社區(qū)獲得性肺炎初始治療無反應(yīng)治療策略課件

社區(qū)獲得性肺炎初始治療無反應(yīng)治療策略社區(qū)獲得性肺炎()初始治療是一種經(jīng)驗性治療，住院對初始抗生素治療沒有反應(yīng)，重癥患者可能上升到。出現(xiàn)初始治療無反應(yīng)的原因非常復(fù)雜，既有治療不當?shù)膯栴}，也可能是初始診斷錯誤。定義治療無反應(yīng)本身也不具備統(tǒng)一標準，由于觀察時間點和評價指標的不同，表述方法不盡一致，應(yīng)用最廣的概念是無反應(yīng)肺炎，此概念在年就有人表述，年美國感染病學(xué)會()指南即對治療失敗的原因和處理做了分類，年美國胸科學(xué)會()的指南對此問題做了進一步闡述，為國內(nèi)熟知的當屬年和共同發(fā)布的成人指南中對無反應(yīng)肺炎的概念做了明確定義和詳盡闡述，并對無反應(yīng)的原因做了分析并推薦了處理的流程。治療失敗的定義和分類

的治療成功取決于個因素。()宿主特征，如免疫功能、營養(yǎng)情況、基礎(chǔ)疾病、年齡等；()病原學(xué)特征，如毒力和侵襲性、對抗菌藥物的敏感性；()抗菌藥物的特性，如療程和藥動學(xué)特性。盡管病原體非常復(fù)雜，但通常情況下，一般意義上治療是針對細菌性肺炎的治療，兼顧不典型病原體包括肺炎衣原體、肺炎支原體和軍團菌，但不覆蓋病毒、真菌、寄生蟲等特殊病原體?？咕幬镒罱K目標應(yīng)該是肺部新出現(xiàn)炎癥的吸收消散，但通常這個過程長達周以上，而有效抗菌藥物治療并不需要如此長時間，因此臨床評價有效，不能依賴影像上的吸收，通常臨床研究采用更為簡單的標準如臨床癥狀體征及實驗室檢查的變化。

初始治療結(jié)局分治療成功和失敗，治療成功一般用臨床改善和臨床穩(wěn)定來表述.年指南臨床穩(wěn)定標準必須符合:()體溫≤℃；()心率≤次；()呼吸≤次；()收縮壓≥()；()呼吸室內(nèi)空氣時動脈血氧飽和度≥或者氧分壓≥.；()能夠維持口服；()精神狀態(tài)正常。評價指標都可以簡單操作，而我們通常復(fù)查的指標如白細胞、反應(yīng)蛋白、降鈣素原()并沒有推薦。而相對于臨床穩(wěn)定來說，治療失敗包括無反應(yīng)和惡化。臨床穩(wěn)定的平均時間是，早期失敗指在內(nèi)出現(xiàn)死亡或者敗血性休克、需要機械通氣入住的情況，出現(xiàn)病情惡化時肺部陰影增加超過也就是進展性肺炎；晚期失敗多指住院臨床沒有達到前述臨床穩(wěn)定指標，一般都用無反應(yīng)肺炎來表述；抗生素治療經(jīng)過后，仍有肺部浸潤陰影，臨床狀況無改善或惡化，或肺炎發(fā)病周后肺部陰影無明顯吸收定義為不吸收肺炎，如周吸收不到一般稱延遲吸收肺炎。圖對初始治療的轉(zhuǎn)歸做了很好的說明。.初始治療失敗的原因：

