外傷性脾破裂的護(hù)理查房參考課件

外傷性脾破裂的護(hù)理外一科唐小琴

12023/12/4脾臟的解剖特點(diǎn)脾臟是一個(gè)血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官。它被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方。與第九到十一肋相對(duì)應(yīng)，長(zhǎng)軸與第十肋一致，正常情況在左肋弓下緣不能觸及。雖有下胸壁、腹壁及隔肌的保護(hù)，但外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血。脾臟損傷居腹腔臟器損傷的首位。2023/12/422023/12/4脾臟的功能儲(chǔ)血、供血過濾血產(chǎn)生淋巴細(xì)胞免疫功能脾臟主要的兩個(gè)功能是造血和免疫，造血功能主要是胎兒期，在成人,正常情況下脾臟不再擔(dān)負(fù)造血功能,除非是在少數(shù)病理情況下。但脾臟仍能制造淋巴細(xì)胞等與免疫相關(guān)系的細(xì)胞和物質(zhì).脾臟也是中樞免疫器官之一，是人體最大的淋巴器官。占全身淋巴組織總量的25%，含有大量的淋巴細(xì)胞和巨嗜細(xì)胞，是機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫的中心，通過多種機(jī)制發(fā)揮抗腫瘤作用。它還有過濾血液的作用，進(jìn)人人體的細(xì)菌、病毒及其他異物在這里經(jīng)過處理后，被T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的抗體消滅掉；衰老的紅細(xì)胞和血小板在這里被破壞、清除。脾臟還會(huì)對(duì)新生的紅細(xì)胞進(jìn)行必要的“修整”，并貯有大量的血小板。脾臟像浸了血的海綿，貯有較多的血液，當(dāng)人體緊急需要時(shí)，脾就收縮，擠出血液，所以脾還是個(gè)應(yīng)急的小血庫。32023/12/42023/12/4病因及分類開放性損傷多由銳器傷及左上腹造成，如刀刺傷。閉合性損傷多由于摔跌、車禍、拳擊等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見的一種腹部損傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，脾臟損傷約占腹腔臟器損傷的40%-50%。42023/12/4臨床表現(xiàn)腹部疼痛，失血性休克癥狀腹膜刺激征，移動(dòng)性濁音，腹脹，腹部腫塊癥狀體征腹部疼痛：疼痛開始局限于左上腹，隨著出血，血液逐漸擴(kuò)散入整個(gè)腹腔，引起全腹彌散性疼痛，但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牽涉性疼痛。內(nèi)出血癥狀：病人短期內(nèi)出現(xiàn)如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數(shù)病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發(fā)現(xiàn)病人脈搏細(xì)弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血迅速者，短時(shí)間內(nèi)血壓明顯下降，很快發(fā)生失血性休克，甚至死亡腹膜刺激征：全腹有明顯壓痛及腹肌緊張，以左上腹最明顯。52023/12/4輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查B超檢查X線檢查CT檢查診斷性腹腔穿刺術(shù)輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查:紅胞細(xì)計(jì)數(shù)、血紅蛋白呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)可稍增高。影像學(xué)檢查

B超檢查：可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液，脾臟增大，尤其對(duì)被膜下脾破裂能及時(shí)做出診斷，是首選的檢查方法。X線檢查：脾破裂后，由于血液積聚在左上腹腔，X線透視可見左側(cè)膈肌升高，活動(dòng)受限制。CT檢查：能清晰地顯示脾臟被膜是否完整、大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常。對(duì)診斷脾包膜下血腫和脾實(shí)質(zhì)損傷的準(zhǔn)確性很高。其他影像學(xué)檢查：選擇性腹腔動(dòng)脈造影、放射性核素檢查。診斷性腹腔穿刺術(shù)：疑有脾破裂時(shí)，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，結(jié)合病史可診斷。62023/12/4處理原則在堅(jiān)持“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則下，盡量保留脾臟（特別是兒童）。1.非手術(shù)治療

