膿毒癥液體治療急診專家共識(shí)解讀

1

膿毒癥液體管理急診專家共識(shí)解讀重癥醫(yī)學(xué)科陳懷宇精選ppt2目錄一、概述二、膿毒癥病理生理與液體治療根底三、膿毒癥早期識(shí)別與病情判斷四、膿毒癥與電解質(zhì)紊亂五、膿毒癥液體治療精選ppt3膿毒癥的認(rèn)識(shí)歷程

1879年1892年1904年1992年2001年19世紀(jì)2016年產(chǎn)褥熱盛行時(shí)期，其病死率高達(dá)28%RichardPfeiffer發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌會(huì)釋放內(nèi)毒素，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)全身炎癥反響法國(guó)“微生物學(xué)之父〞LouisPasteuur在產(chǎn)褥熱患者的分泌物中發(fā)現(xiàn)了鏈球菌，指出鏈球菌為產(chǎn)褥熱的主要病因WilliamOsler指出患者的死亡不是由于感染本身，而是機(jī)體宿主防御反響能力下降出現(xiàn)的全身炎癥反響所致ACCP/SCCM發(fā)布膿毒癥1.0定義：感染引起的全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕SCCM/ESICM發(fā)布膿毒癥3.0膿毒癥國(guó)際共識(shí)會(huì)議更新膿毒癥2.0定義ACCP：美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)；SCCM：美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)；ESICM：歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)馬朋林.認(rèn)識(shí)與挑戰(zhàn)：膿毒癥流行病學(xué)變化的啟示.解放軍醫(yī)學(xué)雜志2021,37(11):1015-1018一、概述精選ppt4膿毒癥的實(shí)質(zhì)：紊亂而失調(diào)的宿主反響和危及生命的器官功能障礙膿毒癥3.0及膿毒癥休克定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)定義：宿主對(duì)感染的反響失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障診斷標(biāo)準(zhǔn)：推薦對(duì)于根底器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，SOFA評(píng)分設(shè)定為0，將感染后SOFA評(píng)分快速增加≥2作為膿毒癥器官功能障礙的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥3.0定義：膿毒癥發(fā)生了嚴(yán)重的循環(huán)和細(xì)胞/代謝異常，并足以使死亡率顯著增加診斷標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥患者經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍存在持續(xù)低血壓，需升壓藥物維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，并且血清乳酸＞2mmol/L膿毒性休克膿毒癥與膿毒性休克定義國(guó)際共識(shí)〔2021年〕：SOFA：序貫器官衰竭評(píng)分SingerM,etal.JAMA2021,315(8):801-810精選ppt5膿毒癥及膿毒性休克的治療策略RhodesA,etal.IntensiveCareMed2021,43(3):304-377綜合支持治療內(nèi)容包括1、早期復(fù)蘇6、液體治療7、血管活性藥物的使用4、抗生素治療2、膿毒癥篩查與質(zhì)量改進(jìn)3、診斷5、感染源的控制8、糖皮質(zhì)激素9、血制品10、免疫球蛋白11、血液凈化12、抗凝治療13、機(jī)械通氣14、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛17、碳酸氫鈉的使用15、血糖控制16、腎臟替代治療20、營(yíng)養(yǎng)19、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防18、靜脈血栓預(yù)防21、設(shè)置治療目標(biāo)建議治療策略不建議或無(wú)相關(guān)推薦治療策略精選ppt6CritCare.2021Feb24;22(1):47對(duì)疾病的本質(zhì)規(guī)律遠(yuǎn)未探明，膿毒癥早期診斷與治療仍缺乏統(tǒng)一及標(biāo)準(zhǔn)，打贏膿毒癥的攻堅(jiān)戰(zhàn)仍任重道遠(yuǎn)。膿毒癥是急診科最常見(jiàn)的危重情況之一，膿毒癥發(fā)病率高，全球每年新增數(shù)百萬(wàn)，過(guò)去10年來(lái)興旺國(guó)家每年以8-13%速度劇增，死亡超過(guò)1/4。1h得到正確診治，患者存活率達(dá)80%以上，6h后診治，生存率下降至30%。