凝血功能的檢測和解讀

危重患者凝血功能檢查和解讀精選ppt概述出血是ICU危重病人的常見病。嚴重外傷，感染,肝功能衰竭及惡性腫瘤的危重病人，常伴有凝血功能障礙。評估病人出-凝血功能？出-凝血障礙所涉及的范疇：血管完整性障礙血小板數(shù)量和功能障礙凝血及抗凝血障礙纖溶障礙精選ppt第一局部

正常的止血機制血管壁〔vesselwall)血小板(platelet)凝血系統(tǒng)(coagulationsystem)抗凝血系統(tǒng)(anti-coagulationsystem)纖維蛋白溶解系統(tǒng)(fibrinolyticsystem)精選ppt１．血管壁根本作用血管內(nèi)皮細胞分泌的蛋白質(zhì)，保持血管完整性。促凝作用內(nèi)皮素，聚集和激活血小板物質(zhì)，vWF因子，血小板活化因子組織因子，抑制纖溶抗凝作用前列環(huán)素PGI2內(nèi)皮衍生松弛因子,抗凝酶物質(zhì)，硫酸乙酰肝素，AT-Ⅲ，TM，t-PA1.血管壁內(nèi)皮細胞的促凝和抗栓功能EC外表積6，000m21-2Kg,精選ppt2.血小板在止血中起重要作用1)維持血管壁的完整性，毛細血管通透性,未血管壁損傷,血小板處于靜止狀態(tài)2)血管破損,血小板粘附vW因子、聚集糖蛋白Ⅱb/Ⅲa，形成白色血栓3)活化血小板，釋放活性物質(zhì)(ADP,ATP,PF4等)，促進血小板聚集，增強血管收縮〔TXA2,5-HT等〕4)提供膜磷脂外表〔PF3)，提供凝血反響介質(zhì)5)促使血塊收縮〔血栓收縮蛋白〕，形成穩(wěn)固血栓2血小板靜止啟動擴展繁殖精選pptPlatelets’AAA:adhesion,activation,aggregationKottke-Marchantetal.ArchPatholLabMed—Vol126,2002精選ppt3．凝血系統(tǒng)因子Ⅰ：纖維蛋白原，fibrinogen，2.0-4.0g/L,Ⅱ：凝血酶原，prothrombin,150-200mg/L,(VitK)Ⅲ：組織因子，tissuefactor,TF,腦，肺，胎盤，血管內(nèi)皮及白細胞。Ⅴ：易變因子，labile/proaccelerin,5-10mg/LⅦ：穩(wěn)定因子，stablefactor/serumprothrombinconversionaccelartor,SPCA血清凝血酶原轉(zhuǎn)化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk)Ⅷ：抗血友病球蛋白，hemophiliaA0.1mg/LⅨ：血漿凝血激酶，hemophiliaB血漿凝血活酶成分plasmathromboplastincomponent/Christmas因子,3-4mg/L(Vitk)Ⅹ：stuartpower因子，6-8mg/L(VitK)Ⅺ：血漿凝血活酶激酶，plasmathromboplstinantecedent,PTA,血漿凝血活酶前質(zhì)〔內(nèi)源〕，4-6mg/LⅫ：接觸因子，Hageman因子，2.9mg/LⅩⅢ：纖維蛋白穩(wěn)定因子，fibrinstabilizingfactor25mg/L3凝血系統(tǒng)精選ppt11個經(jīng)典因子I-XIII〔FVI=Va〕高分子量激肽原(HMWK)和前激肽釋放酶(PK)

除〔Ca++〕外，均為蛋白質(zhì)。大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生。II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子3．凝血系統(tǒng)3凝血系統(tǒng)精選ppt內(nèi)凝途徑外凝途徑凝血活酶生成期凝血酶生成期纖維蛋白生成期ⅫaⅪaⅨaⅧaCa2+PF3ⅩaⅤa

Ca2+PF3凝血酶原（Ⅱ）凝血酶ⅡaⅢⅦaCa2+纖維蛋白原(I)纖維蛋白單體（Ia）交聯(lián)纖維蛋白ⅩⅢⅩⅢa共同途徑1964McFarlaneDavies凝血瀑布學說蛋白為中心3、凝血系統(tǒng)3、凝血系統(tǒng)3凝血系統(tǒng)精選pptCell–basemodelofcoagulationHoffmannandMonroe〔2001〕提出凝血發(fā)生不是“瀑布式〞，而是三種重疊的狀態(tài)的凝血新模型。啟動，放大作用，繁殖。3、凝血系統(tǒng)3凝血系統(tǒng)精選ppt4.抗凝血機制細胞抗凝機制：巨噬，單核細胞吞

