小兒介入治療的麻醉課件

小兒介入治療的麻醉小兒介入治療的麻醉小兒介入治療的麻醉什么是先天性心臟??？在人胚胎發(fā)育時(shí)期（懷孕初期2-3個(gè)月內(nèi)），由于心臟及大血管的形成障礙而引起的局部解剖結(jié)構(gòu)異常，或出生后應(yīng)自動(dòng)關(guān)閉的通道未能閉合（在胎兒屬正常）的心臟，稱為先天性心臟病。臨床上以心功能不全、紫紺以及發(fā)育不良等為主要表現(xiàn)。什么是先天性心臟?。吭谌伺咛グl(fā)育時(shí)期（懷孕初期2-3個(gè)月內(nèi)），由于心臟及大血管的形成障礙而引起的局部解剖結(jié)構(gòu)異常，或出生后應(yīng)自動(dòng)關(guān)閉的通道未能閉合（在胎兒屬正常）的心臟，稱為先天性心臟病。臨床上以心功能不全、紫紺以及發(fā)育不良等為主要表現(xiàn)。傳統(tǒng)分類方法

主要根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化將先天性心臟病分為三組。（1）無分流型（無青紫型）即心臟左右兩側(cè)或動(dòng)靜脈之間無異常通路和分流，不產(chǎn)生紫紺。如肺動(dòng)脈瓣狹窄。（2）左向右分流組（潛伏青紫型）此型有心臟左右兩側(cè)血流循環(huán)途徑之間異常的通道。平時(shí)血流從左向右分流而不出現(xiàn)青紫。常見如ASD、VSD、PDA等。（3）右向左分流組（青紫型）右側(cè)心血管腔內(nèi)的靜脈血，通過異常交通分流入左側(cè)心血管腔，大量靜脈血注入體循環(huán)，故可出現(xiàn)持續(xù)性青紫。常見如法洛四聯(lián)癥。先心病的治療方法手術(shù)治療：主要治療方式。用于各種簡(jiǎn)單先天性心臟?。ㄈ纾篤SD、ASD、PDA等）及復(fù)雜先天性心臟病（如：合并肺動(dòng)脈高壓的先心病、法樂氏四聯(lián)征以及其他有紫紺現(xiàn)象的心臟?。＝槿胫委煟航臧l(fā)展起來的一種新型治療方法，主要適用于PDA、ASD及部分VSD不合并其他需手術(shù)矯正的畸形患兒。什么是先心病介入治療？在X線、超聲波等指引下，將穿刺針及導(dǎo)管沿血管插入心臟要達(dá)到的部位，進(jìn)行影像學(xué)診斷后，對(duì)病變部位做定量定性分析，再選用特制器材對(duì)病變實(shí)施封堵、擴(kuò)張或栓塞的治療方法。先心病介入治療的優(yōu)點(diǎn)1.創(chuàng)傷小，痛苦小，術(shù)后幾天就能愈合，不留疤痕；無需打開胸腔。2.無需實(shí)施體外循環(huán)，深低溫麻醉。患兒僅需不插管的基礎(chǔ)麻醉就能配合，大齡患兒僅需局部麻醉。3.出血少，不需輸血，避免輸血不良反應(yīng)。4.手術(shù)時(shí)間較短，住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快。5.目前，對(duì)適合做介入治療的患兒，成功率在98%以上，術(shù)后并發(fā)癥少于外科手術(shù)?？善鸬礁涡ЧＯ刃牟〗槿胫委熉樽淼奶厥庑?.先心病患兒由于血流動(dòng)力學(xué)的改變,常合并有不同程度的循環(huán)機(jī)能障礙,手術(shù)和麻醉耐受能力差。2.雖屬微創(chuàng),但穿刺股動(dòng)、靜脈建立左右心導(dǎo)管時(shí)可產(chǎn)生銳痛。3.造影檢查高壓注射造影劑以及心導(dǎo)管機(jī)械刺激心臟時(shí)可能引起患兒?jiǎn)芸取盒?、嘔吐、心律失常、血壓下降等呼吸和血流動(dòng)力學(xué)的改變。先心病介入手術(shù)麻醉的特殊性4.操作在暗室內(nèi)進(jìn)行,給麻醉醫(yī)生觀察和搶救病人帶來不便。