6精選ppt7內(nèi)皮細(xì)胞位于血管壁內(nèi)外表，具有抗凝、抗黏附的生理作用，并參與調(diào)控血管舒縮，內(nèi)皮細(xì)胞外表有一層糖蛋白復(fù)合物的多糖包被，能促進(jìn)紅細(xì)胞流動(dòng)，防止白細(xì)胞和血小板黏附血管內(nèi)皮細(xì)胞多糖包被受損是膿毒癥患者造成微循環(huán)障礙的重要因素之一，內(nèi)皮細(xì)胞受損將使白細(xì)胞和血小板發(fā)生滾動(dòng)、聚集和黏附在內(nèi)皮損傷引起直接受損的就是體內(nèi)的微循環(huán)，包括毛細(xì)血管滲漏、微血栓形成以及廣泛的小血管擴(kuò)張微循環(huán)功能障礙將導(dǎo)致組織灌注缺乏，組織缺氧，能量產(chǎn)生減少，乳酸堆積，代謝性酸中毒，進(jìn)而引起細(xì)胞功能障礙，最終導(dǎo)致器官功能衰竭直至病人死亡7二、膿毒癥病理生理與液體治療根底膿毒癥病理生理改變--血管內(nèi)皮損傷精選ppt8膿毒癥病理生理改變膿毒癥是宿主對(duì)感染反響失控而導(dǎo)致臟器功能損傷，并危及生命的一個(gè)臨床綜合癥其主要機(jī)制是容量血管擴(kuò)張、血管內(nèi)皮損傷以及毛細(xì)血管滲漏造成的微循環(huán)功能障礙以及由此帶來(lái)的組織低灌注和血液流變學(xué)改變推薦意見(jiàn)：膿毒癥血管內(nèi)皮損傷引起的毛細(xì)血管滲漏使血管內(nèi)容量降低和外周血液灌注減少膿毒癥引起血管阻力下降，須有更多液體填充才可能保證正常的心輸出量和外周血液灌注精選ppt9早期、及時(shí)的液體治療或復(fù)蘇和必要的血管活性藥物使用是膿毒癥和膿毒癥休克積極治療的根本措施液體治療或復(fù)蘇的目的：通過(guò)快速補(bǔ)液到達(dá)糾正血容量，保證正常的心輸出量和器官灌注，保護(hù)臟器功能在膿毒癥與膿毒癥休克的液體治療中，就液體種類(lèi)、治療或復(fù)蘇時(shí)機(jī)確實(shí)定以及復(fù)蘇目標(biāo)等都還存在認(rèn)識(shí)上的差異，一些臨床醫(yī)生對(duì)膿毒癥患者的液體治療或復(fù)蘇的認(rèn)知和重視程度也存在缺乏9精選ppt10三、膿毒癥早期識(shí)別與病情判斷早期識(shí)別膿毒癥和判斷膿毒癥休克是保證病人搶救成功的關(guān)鍵盡早篩查、識(shí)別與診斷膿毒癥，確定是否存在膿毒癥休克對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)包括確認(rèn)感染和評(píng)估病情體溫、白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞、CRP及PCT的變化是確定感染常用的指標(biāo)體溫變化是急性感染的重要指標(biāo)之一10精選ppt11包括：序貫器官衰竭評(píng)分〔SOFA〕和APACHEII評(píng)分，多以ICU住院病例為根底，需要較多實(shí)驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)作支持。對(duì)于急診科的感染患者，很多病情判斷工具缺乏實(shí)用性和可行性SEPSIS3.0提出適用于早期判斷的“快速序貫器官衰竭評(píng)分〔qSOFA〕作為早期膿毒癥的篩查工具，可以鑒別出預(yù)后不良的疑似或確定感染患者JAMA.2021Feb23;315(8):801-10111、膿毒癥識(shí)別與診斷工具精選ppt12疑似感染患者qSOFA≥2？評(píng)估是否出現(xiàn)器官衰竭SOFA≥2？膿毒癥即使充分的液體復(fù)蘇時(shí)：（1）需要收縮血管藥物維持MAP≥65mmHg并且（2）血乳酸＞2mmol/L？膿毒性休克仍然懷疑膿毒癥繼續(xù)監(jiān)測(cè)臨床指標(biāo)：若有臨床指標(biāo)提示疑似膿毒癥，再次評(píng)估繼續(xù)監(jiān)測(cè)臨床指標(biāo)：若有臨床指標(biāo)提示疑似膿毒癥，再次評(píng)估是是是否否否否是qSOFA:1、收縮壓≤100mmHg2、呼吸頻率≥22次/min3、意識(shí)改變SingerM,etal.JAMA2021,315(8):801-810膿毒癥及膿毒性休克的可操作性的診斷程序精選ppt13由于器官功能障礙的多樣性超過(guò)qSOFA評(píng)估參數(shù)，如低氧血癥、腎功能衰竭、凝血功能障礙或高膽紅素血癥，sepsis可以不伴有qSOFA評(píng)分≥2分在低血容量、嚴(yán)重的心力衰竭或大面積肺栓塞等一些急性疾病時(shí)，病人可能qSOFA≥2分卻無(wú)明確的感染，需要更多研究確定qSOFA這類(lèi)患者中預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性qSOFA劣勢(shì)13精選ppt14英國(guó)專家提出來(lái)的改進(jìn)的早期預(yù)警系統(tǒng)〔MEWS〕和英國(guó)國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分〔NEWS〕。是危險(xiǎn)分層評(píng)分系統(tǒng)，已被證明能識(shí)別有惡化風(fēng)險(xiǎn)的患者，均覆蓋了qSOFA的3項(xiàng)內(nèi)容，而

