激素臨床應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院2007.5糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克、抗免疫和抗發(fā)熱（退熱）等作用，臨床應(yīng)用十分廣泛，但激素也有極為嚴(yán)重、甚至是致命的副作用。糖皮質(zhì)激素類藥物可用于治療哪些疾??？（1）用于治療腎上腺皮質(zhì)功能不全癥，如阿狄森氏病，是其絕對適應(yīng)癥。（2）治療嚴(yán)重感染。在使用足量、有效的抗生素藥物前提下，配合使用此類藥物，如中毒性肺炎、暴發(fā)性流腦、中毒性痢疾、結(jié)核性腦膜炎等。糖皮質(zhì)激素類藥物可用于治療哪些疾?。浚?）治療各種原因引起的休克，如過敏性休克、感染性休克、心源性休克、低血容量休克等。糖皮質(zhì)激素類藥物可用于治療哪些疾??？（4）治療結(jié)締組織疾病和變態(tài)反應(yīng)性疾病，如急性風(fēng)濕病、腎病綜合征、自身免疫性疾病、全身性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、皮膚炎、硬皮病等。糖皮質(zhì)激素類藥物可用于治療哪些疾??？腎病糖皮質(zhì)激素類藥物可用于治療哪些疾??？（5）治療過敏性疾病，如支氣管哮喘、過敏性紫癜、過敏性喉水腫、嚴(yán)重的藥物過敏癥、血清病等。糖皮質(zhì)激素類藥物可用于治療哪些疾?。浚?）治療血液病，如急性白血病、急性溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少性紫癜等。糖皮質(zhì)激素類藥物可用于治療哪些疾病？，（7）治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病如急性骨髓炎、顱內(nèi)高壓癥、多發(fā)性神經(jīng)根炎等。（8）防止某些炎癥的后遺癥，以及移植物排斥，如胸膜炎、眼炎、心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜疾病、損傷性關(guān)節(jié)炎、寒丸炎、腎移植，角膜移植術(shù)后等。激素的作用機(jī)制激素與細(xì)胞的受體結(jié)合是調(diào)控細(xì)胞活動(dòng)的先決條件。激素與受體結(jié)合之后形成激素-受體復(fù)合物，然后發(fā)生生理效應(yīng)。每一種激素只能與一種受體結(jié)合，而每一種受體也只能與一種激素結(jié)合，這就決定了兩者作用的高度特異性。激素的作用機(jī)制內(nèi)分泌腺所分泌的激素有三大特性：（一）僅需微量即有充分作用；（二）激素隨血液而行，由此處釋出的激素，可影響他處的組織；（三）激素釋出后，所有的組織皆與之接觸，但對它有反應(yīng)的卻只有少數(shù)組織（標(biāo)的組織）。激素的作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素的靶細(xì)胞非常廣泛，除胸腺與淋巴細(xì)胞外還有骨骼肌、平滑肌、成纖維細(xì)胞、肝、腎、心、胃等。糖皮質(zhì)激素的抗炎及免疫抑制作用是多種因素

的綜合結(jié)果，錯(cuò)綜復(fù)雜，并存在明顯的種族差異，因此在將動(dòng)物實(shí)驗(yàn)資料引用于人類時(shí)應(yīng)特別注意。激素的作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素的抗炎作用原理有①抑制

前列腺素(PGs)的合成；②降低血管張力和毛細(xì)血管的通透性；③穩(wěn)定溶酶體膜、干擾補(bǔ)體激活；④抑制吞噬細(xì)胞功能及

肉芽組織形成。激素的作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用原理有①使胸腺萎縮、T淋巴細(xì)胞分化受阻；②抑制淋巴細(xì)胞的功能；③抑制細(xì)胞因子及受體的產(chǎn)生；④可以阻礙一種或多種補(bǔ)體成分附著于細(xì)胞表面。激素的作用機(jī)制治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，在一般劑量下，激素

主要通過抑制前列腺素的合成達(dá)到抗炎作用。它

能降低毛細(xì)血管的通透性，抑制炎性浸潤和滲出，并能使細(xì)胞間質(zhì)的水腫消退，緩解關(guān)節(jié)腫痛。在

慢性炎癥和急性炎癥的后期，激素可抑制成纖維

細(xì)胞的增生和肉芽組織的形成，從而減輕炎癥引

起的疤痕和粘連。激素應(yīng)用中一些似是而非的問題在激素臨床應(yīng)用中，就是有許許多多，類似這樣似是而非的問題，雖然都可以獲得控制癥狀的

“滿意”療效，但是在長期的激素使用者中，卻帶來了不少遠(yuǎn)期不良反應(yīng)的問題。因此，雖然每個(gè)醫(yī)生都非常熟悉激素，但在日常的醫(yī)療工作中又有許多的醫(yī)生在錯(cuò)誤地或不合理地使用激素。激素應(yīng)用中一些似是而非的問題1．一位60