5.要求患兒在檢查與治療過程中始終處于完全安靜狀態(tài),體位固定不動(dòng),以免哭鬧或掙扎影響檢查和治療的準(zhǔn)確性,給患兒帶來危險(xiǎn)。麻醉管理：麻醉前準(zhǔn)備查看病歷，了解患兒病史、過去史、過敏反應(yīng)史、麻醉手術(shù)史和禁食情況，觀察患者的神志，核對(duì)病人姓名和手術(shù)部位。注意患兒體重。檢查麻醉機(jī)：不論是否進(jìn)行氣管插管全麻均應(yīng)進(jìn)行，至少保證可以手控通氣。檢查監(jiān)護(hù)儀：將其置于能被觀察到的位置。麻醉管理：麻醉前準(zhǔn)備藥物：①麻醉誘導(dǎo)及維持藥物；②急救藥物：麻黃堿、阿托品、亞寧定（或其他降壓藥）。插管用品：①喉鏡光亮程度（強(qiáng)）；②氣管導(dǎo)管、管芯；③口咽通氣道；④喉罩（困難氣道時(shí)急救使用）；⑤簡(jiǎn)易呼吸囊；⑥負(fù)壓吸引、吸痰管。預(yù)先確定緊急救援時(shí)呼叫的上級(jí)麻醉醫(yī)生，確認(rèn)聯(lián)系電話和途徑！麻醉管理：患兒術(shù)前準(zhǔn)備禁食禁飲：小兒術(shù)前禁食以不超過6h、禁飲不超過4h為宜。縮短禁食時(shí)間可減少術(shù)中低血糖的發(fā)生。術(shù)前用藥：應(yīng)給予足量的抗膽堿藥（東莨菪堿0.02mg/kg或長(zhǎng)托寧0.01-0.02mg/kgiv）,以防止氯胺酮等藥物引起的呼吸道分泌物增加,保證呼吸道通暢。麻醉管理：麻醉方法患兒在病房開放靜脈通路，給予術(shù)前藥后，由患兒父母帶到手術(shù)室外。注意避免患兒哭鬧，減少缺氧發(fā)作。氯胺酮1-2mg/kg+咪達(dá)唑侖0.1mg/kgiv作基礎(chǔ)麻醉，待患兒入睡后抱入室。鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，接監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度、心率、呼吸。氯胺酮6-8mg/kgim，麻醉起效后介入醫(yī)生開始操作。術(shù)中根據(jù)情況追加氯胺酮1-2mg/kgiv和/或咪達(dá)唑侖0.05mg/kg。麻醉管理：麻醉方法其他常用麻醉方式:1.基礎(chǔ)麻醉+局麻（穿刺點(diǎn)局麻）2.基礎(chǔ)麻醉+骶管麻醉3.氣管插管全麻4.不插管靜脈全麻麻醉管理：特殊情況處理脈搏氧飽和度下降，但波形正常。考慮：1.面罩或鼻導(dǎo)管脫落。處理：妥善固定。2.麻醉過深，呼吸抑制。處理：調(diào)整麻醉維持藥物，輔助通氣。3.若為插管全麻應(yīng)檢查麻醉機(jī)工作是否正常、氣管導(dǎo)管有無扭曲脫落。處理：首先輔助通氣，再檢查處理問題。4.手術(shù)操作引起。處理：提醒手術(shù)醫(yī)生。麻醉管理：特殊情況處理突然出現(xiàn)持續(xù)性低血壓?？紤]：1.手術(shù)操作的影響。處理：通知外科醫(yī)生停止相關(guān)操作，密切觀察血壓變化。2.除外手術(shù)因素、使用升壓藥效果不明顯，可考慮造影劑過敏反應(yīng)。處理：腎上腺素0.3mg皮下注射，甲基強(qiáng)的松龍80mg（2安瓿）靜脈注射3.失血量大，血容量不足。處理：加快輸液，必要時(shí)補(bǔ)充血液制品。使用血管活性藥物（如多巴胺等）維持。4.麻醉過深。處理：調(diào)整麻醉深度。麻醉管理：特殊情況處理心律失常：介入治療中最常見的并發(fā)癥,大多為一過性。主要類型有快速心律失常及房室傳導(dǎo)阻滯?？焖傩穆墒С３閷?dǎo)管或造影劑直接刺激誘發(fā)。