由于時間點的不同和治療無效判斷指標不同，不同時期失敗的原因并不等同，年美國指南對不同類型無效的病因總結(jié)如表沒有改善早期（<小時治療）正常反應(yīng)延遲耐藥微生物感染沒有覆蓋病原體藥物的敏感性不夠肺炎旁胸腔積液或肺膿腫醫(yī)院內(nèi)二重感染醫(yī)院內(nèi)肺炎肺外感染非感染因素肺炎并發(fā)癥（如機化性肺炎）誤診：肺栓塞、心功能不全、血管炎、藥物熱惡化或進展早期（＜）重癥耐藥微生物沒有覆蓋病原體藥物的敏感性不夠感染擴散肺膿腫肺炎旁胸腔積液心內(nèi)膜炎、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎不正確的診斷肺栓塞、吸入、血管炎（如）延遲醫(yī)院內(nèi)二重感染醫(yī)院內(nèi)肺炎肺外感染合并癥急性加重并發(fā)非感染性疾病肺栓塞心肌梗死腎功能不全簡單來說，治療失敗的原因分個類型，第一類是起始治療不足，主要原因起始治療分層錯誤沒有覆蓋目標病原體或者是沒有估計到病原體耐藥包括耐藥肺炎鏈球菌()、耐藥的銅綠假單胞菌、產(chǎn)酶的腸桿菌細菌或者；第二類是少見病原體感染如結(jié)核分歧桿菌、真菌如隱球菌和曲霉菌、奴卡菌、卡氏肺孢子菌、流感病毒、汗塔病毒等；第三類是出現(xiàn)并發(fā)癥如膿胸或壞死性肺炎或有血源性播散；第四類是非感染性疾病，也即類肺炎性疾病如肺栓塞、腫瘤引起的阻塞性肺炎、淋巴瘤、隱原性機化性肺炎、血管炎、各種間質(zhì)性肺疾病、過敏性肺炎、藥物相關(guān)的肺疾病、嗜酸性肺炎等。治療失敗的臨床策略和思路事實上治療失敗對于部分患者來說不是真正意義上的失敗，而是初始診斷錯誤，只是因為疾病類似肺炎而按照治療，不可能對抗菌藥物有效。因此，治療失敗不僅僅是治療問題，也是診斷問題。初始治療過程需要每日觀察治療效果，臨床癥狀和體征改善改善不明顯時需要重新評估診斷，可以參照圖的流程處理。臨床醫(yī)生在此過程需要逐項審視表問題。表出現(xiàn)治療無反應(yīng)時需要思考的問題

確認治療無反應(yīng)是否觀察時間不夠？＜是否有些指標在好轉(zhuǎn)？、在下降確認是否按照指南用藥？是否覆蓋了肺炎鏈球菌、不典型病原體？是否考慮了肺炎鏈球菌耐藥的可能，劑量是否足夠?是否按照指南分層用藥，是否考慮到了許多修正因素?

是否存在免疫抑制的情況?感染、腫瘤化療、器官移植是否是特殊病原體?病毒、結(jié)核、真菌、有否機械性的因素?有否阻塞性肺炎比如腫瘤或者異物的阻塞和壓迫?

是否忽視了引流或者其他遠處的感染灶?肺膿腫、腦膿腫、心內(nèi)膜炎？骨髓炎?肝膿腫?