kg體重需要用潑尼松每日0.5mg/kg的病人，有3種用法：①10

mg，每日3次；②30

mg，每日1次；③60

mg，隔日1次；你能說誰是誰非嗎？2．一位需要靜脈注射激素的病人，是用地塞米松8

mg，還是用等效劑量的甲基潑尼松龍40

mg？激素應(yīng)用中一些似是而非的問題3．一個(gè)需要較長時(shí)間使用小劑量激素的結(jié)締組織病患者，有人感覺每日1劑1.5

mg的地塞米松比每日1劑10

mg的潑尼松（等效劑量）更有效，能用地塞米松嗎？4．每月肌注1次康寧克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感覺也很好，這種療法對嗎？糖皮質(zhì)激素類藥物分類第1類是以考的松、氫化考的松為代表的藥物，它們的作用時(shí)間短、水鈉潴留的作用較強(qiáng)?？煽诜部伸o滴，以在哮喘持續(xù)狀態(tài)時(shí)短期較大劑量應(yīng)用為主。如長時(shí)間應(yīng)用副作用較大。糖皮質(zhì)激素類藥物分類第2類是以強(qiáng)的松(潑尼松)、強(qiáng)的松龍、甲基強(qiáng)的松龍為代表的中效制劑。它們按重量計(jì)算的抗炎作用比考的松強(qiáng)5倍，但水鈉潴留作用比第1類制劑弱。它們的血漿半衰期(血藥濃度降低一半所需時(shí)間)比第一類短效激素略長。以口服應(yīng)用為主。糖皮質(zhì)激素類藥物分類第3類是以地塞米松、倍他米松為代表的長效激素。以相同劑量而論，它們的抗炎作用比考的松類強(qiáng)

20～25倍，而水鈉潴留作用幾乎沒有。它們的半衰期較長，對下視丘－垂體－腎上腺軸的抑制力也較大?？煽诜蜢o脈注射，特別是霧化吸入，其呼吸道局部抗炎癥、抗過敏作用較好，而無全身副作用之慮。糖皮質(zhì)激素類藥物分類其他：所謂“超長效”激素，如泰必治、康寧克通A、得寶松等

。泰必治是地塞米松和保泰松的復(fù)方制劑

，康寧克通A、得寶松和利美達(dá)松是由去炎松、倍他米松或地塞米松，經(jīng)特殊的技術(shù)處理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在體內(nèi)緩慢釋放，使藥效維持1個(gè)月左右。由于每月肌肉注射1次，既方便用藥，又可維持療效，對許多基層醫(yī)院的醫(yī)生具有吸引力。如圖所示，只有甲潑尼龍?jiān)贑6位上才有甲基，而其他任何激素都沒有。從激素的分類來說，如上所示又可以分為含氟激素和不含氟激素2類。具體這些激素的差異我們在后面再進(jìn)行詳細(xì)比較。皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)?O?HOHC?CH2

?O=O氫OH化?O?HO?CCH2

?OHO=

?1?9?6O??3?6?9?HO1H6

OH?2

?C0

1=?2?C?1H?2

?O甲7O基強(qiáng)的松?O?2?9?6?O?H的?C可?CH2

O松=O強(qiáng)OH的松?O?9?HO強(qiáng)HO的6松龍CH?C2HO米松?O?C?F?O=

1地塞6HH?O3?9?11CH?H

3O?龍CCH2HO松?O?OH?FO=

?1去炎6參見“鹽皮質(zhì)激素一樣嗎？”幻燈片解說詞。常用糖皮質(zhì)激素分子結(jié)構(gòu)的比較*強(qiáng)的松必須在肝內(nèi)將11-酮基轉(zhuǎn)化為11-羥基才能有藥理作用,肝功能不全者不宜使用強(qiáng)的松*甲基潑尼松龍(甲強(qiáng)龍)C6位上甲基化加強(qiáng)了抗炎活性和組織滲透能力*新編藥物學(xué)，1997參見“鹽皮質(zhì)激素一樣嗎？”幻燈片解說詞。常用糖皮質(zhì)激素分子結(jié)構(gòu)的比較*甲強(qiáng)龍為不含氟的糖皮質(zhì)激素*地塞米松(氟美松)C9上氟化可加強(qiáng)抗炎活性*去炎松(氟羥強(qiáng)的松龍) C16上羥基化或甲基化會(huì)大大降低抗炎活性并完全抑制鹽皮質(zhì)激素活性*Dr.

A

Clement,

Dr.

P.

Schrooten

Systemic

Corticosteroidtherapy參見“鹽皮質(zhì)激素一樣嗎？”幻燈片解說詞。常用糖皮質(zhì)激素藥理學(xué)特性比較抗炎作用水鈉潴留作用氫化可的松11強(qiáng)的松40.8強(qiáng)的松龍40.8甲強(qiáng)龍50去炎松50地塞米松250甲強(qiáng)龍的抗炎作用比強(qiáng)的松強(qiáng)1.25倍甲強(qiáng)龍的水鈉潴留作用比強(qiáng)的松/強(qiáng)的松龍小參見“鹽皮質(zhì)激素一樣嗎？”幻燈片解說詞。常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較相當(dāng)劑量

HPA抑制時(shí)間

HPA抑制強(qiáng)度(mg)氫化可的松

20(天)1.25-1.501強(qiáng)的松51.25-1.504強(qiáng)的松龍51.25-1.504甲強(qiáng)龍41.25-1.505去炎松42.2550地塞米松0.753.2550*Data

fromPharmacia&Upjohnfile參見“鹽皮質(zhì)激素一樣嗎？”幻燈片解說詞。常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較(hr)氫化可的松血漿半衰期(min)

生物半衰期90

8-12強(qiáng)的松6012-36強(qiáng)的松龍20012-36甲強(qiáng)龍18012-36去炎松30012-36地塞米松100-30036-54*Data

from

Pharmacia&Upjohn

file參見“鹽皮質(zhì)激素一樣嗎？”幻燈片解說詞。常用糖皮質(zhì)激素藥理學(xué)特性比較蛋白結(jié)合力?轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白白蛋白氫化可的松100100強(qiáng)的松668強(qiáng)的松龍5861甲強(qiáng)龍<174去炎松<1-地塞米松<1>100**《臨床用藥匯編》1995***

