新生兒-早產(chǎn)兒護(hù)理宣講科普課件（共二篇）

新生兒-早產(chǎn)兒護(hù)理（共二篇）新生兒-早產(chǎn)兒護(hù)理第一套早產(chǎn)兒護(hù)理Prematureinfantcare培訓(xùn)人：XX新生兒科【概述】

早產(chǎn)兒是指出生時(shí)胎齡<37周的新生兒，其中出生體重<1500g者為極低出生體重兒(VLBW),

<1000g為超低出生體重兒(ELBW)。在早產(chǎn)兒中,

胎齡<32周或出生體重<1500g者臨床問(wèn)題較多、病死率較高，是早產(chǎn)兒管理的重點(diǎn)。【出生前和出生時(shí)處理】

1．了解病史：對(duì)可能發(fā)生早產(chǎn)者，新生兒醫(yī)師要盡早參與，詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解孕期母親和胎兒情況，早產(chǎn)的可能原因，有否促胎肺成熟的措施，評(píng)估分娩時(shí)可能發(fā)生的情況，作好出生時(shí)的處理準(zhǔn)備。

2．積極復(fù)蘇：產(chǎn)科合并癥可能較多，窒息發(fā)生率較高，對(duì)窒息兒出生時(shí)要積極復(fù)蘇。

保暖

出生后即應(yīng)給予保暖,產(chǎn)房溫度應(yīng)保持27～28℃。出生后迅速將全身擦干,放在預(yù)熱棉毯中,盡量不讓患兒裸露,在復(fù)蘇處理后盡快放在預(yù)熱的暖箱中。維持恒定的適中溫度對(duì)早產(chǎn)兒非常重要,早產(chǎn)兒暖箱適中溫度根據(jù)不同出生體重和日齡在32

～35℃左右(表1)

。暖箱相對(duì)濕度一般為60%～80%

,胎齡和出生體重越低,暖箱相對(duì)濕度要高一些,對(duì)超低出生體重兒,暖箱濕度對(duì)維持體液平衡非常重要,國(guó)外有些單位采用較高的濕度(表2)

,但要注意預(yù)防感染。為保持體溫穩(wěn)定,各種操作盡量在暖箱中進(jìn)行,如需暫時(shí)離開(kāi)暖箱亦應(yīng)注意保暖,對(duì)出生體重較大(超過(guò)2000

g)的早產(chǎn)兒也可以用開(kāi)放式輻射式保暖床并蓋以塑料薄膜進(jìn)行保暖。

表1-2

不同出生體重早產(chǎn)兒適中溫度(暖箱)

暖箱溫度

出生體重

(kg)

35℃

34℃

33℃

32℃

1.0~

初生10d10d~3周~

5周

1.5~

—

初生10d

10d~

4周

2.0~

—

初生2d

2

d~

3周

表1-3超低出生體重早產(chǎn)兒暖箱溫度和濕度

日齡(d)

1~10

11~12

21~30

31~40

溫度(℃)

35

3433

32

濕度(%)

100

90

80

70

【呼吸管理】

1.吸氧：頭罩、鼻導(dǎo)管和暖箱吸氧。

吸室內(nèi)空氣時(shí)經(jīng)皮血氧飽和度(TcSO2)低于85%~87%并有呼吸困難者，應(yīng)給予吸氧。早產(chǎn)兒吸氧必須監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度，嚴(yán)格控制吸入氧濃度，根據(jù)TcSO2或血?dú)?/p>

檢測(cè)調(diào)整吸入氧濃度，一般將TcSO2維持在88%~93%左右即可，不宜高于95%。

【呼吸管理】

2.持續(xù)氣道正壓呼吸：對(duì)有呼吸困難的輕度或早期新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)、濕肺、感染性肺炎及呼吸暫停等病例可使用鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)，CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓，有助于萎陷的肺泡重新張開(kāi)。CPAP壓力以4~6

H2

O為宜，吸入氧濃度根據(jù)TcSO2

盡快調(diào)整至<0.4。及時(shí)使用CPAP可減少機(jī)械通氣的使用。

【呼吸管理】

3．機(jī)械通氣：如用CPAP后病情仍繼續(xù)加重、PaCO2

升高>60~70Hg、PaO2下降<50?Hg，則改用機(jī)械通氣。一般先用常頻機(jī)械通氣(CMV)，根據(jù)病情和血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。如常頻機(jī)械通氣效果不理想，可使用高頻機(jī)械通氣。

【呼吸管理】

4.肺表面活性物質(zhì)(PS)的應(yīng)用：對(duì)診斷或疑診NRDS者應(yīng)給PS治療，要早期給藥，一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻呤，即可給藥，不必等到X線出現(xiàn)典型NRDS改變。劑量每次100mg/kg左右，如吸入氧濃度>0.4或平均氣道壓>