無休克或容易糾正的一過性休克，脾裂傷比較局限、表淺，無合并傷者，可行非手術(shù)治療。2.手術(shù)治療

非手術(shù)治療觀察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或發(fā)現(xiàn)有其他臟器損傷，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。

手術(shù)方式有保留脾臟手術(shù)和脾切除術(shù)。72023/12/4病史簡(jiǎn)介17床謝永良男24歲因“外傷致全腹疼痛2+小時(shí)”于2015-06-0702:40入院?，F(xiàn)病史：患者自訴入院前2小時(shí)不慎受傷，傷及左側(cè)腹部，當(dāng)即感左側(cè)腹輕微疼痛，無昏迷，嘔心等，于1+小時(shí)錢少量進(jìn)食后左上腹疼痛突然加劇，遂來我院就醫(yī)，行上腹部CT示：腹腔內(nèi)未見游離氣體，脾臟體積增大，密度不均勻，可見片狀高密度影，考慮脾挫裂傷伴包膜下血腫形成。為進(jìn)一步治療，故以“全腹膜炎、脾破裂”收入我科。受傷以來，患者精神可，未解大便，小便清亮，量少，未進(jìn)食，乏力。既往史：既往身體尚健康。否認(rèn)“結(jié)核、肝炎”病史，否認(rèn)“高血壓病、糖尿病”病史。否認(rèn)手術(shù)及輸血史。過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史；家族史：家族中無家族性傳染性疾病及家族性遺傳性疾病。體檢：T36.5℃R20次/分P83次/分Bp112/68mmHg平車推入病房。神志清，語晰，急性病容，痛苦貌。查體合作呼吸平穩(wěn)，叩診清音、對(duì)稱，兩肺呼吸音尚清。腹部平坦，兩側(cè)對(duì)稱，無腸型及胃腸蠕動(dòng)波，腸鳴音1-2次/分，未聞及血管雜音。移動(dòng)性濁音陽性，左季肋區(qū)叩痛明顯，全腹壓痛，以左上腹為甚，肌緊張及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，肝腎區(qū)輕叩痛。82023/12/4病史簡(jiǎn)介患者于6月7日2：40入院，于04:00如手術(shù)室在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)前給予尿管、胃管，深靜脈置管，于07:50術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU。6月8日08:40轉(zhuǎn)回我科，血漿引流管2根，尿管接于床旁，深靜脈置管通常，給予一級(jí)護(hù)理，禁飲食，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，抗炎，補(bǔ)液等對(duì)癥處理，并給予白蛋白10g輸入，于20:00抬高床頭后21:35盆腔引流管引出淡血性夜約500ml，脾窩引流管引出淡紅血性液約150ml，告知醫(yī)生，給予凝血酶1u靜脈推注，交叉合血，下病重，于23:35輸入紅細(xì)胞懸液4u后病情穩(wěn)定。6月9日-10日遵醫(yī)囑輸入白蛋白，于10日停尿管。6月11日08:00患者病情平穩(wěn)，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)，病重，停禁飲食改為流質(zhì)飲食，給予監(jiān)測(cè)血壓qid，監(jiān)測(cè)血氧飽和度qid，6月14日停深靜脈置管，6月17日遵醫(yī)囑停一級(jí)護(hù)理改為二級(jí)護(hù)理，停血壓監(jiān)測(cè)qid，停血氧飽和度監(jiān)測(cè)qid，6月18日遵醫(yī)囑停血漿引流管2根，6月20日09:00患者康復(fù)出院。92023/12/4