Data

from

PNU

file不同激素影響皮膚血管收縮程度的比較(皮膚蒼白試驗(yàn))??常用糖皮質(zhì)激素藥理學(xué)特性比較糖皮質(zhì)激素進(jìn)入血漿后有部分將與血漿蛋白結(jié)合成無生物活性的物質(zhì)氫化可的松在血漿中(濃度小于25ug%時(shí))約有90%以上與血漿蛋白結(jié)合，其中77%與皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(CBG)結(jié)合，15%與白蛋白結(jié)合強(qiáng)的松龍約有50%左右與血漿蛋白結(jié)合合成的糖皮質(zhì)激素較天然的生物活性強(qiáng)，主要原因是其與血漿中的蛋白結(jié)合少，而游離的部分多甲潑尼龍?jiān)隗w內(nèi)與白蛋白和CBG形成弱的，可解離的結(jié)合。結(jié)合型甲潑尼龍約為40%。參見“鹽皮質(zhì)激素一樣嗎？”幻燈片解說詞。常用糖皮質(zhì)激素藥理學(xué)特性比較受體親和力10022011901907105氫化可的松強(qiáng)的松 強(qiáng)的松 甲強(qiáng)龍 去炎松 地塞米2℃狀態(tài)下胎兒肺細(xì)龍胞中糖皮質(zhì)激素受體親和力

松1.糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機(jī)制提示GC必須與細(xì)胞內(nèi)存在于胞漿和胞核中的GC受體結(jié)合后才能起到激活受體的作用《培訓(xùn)手冊》

*

data

from

PNU

file2、甲強(qiáng)龍比強(qiáng)的松龍有更強(qiáng)的支氣管肺泡的滲透能力

J

Allergy

Clin

Immunol1989糖皮質(zhì)激素的生理特點(diǎn)生理狀態(tài)下，當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，下丘腦分泌促皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)，刺激垂體合成、釋放促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌，ACTH入血循環(huán)后促使‘腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞合成、分泌皮質(zhì)醇增多，血循環(huán)中皮質(zhì)醇迅速上生，可高出正常情況下10倍，皮質(zhì)醇人血循環(huán)后，對CRH起到負(fù)反饋?zhàn)饔?。糖皮質(zhì)激素的生理特點(diǎn)正常人理想的情況下每天分泌的皮質(zhì)醇約

10mg，外周靜脈血中皮質(zhì)醇的含量有明顯的晝

夜變化，上午8點(diǎn)時(shí)平均約為16μg／100mg，下午4點(diǎn)時(shí)平均約為4μg／100mg，即清晨最高，以后逐漸下降，至午夜達(dá)最低點(diǎn)，凌晨2～3點(diǎn)隨著

ACTH自發(fā)分泌的增加，血中皮質(zhì)醇又升高，呈

一定的晝夜節(jié)律。糖皮質(zhì)激素的生理特點(diǎn)超生理劑量的皮質(zhì)醇則產(chǎn)生免疫抑制作用，當(dāng)每天外源性給予糖皮質(zhì)激素量大于20mg皮質(zhì)醇

或其等效藥量時(shí)，將會(huì)抑制丘腦一垂體一腎上腺軸的分泌功能，若給藥<1個(gè)月，停藥后此功能尚可在48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)；若給藥>1個(gè)月，此功能會(huì)被深度抑制，血中ACTH水平極低，致使腎上腺皮質(zhì)萎縮，甚至在停藥1～2年內(nèi)都沒有明顯的恢復(fù)。參見“鹽皮質(zhì)激素一樣嗎？”幻燈片解說詞。常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較人體血漿皮質(zhì)醇分泌的正常節(jié)律?20?110?5?0AM

PM?

8

?

4

?

12Miaynightaynightd

Hourperiod?

24

?

24d Hourperiod血漿皮5質(zhì)醇100ml??

8

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4

?

1*GA.MDelespessPe,MCortico2thMeriapy參見“鹽皮質(zhì)激素一樣嗎？”幻燈片解說詞。常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較早晨8點(diǎn)給予單劑甲強(qiáng)龍監(jiān)測用藥后血漿皮質(zhì)醇的濃度，?20?15?1

?8

?40

A

P12Minigh?8

?4A

P1?8

?41?8

?4P?5結(jié)果M

發(fā)M現(xiàn)甲d強(qiáng)龍使M

用后M對人d.體正常M

的皮M

質(zhì)醇d.分泌影M影響很M

小，在用藥當(dāng)天對人體的正常分泌影響很小，在用藥后24小時(shí)?0就完全恢復(fù)正常。nighnigh短效激素－甲基強(qiáng)的松龍aHouryDay"O

tN"period?d??d?

24

24aHouryDay"O

tFF"period?d?

24aHouryDay"O

tN"period正2M常i分泌AP

外源2激M素i使用A后參見“鹽皮質(zhì)激素一樣嗎？”幻燈片解說詞。常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)地塞米松使用后對人體正常的皮質(zhì)醇分泌影響很大，在用藥當(dāng)天就顯著減少人體正常皮質(zhì)醇的分泌(基?5?0

本不分泌)并一直持續(xù)48小時(shí)之久。?20?15?1

?8

?41yight?8

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早A晨8P點(diǎn)給2M予i單劑A

地塞P

米1松2監(jiān)M監(jiān)測用A用藥后P

血漿2M皮i質(zhì)A醇的P濃度，M

M

d.

M

M

id.

M

M

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nightynight長效激素－地塞米松aHourperiod?d?

24

?d?

24aHourperiod?d?