NEWS

參加吸氧措施的修正，對(duì)病情的判斷將更加準(zhǔn)確，特別是對(duì)有心肺功能改變患者，是急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域公認(rèn)的、更為實(shí)用的快速評(píng)價(jià)急診危重病人的工具。14精選ppt15NationalEarlyWarningScore(NEWS)15精選ppt16在同樣特異度水平上，NEWS的敏感度就比qSOFA高了13%qSOFA是一個(gè)相對(duì)敏感性不佳和延遲的預(yù)測(cè)惡化的指標(biāo)SensitivitySpecificitySIRS≥291%13%qSOFA≥254%67%NEWS≥777%53%NEWS≥867%66%NEWS≥954%78%predictmortalityorICUTransferAmJRespirCritCareMed

2021Apr1;195(7):906-911NationalEarlyWarningScore(NEWS)16精選ppt172、膿毒癥持續(xù)病情評(píng)估臨床評(píng)估持續(xù)評(píng)估是急診病人救治的重要環(huán)節(jié)之一NEWS評(píng)分在4-6分，需要每1h進(jìn)行重新評(píng)估NEWS評(píng)分大于7分，每0.5h需要評(píng)估一次，以確定病情的開(kāi)展血清乳酸水平與患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，是組織低灌注的標(biāo)志之一：在最初8h中，每2h進(jìn)行乳酸監(jiān)測(cè)，并以乳酸水平和乳酸去除率作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。病情平穩(wěn)后，每4-6h監(jiān)測(cè)乳酸，乳酸正常后，可8-12h監(jiān)測(cè)，直至膿毒癥被控制。17精選ppt18三、膿毒癥早期識(shí)別與病情判斷推薦意見(jiàn)首先應(yīng)當(dāng)確定患者是否有感染存在。在急診感染患者，可采用qSOFA評(píng)分結(jié)合NEWS進(jìn)行病情判斷，NEWS同時(shí)作為病情轉(zhuǎn)變的客觀指標(biāo)進(jìn)行觀察。乳酸可以作為膿毒癥及膿毒癥休克的獨(dú)立預(yù)后判斷因素，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。18精選ppt19四、膿毒癥與電解質(zhì)紊亂1、高鈉血癥膿毒癥及膿毒癥性休克本身并不造成高鈉血癥，但大量輸入氯化鈉溶液或碳酸氫鈉溶液進(jìn)行液體復(fù)蘇是導(dǎo)致高鈉血癥的重要原因之一。文獻(xiàn)報(bào)道ICU患者高鈉血癥的發(fā)生率約為2%-9%，醫(yī)源性高鈉血癥約占7%-8%，嚴(yán)重高鈉血癥(血鈉大于150mmo/L)死亡率可高達(dá)30-50%，重癥患者病情復(fù)雜，以及高鈉血癥的治療困難，對(duì)高鈉血癥的預(yù)防成為重癥患者搶救的重點(diǎn)之一。19精選ppt20四、膿毒癥與電解質(zhì)紊亂2、低鉀血癥膿毒癥患者出現(xiàn)低鉀血癥多與治療有關(guān)，治療sepsis過(guò)程中過(guò)度使用堿性藥物，大量補(bǔ)液過(guò)程中無(wú)視了鉀的輸入，血糖調(diào)整等因素常常造成膿毒癥病人血鉀的相對(duì)或絕對(duì)降低。合并有昏迷、嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、胃腸持續(xù)引流、大持續(xù)使用利尿劑也是體內(nèi)失鉀最重要的原因之一。低鉀血癥不僅使膿毒癥治療過(guò)程變得復(fù)雜，也可能導(dǎo)致頑固的室性心律失常，甚至心臟停搏。20精選ppt21四、膿毒癥與電解質(zhì)紊亂3、低鈣血癥低鈣血癥在膿毒癥中發(fā)生率為20%~50%，在ICU住院患者中可高達(dá)88%，低鈣血癥的發(fā)生與疾病的嚴(yán)重程度及死亡率相關(guān)21低鎂血癥低鎂血癥在ICU患者發(fā)生率占65%以上，膿毒血癥是發(fā)生低鎂血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，低鎂血癥與膿毒血癥和膿毒癥休克發(fā)生顯著相關(guān)。低鎂血癥患者的病死率顯著高于血清鎂正常患者，重癥低血鎂組患者適當(dāng)補(bǔ)充鎂劑治療可以降低病死率精選ppt22四、膿毒癥與電解質(zhì)紊亂4、高氯血癥膿毒癥患者不會(huì)直接導(dǎo)致患者血氯升高，但隨著疾病的開(kāi)展，膿毒癥合并急性腎功能衰竭的發(fā)生率升高，患者對(duì)于電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力減弱，大量輸注高氯液體會(huì)進(jìn)一步加重腎臟負(fù)擔(dān)使用不限氯液體，如生理鹽水、林格氏液進(jìn)行液體復(fù)蘇有導(dǎo)致高氯性酸中毒的可能性，血清氯離子水平升高與肌酐水平、院內(nèi)死亡率增加相關(guān)22精選ppt23四、膿毒癥與電解質(zhì)紊亂推薦意見(jiàn)在膿毒癥的開(kāi)展和治療過(guò)程中，多種因素可以造成各種電解質(zhì)紊亂，其中包括醫(yī)源性的高鈉血癥和高氯血癥、低鎂血癥等，在治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)加以關(guān)注23精選ppt24五、膿毒癥液體治療膿毒癥患者存在明確的血管擴(kuò)張以及毛細(xì)血管滲漏，造成血容量和血管容積的失衡，對(duì)尚未出現(xiàn)休克的膿毒癥患者進(jìn)行早期補(bǔ)液治療,以及對(duì)膿毒癥休克患者快速液體復(fù)蘇可提高膿毒癥及膿毒癥休克患者的存活率推薦意見(jiàn)：膿毒癥和膿毒癥休克是臨床急重癥，一旦確定，應(yīng)立即加以關(guān)注，并根據(jù)病情開(kāi)始液體治療和復(fù)蘇24精選ppt25五、膿毒癥液體治療推薦意見(jiàn)晶體液和膠體液在膿毒癥和膿毒癥休克液體復(fù)蘇的使用存在爭(zhēng)議，但更多的專家認(rèn)為晶體液應(yīng)當(dāng)作為初始液體治療首選；在維持治療且排除臨床禁忌的情況下可選擇人工膠體液；在明確低蛋白血癥的患者可選擇白蛋白在晶體液使用中，應(yīng)當(dāng)盡可能選擇與細(xì)胞外液成分相近的液體251、液體的選擇精選ppt26常見(jiàn)晶體液與細(xì)胞外液比照液體類(lèi)型NaKCLCaMgHCO3GPH滲透壓（mosm細(xì)胞外277.43100.9%氯化鈉154-154----310林格液1474155.54.5---311乳酸鈉林格液13041093-28-273醋酸鈉林格液142498-227-308鈉鉀鎂鈣葡萄糖14041151.512510304精選ppt271、膿毒癥液體治療標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥及膿毒癥休克的液體治療目標(biāo)：盡快恢復(fù)失衡的血管容積與血液容量關(guān)系，恢復(fù)組織灌注，保證器官功能，最大程度地防止治療過(guò)程產(chǎn)生的不良反響。液體治療的具體目標(biāo)包括：盡快恢復(fù)血管容積和容量的平衡：平均動(dòng)脈壓≥65mmHg；尿量>0.5ml/h/kg；血乳酸<2.0mmol/L保證電解質(zhì)平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：NEWS<4，或qSOFA<2：27五、膿毒癥液體治療精選ppt282、膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)管理關(guān)鍵早期識(shí)別組織低灌注盡早啟動(dòng)液體復(fù)蘇早期、足量的液體復(fù)蘇恢復(fù)膿毒性休克患者的有效循環(huán)血容量，增加心輸出量，改善組織灌注和組織缺氧，從而阻斷細(xì)胞功能障礙的惡化充分?jǐn)U容并不等同于超量補(bǔ)液，否那么將容易誘發(fā)肺水腫，乃至急性肺損傷〔ALI〕的發(fā)生精選ppt29容量狀態(tài)搶救優(yōu)化穩(wěn)定減退1、搶救：致命性休克狀態(tài)，需要快速進(jìn)行液體復(fù)蘇及使用血管活性藥物。時(shí)限：3-6小時(shí)內(nèi)。速度：30ml/kg2、優(yōu)化：代償性休克階段。此時(shí)液體復(fù)蘇根本到位，大循環(huán)在血管活性藥物作用下保持相對(duì)正常。需要相當(dāng)謹(jǐn)慎，個(gè)體化復(fù)蘇，優(yōu)化心功能以改善組織灌注。目標(biāo)：提高細(xì)胞氧利用水平，治療窗很窄，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)防止液體超負(fù)荷。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：容量、肺水、氧代謝、血乳酸、心輸出量、外周血管阻力。時(shí)限：6小時(shí)-3天。4、減退：不需要進(jìn)行液體治療，目標(biāo)：逐步撤出血管活性藥物，促進(jìn)液體負(fù)平衡。時(shí)限：7天后。3、穩(wěn)定：液體治療僅用于維持一般液體喪失。不存在休克或休克威脅。目標(biāo)：預(yù)防因低灌注和組織水腫引發(fā)的器官功能不全和器官衰竭。時(shí)限：3-7天。容量狀態(tài)精選ppt303、膿毒癥液體治療本卷須知〔1〕、液體治療只是膿毒癥和膿毒癥休克的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，在液體復(fù)蘇的同時(shí)，可根據(jù)病情選擇使用血管活性藥物〔2〕、盡早針對(duì)原發(fā)病采取處理措施，如感染盡早使用抗生素等治療〔3〕、膿毒癥所致的低灌注，強(qiáng)調(diào)早期、足量但不過(guò)量的液體治療〔4〕、在完成初始液體復(fù)蘇后,需要反復(fù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)進(jìn)一步的液體使用，防止補(bǔ)液過(guò)量。30精選ppt31膿毒癥液體治療--容量的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估血容量、泵功能、血管張力、肺水氧代動(dòng)力學(xué)是終極目標(biāo)精選ppt32容量的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)--常用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)措施可評(píng)價(jià)指標(biāo)無(wú)創(chuàng)生命體征BP、HR、P、SPO2床邊心臟超聲SV、CO、LVEDV、LVESV、EF、E/A、IVC寬度及變異度阻抗法無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)SV、CO、CI、LVEDV、LVESV、EF及E/A峰比值微創(chuàng)脈搏指示戀雪心排量監(jiān)測(cè)（PICCO）CO、前負(fù)荷、全心舒張末容積、SVV、心肌收縮力、全心射血分?jǐn)?shù)。全身血管阻力/全身血管阻力指數(shù)。胸內(nèi)血容量（ITBV）、和血管外肺水（EVLW）精選ppt33CVP與PAWP判斷心臟前負(fù)荷影響因素較多：胸腔內(nèi)壓力、腹內(nèi)壓、心臟泵血功能、靜脈壓力容積、回心血量、肺血管阻力等對(duì)容量負(fù)荷反響差傳統(tǒng)的壓力監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)CVP和PAWP單個(gè)測(cè)量值價(jià)值不大，其動(dòng)態(tài)變化有一定意義