8cm

H2

O，可考慮重復(fù)給藥，有些重癥病例需給2~3次。對(duì)輕度和早期NRDS可采用

PS+CPAP方法。預(yù)防用藥：對(duì)胎齡小于28周和出生體重小于1000g的早產(chǎn)兒，出生時(shí)可考慮給PS預(yù)防。

【呼吸管理】

5．呼吸暫停的防治：

(1)頸部姿勢(shì)自然。

(2)刺激呼吸：托背、彈足底，出現(xiàn)青紫需氣囊給氧。

(3)藥物治療：氨茶堿：負(fù)荷量4~6mg/kg，靜脈滴注，12h后給維持量每次2mg/kg，每天2~3次，保持血藥濃度在5~15μg/ml，療程5~7d。枸櫞酸咖啡因、納洛酮。

(4)頻發(fā)的阻塞性或混合性呼吸暫停，可使用鼻塞CPAP。繼發(fā)性呼吸暫停者，應(yīng)積極治療原發(fā)病。

呼吸管理

支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的防治：

①呼吸支持:

BPD患兒對(duì)呼吸機(jī)和吸氧產(chǎn)生依賴,要以盡可能低的平均氣道壓力和吸入氧濃度,維持血?dú)庵笜?biāo)基本正常,爭(zhēng)取盡早撤離呼吸機(jī)。

②限制液體量:

BPD的發(fā)生與液體量過(guò)多、肺水腫有關(guān),應(yīng)限制液體入量,一般每天100～120

ml/kg。可使用利尿劑,但利尿劑易引起電解質(zhì)紊亂,劑量宜小,可用雙氫克尿塞和氨體舒通口服,或速尿每次0.5

mg/kg,每天1次。

③

糖皮質(zhì)激素:激素具有抗炎作用,治療BPD有一定療效,但不良反應(yīng)較多,不能常規(guī)使用激素治療或預(yù)防BPD。對(duì)嚴(yán)重病例可適當(dāng)使用,以氣道局部霧化給藥為宜,

50μg/次,每天2次,療程1周。

④

抗感染:BPD患兒常并發(fā)肺部感染,而感染可促使BPD的發(fā)生和發(fā)展,抗感染治療非常重要,多做痰培養(yǎng),根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。

⑤營(yíng)養(yǎng)支持:給足夠的熱量,每天100～120

(

kcal/kg)

,需及時(shí)補(bǔ)充微量元素和維生素。

動(dòng)脈導(dǎo)管的治療(PDA)

心臟超聲檢查確定診斷，對(duì)合并心功能不全的PDA應(yīng)給予治療。

早產(chǎn)兒PDA發(fā)生率較高,尤其是胎齡較小者。如PDA分流量較大可發(fā)生心功能不全,使病情加重,出現(xiàn)呼吸困難、青紫、心率>

160次/min、肝腫大,心前區(qū)出現(xiàn)收縮期或收縮舒張期連續(xù)雜音,可采用心臟超聲檢查確定診斷。對(duì)合并心功能不全的PDA應(yīng)給予治療。

1、限制液體量：一般每天80～100

(ml

/kg)

。

2、消炎痛：日齡0～7

d者首劑0.2

mg/kg,第2、3劑0.1mg/kg,每劑間隔12

～24

h,大于7

d者三次劑量均為0.2mg/kg。一般靜脈滴注,也可口服或栓劑灌腸,日齡小于7

d者療效較好。消炎痛不良反應(yīng)有腎功能損害、尿量減少、出血傾向、黃疸加重、血鈉降低、血鉀升高等。

3、布洛芬：如考慮消炎痛不良反應(yīng)較多,也可使用布洛芬。首劑10

mg/kg,第2、3劑每次5

mg/kg,每劑間隔時(shí)間24

h,一般靜脈滴注,也可口服。布洛芬對(duì)腎臟的副作用較消炎痛少。

4、手術(shù)治療：若藥物使用2個(gè)療程還不能關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管,并嚴(yán)重影響心肺功能時(shí),可考慮手術(shù)結(jié)扎。【早產(chǎn)兒腦損傷的防治】

1.顱內(nèi)出血：主要表現(xiàn)為室管膜下—腦室內(nèi)出血，預(yù)防產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的主要措施包括：維持血壓穩(wěn)定和血?dú)庹＃３职察o。生后常規(guī)用VitK,1mg靜脈滴注，給1次。影像學(xué)檢查是診斷早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的重要手段，對(duì)出生體重<1500g者在生后第3~4天可進(jìn)行床旁頭顱B超檢查，生后第14天和30天隨訪B超，以后還要定期隨訪，必要時(shí)頭顱CT檢查。

腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)：PVL與早產(chǎn)、缺氧缺血、機(jī)械通氣、低PaCO2、低血壓、產(chǎn)前感染等因素有關(guān)，臨床癥狀不明顯，可表現(xiàn)為抑制、反應(yīng)淡漠、肌張力低下、喂養(yǎng)困難，嚴(yán)重者發(fā)生腦癱。B超是診斷的重要手段，一般損傷4周左右軟化灶明顯。PVL尚無(wú)有效的治療方法，要重視預(yù)防。強(qiáng)調(diào)在新生兒期開(kāi)始早期干預(yù)和康復(fù)治療，盡可能減少后遺癥。

【感染的防治】

1.診斷:

早產(chǎn)兒感染的臨床表現(xiàn)不典型,須密切觀察病情變化,對(duì)可疑感染者應(yīng)做血培養(yǎng)、CRP、血常規(guī)、血?dú)夥治?、尿培養(yǎng)、胸片等檢查,及時(shí)診斷,并評(píng)估病情變化。對(duì)發(fā)生感染者要盡可能獲得病原學(xué)資料。早產(chǎn)兒產(chǎn)前感染發(fā)生率較高,需仔細(xì)詢問(wèn)病史,觀察感染表現(xiàn),及時(shí)診斷。感染部位以敗血癥和肺炎為多,其他有尿路感染和中樞感染。由于早產(chǎn)兒常長(zhǎng)時(shí)間住N

ICU和接受侵襲性診療,常發(fā)生院內(nèi)感染,產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(

ESBL

)細(xì)菌、真菌感染比較多見(jiàn)。

2.

預(yù)防:早產(chǎn)兒感染應(yīng)以預(yù)防為主,要嚴(yán)格遵守消毒隔離制度,盡可能減少接觸患兒,減少侵襲性操作,每次檢查患兒或操作前,都必須認(rèn)真洗手。各種監(jiān)護(hù)治療儀器(監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、保暖箱等)要嚴(yán)格消毒。

3.治療:根據(jù)病原特點(diǎn)和藥敏結(jié)果選用抗感染藥物,對(duì)革蘭陽(yáng)性菌感染,可選用青霉素或第一代頭孢抗生素,對(duì)革蘭陰性菌感染,可選用阿莫西林或第三代頭孢抗生素,對(duì)產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染,可選用加耐酶劑抗生素或碳青霉烯類抗生素。對(duì)嚴(yán)重感染者加強(qiáng)支持療法,可使用靜脈丙種球蛋白(

IV

IG)或冰凍血漿。對(duì)機(jī)械通氣合并肺部感染者,應(yīng)加強(qiáng)局部治療和肺部物理治療。

【保持血糖穩(wěn)定】

1．低血糖癥：凡血糖低于2.6mmol/L為低血糖癥，早產(chǎn)兒出生后應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血糖，每天3~4次，直到血糖穩(wěn)定。低血糖易導(dǎo)致腦損傷，應(yīng)積極防治：(1)早期喂養(yǎng)：對(duì)可能發(fā)生低血糖癥者生后1h即開(kāi)始喂5%葡萄糖，生后2~3h開(kāi)始喂奶。

(2)靜脈滴注葡萄糖：血糖低于2.6mmol/L，不論有無(wú)癥狀，應(yīng)給10%葡萄糖6~8mg/(kg.min)靜脈滴注，如血糖低于1.7

mmol/L，應(yīng)給10%葡萄糖8~10mg/(kg.min)靜脈滴注，維持血糖在正常范圍。對(duì)反復(fù)發(fā)生或頑固性低血糖癥，應(yīng)積極查找病因，進(jìn)行病因治療。

2．高血糖癥：血糖超過(guò)7

mmol/L為高血糖癥。如血糖持續(xù)超過(guò)15

mmol/L,其他治療方法未奏效時(shí)，可應(yīng)用胰島素，開(kāi)始劑量每小時(shí)0.1U/kg，靜脈滴注維持，密切監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)節(jié)劑量。

【消化問(wèn)題的處理】

1．胃食管反流的防治:早產(chǎn)兒易發(fā)生胃食管反流,胎齡和出生體重越小發(fā)生率越高,胃食管反流常伴有吸入和呼吸暫停,需及時(shí)診斷和防治。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、同位素顯像或食管下端24

h

pH檢查。

治療措施主要有:

①體位:喂奶速度要緩慢,喂奶后多抱一會(huì),頭部和上身抬高30度,右側(cè)臥位。②藥物:可以使用嗎叮啉、小劑量紅霉素或西米替丁。

【消化問(wèn)題的處理】

2.壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)

的防治:

早產(chǎn)兒易發(fā)生NEC,要積極防治,主要防治措施有:

①禁食:對(duì)有可能發(fā)生NEC的患兒可先禁1～2d,觀察病情的發(fā)展,計(jì)劃下一步治療。對(duì)確診的患兒,

癥狀輕者禁食3

～5

d,

重者禁食7～10

d,大部分患兒同時(shí)需要胃腸減壓。禁食期間營(yíng)養(yǎng)和液體主要從腸外營(yíng)養(yǎng)液補(bǔ)充,可以從外周靜脈滴入。待腹脹、嘔吐消失、腸鳴音恢復(fù)、食欲恢復(fù),才可開(kāi)始喂奶,以新鮮母乳為宜,或用早產(chǎn)兒配方奶從少量開(kāi)始(

3～5

ml/次)

,逐漸緩慢加量,如胃中有積乳(可從胃管抽取積乳量大于前一次入量1

/3量來(lái)衡量)則不加量或降至前一次量。加奶后如癥狀復(fù)發(fā),需再次禁食。

②防治感染:根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果選用抗生素,在未報(bào)告前可用三代頭孢抗生素。

③改善循環(huán)功能:NEC患兒常發(fā)生休克,休克原因多為感染性、低血容量或多臟器功能衰竭所致。需擴(kuò)容,應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺等。

④外科治療:腸穿孔和嚴(yán)重腸壞死需要外科手術(shù)治療,切除壞死和穿孔的腸段。要密切觀察腹部體征、動(dòng)態(tài)跟蹤腹部X線攝片表現(xiàn),并與小兒外科醫(yī)師密切聯(lián)系,嚴(yán)密觀察病情發(fā)展。

早產(chǎn)兒腸道內(nèi)喂養(yǎng)方案

時(shí)間

體重小于等于1.0Kg體重1.001—1.5Kg每次量隔間時(shí)間（h）每次量隔間時(shí)間（h）試喂養(yǎng)1-2ml/kg1-22-3ml/kg1-2早期喂養(yǎng)12-72h隔次加1ml2h隔次加1ml2h時(shí)間體重1.501-2.0Kg體重大于2.0Kg每次量隔間時(shí)間（h）每次量隔間時(shí)間（h）試喂養(yǎng)3-4ml/kg2-35-10ml/kg3早期喂養(yǎng)隔次加2ml2-3隔次加5ml3

【營(yíng)養(yǎng)支持】

1．能量需求：生后第1天30kcal/kg.d)，以后每天增加10kcal/(kg.d)，直至100~120kcal/(kg.d)。

2．喂養(yǎng)途徑和方法：(1)經(jīng)口喂養(yǎng)。(2)胃管喂養(yǎng)：適用于吸吮、吞咽功能不協(xié)調(diào)的小早產(chǎn)兒，包括間歇胃管法和持續(xù)胃管法。(3)十二指腸喂養(yǎng)：適用于胃潴留較明顯和頻繁胃食道反流的患兒。

3．乳類選擇：母乳對(duì)早產(chǎn)兒有利，但需補(bǔ)充母乳強(qiáng)化劑?？蛇x用早產(chǎn)兒配方乳4．腸道外營(yíng)養(yǎng)：脂肪和氨基酸用量，從1.0g/(kg.d)開(kāi)始，一般最大劑量3.0~3.5g/(kg.d)。外周靜脈中心置管(PICC)輸注營(yíng)養(yǎng)液，應(yīng)注意非營(yíng)養(yǎng)性吸吮。

【保持液體平衡】

生后第1天液體需要量50～60

ml/kg,以后每天增加15ml/kg,直至150

ml/kg。如患兒體重每天減輕超過(guò)2%～5%或任何時(shí)候體重減輕超過(guò)10%

～15

%

,尿量少于0.5

ml/(

kg?h)超過(guò)8

h,需增加液體量。

表1-4

保持液體平衡

<1500g≥1500g

第1天

80

ml/kg.d

60

ml/kg.d

第2天

100

ml/kg.d80

ml/kg.d

第3天

120

ml/kg.d

100

ml/kg.d

第4天

140

ml/kg.d

120

ml/kg.d

第5天

160

ml/kg.d

140

ml/kg.d

第6天

180

ml/kg.d

150

ml/kg.d

【早產(chǎn)兒貧血的防治】

早產(chǎn)兒貧血包括急性貧血和慢性貧血,急性貧血通常為失血所致,慢性貧血常發(fā)生在生后2～3周,早產(chǎn)兒貧血較重者可影響生長(zhǎng)發(fā)育,應(yīng)積極防治。

1.