24aHourperiod甲基強(qiáng)的松龍的特點(diǎn)與強(qiáng)的松（龍）比較?與糖皮質(zhì)受體親和力強(qiáng)與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（A-1球蛋白）及白蛋白的結(jié)合少（游離形式多）抗炎活性稍強(qiáng)（4/5）與氫可的松比較??抗炎作用較強(qiáng)（1/5）血清半衰期較長水鈉潴留作用弱與地塞米松比較??抗炎作用較弱（4/0.75）起效快（達(dá)峰時(shí)間1/4～12）藥理半衰期短（1/2）

——對HPA抑制弱（1/2）常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性如用強(qiáng)的松每天30mg，持續(xù)1周以上；或用氫化可的松每天200～300mg，持續(xù)3天以上，一般垂體功能的恢復(fù)需要3～5個(gè)月，腎上腺皮質(zhì)對

ACTH起反應(yīng)的機(jī)制恢復(fù)則需要6～9個(gè)月，甚至更長。此時(shí)病人多無表現(xiàn)，但一旦遇到應(yīng)激情況，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、低血壓、休克等腎上腺危象。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用選用哪一種激素？▲長效激素不適宜于長療程的用藥，只可作為臨時(shí)性用藥；▲短效激素主要作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療；▲臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用中效激素；糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用每月肌肉注射1次“超長效”激素在藥效維持1個(gè)月的同時(shí)，體內(nèi)激素的生理曲線也被壓平1個(gè)月，如果連續(xù)肌肉注射幾次，生理曲線就成了直線，其危害可想而知。頑固性滑膜炎，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射得寶松或利美達(dá)松有利于減輕滑膜炎癥，但不主張反復(fù)使用，一般要求間隔期3個(gè)月以上，1年不超過3次。激素的選擇。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用最小劑量和治療時(shí)間對HPA的可能抑制程度激素治療撤去后HPA恢復(fù)所需要的時(shí)間為減少HPA的抑制作用，應(yīng)予以中效激素。甲潑尼龍的使用可以根據(jù)患者病情采取不同的使用方法。緊急治療的原則在脊髓損傷治療中有完美體現(xiàn)。不論短期治療還是中常期治療，一旦患者有感染的危險(xiǎn)或已存在感染時(shí)，應(yīng)采取合適的抗感染治療。當(dāng)疾病需要激素繼續(xù)治療的同時(shí)，不需要停用激素。激素使用基本準(zhǔn)則緊急治療不要太晚使用

不要太低(劑量)不要太長(時(shí)限)短期治療炎癥加重時(shí)治療時(shí)限(<10天)：可以突然停藥，不需減撤藥最佳使用劑量1mg/kg/d1天一次早晨時(shí)使用如果并發(fā)感染：可同時(shí)結(jié)合抗菌治療/抗病毒治療甲潑尼龍的減量原則，10％/10激素使用的基本原則長期治療選用生物半衰期短的激素選擇能1天1次使用的激素劑量遞減原則：10%/10天相對禁忌癥并不表明激素不能用，而是可以通過增加這些疾病的強(qiáng)化治療或預(yù)防這些疾病惡化治療的基礎(chǔ)上使用激素。激素治療的原則－禁忌癥絕對既往病史中或已知有對激素治療嚴(yán)重過敏反應(yīng)全身性霉菌感染相對糖尿病不能控制的高血壓結(jié)核銀屑病精神病史糖皮質(zhì)激素在抗感染方面的合理應(yīng)用在抗感染方面最常用的糖皮質(zhì)激素能提高機(jī)體對有害刺激的應(yīng)激能力，減輕細(xì)菌內(nèi)毒素對機(jī)體的損害，緩解毒血癥狀，減少細(xì)菌內(nèi)毒素的釋放，從而對感染毒血癥的高熱有退熱作用；另外糖皮質(zhì)激素能降低毛細(xì)血管的通透性，減輕充血，所以只要嚴(yán)格掌握造應(yīng)癥，此類藥物在抗感染方面的搶救和治療可以起到很大的作用。臨床上主要應(yīng)用在嚴(yán)重感染并發(fā)的毒血癥，如中毒性痢疾、中毒性肺炎，爆發(fā)型肝炎、爆發(fā)型流行性腦脊髓膜炎等引起的休克和高燒等。糖皮質(zhì)激素在抗感染方面的合理應(yīng)用在急性感染中毒中，關(guān)鍵是必須與足量的有效抗菌藥物配合應(yīng)用，對重度結(jié)核病應(yīng)合并使用足量的抗結(jié)核藥，并應(yīng)掌病情，及時(shí)減量和停用。用于嚴(yán)重中毒性感染及各種休克，宜短期內(nèi)用大劑量，如甲強(qiáng)可以每天用到0.25g~0.5g用藥時(shí)間一般不超過3天。對一般急性感染用藥，應(yīng)根據(jù)糖皮質(zhì)激素晝夜分泌的節(jié)率，用藥時(shí)間一般嚴(yán)格控制在1~5天。糖皮質(zhì)激素在哮喘治療中的合理應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素治療哮喘具有劑量小，作用快，作用部位直接，局部抗炎作用強(qiáng)，全身不良反應(yīng)

低的優(yōu)點(diǎn)。避免了長期大量口服糖皮質(zhì)激素引起

的諸多副反應(yīng)。研究還證實(shí)，吸入糖皮質(zhì)激素從

根本上改善了對哮喘嚴(yán)重程度的控制水平。吸入

性糖皮質(zhì)激素對控制哮喘癥狀，減少哮喘急性發(fā)

作的頻率是有效的。糖皮質(zhì)激素在哮喘治療中的合理應(yīng)用目前我國臨床應(yīng)用的吸入糖皮質(zhì)激素種類主要有：二丙酸倍氯米松、布地萘德和氟替卡松。吸入糖皮質(zhì)激素對支氣管哮喘的抗炎作用，主要表現(xiàn)為直接抑制與哮喘有關(guān)的炎癥細(xì)胞，通過降低炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子來完成，并能降低氣管高反應(yīng)性。現(xiàn)在臨床常用的吸入糖皮質(zhì)激素制劑有兩種，一種是定量氣霧劑，另一種為干粉劑。吸入與周身糖皮質(zhì)激素的相關(guān)參數(shù)比較*以地塞米松的強(qiáng)度為1藥物水溶脂溶受體親和相當(dāng)抗炎活皮膚變性性力劑量性白試驗(yàn)(mg/ml)log

