一例創(chuàng)傷性腸破裂臀部開放性損傷的疑難病例討論

一例創(chuàng)傷性腸破裂臀部開放性損傷的疑難病例討論匯報人：科室：目錄病史匯報第一部分護理問題及護理措施第二部分并發(fā)癥的預防第三部分討論問題第四部分病例討論規(guī)培教學病例討論病史匯報第一部分患者基本信息患者鄧XX女64歲漢族

農民

已婚主訴：外傷致臀部疼痛、流血5小時。病情經過：患者于入院前5小時干農活時不慎摔倒后被鐮刀刺傷臀部，當時患者自覺臀部疼痛并傷口流血不止，家人急送患者至環(huán)縣醫(yī)院，緊急行傷口填塞包扎止血等處理后送來我院急診科，急查腹部CT示，盆壁局部軟組織缺損，皮下滲出、積氣，腹腔腸系膜紊亂，腹盆腔積血積氣。急診遂以“開放性腹部損傷、急性彌漫性腹膜炎”收住我院創(chuàng)傷外科，患者入院后完善常規(guī)及術前檢查，積極糾正休克治療后急診在全麻下行剖腹探查術+臀部開放傷口清創(chuàng)術，手術順利，術后患者病情危重，血壓低，病情危重，遂轉我科繼續(xù)治療。入院時間：2023年10月31日入院診斷：1.失血性休克2.創(chuàng)傷性腸破裂?3.急性彌漫性腹膜炎4.臀部開放性損傷5.急性失血性貧血6.代謝性酸中毒7.電解質紊亂查體基本生命體征TPRBP36.4℃98次/分16次/分84/46mmHg腹部膨隆，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動波。腹肌緊張，全腹壓痛及反跳痛陽性，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性。移動性濁音陽性，雙側腎區(qū)無壓痛及叩擊痛。腸鳴音未聞及，未聞及血管雜音。無氣過水聲。臀部可見長約20cm不規(guī)則斜行裂口，深達盆腔伴活動性出血。輔助檢查丙氨酸氨基轉移酶：28.14U/L天門冬氨酸氨基轉移酶：377.65U/L白蛋白：31.13g/L總蛋白：48.55g/L總膽紅素：32.65μmol/L鈉：145.6mmol/L葡萄糖：7.94mmol/L鉀：3.87mmol/L肝腎功能實驗室檢查輔助檢查血常規(guī)實驗室檢查輔助檢查右下肢肌間靜脈曲張并血栓形成右下肢大隱、小隱靜脈、深靜脈及伴行動脈血管未見明顯異常胸、腹部CT右下肢動靜脈彩超右肺中葉及雙肺下葉炎癥、實變(較前10-31片增多)；雙側胸膜增厚，雙側胸腔積液(較前新發(fā))，冠脈鈣化，心包膜增厚；腹腔引流管影、腹壁術后改變；腸系膜間隙模糊、滲出；腹腔積氣、積血（較前吸收）；盆腔少許積液，直腸周圍脂肪間隙模糊、筋膜增厚。診療經過10-31入院，入院后給與雙側胸腔閉式引流管置管，急診行剖腹探查術+臀部開放傷口清創(chuàng)術10-3121:40轉入ICU，給予氣管插管輔助呼吸、抗感染、抑酸、補液、輸血、輸?shù)鞍?、維持內環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療。11-03轉回我科護理問題及護理措施第二部分護理問題主要護理問題感染與開放性損傷及腸破裂有關體液不足與大量失血有關下肢靜脈血栓與長期臥床有關。低效型呼吸形態(tài)與肺部感染有關護理問題一：體液不足護理目標病人體液維持平衡、有效循環(huán)血量恢復效果評價病人尿量正常，血小板及血紅蛋白逐漸恢復。護理措施應該采取平臥位，將下肢抬高30度注意保暖，保持呼吸道通暢。盡快建立靜脈通路，一般建立兩路液體。輸膠體液或復方氯化鈉，如果有出血的現(xiàn)象需要補充血容量，輸血全血或血漿。如果合并血壓低，應該應用血管活性藥物。所以對于低血容量不足的病人應該積極治療，避免形成不可逆的損傷遵醫(yī)囑使用止血藥物。