精選ppt3445%PLR呈陽(yáng)性預(yù)示著液體治療能夠改善血流動(dòng)力學(xué)情況5minutes3minutes150～300ml陽(yáng)性每搏射血量>10%PLR被動(dòng)抬腿試驗(yàn)內(nèi)源性的補(bǔ)液試驗(yàn),募集下肢靜脈血約150-300ml，到達(dá)快速補(bǔ)液的效果平安可重復(fù)，不受呼吸和心律影響，不會(huì)引起補(bǔ)液試驗(yàn)后肺水腫精選ppt35下腔靜脈〔IVC〕直徑變化率床旁快速超聲——看的見(jiàn)的聽(tīng)診器精選ppt36心肌收縮力全心射血分?jǐn)?shù)GEF心功能指數(shù)CFI左室收縮力指數(shù)dPmx器官功能血管外肺水EVLW〔容量參數(shù)〕血管外肺水指數(shù)ELWI〔容量參數(shù)〕肺血管通透性指數(shù)PVPI心輸出功率CPO〔收縮力參數(shù)〕心輸出功率指數(shù)CPI〔收縮力參數(shù)〕氧飽和參數(shù)中心靜脈氧飽和度ScvO2氧供DO2氧耗VO2心輸出量指標(biāo)連續(xù)心排量CCO連續(xù)心排指數(shù)CCI每搏射血量SV每搏射血量指數(shù)SVI心率HR容量/前負(fù)荷全心舒張末期容積GEDV全心舒張末期容積指數(shù)GEDI胸腔內(nèi)血容量ITBV胸腔內(nèi)血容量指數(shù)ITBI壓力變異PPV每搏量變異SVVCVP流量/后負(fù)荷外周血管阻力SVR外周血管阻力指數(shù)SVRI動(dòng)脈壓APPiCCO2–完整的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)精選ppt37EuropeanJournalofAnaesthesiology2007