P(mg)周身用氫化可的松

2902.8<1201.00.13強(qiáng)的松龍2002.4<151.0<0.1地塞米松1002.61*0.7530.01甲強(qiáng)龍//1.745.0/局部氟替卡松用BDP0.14.400.41300600布地奈德143.249.416009800.14

4.5218112001200理想的吸入激素與受體有高度的親和性局部抗炎活性強(qiáng)口服生物利用度低最小的全身不良反應(yīng)常用吸入激素的特點(diǎn)1.脂溶性依次為FP>BDP>BUD吸入劑量幾乎不引起全身副作用對下丘腦－垂體－腎上腺軸很少抑制對上皮損傷的修復(fù)和支氣管纖毛的生長有促進(jìn)作用吸入激素需連續(xù)、規(guī)律吸入1周后方能奏效局部副作用：口咽和食道的霉菌生長、咽喉疼痛糖皮質(zhì)激素在哮喘治療中的合理應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，主要有聲音嘶啞和口腔念珠菌病，但只要在醫(yī)生的指導(dǎo)下正確使用，吸用藥后用清水嗽口即可減輕或避免局部不良反應(yīng)，而且還可減少由藥物從口咽部吸收而引起的全身副反應(yīng)。如果發(fā)生局部不良反應(yīng)，停止吸入糖皮質(zhì)激素即可逆轉(zhuǎn)，減輕癥狀。中藥與激素依賴性哮喘激素類似中藥的純陽壯火之品，用之過極則人為的導(dǎo)致陽盛耗陰。而在激素的減停過程中，純陽之品的不足，加之應(yīng)用激素過程中自身腎上腺皮質(zhì)功能的減退，又可造成腎陽虧虛。中藥與激素依賴性哮喘宿痰內(nèi)伏，感受外邪，痰氣交阻，肺氣上逆是

哮喘發(fā)作的病理基礎(chǔ)，肺脾腎虛是痰瘀產(chǎn)生之根

源。哮喘反復(fù)發(fā)作則使肺、脾、腎功能更加受損，痰濁、瘀血進(jìn)一步蘊(yùn)生，本虛標(biāo)實(shí)愈加顯著。當(dāng)

哮喘加用激素治療后，在上述病機(jī)的基礎(chǔ)上，伴

隨機(jī)體陰陽失衡的加重，使其病機(jī)更為復(fù)雜，所

以隨著激素用量的減停變化，病人表現(xiàn)為特有的

病機(jī)轉(zhuǎn)變規(guī)律及臨床證候。中藥與激素依賴性哮喘激素治療期陰虛陽亢，虛火上炎飲從熱化，濕熱內(nèi)蘊(yùn)激素治療期，若為陰虛陽亢型，常配伍滋陰降

火藥物，如知母、黃柏、生地、山萸肉、澤瀉、

丹皮等；若為濕熱內(nèi)蘊(yùn)型，常配伍清利濕熱藥物，如生苡仁、佩蘭、白豆蔻、黃柏、梔子、淡豆豉、車前子等。中藥與激素依賴性哮喘激素減量期氣陰兩虛，虛火內(nèi)戀氣虛濕阻，中運(yùn)失司激素減量期，對氣陰兩虛型，常配伍益氣養(yǎng)陰

清熱藥物，如太子參、沙參、生黃芪、生地、桑

白皮、地骨皮等；對氣虛濕阻型，常配伍健脾化

濕之藥物，如炒苡仁、山藥、茯苓、白術(shù)、藿香、佩蘭等。中藥與激素依賴性哮喘激素小劑量維持至停用期陰陽兩虛，氣血不足激素小劑量維持及停用期，證屬陰陽兩虛，氣

血不足，常配伍溫陽補(bǔ)腎、氣陰并調(diào)藥物，如仙

靈脾、補(bǔ)骨脂、菟絲子、紫石英、蛤蚧、冬蟲夏

草、黨參、黃芪、附子、肉桂、女貞子、旱蓮草、山萸肉、熟地等。COPD的激素治療COPD急性加重期，全身使用腎上腺皮質(zhì)激素

有助于緩解癥狀，改善肺功能，推遲下一次惡化發(fā)生的時(shí)間，療程不需超過10～14天。但現(xiàn)有研究還未證明，吸入腎上腺皮質(zhì)激素可以改變COPD自然病程。COPD的激素治療加拿大Sin等對7項(xiàng)大樣本隨機(jī)、對照研究進(jìn)行綜合分析證實(shí),吸入糖皮質(zhì)激素可以降低慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的全因死亡率。與安慰劑組比,吸入糖皮質(zhì)激素患者的全因死亡率較安慰劑組低25%。女性及戒煙者的死亡率降低較明顯。COPD的死亡率與病情急性加重的頻率相關(guān),吸入激素可使病情加重的頻率減少1/3?；颊咭氆@得更好的激素治療療效,還需同時(shí)戒煙。COPD的激素治療臨床醫(yī)生已經(jīng)認(rèn)識(shí)到一些COPD病人經(jīng)激素治

療可獲益。早期研究中，盡管少數(shù)病人存在有不一致的情況，但多數(shù)研究表明痰嗜酸性粒細(xì)胞可以預(yù)示激素治療的臨床效果。COPD的激素治療《柳葉刀》（The