噬凝血過程中物質(zhì)抗凝系統(tǒng)：AT-Ⅲ抗凝血酶，血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白C/蛋白S系統(tǒng)組織因子途徑抑制物肝素輔助因子Ⅱ4?？鼓到y(tǒng)精選pptFXIIa,FIIt-PAu-PA

纖溶酶纖溶酶原5、纖溶酶原激活過程外激活內(nèi)激活5.纖維蛋白溶解系統(tǒng)精選ppt纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白纖維蛋白原極附屬物極附屬物多聚體，復(fù)合物Bβ1-42X,Y,D,EBβ15-24X,,Y,,D,E,D-二聚體X,,Y,,D,E,ⅩⅢa纖溶酶纖溶酶纖溶酶凝血酶FPA,FPBFDP5.纖維蛋白溶解系統(tǒng)精選ppt原發(fā)性纖溶亢進：凝血瀑布沒有形成，無凝血酶生成，纖溶酶活性↑，導(dǎo)致纖溶亢進，纖維蛋白原被降解；FDP↑繼發(fā)性纖溶亢進：繼發(fā)于凝血酶生成后，有纖維蛋白單體生成及交聯(lián)的纖維蛋白形成，而后發(fā)生的纖溶。FDP↑,D-D二聚體↑5.纖維蛋白溶解系統(tǒng)精選ppt第二局部

止、凝血功能的實驗檢查精選ppt止、凝血障礙出血性疾病

的發(fā)病機制血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血小板質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異常循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加纖溶系統(tǒng)綜合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纖溶系統(tǒng)缺陷精選ppt血管壁和血小板監(jiān)測血管壁監(jiān)測毛細血管抵抗力試驗出血時間〔BleedingTime,BT〕血管性血友病因子(VW因子〕〔抗原檢測〕血小板的監(jiān)測血小板數(shù)量，血小板相關(guān)的免疫球蛋白血小板功能的監(jiān)測血塊退縮，血小板黏附及聚集精選ppt一、血小板計數(shù)〔pltcount〕

[正常值]〔100-300〕×109/L[臨床意義]

血小板減少：

①血小板生成障礙：再障、急性白血病、MDS等；②血小板破壞或消耗增加：ITP、SLE、TTP、DIC以及藥物、感染等③血小板分布異常：脾大、脾亢血小板增多①一過性增多(反響性〕：急性大出血、溶血或脾切除術(shù)后,感染等。②持續(xù)性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真紅、原發(fā)性血小板增多等。血小板計數(shù)精選pptＩＣＵ血小板減少的原因常見的原因：膿毒血癥，出血，藥物誘導(dǎo)的血小板減少性血癥少見的原因：肝素誘導(dǎo)性血小板減少，輸血后紫癜，化療后紫癜，血栓性血小板減少性紫癜，免疫性紫癜，骨髓異常增生和骨髓纖維化血小板計數(shù)精選ppt中度和重度的血小板減少不總是同義接近出血。血栓性血小板減少性紫癜，肝素誘導(dǎo)性血小板減少性紫癜和癌癥相關(guān)性血小板減少都與血栓有關(guān)。血栓彈力圖和其他的方法提供凝血動力學有助于高凝狀態(tài)診斷。精選ppt血小板輸注的閾值血小板每天在循環(huán)中衰老和喪失。推測7.1*103個/μL/天血小板隨機的用于維持血管完整性。許多研究肯定血小板通過填補內(nèi)皮的間隙，防止出血，提供內(nèi)皮支持功能。血小板至少不能小于5*103血小板/μL。[tranzerAndBaumgartner1967,HansonandSlider1985]。血小板計數(shù)精選ppt血小板輸注的推薦意見適應(yīng)癥：癌癥病人，特別白血病接受化療藥物，和低增生性血小板減少癥，如果病人的血小板減少至10，000個/mm3和WHO標準1-2級，進行治療性血小板的輸注禁忌癥：肝素誘導(dǎo)性血小板減少血癥血栓性血小板減少性紫癜血小板計數(shù)精選pptWHO出血的分級0級：無出血1級：瘀點，瘀斑，分泌物和陰道污物輕度出血2級：出血總量通過常規(guī)的輸液而不需要輸注壓積紅細胞〔例如鼻出血，血尿，咳血〕3級：出血需要輸注1或更多的單位紅細胞/天4級：致死性的出血，定義引起危及血液動力學不穩(wěn)定的大量出血和出血至重要生命器官〔例如，顱內(nèi)出血，心包積血，肺出血〕精選ppt肝素誘導(dǎo)血小板減少癥臨床病理綜合癥，通常暴露肝素后5-10天后發(fā)生。造成靜脈和動脈的血栓，易造成致死性和致殘性。血小板基線下降大于50%，伴有其他的病癥，如栓塞，缺乏其他的血小板減少的原因，肝素抵抗，注射部位皮膚的損傷。5-羥色胺釋放試驗，ELISA試驗確定抗PT4-肝素抗體，或肝素誘導(dǎo)血小板聚集試驗精選ppt血小板功能的監(jiān)測血塊退縮PFA100血小板聚集試驗血栓彈力圖血小板功能精選pptPlateletFunctionAnalyzer