減少醫(yī)源性失血:早產(chǎn)兒需做許多檢查,取血標(biāo)本,但應(yīng)盡量減少抽血量,并每天記錄取血量,要積極推廣微量血或經(jīng)皮檢查方法。

2.藥物治療:對(duì)慢性貧血可使用重組促紅細(xì)胞生成素(EPO)

,每次250

IU

/kg,每周3次,皮下注射或靜脈滴注,療程4～6周,但使用EPO

僅減少輸血次數(shù),不能避免輸血。在使用EPO的同時(shí),可給維生素E

10

mg/d,分2次口服。1周后再給鐵劑,先用元素鐵2

mg

/

(

kg?d)

,分2次口服,每周增加2

mg/

(

kg?d)

,至6

mg/

(

kg?d)維持。

3.輸血:對(duì)急性貧血,如失血量超過(guò)血容量的10%或出現(xiàn)休克表現(xiàn),應(yīng)及時(shí)輸血。對(duì)慢性貧血,如血紅蛋白低于80～90

g/L,并出現(xiàn)以下情況者需輸血:胎齡小于30周、安靜時(shí)呼吸增快>

50次/min、心率加快>

160次/min、進(jìn)食易疲勞、呼吸暫停、每日體重增加<

25

g、血乳酸>

118

mmol/L。一般輸濃縮紅細(xì)胞,輸血量每次10～15

ml/kg。

【早產(chǎn)兒黃疸的治療】

1.早期黃疸的防治:早產(chǎn)兒膽紅素代謝能力差,血腦屏障未成熟、血清白蛋白低,常伴有缺氧、酸中毒、感染等,易使游離膽紅素通過(guò)血腦屏障,發(fā)生膽紅素腦病。應(yīng)根據(jù)不同胎齡和出生體重、不同日齡所達(dá)到的總膽紅素值,決定治療方法,選擇光療或換血療法（表4）。

2.早產(chǎn)兒膽汁瘀滯綜合征的防治:由于早產(chǎn)、腸道外營(yíng)養(yǎng)、感染等因素,一些較小的早產(chǎn)兒易發(fā)生膽汁瘀滯綜合征,常在生后3～4周開(kāi)始出現(xiàn)阻塞性黃疸,直接膽紅素顯著升高。防治措施包括,盡可能早期腸內(nèi)喂養(yǎng),減少腸道外營(yíng)養(yǎng)的劑量和時(shí)間,防治感染,口服或靜脈使用利膽中藥。

早產(chǎn)兒光療表【早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治】

1．積極預(yù)防：要積極治療早產(chǎn)兒各種合并癥，減少對(duì)氧的需要。合理用氧，監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度，不宜超過(guò)95%，避免血氧分壓波動(dòng)過(guò)大。

2．

早期診斷：ROP早期診斷的關(guān)鍵在于開(kāi)展篩查，出生體重<2000g的早產(chǎn)兒，不論是否吸過(guò)氧都應(yīng)列為篩查對(duì)象。篩查時(shí)機(jī)：生后第4周或矯正胎齡32周開(kāi)始。篩查方法:用間接眼底鏡或眼底數(shù)碼相機(jī)檢查眼底。隨訪:根據(jù)第一次檢查結(jié)果決定隨訪及治療方案(表5)

,隨訪工作應(yīng)由新生兒醫(yī)師與眼科醫(yī)師共同合作。

3．早期治療：Ⅰ、Ⅱ期為早期，一密切觀察為主，Ⅲ期是早期治療的關(guān)鍵。

【聽(tīng)力篩查】

早產(chǎn)兒易發(fā)生許多并發(fā)癥，需機(jī)械通氣、長(zhǎng)時(shí)間在NICU監(jiān)護(hù)治療，這些因素可促使發(fā)生聽(tīng)力障礙，生后3d、30d各查1次，如篩查未通過(guò)，需做腦干誘發(fā)電位檢查，做到早期發(fā)現(xiàn)早期治療。

【聽(tīng)力篩查】

早產(chǎn)兒易發(fā)生許多并發(fā)癥，需機(jī)械通氣、長(zhǎng)時(shí)間在NICU監(jiān)護(hù)治療，這些因素可促使發(fā)生聽(tīng)力障礙，生后3d、30d各查1次，如篩查未通過(guò)，需做腦干誘發(fā)電位檢查，做到早期發(fā)現(xiàn)早期治療。

【積極護(hù)理】

環(huán)境舒適，燈光柔和，在保暖箱上蓋深顏色的小被單，減少光線刺激，同時(shí)要減少噪音。減少不良刺激，盡量減少不必要的操作，必須的操作盡量集中在一起進(jìn)行。嚴(yán)格消毒各種儀器，各種操作要嚴(yán)格無(wú)菌。用心電監(jiān)護(hù)儀隨時(shí)監(jiān)護(hù)，仔細(xì)觀察，每小時(shí)記錄1次病情變化。