Lancet）報(bào)道了一項(xiàng)研究，采用隨機(jī)雙盲交叉法，選取67例COPD病人，既

往無哮喘病史，測定肺功能，癥狀積分，慢性呼吸道疾病問卷(CRQ)，運(yùn)動(dòng)耐量，痰液分析。將病人隨機(jī)分為兩組，分別接受潑尼松龍或安慰劑，持續(xù)2周，間歇4周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，潑尼松龍治療組痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)幾何均數(shù)下降6倍，從2.4%至0.4%。肺間質(zhì)纖維化的激素治療在IPF激素治療仍有爭議。但是由于缺少肯定

的或特異性的治療，在活動(dòng)性IPF、甚至不能確

定活動(dòng)性但無激素禁忌證者，激素仍被許多作者所推薦。潑尼松1.0～1.5mg／（kg·d）治療2～3周，若能耐受，按此劑量持續(xù)3個(gè)月，再逐步減

至0.25g／（kg·d），繼續(xù)6個(gè)月，以后緩慢減至維持量。激素反應(yīng)不佳或有禁忌時(shí)則加用或改用環(huán)磷酰胺。肺間質(zhì)纖維化的激素治療對激素治療大約有1/5～1/4病人有客觀指標(biāo)改善，半數(shù)病人臨床癥狀有所減輕。潑尼松亦可與硫唑嘌呤聯(lián)合用于單一激素反應(yīng)不佳者。過敏性鼻炎的激素治療鼻內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素能夠明顯有效的預(yù)防白天，更有效地緩解夜間癥狀。正確規(guī)范的使用鼻用激素（如：雷諾考特、輔

舒良等），可達(dá)到良好的癥狀控制，甚至不發(fā)病。過敏性鼻炎的激素治療附：鼻用糖皮質(zhì)激素的正確使用方法噴藥方法：1、左手噴右鼻，右手噴左鼻；2、交替給藥。最低維持量的調(diào)整方法：常規(guī)日噴次數(shù)遞減致隔日、隔一日、隔二日、隔三日一次，依次類推維持癥狀不發(fā)作為最低維持量，但勿停藥。長期治療時(shí)，通常很少產(chǎn)生耐藥性。如有反復(fù)可將初始治療方案重復(fù)。外用激素的合理使用可的松局部應(yīng)用無效，這是因?yàn)榭傻乃杀匦柙?/p>

酶的作用下轉(zhuǎn)化為氫化可的松后才能發(fā)揮藥效，

這種轉(zhuǎn)化只有在體內(nèi)可以進(jìn)行，皮膚上不能進(jìn)行，所以可的松內(nèi)用有效外用無效。丙酮縮去炎松，

是第一個(gè)具有局部活性的鹵族化合物，對銀屑病

有特殊的抗炎活性。外用激素的合理使用激素類藥無論內(nèi)服還是外用都需要逐漸減量、緩慢停藥。外用藥的強(qiáng)度除與藥物本身性質(zhì)有關(guān)外，還與其藥物基質(zhì)、治療對象有關(guān)，同一種制劑對濕疹、皮炎、銀屑病會(huì)有不同的結(jié)果。內(nèi)服糖皮質(zhì)激素治療銀屑病引起反跳現(xiàn)象是普遍現(xiàn)象，臨床分析顯示，其用藥時(shí)間為1～8個(gè)月，停藥后反跳快，復(fù)發(fā)率高，一般在停藥后3～6周即見復(fù)發(fā)。外用激素的合理使用外用糖皮質(zhì)激素方法有單一療法、間歇沖擊療法及與其他制劑聯(lián)合療法。單一療法：糖皮質(zhì)激素吸收率受體表部位皮膚類型的影響，若以前臂的吸收率為l％，那么頭皮的吸收率為4％、前額為6％、陰囊為42％，而掌跖則<1％。所以對掌跖、四肢部位相對小面積、斑塊型皮損可選用超強(qiáng)度皮質(zhì)類固醇，待皮損變薄后改用中低強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素，皮損消退后再改為弱度的糖皮質(zhì)激素，其他部位的局部性皮損可參照上述應(yīng)用尺度來酌情處理。外用激素的合理使用間歇沖擊療法：間歇沖擊療法是選用適當(dāng)?shù)?/p>

外用糖皮質(zhì)激素，每日2次，連用2～3周或待皮

損消退85％以上，然后于每周周末連續(xù)外涂3次，每次間隔12小時(shí)，如星期六上午、下午及星期日上午各一次，以避免耐藥性與反跳。激素的不良反應(yīng)激素長期治療副作用1．醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)

表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋、皮膚萎縮、色素沉著、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、糖尿病、白內(nèi)障、青光眼、骨脫鈣等。這些副反應(yīng)多在停藥后可以逐漸地自行消失或減輕。滿月臉向心性肥胖水牛背皮膚色素沉著痤瘡痤瘡激素長期治療副作用2.

醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全

大劑量長期使用外源性糖皮質(zhì)激素，抑制了垂體促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的分泌，使內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分

泌減少。連續(xù)使用潑尼松（20～30

mg/d）2周以上，可以導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)遲鈍，如果突然停藥，則可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全的撤藥反應(yīng)。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、低血糖、低血鈉、低血氯、高血鉀、心律不齊、低血壓等。激素長期治療副作用心血管系統(tǒng)：心悸、高血壓、動(dòng)脈硬化等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：骨質(zhì)疏松、骨無菌性壞死和肌病等。皮膚表現(xiàn)：面部紅斑、紫紋、薄而易脆的皮膚等皮膚菲薄萎縮激素長期治療副作用3．誘發(fā)和加重感染長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使機(jī)體防御機(jī)能降低，易誘發(fā)感染和使?jié)撛诘牟≡顢U(kuò)散。常見有金黃色葡萄球菌、霉菌和病毒感染，以及結(jié)核病灶的擴(kuò)散。4．誘發(fā)和加重潰瘍輕者腹脹、腹痛、泛酸，重者發(fā)生潰瘍、出血和穿孔。消化性潰瘍是激素常見的不良反應(yīng)之一，與劑量有關(guān)。由于糖皮質(zhì)激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，因而減弱了胃粘膜的抵抗力。激素長期治療副作用5．骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折

骨質(zhì)疏松與糖皮質(zhì)激素積蓄用量及使用時(shí)間有關(guān)。特別是兒童和絕經(jīng)期婦女，即使用小劑量也易引起骨質(zhì)疏松。6．無菌性骨壞死

接受大劑量糖皮質(zhì)激素治療的患者，很少數(shù)的病人可在1月至數(shù)年內(nèi)發(fā)生無菌性骨壞死，最多見于股骨頭部，其次是髖、肩、膝、腕骨等處。骨壞死可能由軟骨下毛細(xì)血管脂肪栓塞或不可逆性骨質(zhì)疏松或微骨折造成。骨質(zhì)疏松激素長期治療副作用7．對生殖功能的影響

性欲減退，月經(jīng)失調(diào)等

糖皮質(zhì)激素可引起月經(jīng)周期紊亂，但對月經(jīng)紊亂者使用糖皮質(zhì)激素不一定加重月經(jīng)紊亂，仍可視病情原發(fā)病的需要而使用，不要因?yàn)樵陆?jīng)紊亂而影響原發(fā)病的治療。激素引起的月經(jīng)問題一般在停藥后可以恢復(fù)。妊娠婦女使用糖皮質(zhì)激素，對胎兒的影響問題仍有爭論。一般認(rèn)為，潑尼松不易通過胎盤屏障，如果劑量不大于30mg/d，對胎兒影響不大；而地塞米松可通過胎盤，小劑量也會(huì)對胎兒的發(fā)育有影響。可致胎兒先天性畸形，發(fā)生心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常。氫化潑尼松可能損害胎盤功能,導(dǎo)致流產(chǎn)或死胎。激素長期治療副作用8．對兒童生長發(fā)育的影響抑制兒童生長發(fā)育，糖皮質(zhì)激素影響兒童生長發(fā)育的危害是顯而易見的。多數(shù)患自身免疫性疾病的兒童，在使用標(biāo)準(zhǔn)大劑量激素（如每日潑尼松1

mg/kg體重）治療后，立即停止長高。9．行為與精神異常中樞神經(jīng)并發(fā)癥：激動(dòng)、失眠、抑郁、依賴性等。有精神異常病史的患者使用糖皮質(zhì)激素易導(dǎo)致其復(fù)發(fā)。即使無精神病史者也可因糖皮質(zhì)激素治療誘發(fā)精神異常。其表現(xiàn)為多方面的，如神經(jīng)質(zhì)、情緒異常乃至抑郁-躁狂或精神分裂。有的可能有自殺傾向精神癥狀激素長期治療副作用高,尤其在有遺傳傾向、高度近視或糖尿病患者,則可發(fā)生不可逆的青光眼或失明。10.

眼并發(fā)癥因糖皮質(zhì)激素可使眼前房角小梁網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的膠原束腫脹

, 使房水的流通受阻

, 可致眼壓升長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素也可導(dǎo)致白內(nèi)障。局部應(yīng)用易引起霉菌性角膜炎的發(fā)生。單純性皰疹應(yīng)用皮質(zhì)激素可使病情加重,發(fā)生角膜潰瘍。激素長期治療副作用11.停用后綜合征短期大量用皮質(zhì)激素治療突然停藥后24～48小時(shí),可出現(xiàn)情緒消沉、發(fā)熱、惡心、嘔吐、乏力、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等,這是由于體內(nèi)皮質(zhì)激素濃度突然下降所致。一旦發(fā)生可再使用激素,緩解癥狀后逐漸減量。12.反跳現(xiàn)象指某些疾病經(jīng)治療后癥狀緩解,突然停藥或減量太快而使原病復(fù)發(fā)或惡化。這是由于病人對皮質(zhì)激素產(chǎn)生依賴性,或病情尚未控制。此時(shí)可恢復(fù)皮質(zhì)激素的原劑量或加用非甾體抗炎藥物,待癥狀緩解后再緩慢減量。激素長期治療副作用對68例應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的病人在用藥前后分別檢測白細(xì)胞數(shù)，白細(xì)胞分類。結(jié)果 大部分病例應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素后白細(xì)胞總數(shù)增多，68%病例分類中淋巴細(xì)胞減少，76%病例嗜酸性粒細(xì)胞減少，有21例出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞。結(jié)論 應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素除了可以使白細(xì)胞總數(shù)增多外，部分病例外周血中還可能出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞，且隨著白細(xì)胞總數(shù)的增多，幼稚粒細(xì)胞出現(xiàn)的幾率亦增高。激素長期治療副作用頻繁使用吸入性糖皮質(zhì)激素(ICSs)，尤其是大劑量使用時(shí)需要考慮全身和局部的不良反應(yīng)。