PFA-100CollagenandEPI

CollagenandADPWhenflowisstoptheholehasbeenclosed=closuretimeProlongedEPIandADPGlanzmannthrombasthenia(GPIIb/IIIa)Bernard-Souliersyndrome(GPIb)SeverevWF(type2and3)ProlongedEPIbutnormalADPAspirinorNSAIDsNotverysensitiveformildbleedingdisorders:storagepooldis,secretiondef,mildvWDWholebloodCol/Epi<183sCol/ADP<122s精選ppt血小板聚集PlateletAggregometer血小板功能精選ppt初級聚集波可逆的血小板對外源沖動劑反響并且開始聚集的能力沒有足夠的刺激或無前列腺素途徑啟動〔血栓素A2生成[TxA2]〕，血小板不聚集第二聚集波不可逆是血小板受到刺激后，初始致密顆粒內(nèi)容物特別〔ＡＤＰ〕完全釋放的結(jié)果GraphicaccessedURL://evolvels.elsevier/section/default.asp?id=1138_ccalvo7_0001,2021.血小板功能血小板聚集試驗精選pptDisordersADPPrimarywaveADP2ndwavecollagenAARistocetinATPreleasevWDNNNNI/D/NNGlazmannThrombastheniaA/DA/DA/DA/DNA/DBernardSoulierNNNNANAspirinNSAIDsNDDANDStoragePooldisordersN/DAN/DN/DNA/D精選pptICU血小板功能障礙尿毒癥〔血小板的黏附性明顯降低，花生四烯酸產(chǎn)物的合成減少和細胞內(nèi)cAMP的水平升高〕肝臟疾病(血小板數(shù)量及功能障礙)藥物誘導(dǎo)性紊亂等原因?qū)е碌墨@得性的血小板質(zhì)量的功能障礙血小板功能精選ppt藥物引起血小板功能紊亂低分子右旋糖酐，羥乙基淀粉，化學藥物，麻醉藥，放射造影劑，維生素E，魚油ω-3脂肪酸的提供，NSAIDS，乙丙酚，經(jīng)常應(yīng)用抗血小板的制劑這些藥物與血小板功能紊亂有關(guān)。血小板功能精選ppt二、凝血/抗凝血功能檢查A篩選試驗

B相關(guān)診斷試驗C血漿纖維蛋白原測定精選pptⅫaⅪa外凝途經(jīng)ⅢⅦaCa2+纖維蛋白原纖維蛋白〔Ⅰ〕〔Ⅰa〕凝血酶原〔Ⅱ〕Ⅸa，ⅧCa2+，PF3Ⅹa，ⅤCa2+，PF3凝血酶〔Ⅱa〕PT內(nèi)凝途徑APTT篩選試驗精選ppt[原理與方法]XII因子活化劑＋Ca+++磷脂〔代替PF3〕啟動血漿內(nèi)原性凝血途徑觀察血漿凝固時間〔normal:32-43s，>正常對照10s為延長。)血漿XII因子活化劑Ca+++磷脂〔代替PF3〕1.活化的局部凝血活酶時間〔ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT〕篩選試驗精選pptAPTT延長見于：內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷〔Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ〕：血友病A、B，因子XI缺乏癥共同途徑凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶原、纖維蛋白原嚴重肝病、DIC循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測指標－使APTT延長1.5-2.5倍。〔肝素通過AT抑制因子Ⅱ,Ⅸ,Ⅹ，Ⅺ,Ⅻ，內(nèi)凝和共同途徑)APTT縮短見于高凝狀態(tài)〔腦血栓、心梗、DIC高凝期〕精選ppt2.血漿凝血酶原時間

〔ProthrombinTime;PT〕[原理與方法]

