一例創(chuàng)傷性腸破裂臀部開(kāi)放性損傷的疑難病例討論

一例創(chuàng)傷性腸破裂臀部開(kāi)放性損傷的疑難病例討論匯報(bào)人：科室：目錄病史匯報(bào)第一部分護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施第二部分并發(fā)癥的預(yù)防第三部分討論問(wèn)題第四部分病例討論規(guī)培教學(xué)病例討論病史匯報(bào)第一部分患者基本信息患者鄧XX女64歲漢族

農(nóng)民

已婚主訴：外傷致臀部疼痛、流血5小時(shí)。病情經(jīng)過(guò)：患者于入院前5小時(shí)干農(nóng)活時(shí)不慎摔倒后被鐮刀刺傷臀部，當(dāng)時(shí)患者自覺(jué)臀部疼痛并傷口流血不止，家人急送患者至環(huán)縣醫(yī)院，緊急行傷口填塞包扎止血等處理后送來(lái)我院急診科，急查腹部CT示，盆壁局部軟組織缺損，皮下滲出、積氣，腹腔腸系膜紊亂，腹盆腔積血積氣。急診遂以“開(kāi)放性腹部損傷、急性彌漫性腹膜炎”收住我院創(chuàng)傷外科，患者入院后完善常規(guī)及術(shù)前檢查，積極糾正休克治療后急診在全麻下行剖腹探查術(shù)+臀部開(kāi)放傷口清創(chuàng)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后患者病情危重，血壓低，病情危重，遂轉(zhuǎn)我科繼續(xù)治療。入院時(shí)間：2023年10月31日入院診斷：1.失血性休克2.創(chuàng)傷性腸破裂?3.急性彌漫性腹膜炎4.臀部開(kāi)放性損傷5.急性失血性貧血6.代謝性酸中毒7.電解質(zhì)紊亂查體基本生命體征TPRBP36.4℃98次/分16次/分84/46mmHg腹部膨隆，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波。腹肌緊張，全腹壓痛及反跳痛陽(yáng)性，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性。移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙側(cè)腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛。腸鳴音未聞及，未聞及血管雜音。無(wú)氣過(guò)水聲。臀部可見(jiàn)長(zhǎng)約20cm不規(guī)則斜行裂口，深達(dá)盆腔伴活動(dòng)性出血。輔助檢查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：28.14U/L天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：377.65U/L白蛋白：31.13g/L總蛋白：48.55g/L總膽紅素：32.65μmol/L鈉：145.6mmol/L葡萄糖：7.94mmol/L鉀：3.87mmol/L肝腎功能實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查血常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查右下肢肌間靜脈曲張并血栓形成右下肢大隱、小隱靜脈、深靜脈及伴行動(dòng)脈血管未見(jiàn)明顯異常胸、腹部CT右下肢動(dòng)靜脈彩超右肺中葉及雙肺下葉炎癥、實(shí)變(較前10-31片增多)；雙側(cè)胸膜增厚，雙側(cè)胸腔積液(較前新發(fā))，冠脈鈣化，心包膜增厚；腹腔引流管影、腹壁術(shù)后改變；腸系膜間隙模糊、滲出；腹腔積氣、積血（較前吸收）；盆腔少許積液，直腸周圍脂肪間隙模糊、筋膜增厚。診療經(jīng)過(guò)10-31入院，入院后給與雙側(cè)胸腔閉式引流管置管，急診行剖腹探查術(shù)+臀部開(kāi)放傷口清創(chuàng)術(shù)10-3121:40轉(zhuǎn)入ICU，給予氣管插管輔助呼吸、抗感染、抑酸、補(bǔ)液、輸血、輸?shù)鞍?、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥支持治療。11-03轉(zhuǎn)回我科護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施第二部分護(hù)理問(wèn)題主要護(hù)理問(wèn)題感染與開(kāi)放性損傷及腸破裂有關(guān)體液不足與大量失血有關(guān)下肢靜脈血栓與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。低效型呼吸形態(tài)與肺部感染有關(guān)護(hù)理問(wèn)題一：體液不足護(hù)理目標(biāo)病人體液維持平衡、有效循環(huán)血量恢復(fù)效果評(píng)價(jià)病人尿量正常，血小板及血紅蛋白逐漸恢復(fù)。護(hù)理措施應(yīng)該采取平臥位，將下肢抬高30度注意保暖，保持呼吸道通暢。盡快建立靜脈通路，一般建立兩路液體。輸膠體液或復(fù)方氯化鈉，如果有出血的現(xiàn)象需要補(bǔ)充血容量，輸血全血或血漿。如果合并血壓低，應(yīng)該應(yīng)用血管活性藥物。