對ICSs的全身性不良反應(yīng)已有眾多深入的研究

和報(bào)道，而對ICSs的局部不良反應(yīng)的報(bào)道相對

偏少。相對于全身不良反應(yīng)，ICSs的局部不良

反應(yīng)被認(rèn)為是少見的小問題。但是，局部不良

反應(yīng)雖然通常并不嚴(yán)重，卻有臨床重要性。激素長期治療副作用局部不良反應(yīng)包括：口周皮炎，舌體肥厚，口和口咽部念珠菌病，咽部炎癥，喉部疾病，吸入時(shí)引起的咳嗽和口渴感。發(fā)音困難(或聲音嘶啞)，局部免疫力下降或唾液中葡萄糖水平升高，促使了白色念珠菌的生長。目前的用藥指導(dǎo)建議吸完藥后漱口，故該并發(fā)癥非常少見，通常僅見于口腔衛(wèi)生差或合并其他疾病者(如糖尿病、免疫受抑制或同時(shí)口服糖皮質(zhì)激素者)。激素長期治療副作用為什么抗炎的激素會(huì)引起上呼吸道炎癥呢？這個(gè)問題可能是多因素的，取決于下列幾點(diǎn)：.激素(如制劑，載體物質(zhì)，激素的劑量和使用方案);.推送藥物到氣道的方式(即吸入裝置);.哮喘患者上氣道內(nèi)原有的炎癥；.咳嗽造成的機(jī)械刺激；.炎癥疾病(如鼻炎和鼻后黏膜炎);.炎性刺激(如吸煙和工作環(huán)境的毒性物質(zhì))。巧妙應(yīng)用激素，減少副作用激素（腎上腺皮質(zhì)激素）由于對多種炎癥性腫脹和疼痛有很強(qiáng)的抗炎、消腫、止痛作用，以及對各種發(fā)熱性疾病有快速退熱作用，因此應(yīng)用相當(dāng)廣泛。但同時(shí)，不正確或不合理用藥現(xiàn)象亦十分普遍，由此引起諸多不良反應(yīng)。巧妙應(yīng)用激素，減少副作用（一）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，切勿濫用（如用于退熱）。因激素有良好的退熱作用，故有的醫(yī)生用作“退熱藥”，如此可降低人體的免疫力和抗感染力，誘發(fā)嚴(yán)重感染。退熱后，更高熱會(huì)卷土重來，且很難再退去。（二）選擇合適的劑型和給藥途徑。在用法上，對能“局部用藥”絕不全身給藥，如治療風(fēng)濕病、類風(fēng)關(guān)大多采用關(guān)節(jié)局部封閉給藥，既省錢安全，作用又強(qiáng)。巧妙應(yīng)用激素，減少副作用（三）對需長期服用激素者，宜采用“隔日療法”的科學(xué)方法。即把兩天的總藥量集中在上午8時(shí)一次服用，第二天不用藥，隔日再重復(fù)進(jìn)行。藥理研究表明：隔日服藥一次，高劑量的激素在體內(nèi)呈幾何級數(shù)而快速代謝，服藥后4～6小時(shí)后血藥濃度會(huì)降至“一日療法”的血藥濃度水平以下，隨后仍將被迅速代謝失效，對腎上腺功能的影響小，不會(huì)引起腎上腺功能的衰退，對骨損害也輕，不會(huì)引起骨質(zhì)疏松。巧妙應(yīng)用激素，減少副作用

（四）哮喘的激素治療采用吸入療法（氣霧劑），它有如下幾大優(yōu)點(diǎn)。吸入的激素幾乎不吸收入血液，故全身副作用極小。霧滴極其微小，可進(jìn)?入氣道深部和肺組織內(nèi)而立即起效應(yīng)，故見效快?。吸入療法的藥物劑量，比口服和靜

滴等途徑給藥要少幾十倍，且療效也更高。巧妙應(yīng)用激素，減少副作用（五）小兒嚴(yán)禁久用。因激素抑制生長激素的分泌，且造成“負(fù)氮平衡”，抑制骨髓的發(fā)育，影響小兒的生長發(fā)育，不能長高，故小兒盡量不用激素藥。巧妙應(yīng)用激素，減少副作用（六）加強(qiáng)飲食調(diào)理及其它：久用激素后，為減輕柯興氏綜合征（即類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥），必要時(shí)可配用降壓、降糖藥物，并給予低糖、高蛋白飲食及補(bǔ)鉀等對癥治療。有高血壓、動(dòng)脈硬化、腎功能不全及糖尿病的病人，應(yīng)權(quán)衡利弊，盡量不用激素藥；若必須用，應(yīng)小心謹(jǐn)慎，并適當(dāng)補(bǔ)充維生素D及鈣劑。在用藥過程中應(yīng)注意病情的變化及是否有誘發(fā)感染現(xiàn)象，同時(shí)給予抗感染治療，如應(yīng)用廣譜、高檔抗生素。巧妙應(yīng)用激素，減少副作用（七）安全、合理地停藥，避免停藥癥狀和

“反跳”現(xiàn)象。長期應(yīng)用激素類藥物，癥狀基本控制時(shí)，若減量太大或突然停藥，原來癥狀可很快出現(xiàn)或加重，此種現(xiàn)象稱為“反跳現(xiàn)象”。這是因病人對激素產(chǎn)生依賴作用所致。防治措施為：恢復(fù)原有的激素用量，待癥狀完全控制后，再緩

慢減量，在幾十天內(nèi)逐步安全、合理地停藥。激素與中藥在服用激素過程中，會(huì)出現(xiàn)面部潮紅、心率增快、能食善饑、手足心熱、面部及周身出現(xiàn)痤瘡等，所有些癥狀中醫(yī)辨證都屬陰虛陽亢證，因此中藥治療應(yīng)以滋陰潛陽為主，常用的方劑有六味地黃湯、知柏地黃湯等，其中生地、知母、甘草等幾味中藥能對抗激素副作用。激素與中藥皮膚痤瘡嚴(yán)重，中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)理為：激素屬純陽之物，大量服用則耗傷陰液而生濕熱，濕熱郁而成毒，濕毒之邪發(fā)于肌表而成痤瘡。治療重點(diǎn)在