綜合醫(yī)院常見心理問題課件

綜合醫(yī)院常見心理問題1.季建林.中國醫(yī)學論壇報1997;24(41):14抑郁已成為綜合性醫(yī)院的常見病門診患者中具有抑郁的比例達到9-20%住院患者中多達四分之一到三分之一的患者伴發(fā)抑郁多達四分之一到三分之一其它80%抑郁9-20%綜合醫(yī)院軀體疾病共病抑郁障礙發(fā)病率高17-2730-504-7520-553-926922-295-2030-5420-3010.314-19BiolPsychiatry.2005;58:175-189發(fā)病率(%)心臟病腦血管病阿爾茨海默病帕金森氏病癲癇復(fù)發(fā)癲癇已控制糖尿病(自測)糖尿病(診斷)腫瘤HIV/AIDS

疼痛肥胖總體人群世界范圍的調(diào)查表明，在各種慢性軀體病患者中，約四分之一到三分之一伴有抑郁情緒21.馬崔，現(xiàn)代消化及介入診療雜志1999年;(第4卷)功能性胃腸病專輯:42-44.2.KatonWayneetal.Depressionandchronicmedicalillness.JClinPsychiatry1990;51(6):3-11.心肌梗塞50403020100功能性胃腸疾病糖尿病高血壓卒中后晚期腎病惡性腫瘤冠心病帕金森病50%45%40%40%34%33%31%30%42%33%惡心、嘔吐往往伴有情緒不佳，乏力，睡眠障礙，煩躁不安等表現(xiàn)患者反復(fù)以上主訴癥狀與體征不符各項檢查未見異常常規(guī)治療效果不佳食欲下降厭食便秘腹脹腹痛抑郁癥伴發(fā)軀體癥狀的出現(xiàn)頻率季建林中國綜合醫(yī)院抑郁癥診治現(xiàn)狀臨床各科對抑郁性軀體癥狀的處理方式臨床各科對焦慮性軀體癥狀的處理方式未被識別的抑郁患者的轉(zhuǎn)歸/結(jié)局反復(fù)就診由于繼發(fā)于情緒問題的軀體癥狀和原發(fā)性軀體疾病所致癥狀非常相似，導(dǎo)致這些患者往往在臨床各科如神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、皮膚科、中醫(yī)科等科室反復(fù)就診。強化”病人”角色

反復(fù)的就醫(yī)、檢查和治療的過程也會強化患者對軀體疾病的認可，強化這些患者罹患“嚴重疾病”的信念，患者陷入四處查病的惡性循環(huán)。貽誤診斷綜合性醫(yī)院以軀體主訴為表現(xiàn)的情緒問題患者在首次就診后的1～2年甚至數(shù)年內(nèi)得不到確診和治療加重疾病負擔由于原發(fā)的情緒問題未能得到處理,患者的軀體癥狀持續(xù)存在,影響各類社會功能,并使疾病負擔進一步加重軀體與心理或精神障礙的聯(lián)系進食障礙與睡眠障礙酒精和其他物質(zhì)濫用自殺與自傷其它聯(lián)系精神和軀體障礙偶然地同時發(fā)生功能性障礙器質(zhì)性障礙軀體疾病的精神病學結(jié)果精神障礙產(chǎn)生軀體癥狀心理因素作為軀體疾病的原因醫(yī)患關(guān)系綜合醫(yī)院常見心理問題病人角色與醫(yī)患關(guān)系疾病診治過程中的心理反應(yīng)臨床各科病人的心理問題藥物與行為醫(yī)務(wù)人員心理素質(zhì)與醫(yī)學會談軀體疾病與心理反應(yīng)的關(guān)系心理反應(yīng)軀體疾病嚴重心理反應(yīng)生命危險輕度心理反應(yīng)延遲康復(fù)加重痛苦疾病診治過程中的心理反應(yīng)疾病所致心理反應(yīng)治療環(huán)境中的心理反應(yīng)治療過程中的心理問題疾病本身影響腦的功能而造成的心理障礙

