性，為子宮性閉經(jīng)，表示子宮內(nèi)膜病變，對(duì)性激素?zé)o反應(yīng)。第三步：若雌激素試驗(yàn)呈陽(yáng)性，進(jìn)一步證實(shí)內(nèi)源性雌激素水平低下。停用外源性性激素2周以上，排除其對(duì)中樞的影響后，做FSH、LH測(cè)定。若FSH、LH升高，F(xiàn)SH>40U/L和ＬＨ>25U/L，表示閉經(jīng)環(huán)節(jié)在第2區(qū)，即卵巢性閉經(jīng)。第四步：若FSH和LH均小于5U/L，表示促性腺激素低下。為了區(qū)別閉經(jīng)的環(huán)節(jié)在下丘腦或垂體，可作垂體興奮試驗(yàn)。結(jié)果呈陰性為垂體性閉經(jīng)。呈陽(yáng)性說(shuō)明垂體反應(yīng)良好，閉經(jīng)的環(huán)節(jié)在中樞和下丘腦。垂體興奮試驗(yàn)必要時(shí)需多次施行，以消除垂體惰性狀態(tài)。明確閉經(jīng)環(huán)節(jié)。

尋找原因 確定部位 明確疾病1病史+體格檢查2輔助檢查（書(shū)p357）首先分原發(fā)性閉經(jīng)與繼發(fā)性閉經(jīng)生育年齡婦女首先排除妊娠2.1功能試驗(yàn)藥物撤退試驗(yàn)：孕激素試驗(yàn)（+）有撤藥性出血（-）無(wú)撤藥性出血LH測(cè)定雌孕激素序貫試驗(yàn)升高正常（+）（-）FSH,LH測(cè)定PCOS下丘腦性升高正常/下降子宮性卵巢衰竭下丘腦性/垂體性垂體興奮試驗(yàn)上述實(shí)驗(yàn)中FSH，LH測(cè)定結(jié)果正?；虻?CT.MRI陰性者注射LHRH，測(cè)定LH升高不升高下丘腦性垂體性（注：以上圖示為簡(jiǎn)潔版，請(qǐng)參考書(shū)上兩幅圖）2.2激素測(cè)定：FSH,LH,PRL.TSH，，2.3影像學(xué)，宮腔鏡，腹腔鏡等