血漿+Ca+++TF→

血漿凝固通過外源性凝血系統(tǒng)Normal:11-13s;應(yīng)有正常對照，超過對照3s為延長血漿TF〔兔腦粉〕Ca++篩選試驗精選pptPT延長:遺傳性VII缺乏遺傳性共同途徑因子I、II、V、X、缺乏Vitk缺乏癥、嚴重肝病纖溶亢進〔如DIC后期〕循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如SLE口服抗凝劑首選監(jiān)測指標：PT延長2－3倍，〔PTR=PTp/PTc,2-3〕〔INR:國際標準化比值=PTRISI,正常：1.0+/-0.1；口服抗凝：2-3)PT縮短：高凝狀態(tài)精選pptPT和APTT不正常的解讀流程PT和APTT的延長是否人為因素？病人是否接受抗凝劑〔維生素K的拮抗劑，肝素，或直接血栓抑制物〕？是否系統(tǒng)性疾病使PT和APTT延長？應(yīng)用正常血漿進行混合試驗如何解釋？精選ppt確定PT和APTT延長除外人為因素高脂血癥黃疸紅細胞容積增高征或溶血的血漿標本精選ppt藥物影響應(yīng)用維生素K拮抗劑〔華法令〕導(dǎo)致PT的延長,靜脈給與肝素或存在中心靜脈或動脈導(dǎo)管，標本從中心靜脈或動脈導(dǎo)管收集導(dǎo)致APTT延長精選ppt系統(tǒng)性疾病應(yīng)該詳細臨床評價→確定系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致凝血時間的延長.〔例如，肝臟疾病，結(jié)締組織疾病，或播散性血管內(nèi)凝血和纖溶亢進〕系統(tǒng)性疾病解釋凝血時間的延長，評估是否需要進行血漿混合試驗以確定有無凝血抑制物的存在。精選ppt精選ppt精選pptB相關(guān)診斷試驗簡易凝血活酶生成試驗及糾正試驗STGT原理〔SimpleThromboplastinGenerationTest)

待測全血溶液(溶血〕＋正常基質(zhì)血漿〔內(nèi)源性凝血活酶〕〔含凝血酶原和纖維蛋白原〕→測定基質(zhì)血漿凝固時間檢測內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血活酶生成有無障礙。〔X因子以上的凝血因子〕PT-APTT↑精選ppt糾正試驗原理：STGT延長的全血溶液中分別參加Baso4吸附血漿〔提供FVIII、XI、XII)〔缺IX〕正常血清〔提供FIX、XI、XII)〔缺VIII〕正常血漿〔提供FVIII、IX、XI、XII〕觀察凝血活酶生成是否糾正，以檢查內(nèi)源性凝血活酶生成缺陷的因子。精選pptSTGT延長+Baso4吸附血漿→不能糾正：IX因子缺乏血友病B

STGT延長+正常血清→不能糾正：VIII因子缺乏血友病A

STGT延長+正常血漿→不能糾正→循環(huán)抗凝物Baso4吸附血漿或正常血清均能糾正STGT：XI缺乏精選pptC血漿纖維蛋白原(Fibrinogen)測定：[原理]

凝血酶比濁法,雙縮脲法[正常值]2-4克/L[臨床意義]降低：

①DIC②纖溶亢進；③嚴重肝病、低纖維蛋白原血癥；

精選pptC血漿纖維蛋白原(Fibrinogen)測定：增高：①病理性高凝狀態(tài),血栓性疾病，急性炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷(急性時相反響蛋白〕、惡性腫瘤等②生理性：局部正常老人，妊娠晚期精選ppt〔三〕纖溶系統(tǒng)檢查精選ppt1.血漿纖維蛋白〔原〕降解產(chǎn)物

Fibrin(ogen〕DegradationProducts,FDP原理、方法：“抗原—抗體〞反響〔乳膠凝集法〕臨床意義：FDP↑見于DIC/原發(fā)性纖溶等精選ppt2.血漿D—二聚體〔D-Dimer,D-D)測定：原理：抗原—抗體反響；方法：乳膠凝集法意義：交聯(lián)的纖維蛋白的特異性標志陽性DIC〔繼發(fā)性纖溶亢進〕血栓形成原發(fā)性纖溶：陰性精選ppt止、凝血檢查的選擇和應(yīng)用1、皮膚、粘膜自發(fā)性出血〔出血點瘀斑〕一期止血缺陷〔血小板、血管〕？