感謝觀看Thanksforwatching新生兒-早產(chǎn)兒護(hù)理第二套早產(chǎn)兒貧血

新生兒科生理性貧血？幾乎每個(gè)嬰兒都會(huì)發(fā)生

嬰兒不論胎齡，生后都有血紅蛋白濃度減少的經(jīng)歷，這作為一個(gè)嬰兒從一個(gè)相對(duì)缺氧狀態(tài)的宮內(nèi)，轉(zhuǎn)為一個(gè)相對(duì)高氧狀態(tài)的空氣的過(guò)渡。組織氧增加導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素濃度下降，這對(duì)8-12周的足月兒而言，是生理性的。生后2-3個(gè)月Hb8-9g/dL無(wú)癥狀，不影響生長(zhǎng)發(fā)育

LOREMIPSUMDOLORLOREM早產(chǎn)兒貧血出現(xiàn)早，程度重可出現(xiàn)癥狀，影響發(fā)育，需要干預(yù)生理性？病理性？對(duì)早產(chǎn)兒而言，是對(duì)這一過(guò)程過(guò)渡的一種擴(kuò)大的和病理性的反應(yīng)。臨床工作中的困惑？早產(chǎn)兒貧血越來(lái)越多，越來(lái)越重，越來(lái)越早我們需要做什么？輸血指征？輸血的利弊？EPO常規(guī)使用？早產(chǎn)兒缺鐵？鐵劑常規(guī)使用？AOP定義

定義：早產(chǎn)兒生后一年內(nèi)發(fā)生的貧血由多種原因所致，胎齡<34周者多見(jiàn)，32周胎齡的早產(chǎn)兒約50%發(fā)展為AOP。早產(chǎn)兒在宮外生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一出生時(shí)貧血的標(biāo)準(zhǔn)：胎齡不足28周，血紅蛋白＜120g/L；胎齡28周以上，血紅蛋白＜130g/L；而足月兒血紅蛋白＜145g/L；早產(chǎn)兒出生后血紅蛋白含量快速下降，在生后4～8周時(shí)，可能降低到65～90g/L。特點(diǎn)是：正細(xì)胞，正色素，低再生性貧血，存在一個(gè)低促紅細(xì)胞生成素血清水平，患兒的血紅蛋白可顯著下降。AOP調(diào)查國(guó)內(nèi)報(bào)道早產(chǎn)兒貧血約占住院早產(chǎn)兒的38.4%-41.18%VLBWI住院期間發(fā)生貧血約77%。國(guó)外學(xué)者報(bào)道50%胎齡<32周的早產(chǎn)兒發(fā)生癥狀性貧血Wt<2000g的早產(chǎn)兒貧血患病率65%，>2000g早產(chǎn)兒貧血患病率為25.81%出生體重越低，貧血程度越重出生體重<1.5kg,Hb可降至80-100g/L出生體重<1.2kg,Hb可降至60-90g/LAOP發(fā)病因素1.紅細(xì)胞壽命縮短（只有35-50天）早產(chǎn)兒出生時(shí)，胎兒紅細(xì)胞占80%～90%，出生后大量破壞，血紅蛋白快速降低；2.鐵儲(chǔ)備不足在宮內(nèi)母親通過(guò)胎盤(pán)供給鐵的儲(chǔ)備大多發(fā)生在孕晚期，早產(chǎn)兒的提前出生，喪失了鐵儲(chǔ)備的關(guān)鍵時(shí)期，未得到足夠的鐵儲(chǔ)備或僅得到很少。（10-14周齡以前鐵劑不升高血紅蛋白水平的低谷或降低其產(chǎn)生速度，而這些鐵儲(chǔ)存為以后使用）。3.紅細(xì)胞生成少

紅細(xì)胞體積降低，骨髓紅細(xì)胞前體成分降低，血EPO水平降低（足月兒促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生在100-110g/L水平，早產(chǎn)兒在70-90g/L水平），組織對(duì)EPO反應(yīng)低下4.生后生長(zhǎng)速度增快

早產(chǎn)兒出生后需要追趕生長(zhǎng)，對(duì)紅細(xì)胞的需求較足月兒更多。AOP發(fā)病因素

5.醫(yī)源性失血

早產(chǎn)兒出生早期合并癥較多，需要更多的監(jiān)護(hù)和監(jiān)測(cè)，過(guò)多地采血可導(dǎo)致醫(yī)源性失血。

與胎齡，體重成反比病情重，失血多500g的早產(chǎn)兒血容量?jī)H有40-50ml1000g嬰兒的1ml血相當(dāng)于成人損失70ml！AOP臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)：1.貧血癥狀蒼白、喂養(yǎng)困難、體重不增、氣促、心動(dòng)過(guò)速、活動(dòng)減少、呼吸暫停等。2.水腫少數(shù)病例有下肢、足、陰囊、顏面輕度水腫。50%早產(chǎn)兒有貧血，但無(wú)癥狀。