所以對(duì)于低血容量不足的病人應(yīng)該積極治療，避免形成不可逆的損傷遵醫(yī)囑使用止血藥物。護(hù)理問(wèn)題二：低效型呼吸型態(tài)護(hù)理目標(biāo)病人呼吸順暢效果評(píng)價(jià)病人呼吸順暢，11-03血氧飽和度92%。護(hù)理措施密切觀察呼吸形態(tài)，如頻率、深度等。遵醫(yī)囑行胸腔閉式引流促進(jìn)有效咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。做好心理護(hù)理，減輕患者恐懼緊張護(hù)理問(wèn)題三：感染護(hù)理目標(biāo)患者感染得到控制效果評(píng)價(jià)患者感染得到控制。護(hù)理措施禁食、胃腸減壓遵醫(yī)囑予以抗炎及化痰藥物。密切觀察病人體溫，血象等變化減少陪護(hù)，定期消毒滅菌定期吸痰，保持呼吸通暢，避免呼吸道感染護(hù)理問(wèn)題四：下肢靜脈血栓護(hù)理目標(biāo)患者無(wú)新發(fā)下肢靜脈血栓效果評(píng)價(jià)患者未出現(xiàn)新發(fā)血栓。護(hù)理措施密切觀察患者生命體征，尤其注意呼吸情況，注意觀察下肢皮溫度、顏色、彈性、疼痛及腫脹程度、患肢的感覺(jué)足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況。每天測(cè)量并記錄下肢周徑，觀察并了解疾病的發(fā)展及恢復(fù)情況。遵醫(yī)囑進(jìn)行抗凝、溶栓、祛聚和水化治療，監(jiān)測(cè)生命體征注意出血情況，每天按時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶原。絕對(duì)臥床，保持患肢清潔衛(wèi)生，避免刺激損害皮膚?；贾谋Ｗo(hù)與保溫：抬高患肢高患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息2周，于心臟20~30cm的同時(shí)，膝關(guān)節(jié)微屈15°，患肢制動(dòng)，嚴(yán)禁按摩患側(cè)肢體，避免血栓脫落。并發(fā)癥的預(yù)防第三部分再出血1、表現(xiàn)①病人腹痛緩解后又突然加劇，同時(shí)出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、肢端溫度下降、呼吸及脈搏增快，血壓不穩(wěn)或下降等表現(xiàn)；②腹腔引流管間斷或持續(xù)引流出鮮紅血液；③血紅蛋白和血細(xì)胞比容降低。再出血2、護(hù)理一旦出現(xiàn)以上情況，立即通知醫(yī)師，并協(xié)助處理；01取平臥位，禁止隨意搬動(dòng)病人；02建立靜脈通路，以備快速補(bǔ)液、輸血之用；03密切觀察病情變化，包括生命體征、面色、神志、末檔循環(huán)、腹痛情況和輔助檢查結(jié)果的變化；04做好緊急手術(shù)準(zhǔn)備。05腹腔膿腫1、表現(xiàn)01術(shù)后數(shù)日，病人體溫持續(xù)不退或下降后又升高，伴有腹脹、腹痛、呃逆、直腸或膀胱刺激癥狀；02輔助檢查顯示血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比值明顯升高；03伴有腹腔感染者可見(jiàn)腹腔引流管引流出較多混濁或有異味液體。腹腔膿腫2、護(hù)理遵醫(yī)囑使用抗生素；01做好腫切開(kāi)引流或物理療法的護(hù)理配合；02給病人高蛋白、高熱量、高維生素飲食或腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持。03討論問(wèn)題第四部分討論問(wèn)題討論問(wèn)題一、該患者腹腔感染嚴(yán)重，如何做好傷口護(hù)理？討論問(wèn)題討論問(wèn)題二、該患者臀部傷口較大，且長(zhǎng)期臥床，容易潮濕，如何進(jìn)行臀部傷口護(hù)理？討論問(wèn)題一每日觀察傷口情況，注意有無(wú)滲出，傷口張力是否增加特別加強(qiáng)對(duì)肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良的患者的觀察;平時(shí)臥位床頭抬高15°~30°雙膝下墊小軟枕放松腹部肌肉;咳嗽時(shí)應(yīng)采用平臥,陪護(hù)雙手輕壓腹部?jī)蓚?cè)，減輕傷口張力討論問(wèn)題二①污染傷口清創(chuàng)縫合后護(hù)理：a.嚴(yán)密觀察傷口情況，注意感染和傷肢末梢循環(huán)情況，及時(shí)處理。b.輸液、輸血，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防治水、電解質(zhì)紊亂，促進(jìn)愈合。c.選用合適抗生素，及時(shí)使用破傷風(fēng)抗毒素。d.排泄后及時(shí)清理及更換衣物，保持傷口干燥。②傷口換藥護(hù)理：a.換藥順序：先清潔傷口、再污染傷口、最后感染傷口。b.換藥次數(shù)：一期縫合傷口術(shù)后2～3天換藥1次，如無(wú)感染至拆線時(shí)再換藥;傷口分泌物不多，肉芽組織生長(zhǎng)良好，可每日或隔日換藥1次c.淺表肉芽組織護(hù)理：健康肉芽組織外敷等滲鹽水或凡士林紗布。肉芽生長(zhǎng)