護理問題二：低效型呼吸型態(tài)護理目標病人呼吸順暢效果評價病人呼吸順暢，11-03血氧飽和度92%。護理措施密切觀察呼吸形態(tài)，如頻率、深度等。遵醫(yī)囑行胸腔閉式引流促進有效咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。做好心理護理，減輕患者恐懼緊張護理問題三：感染護理目標患者感染得到控制效果評價患者感染得到控制。護理措施禁食、胃腸減壓遵醫(yī)囑予以抗炎及化痰藥物。密切觀察病人體溫，血象等變化減少陪護，定期消毒滅菌定期吸痰，保持呼吸通暢，避免呼吸道感染護理問題四：下肢靜脈血栓護理目標患者無新發(fā)下肢靜脈血栓效果評價患者未出現(xiàn)新發(fā)血栓。護理措施密切觀察患者生命體征，尤其注意呼吸情況，注意觀察下肢皮溫度、顏色、彈性、疼痛及腫脹程度、患肢的感覺足背動脈的搏動情況。每天測量并記錄下肢周徑，觀察并了解疾病的發(fā)展及恢復情況。遵醫(yī)囑進行抗凝、溶栓、祛聚和水化治療，監(jiān)測生命體征注意出血情況，每天按時監(jiān)測凝血酶原。絕對臥床，保持患肢清潔衛(wèi)生，避免刺激損害皮膚?；贾谋Ｗo與保溫：抬高患肢高患者應絕對臥床休息2周，于心臟20~30cm的同時，膝關節(jié)微屈15°，患肢制動，嚴禁按摩患側肢體，避免血栓脫落。并發(fā)癥的預防第三部分再出血1、表現(xiàn)①病人腹痛緩解后又突然加劇，同時出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、肢端溫度下降、呼吸及脈搏增快，血壓不穩(wěn)或下降等表現(xiàn)；②腹腔引流管間斷或持續(xù)引流出鮮紅血液；③血紅蛋白和血細胞比容降低。再出血2、護理一旦出現(xiàn)以上情況，立即通知醫(yī)師，并協(xié)助處理；01取平臥位，禁止隨意搬動病人；02建立靜脈通路，以備快速補液、輸血之用；03密切觀察病情變化，包括生命體征、面色、神志、末檔循環(huán)、腹痛情況和輔助檢查結果的變化；04做好緊急手術準備。05腹腔膿腫1、表現(xiàn)01術后數(shù)日，病人體溫持續(xù)不退或下降后又升高，伴有腹脹、腹痛、呃逆、直腸或膀胱刺激癥狀；02輔助檢查顯示血白細胞計數(shù)和中性粒細胞比值明顯升高；03伴有腹腔感染者可見腹腔引流管引流出較多混濁或有異味液體。腹腔膿腫2、護理遵醫(yī)囑使用抗生素；01做好腫切開引流或物理療法的護理配合；02給病人高蛋白、高熱量、高維生素飲食或腸內外營養(yǎng)支持。03討論問題第四部分討論問題討論問題一、該患者腹腔感染嚴重，如何做好傷口護理？討論問題討論問題二、該患者臀部傷口較大，且長期臥床，容易潮濕，如何進行臀部傷口護理？討論問題一每日觀察傷口情況，注意有無滲出，傷口張力是否增加特別加強對肥胖、營養(yǎng)不良的患者的觀察;平時臥位床頭抬高15°~30°雙膝下墊小軟枕放松腹部肌肉;咳嗽時應采用平臥,陪護雙手輕壓腹部兩側，減輕傷口張力討論問題二①污染傷口清創(chuàng)縫合后護理：a.嚴密觀察傷口情況，注意感染和傷肢末梢循環(huán)情況，及時處理。b.輸液、輸血，加強營養(yǎng)，防治水、電解質紊亂，促進愈合。c.選用合適抗生素，及時使用破傷風抗毒素。d.排泄后及時清理及更換衣物，保持傷口干燥。②傷口換藥護理：a.換藥順序：先清潔傷口、再污染傷口、最后感染傷口。b.換藥次數(shù)：一期縫合傷口術后2～3天換藥1次，如無感染至拆線時再換藥;傷口分泌物不多，肉芽組織生長良好，可每日或隔日換藥1次c.淺表肉芽組織護理：健康肉芽組織外敷等滲鹽水或凡士林紗布。肉芽生長