臨床分三期，3-6月自行緩解。臨床分期分期出現(xiàn)時(shí)間發(fā)生機(jī)制早期生后4-8周圍產(chǎn)期失血或溶血中期生后8-16周EPO水平低下，RBC壽命短晚期生后16周營(yíng)養(yǎng)因素缺乏AOP的潛在影響心動(dòng)過(guò)速是最敏感的指標(biāo)Hb<12.3g/dl與血壓變化相關(guān)應(yīng)用多極近紅外光譜觀察早產(chǎn)兒腦組織氧合狀態(tài)腦組織氧合狀態(tài)與Hb水平相關(guān)Hb<9.7g/dl則要導(dǎo)致腦組織氧合降低實(shí)驗(yàn)室診斷正細(xì)胞，正色素性貧血網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；蚪档虴PO水平降低，正常4～25U/L，早產(chǎn)兒降低且與貧血程度不成比例。血清鐵蛋白3月齡前正常為25-200μg/L，低于10～20μ/L提示缺鐵。血乳酸含量升高>2.5mmol/L治療包括積極預(yù)防，減少嚴(yán)重貧血發(fā)生；合理輸血；應(yīng)用EPO和鐵劑治療慢性貧血以及其他措施等幾方面。

一、積極預(yù)防

2013年歐洲早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征管理指南建議，早產(chǎn)兒出生時(shí)臍帶延遲結(jié)扎60s，并把早產(chǎn)兒放在低于胎盤(pán)的位置，可以減少后期嚴(yán)重貧血發(fā)生，減少輸血次數(shù)。其他的預(yù)防包括合理采血，盡量選擇微量血樣本檢測(cè)方法完成必需的輔助檢查項(xiàng)目，減少醫(yī)源性失血。輸血治療二、輸血治療

早產(chǎn)兒貧血時(shí)，選擇治療方案不僅要根據(jù)血紅蛋白測(cè)定值，還要考慮患兒的胎齡、生后日齡、臨床情況（包括生命體征、合并疾病、各系統(tǒng)狀態(tài)特別是呼吸支持情況和喂養(yǎng)情況等）、血紅蛋白測(cè)定值的變化情況（急性與慢性）等綜合判斷。對(duì)于心率增快、體重增長(zhǎng)緩慢、對(duì)氧需求增加、頻繁呼吸暫?；蛐膭?dòng)過(guò)緩等癥狀性貧血，除外其他情況所致，可以適當(dāng)放寬輸血指征。特別提醒，毛細(xì)血管血紅蛋白含量比中心靜脈血或動(dòng)脈血要高，一般高25～40g/L。在臨床決策時(shí)需要注意。輸血需求預(yù)測(cè)50%的極低體重兒在住院期間需要至少1次以上輸血早期輸血主要是補(bǔ)充醫(yī)源性失血后期輸血主要是糾正早產(chǎn)兒貧血目的根據(jù)病情維持適宜的Hb或HCT水平胎齡<32周出生體重<1500g機(jī)械通氣時(shí)間>7天HCT20-35%早產(chǎn)兒輸血指征-1機(jī)械通氣CPAP自主呼吸<28天≥28天<28d≥28dFiO2≥0.3FIO2<0.3FiO2>0.21空氣

Hb<12gHb<11g<10g≤10g<8g<8g<7gHCT<0.4<0.3<0.3<0.25<0.25<0.25<0.2輸血指征-2

對(duì)急性貧血，如失血量超過(guò)血容量的10%或出現(xiàn)休克表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)輸血治療。對(duì)慢性貧血，如果血紅蛋白低于80～90g/L，并有以下情況者需要輸血：胎齡小于30周且伴有與貧血相關(guān)的癥狀，如安靜時(shí)呼吸增快＞60次/min，心率增快＞160次/min，呼吸暫停，喂養(yǎng)不耐受，每日體重增加＜25g、血乳酸＞1.8mmol/L。對(duì)需要?dú)夤懿骞芎粑С值脑绠a(chǎn)兒，可以適當(dāng)放寬輸血指征：生后第1周血紅蛋白＜120g/L，出生后第2周血紅蛋白＜110g/L，以后血紅蛋白＜90g/L。

早產(chǎn)兒嚴(yán)重慢性貧血，多合并有上述臨床表現(xiàn)。無(wú)癥狀早產(chǎn)兒，每4～6周查網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)來(lái)評(píng)估是否需要輸入紅細(xì)胞。如早產(chǎn)兒紅細(xì)胞壓積＜0.20，或血紅蛋白＜70g/L，即使無(wú)癥狀，如網(wǎng)織紅細(xì)胞比例＜2%，也提示需要輸血。輸血指征-3