SVV和△PP能正確反響前負(fù)荷變化CVP和PCWP的變化與輸液無(wú)明顯關(guān)系SVV、△PP、CVP、PCWP的關(guān)系精選ppt38SCVO2方便監(jiān)測(cè)SCVO2正常或者升高不存在組織缺氧時(shí)，DO2正常，氧攝取率正?；蚪档腿绱嬖诮M織缺氧，意味著存在更深層面的缺氧，即不但缺氧，同時(shí)氧攝取率的代償機(jī)制嚴(yán)重受累益處與局限性精選ppt39

指南將CVP和ScvO2改為評(píng)估患者的容量狀態(tài)以及組織灌注，評(píng)價(jià)的方法不拘泥于上述兩個(gè)單一的指標(biāo)，還包括患者的生命體征、詳細(xì)的查體以及使用床旁超聲、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)等多種方法進(jìn)行聯(lián)合評(píng)價(jià)修正的治療。指南并未對(duì)EGDT方案全面否認(rèn)，而是強(qiáng)調(diào)需通過(guò)多元的措施到達(dá)監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)治療的目的。氧代謝監(jiān)測(cè)---血流動(dòng)力學(xué)的終極目標(biāo)機(jī)體的氧供〔DO2〕和組織氧耗〔VO2〕評(píng)估始終是核心休克：氧耗/氧需<1精選ppt40動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸及乳酸去除率用于評(píng)價(jià)預(yù)后改變?cè)缬谘鲃?dòng)力學(xué)合并肝功能不全時(shí)亦可升高休克病人應(yīng)監(jiān)測(cè)血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時(shí)間〔C級(jí)〕優(yōu)缺血清乳酸濃度恢復(fù)正常時(shí)間與病人死亡率密切相關(guān)血乳酸乳酸及乳酸去除率—全身組織灌注指標(biāo)精選ppt41DO2與乳酸水平VO2DO2依賴區(qū)非依賴區(qū)臨界值DO2與乳酸并非線性關(guān)系。在非依賴區(qū)DO2下降，機(jī)體首先提高ER02以保障VO2；隨著DO2的增加，乳酸水平可能并無(wú)明顯變化DO2下降至臨界值以下，進(jìn)入依賴區(qū)，VO2下降，不能滿足氧需，糖酵解發(fā)生產(chǎn)生乳酸；隨著DO2的增加，缺氧改善，機(jī)體乳酸水平下降精選ppt42精選ppt43混合靜脈血中二氧化碳分壓PvCO2)與動(dòng)脈血中二氧化碳分壓PaCO2之差，反映了CvCO2與CaCO2之差△PCO2=PvCO2-PaCO2VCO2=CO×(CvCO2-CaCO2)VCO2=CO×k×(PvCO2-PaCO2)PvCO2PaCO2肝動(dòng)脈肺動(dòng)脈左心室腎動(dòng)脈動(dòng)-靜脈二氧化碳分壓差Pcv-aCO2精選ppt44△PCO2=VCO2/k×CO正常值2-6mmhg△PCO2水平與CO成反比監(jiān)測(cè)休克患者血流動(dòng)力學(xué)〔CO2的產(chǎn)生與氧代謝增加有關(guān)，與高碳水化合物攝入有關(guān)〕在膿毒性休克最初復(fù)蘇6小時(shí)，△PCO2>6mmhg，與MODF及死亡率有關(guān)精選ppt45正常值≤5mmHg

有助于識(shí)別高ScvO2水平但實(shí)際仍存在氧供缺乏的現(xiàn)狀動(dòng)靜脈CO2分壓差〔V-ApCO2〕能客觀反映組織灌注精選ppt46

Pcv-aCO2〔△PCO2〕的意義

無(wú)組織缺氧的情況下正常的Pcv-a