若為肺高壓、心功能不全導(dǎo)致右房增大引起的室上速,可選擇利尿劑和洋地黃(地高辛或西地蘭),劑量為飽和量的1/3~1/2,此外可選用心律平靜脈注射1mg/kg/次。麻醉管理：特殊情況處理頻發(fā)室性早搏、持續(xù)性室性心動(dòng)過速選用利多卡因靜脈注射1mg/kg/次,5~10min后重復(fù)應(yīng)用,必要時(shí)靜脈滴注15~50g/kg.min維持。出現(xiàn)心室顫動(dòng)時(shí)立即除顫治療。出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩時(shí),予吸氧,阿托品0.02~0.03mg/kg靜脈推注。房室傳導(dǎo)阻滯是VSD封堵術(shù)的常見并發(fā)癥。II度以上房室傳導(dǎo)阻滯,使用異丙腎上腺素靜脈注射,從0.1mg/kg.min開始提高心室率。麻醉管理：特殊情況處理心包填塞：心臟介入操作中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。多發(fā)生于ASD封堵術(shù)，主要由于組織脆弱的左心耳損傷所致。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)術(shù)中病情變化,如出現(xiàn)血壓下降、心率加快、脈壓變小,應(yīng)考慮心包填塞的可能,一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及早氣管插管。麻醉管理：特殊情況處理持續(xù)支氣管痙攣藥物過敏是不是惟一原因。操作引起肺血管痙攣、肺動(dòng)脈高壓危象也可導(dǎo)致氣道痙攣。查體雙肺滿布哮鳴音,應(yīng)立刻插入氣管導(dǎo)管,加壓給氧,給予糖皮質(zhì)激素。麻醉管理：需要注意的幾個(gè)問題低體重患兒由于術(shù)前禁食禁飲,當(dāng)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血較多時(shí),易引起血壓降低等循環(huán)功能紊亂,因此要注意監(jiān)測(cè),及時(shí)補(bǔ)充晶體液或血液。保溫：嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完全，皮下脂肪少，體表面積和體重的比例大，再加上麻醉藥對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞的抑制，常導(dǎo)致體溫過低，引起寒戰(zhàn)、蘇醒延遲、心律失常及肺部并發(fā)癥。麻醉管理：需要注意的幾個(gè)問題防止胃返流、誤吸：胃返流、誤吸是術(shù)中常見的并發(fā)癥?；純憾嘁蛐g(shù)前劇烈哭鬧吞食大量空氣,出現(xiàn)不同程度的腹脹,麻醉后突然劇烈嗆咳可能發(fā)生誤吸,應(yīng)緊急插管。麻醉藥物的應(yīng)用應(yīng)充分考慮到藥物對(duì)患兒的體、肺血管阻力的影響,防止缺氧加重、誘發(fā)肺血管痙攣、血壓下降。麻醉管理：術(shù)后處理待患者情況穩(wěn)定，呼吸良好，保護(hù)性反射恢復(fù)后，方可送回病房或ICU或PACU?；颊咴谵D(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)有適當(dāng)?shù)倪B續(xù)監(jiān)護(hù)，應(yīng)配備監(jiān)測(cè)儀、供氧設(shè)備、簡(jiǎn)易呼吸囊、靜脈輸液、復(fù)蘇藥物和設(shè)備。麻醉后甚至鎮(zhèn)靜后常見低氧血癥，而且難以識(shí)別，無論成人或小兒轉(zhuǎn)運(yùn)中均應(yīng)吸氧。如果患者出現(xiàn)煩躁，采用有效的對(duì)癥處理方法。