輸血治療-風(fēng)險(xiǎn)輸入紅細(xì)胞不僅會(huì)抑制內(nèi)源性EPO的產(chǎn)生，還增加了血液傳播疾病的感染風(fēng)險(xiǎn)，如CMV、HIV、HBV、HCV感染。反復(fù)輸血還可能引起移植物抗宿主反應(yīng)。提倡：ABO-RH-血型相合采集2天以內(nèi)的新鮮懸浮紅細(xì)胞最理想其次是4-5天的壓縮紅細(xì)胞單一供者RBC制品，減少供血者CMV血清陰性捐獻(xiàn)者的血液制品BW<1200g者適用y射線照射的少白紅細(xì)胞懸液輸注前通過(guò)洗滌和離心，去除過(guò)多血型抗體輸血治療-制品種類輸血量和速度輸注紅細(xì)胞懸液2ml/kg,可增加血紅蛋白含量10g/d急性貧血，合并失血性休克的早產(chǎn)兒可予紅細(xì)胞15～20mL/kg快速輸入，監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、膚色等，調(diào)整輸入速度和量。必要時(shí)可重復(fù)輸入紅細(xì)胞及其他膠體液。注意輸血速度≥2h。嚴(yán)重的慢性貧血，多合并有上述臨床表現(xiàn)，一般按10～15mL/kg輸入濃縮紅細(xì)胞，在4h左右輸入。

早產(chǎn)兒輸血注意事項(xiàng)

早期輸血可抑制內(nèi)源性EPO產(chǎn)生，降低對(duì)神經(jīng)保護(hù)有益的EPO水平，引發(fā)腦損傷晚期輸血同樣抑制EPO水平，增加后續(xù)輸血的機(jī)率，增加NECA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)注意事項(xiàng)：輸血前后適當(dāng)禁食以減少壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）的發(fā)生，特別對(duì)原有腹脹、喂養(yǎng)不耐受、嚴(yán)重感染等合并癥的患兒；輸血時(shí)注意維持血糖穩(wěn)定，一方面有時(shí)候輸血時(shí)需要暫停靜脈營(yíng)養(yǎng)液輸入，另一方面輸入的紅細(xì)胞也增加葡萄糖消耗，所以需要監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整輸液內(nèi)容，維持血糖穩(wěn)定；對(duì)極低和超低出生體重兒，輸血后一般給予適當(dāng)利尿，保持出入量平衡。重組人類紅細(xì)胞生成素（EPO）療法1985年首次人工合成EPO不能通過(guò)胎盤(pán)胎兒EPO合成經(jīng)歷從肝臟到腎臟的遷徙過(guò)程

1990后開(kāi)始新生兒的多中心研究：早產(chǎn)兒貧血的發(fā)生機(jī)制根本上是內(nèi)源性EPO不足，這為EPO的使用提供理論依據(jù)。生后7d內(nèi)使用EPO，可能增加早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。不提倡早期（生后1周內(nèi)）使用EPO。治療時(shí)機(jī)部分學(xué)者認(rèn)為：當(dāng)早產(chǎn)兒情況穩(wěn)定，能進(jìn)食或每天所需熱量的一半是由胃腸道給予，方能開(kāi)始rHuEPO治療；有的甚至提出早產(chǎn)兒血紅蛋白120g/L（12g/dl）是應(yīng)用rHuEPO指征，故一般常在生后3～8周內(nèi)開(kāi)始使用。另一部分學(xué)者指出，在以上情況下使用已屬時(shí)間太遲，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)前糾正貧血。

EPO作用機(jī)制調(diào)節(jié)紅細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育的主要細(xì)胞因子組織缺氧是調(diào)節(jié)EPO合成釋放的主要因素早產(chǎn)兒EPO特點(diǎn)對(duì)組織缺氧反應(yīng)低半衰期短，清除率大對(duì)缺氧的敏感性，肝臟<腎臟EPO應(yīng)用指征GA<33wkBW<1500g生后7天內(nèi)采血量<10ml用藥前未輸血IVH<1度剔除病例：畸形，染色體病，溶貧，嚴(yán)重感染EPO應(yīng)用方法國(guó)內(nèi)目前使用重組EPO，每次250U/kg，每周3次，皮下注射或靜脈滴注，療程4～6周。也有文獻(xiàn)推薦其他用法，一般每周3次，每次用法包括（1）200U/kg，靜脈點(diǎn)滴。（2）300U/kg，24h持續(xù)靜點(diǎn)。（3）400U/kg，皮下注射。靜脈點(diǎn)滴時(shí)，需要加入含蛋白液體（如5%白蛋白），點(diǎn)滴4h以上，可作為靜脈營(yíng)養(yǎng)液的一部分。若無(wú)明顯不適，建議療程4～6周。使用EPO同時(shí)給予維生素E（10mg/日），分2次口服，并稍后給予鐵劑，元