是否是類似肺炎的非感染性原因？治療無反應(yīng)重新評估診斷的診斷微生物：血、痰、尿影像學(xué)：重復(fù)胸片或并發(fā)癥膿腫、膿胸阻塞性因素醫(yī)院內(nèi)感染器官功能衰竭非感染性因素炎癥性疾病藥物熱腫瘤條或多條持續(xù)發(fā)熱新的浸潤陰影或持續(xù)升高新的器官功能衰竭治療調(diào)整抗菌藥物和劑量支氣管鏡引流解決外科問題治療不合適考慮停用抗生素表的問題，最后歸結(jié)到診斷與否，臨床治療反應(yīng)好時我們不需要懷疑診斷問題，治療效果不佳時我們需要審視治療方案，治療方案不合理時我們需要改變治療方案重新觀察治療反應(yīng)，的治療始終兼有診斷的作用.治療成功特別是最后影像上的吸收才從真正意義上確認診斷，因此起始抗菌藥物的治療正確與否就顯得非常重要.正確的起始治療可以避免重新改變方案評價療效，對于本來就是特殊病原體或者是類肺炎疾病的患者來說，可以縮短修正診斷的時間。那么對于來說，什么是足夠的起始治療。國外病原學(xué)研究提示，最常見的病原體是肺炎鏈球菌和非典型病原體包括肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團菌。國內(nèi)劉又寧主持的流調(diào)表明肺炎支原體陽性率最高占，其后依次是肺炎鏈球菌()、流感嗜血桿菌()、肺炎衣原體()、肺炎克雷伯桿菌(.)、嗜肺軍團菌(.)。何禮賢、胡必杰主持的另一個流調(diào)結(jié)果肺炎鏈球菌是第位病原體，占，其次是流感嗜血桿菌占，血清學(xué)檢查肺炎支原體陽性占，肺炎衣原體占.。兩個調(diào)查都顯示肺炎鏈球菌和不典型病原體可以混合存在。因此，初始治療，國內(nèi)外指南最主要的目標病原體是肺炎鏈球菌，北美的指南同時覆蓋不典型病原體。只有在那些有特殊危險因素特別是經(jīng)常暴露于醫(yī)療機構(gòu)、存在慢性肺部疾病需要反復(fù)應(yīng)用抗菌藥物的患者需要覆蓋腸桿菌科細菌或者是假單胞菌。特殊病原體如結(jié)核分枝桿菌、隱球菌、肺袍子菌并不是正常宿主初始治療需要覆蓋的問題。近年來，國內(nèi)外肺炎鏈球菌對青霉素和紅霉素耐藥逐年上升，年王輝等主持的亞州社區(qū)呼吸道病原體的耐藥分析表明，中國大陸地區(qū)肺炎鏈球菌青霉素的耐藥率為、中介，最小抑菌濃度分倍數(shù)()為，對肺炎鏈球菌活性相對較好的頭孢曲松耐藥率為，中介為，為；大環(huán)內(nèi)酯類則顯示高度的耐藥性，阿奇霉素的耐藥率高達，和都為，克拉霉素的耐藥率也為[]。其他多項研究也表明大環(huán)內(nèi)醋類在大陸地區(qū)為介導(dǎo)的高水平耐藥；呼吸氟喹諾酣類則基本保持敏感，其中以莫西沙星的敏感性最高(.)，僅為.，左氧氟沙星的耐藥率為，為。多因素分析顯示臨床上耐藥肺炎鏈球菌感染多發(fā)生于老年(>歲)、過去個月內(nèi)用過喹諾酮類藥物、酗酒、接受免疫抑制治療、多種內(nèi)科并發(fā)癥或在幼兒園的兒童。因此，傳統(tǒng)治療肺炎鏈球菌的藥物大環(huán)內(nèi)酰類的地位受到挑戰(zhàn)。年美國指南已經(jīng)不推薦高水平(≥)耐大環(huán)內(nèi)酰類肺炎鏈球菌高發(fā)地區(qū)(>)單用大環(huán)內(nèi)酰類治療，而國內(nèi)大中城市的調(diào)查都符合這一點。隨著美國臨床實驗室標準化協(xié)會()將非腦膜炎肺炎鏈球菌折點調(diào)整，青霉素耐藥肺炎鏈球菌的比例下降，理論上青霉素可以作為肺炎鏈球菌的目標治療，但青霉素不到的半衰期，要達到有效的參數(shù)(>超過)需要間隔給藥，臨床應(yīng)用受到限制。年等[]發(fā)現(xiàn)代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酰類、非抗假單胞菌的代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酶類、呼吸氟喹諾酮類單用個起始治療方案能降低老年住院病死率。由此確定了北美治療的個基本方案，即單用氟喹諾酮和內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。但在內(nèi)酰胺類藥物的選擇上，并非所有的代頭孢菌素如頭孢哌酮、頭孢他啶都合適，而應(yīng)該選擇對肺炎鏈球菌活性較強的頭孢曲松、頭孢噻肟。

呼吸氟喹諾酮和–內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類種治療方案孰優(yōu)孰劣的問題爭議頗多，理論上呼吸氟喹諾酮有諸多優(yōu)勢比如對耐藥肺炎鏈球菌敏感、沒有發(fā)現(xiàn)支原體的耐藥、每日次用藥、有相應(yīng)的序貫藥物等，而年美國指南推薦這兩個方案時建議使用近個月沒有暴露的一組藥物是為了減少耐藥的風險。但等[]研究發(fā)現(xiàn)，氟喹諾酮類初始治療是治療失敗率低的獨立相關(guān)因素，最近研究[]也發(fā)現(xiàn)接受莫西沙星組患者治療失敗率低(對，<)，與單用–內(nèi)酰胺類相比，多因素分析也顯示莫西沙星是減少治療失敗的獨立因素(.，..)而在–內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類組沒有顯示這種差異(.，..)。經(jīng)驗用藥治療，初始治療選擇不當，可能出現(xiàn)感染向周圍或遠處遷徙，如出現(xiàn)肺膿腫、膿胸，也可能導(dǎo)致修正診斷延誤，以致住院時間延長、病死率升高。就沒有基礎(chǔ)疾病和修正因素的患者來說，呼吸氟喹諾酮類藥物如莫西沙星在初始治療的優(yōu)勢非常明顯，同時覆蓋耐藥肺炎鏈球菌和不典型病原體，可以降低治療失敗率，縮短達到臨床穩(wěn)定的時間，早期序貫治療以縮短住院時間。臨床上有一種錯誤的傾向，就是把重癥肺炎等同于耐藥菌或者特殊病原體感染，出現(xiàn)治療效果不住時盲目覆蓋多耐藥的革蘭陰性桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌()、曲菌，事實上重癥需要覆蓋的基本病