心理反應(yīng)輕重病人對疾病的認識病人的心理素質(zhì)不同性格想象中的病情輕重敏感性及耐受性受到社會因素影響醫(yī)療儀式：每個病人到醫(yī)院中看病必須經(jīng)過的一定過程候診時間治療的醫(yī)師年齡物理和化驗檢查候診時間治療醫(yī)師年齡物理和化驗檢查住院病人生活內(nèi)容受到限制期待性焦慮和分離性焦慮影響正常生活人際關(guān)系儀器效應(yīng)治療作用本身引起的不同心理反應(yīng)病人對治療的認知評估病人治療依從性差區(qū)分心理反應(yīng)與疾病本身和治療措施的關(guān)系引起精神活動改變的藥物藥物精神活動改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑、地高辛、西脒替丁、抗膽堿能藥譫妄致幻藥物、食欲抑制劑、擬交感神經(jīng)興奮藥、皮質(zhì)類固醇精神病性癥狀抗高血壓藥、口服避孕藥、抗精神病藥、抗癲癇藥、皮質(zhì)類固醇、L-多巴、β-腎上腺素受體阻斷劑抑郁抗抑郁藥、皮質(zhì)類固醇、異煙肼、抗膽堿能藥物興奮不遵醫(yī)囑治療的原因病人角色缺乏疾病因素不積極執(zhí)行醫(yī)囑醫(yī)師指導(dǎo)服藥的言語不明確習慣因素新聞媒介因素年齡因素對副反應(yīng)的擔憂缺乏耐心其他藥物依從性病人是否遵照醫(yī)囑用藥依從性差的表現(xiàn)：用藥不足：影響健康保密影響工作生活用藥過度：焦慮、疑病傾向錯誤用藥：自行用藥臨床各科病人的心理問題外科手術(shù)病人腫瘤病人重癥監(jiān)護病人慢性內(nèi)科疾病病人外傷病人器官移植病人癌癥的精神病學結(jié)果對診斷或復(fù)發(fā)的情緒反應(yīng)對手術(shù)、放射治療或化學治療的情緒反應(yīng)對化學治療的預(yù)期性惡心由于轉(zhuǎn)移、代謝改變或化學治療所致的器質(zhì)性精神障礙神經(jīng)精神綜合征抑郁和其他對終末期疾病的反應(yīng)腫瘤病人的心理反應(yīng)進展稍遲緩的癡呆記憶障礙情緒改變急劇進展的意識障礙定向記憶判斷感知思維腫瘤病人心理反應(yīng)的分期與分類分期：“情緒休克”期求索與退縮期知命與平靜期分類：適應(yīng)障礙短期精神障礙預(yù)期性焦慮情感性障礙器質(zhì)性腦綜合征腫瘤病人心理反應(yīng)的治療情感支持治癌秘方預(yù)防自殺關(guān)心諒解合理用藥解釋病情：對全體病人進行教育計劃對個別病人提供建議手術(shù)前后的心理問題術(shù)前焦慮術(shù)后焦慮術(shù)后抑郁術(shù)后譫妄術(shù)后持續(xù)疼痛影響手術(shù)病人心理變化的因素年齡：兒童與老年人家庭與社會環(huán)境喪親經(jīng)濟損失家庭不和人際糾紛手術(shù)方式：心臟：譫妄乳房、盆腔：抑郁前列腺：性功能障礙頜面：焦慮、抑郁、自主神經(jīng)結(jié)腸造瘺：性格改變手術(shù)前后與焦慮有關(guān)的因素對手術(shù)的不了解既往的手術(shù)體驗既往的情緒障礙和心理創(chuàng)傷醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療環(huán)境的影響輕度焦慮：手術(shù)效果較好嚴重焦慮：手術(shù)預(yù)后差無