（一）術(shù)前評(píng)估健康史

一般情況、受傷史、既往史身體狀況

腹部情況、全身情況、輔助檢查心理-社會(huì)狀況

（二）術(shù)后評(píng)估生命體征的變化，血常規(guī)、肌酐、血清電解質(zhì)等數(shù)值的變化手術(shù)過程、腹部損傷的具體情況、體腔引流管的留置情況、傷口和手術(shù)切口的愈合情況評(píng)估癥狀和體征的變化102023/12/4術(shù)前護(hù)理問題體液不足：與腹腔內(nèi)出血及禁食有關(guān)?？謶郑号c意外損傷的打擊和擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)。112023/12/4術(shù)后護(hù)理問題疼痛:與手術(shù)創(chuàng)傷及胸部組織損傷有關(guān)。有引流管失效的可能：與引流管扭曲、折疊、滑脫有關(guān)。自理能力缺陷：與手術(shù)創(chuàng)傷及置管有關(guān)。潛在并發(fā)癥：出血潛在并發(fā)癥：感染潛在并發(fā)癥：血栓形成122023/12/4護(hù)理目標(biāo)1.病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn)。2.病人情緒平穩(wěn)，積極配合治療。

3.病人腹痛緩解，傷口疼痛逐漸減輕。4.病人各引流管保持有效引流。5.病人臥床期間各項(xiàng)生活需要得到滿足。6.病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)和處理132023/12/4急救護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理迅速補(bǔ)充血容量做好術(shù)前準(zhǔn)備密切觀察病情變化正確安置體位加強(qiáng)心理護(hù)理一旦確診或疑診脾破裂大出血，立即取休克臥位。注意勿隨意搬動(dòng)患者，絕對(duì)臥床休息。注意保暖，禁忌任何形式的體表加溫。

建立2條或以上的有效靜脈通道，選用套管針穿刺，穿刺選擇上肢粗大的靜脈，以保證快速輸液、輸血。保持收縮壓>90mmHg

嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、面色、生命體征、腹部體征等。留置導(dǎo)尿管，記錄每小時(shí)尿量。動(dòng)態(tài)了解紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。如備皮，交叉配血，留置胃管及尿管，皮試，術(shù)前用藥等，通知手術(shù)室做好手術(shù)準(zhǔn)備，為搶救爭(zhēng)取時(shí)間。在緊急情況下，不要忽視患者的心理護(hù)理，切忌只注意監(jiān)護(hù)儀上數(shù)字的變化而忽視病人的存在。142023/12/4術(shù)后護(hù)理1.體位

全麻未清醒者置平臥位，頭偏向一側(cè)，待全

麻清醒或硬膜外麻醉平臥6小時(shí)后，血壓平穩(wěn)者改

為半臥位。2.觀察病情變化

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，注意腹部

體征的變化。3.禁食、胃腸減壓

。肛門排氣后給予飲食指導(dǎo)。4.靜脈輸液與用藥

。5.鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)

，預(yù)防腸粘連，預(yù)防血栓形成。6.引流護(hù)理

正確連接引流裝置，引流管應(yīng)貼標(biāo)簽注明其名稱、引流部位，妥善固定，保持引流通暢，觀察及時(shí)記錄各引流液的性狀、色澤、量。

152023/12/4術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1.腹腔內(nèi)出血嚴(yán)密觀察生命體征，觀察切口敷料有無滲血及各種管道引流的情況。及時(shí)觀察記錄脾窩引流管引流液的顏色、性質(zhì)和量，若引流出鮮紅色液體，＞100ml每小時(shí)，持續(xù)3—4小時(shí)，則應(yīng)考慮為活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，并協(xié)助處理。2.感染鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，保持引流管通暢，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理密切觀察病人體溫變化，遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確、合理使用抗生素。3.血栓形成是脾切除術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。脾切除術(shù)后48h血小板均有升高，至術(shù)后2-3周達(dá)高峰，以后逐漸下降。術(shù)后20天內(nèi)是血栓形成最危險(xiǎn)的時(shí)期，也是預(yù)防血栓形成的關(guān)鍵時(shí)期。血小板異常升高易導(dǎo)致血栓形成，脾切除后嚴(yán)密觀察血小板變化以及患者有無頭痛、視力下降、腹痛、腹脹、血便、黃疸、肢體麻木、腫脹等癥狀，根據(jù)血小板數(shù)量遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物。此外，應(yīng)鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)。162023/12/4康復(fù)指導(dǎo)1、適當(dāng)加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。