血小板計數(shù)→血小板功能〔或加BT檢查〕血管因素：直觀，毛細血管脆性試驗解讀精選ppt2、血小板正常/大面積瘀斑，皮下、深部、關(guān)節(jié)血腫凝血功能〔二期止血缺陷〕？APTT↑PT-→內(nèi)凝途徑因子缺陷：血友病A,B,XI因子缺乏癥循環(huán)中抗凝血因子〔獲得性血友病〕APTT-PT↑→外凝途徑因子缺陷：遺傳性VII因子缺乏癥維生素K缺乏〔病理性抗凝物，較少見〕APTT↑PT↑→共同途徑因子缺乏〔FX,V,II,I);DIC，肝病抗凝劑治療〔病理性抗凝物，較少見〕。APTT–PT-→XII因子缺乏STGT糾正試驗/凝血因子測定解讀精選ppt3、廣泛出血：血小板、血管壁、PT、APTT正常纖溶亢進所致出血？

TT,FbFDP,D-D,3P，〔原發(fā)纖溶少見，繼發(fā)纖溶伴有PT、APTT異?！臣僭O(shè)纖溶指標也正常XIII因子?—尿素溶解試驗解讀精選ppt4.廣泛出血：血小板↓,PT、APTT↑纖溶亢進〔Fb↓FDP，D-D，〕

DIC？解讀精選pptOvertDICScoringSystemTaylor,FB,etal.ThrombHaemost2001;86:1327精選ppt動態(tài)評價凝血功能1.雙相aPTT的波形分析2.粘彈性凝血監(jiān)測〔viscolasticcoagulationmonitoring)血栓彈力圖〔TEM〕，激活旋轉(zhuǎn)血栓彈性描記法(ROTEMTM),Sonoclotanalysis(SONOCLOTTM)能動態(tài)評價患者凝血功能〔凝血動態(tài)過程和纖溶狀態(tài)〕精選ppt雙相活化局部凝血活酶時間法國梅里埃〔bioMerieux〕公司研制的MDA血液凝固分析儀可以用以檢測雙相活化局部凝血活酶時間〔biphasicAPTT〕。儀器是聯(lián)合應(yīng)用光度計和分析軟件記錄血液凝固全過程的濁度變化，繪制出血液凝固過程中光率的波形變化圖像，提供從凝血因子被激活到纖維蛋白聚集形成之前的凝血時間、凝血速度和凝血加速度等變化的多種量化信息，以了解血液凝固全過程的動態(tài)變化。精選ppt雙相活化局部凝血活酶時間正常人APTT圖形呈“乙〞字形，其血漿凝固之前波形平坦，檢測疑診DIC患者，可以出現(xiàn)異常的凝血透射波形，其血漿凝固之前，坡度呈現(xiàn)下降曲線從波形圖可以看出，雖然正常人和DIC患者在APTT檢測的時間上沒有太大的區(qū)別，但是DIC時，患者體內(nèi)形成Ca2+依賴的極低密度脂蛋白〔VLDL〕和C反響蛋白〔CRP〕的復(fù)合物，后者導(dǎo)致透光度的改變，應(yīng)用雙相APTT可以得到這一信息。Dowey對747例患者用雙相APTT診斷DIC，其靈敏為97.6%，特異性為98%陽性預(yù)那么值為74%,陰性預(yù)測值99.9%在DIC出現(xiàn)前18h即可改變，可診斷DIC前期。精選ppt粘彈性凝血監(jiān)測儀器

ViscoelasticPoint-of-CareCoagulationDevices血栓彈力圖激活旋轉(zhuǎn)血栓彈性描記法精選pptTypicaltracingsofviscoelasticpoint-of-carecoagulationdevices1234ClottingtimeClottingkineticsClottingstrengthClottingstability血栓彈力圖激活旋轉(zhuǎn)血栓彈性圖Sonoclot精選ppt血栓彈力圖〔TEM〕R：反響時間，也為凝血活酶生成時間，即血樣開始檢測到初始血凝塊形成所需的時間，因凝血因子缺乏或存在抗凝劑而延長，高凝狀態(tài)時縮短。3-8minK：凝血酶形成時間，即初始血凝塊形成至血凝塊到達一定程度〔MA振幅20mm〕所需時間。1-4minα角〔deg〕：纖維蛋白凝塊形成及加固的速率，K和α角反映Fib水平和局部Plt功能。47o-74oMA：最大振幅。反映血凝塊最大強度或硬度，主要取決于Plt數(shù)量和局部功能狀態(tài)33-73mm。Ly30：MA后30min時的振幅占MA的百分數(shù)，反映纖溶狀態(tài)。Ly60MA后60min時的振幅占MA的百分數(shù)ClotformationClottingfactors-r,ktimesClotkinetics