焦慮者：預(yù)后更不佳術(shù)后抑郁和譫妄抑郁譫妄乳房切除術(shù)創(chuàng)傷甲狀腺切除術(shù)感染絕育術(shù)電解質(zhì)紊亂子宮全切術(shù)腸切除截肢抑郁譫妄情緒反應(yīng)定向不全、應(yīng)答緩慢、近事記憶障礙軀體癥狀幻覺、恐懼感、傷人或自傷術(shù)后心理反應(yīng)的預(yù)防與處理術(shù)前咨詢：指導(dǎo)合作的共同參與模式術(shù)前用藥：安眠藥抗焦慮藥術(shù)后處理：止痛藥抗焦慮藥抗抑郁藥建立良好醫(yī)患關(guān)系創(chuàng)傷與社會心理因素外傷前可有心理社會因素意外傾向：輕率熱情不受拘束偏執(zhí)帶攻擊性創(chuàng)傷后心理反應(yīng)與康復(fù)后心理情緒休克期焦慮和抑郁反應(yīng)康復(fù)后心理反應(yīng)的影響因素：病前個性特征傷殘程度心理社會環(huán)境因素賠償性神經(jīng)癥器官移植病人的心理反應(yīng)異體物質(zhì)期抑郁罪惡感強烈異物感部分同化期及完全同化期了解供者的情況術(shù)后心理反應(yīng)：欣快和再生感幻想的覺醒和抑郁得過且過綜合征退縮性夸大狂樣防御進展性輕躁狂樣防御慢性內(nèi)科疾病病人癥狀主訴和心理反應(yīng)嚴重程度與疾病之間可能不一致外向投射性心理反應(yīng)：病人在遇到自己不能接受的意念、欲望或遭受精神挫折時，將原因完全推諉于客觀情況內(nèi)向投射性心理反應(yīng)：自我壓制，壓抑不能接受的意念、感情和沖動病人角色的習慣化長期以來不利于病人康復(fù)，妨礙疾病的好轉(zhuǎn)慢性內(nèi)科疾病病人心理反應(yīng)的處理外向投射：建立良好醫(yī)患關(guān)系鼓勵、關(guān)心、同情內(nèi)向投射：感情支持鼓勵、繼續(xù)治療的保證抗抑郁藥病人角色：共同參與產(chǎn)生康復(fù)的動機透析患者的心理反應(yīng)中毒期：尿毒癥的各種代謝紊亂所引起蜜月期：1-3周淡漠減輕，健康感增加，時呈欣快狀態(tài)平衡期：3周-3月勇氣減退準備放棄適應(yīng)期：3-6月面對的是生存而不是死亡終末期疾病所致心理反應(yīng)否認期憤怒期協(xié)議期抑郁期接受期監(jiān)護病房病人心理反應(yīng)分期分期發(fā)生時間原因處理焦慮期第1-2天原始心理防御機制心理安慰、抗焦慮藥否認期第2天保護性心理防御反應(yīng)解釋、協(xié)商抑郁期第5天抗抑郁藥撤離病室時的焦慮離開病房時依賴提早告知轉(zhuǎn)室日期及其必要性心肌梗塞表現(xiàn)：焦慮與恐懼否認與最小化痛苦時間延長：心臟并發(fā)癥心理社會問題工作生活影響治療：健康教育結(jié)合心理問題進行心臟功能重建心跳驟停瀕死者心理反應(yīng)分類：自窺型：自身的視覺體驗超然型：自感進到了另一個世界瀕死型的決定因素：認知因素：時間畸變、思維加速、回顧往事、頓覺醒悟情感因素：平靜、愉悅、超脫、欣快超然因素：先占觀念、明顯散在性思維、分離性精神障礙幻想因素：進入一個不存在的“王國”呼吸功能衰竭抑郁與焦慮慢而深的呼吸動作教會病人特殊手勢以非言語方法表達體驗樹立信心催眠和松弛療法醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的心理素養(yǎng)合理的認知：以病人為本，全面地收集信息客觀合理地評價自我良好的情緒：成為病人的心理支持給病人的心態(tài)帶來消極