社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險比較課件

社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險比較1學(xué)習(xí)交流PPT一、社會醫(yī)療保險的概念：由政府主辦的、按有關(guān)法律規(guī)定的，由勞動者本人、所在單位和國家按工資的一定比例共同籌集資金，對參保人員患病引起的診療費、檢查費、藥費、住院費、手術(shù)費、護理費等直接費用進行經(jīng)濟補償?shù)闹贫取?學(xué)習(xí)交流PPT基本醫(yī)療保險在一定的歷史條件下，根據(jù)生產(chǎn)力發(fā)展水平、各方面的承受能力、衛(wèi)生資源狀況和衛(wèi)生服務(wù)提供狀況，在國家或地區(qū)的基本健康保障范圍內(nèi)，為全體參保人提供基礎(chǔ)性的、必不可少的醫(yī)療服務(wù)。3學(xué)習(xí)交流PPT兩層含義：

一是基本醫(yī)療保險的水平要與國家的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，要與財政、企業(yè)和個人的經(jīng)濟承受能力相適應(yīng)，現(xiàn)階段基本醫(yī)療保險只能是較低水平的醫(yī)療保險。二是從內(nèi)容上看，基本醫(yī)療保險只對包括基本用藥、基本治療和基本服務(wù)設(shè)施等基本的、必要的醫(yī)療需求及服務(wù)提供保險。基本醫(yī)療保險范圍和標(biāo)準(zhǔn)之外的費用，一般可以通過商業(yè)保險、大病救助等途徑解決。4學(xué)習(xí)交流PPT低水平廣覆蓋雙方負擔(dān)統(tǒng)帳結(jié)合建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基本思路

5學(xué)習(xí)交流PPT籌資原則1、以支定收（以收定支）、收支平衡2、與國情符合3、滿足基本醫(yī)療服務(wù)需求4、統(tǒng)一費率5、適時調(diào)整6學(xué)習(xí)交流PPT來源1、政府（直接或間接）2、雇主和個人交納3、共同支付方式：交納保險費（費率？）7學(xué)習(xí)交流PPT確定社會基本醫(yī)療保險費率的基本要求1、以歷史經(jīng)驗和科學(xué)預(yù)測得出結(jié)果為依據(jù)2、與經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療科學(xué)技術(shù)及人們的醫(yī)療需求發(fā)展相一致3、不以盈利為目的8學(xué)習(xí)交流PPT基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付（1）起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的10%確定。（2）最高支付限額按上一年當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的4倍確定。（3）支付比例按醫(yī)院等級由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人分段計算、累加支付。9學(xué)習(xí)交流PPT基本醫(yī)療保險個人帳戶支付項目

（1）門診醫(yī)療費用；（2）到定點藥店購藥費用；（3）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用；（4）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下按比例應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用。10學(xué)習(xí)交流PPT社會醫(yī)療保險的問題：1、人群2、有限責(zé)任——自負、自理、封頂3、門診——不保4、費用——高（住院）5、形式——單一（包括：津貼、項目、藥品等）6、責(zé)任范圍——狹窄（工傷、交通事故、外出期間不包括）11學(xué)習(xí)交流PPT二、商業(yè)健康保險被保險人因為意外傷害或疾病引起的住院、醫(yī)療費用開支及因此不能工作造成的收入損失，由保險人（保險公司）負責(zé)賠償?shù)谋ｋU。12學(xué)習(xí)交流PPT主要分類1、疾病保險2、醫(yī)療保險3、失能保險13學(xué)習(xí)交流PPT主要特點：1、合同2、核保3、理賠4、費率5、續(xù)保14學(xué)習(xí)交流PPT商業(yè)健康保險的問題：1、既往癥2、等待期3、退休人員4、逆選擇5、一般為短期業(yè)務(wù)（與經(jīng)濟效益聯(lián)系大）15學(xué)習(xí)交流PPT對于已參加社會醫(yī)療保險的單位來說：1、商業(yè)健康保險是有益的補充；2、是人才競爭的有力手段3、參加商保是必要的，但不是必須的16學(xué)習(xí)交流PPT三、社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的銜接17學(xué)習(xí)交流PPT社會醫(yī)療保險合作醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險封頂線封頂線項目病種上的銜接費用上的銜接人群范圍上的銜接基本醫(yī)療保障18學(xué)習(xí)交流PPT社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的聯(lián)系與區(qū)別項目社會醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險性質(zhì)法定保險、強制性、公共性、社會安全商業(yè)性，自愿型、私人性政策目標(biāo)與公平性政負責(zé)任所提供的準(zhǔn)公共物品、社會公平個人責(zé)任的私人物品、個人公平保險對象所有的社會勞動者自愿參加的投保個人或團體責(zé)任者政府負責(zé)公司、企業(yè)負責(zé)產(chǎn)生方式社會契約保險合同（保單）保費來源與負擔(dān)稅收、征收?？?、強制儲蓄；政府、雇主和個人等多方籌資繳納費用；個人或雇主負擔(dān)經(jīng)辦單位非盈利性機構(gòu)為主盈利性機構(gòu)為主保障水平和范圍基本保障（供給適度）較高保障功能社會公共政策，保障國民基本健康分擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險19學(xué)習(xí)交流PPT項目社會醫(yī)療保險商業(yè)健康保險等待期無（次月）有（續(xù)保無）即往癥可解決免賠（可約定）交費多少保險設(shè)計