商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的角色探討

商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的角色探討

商業(yè)健康保險(xiǎn)究竟在我國(guó)醫(yī)療保障體系改革中扮演什么角色，這是一個(gè)重大的理論命題。筆者認(rèn)為，商業(yè)健康保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該協(xié)調(diào)發(fā)展，致力于構(gòu)建商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相互補(bǔ)充、相互配合、共同發(fā)展的醫(yī)療保障新模式。商業(yè)健康保險(xiǎn)絕不僅僅是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有限的、簡(jiǎn)單的補(bǔ)充，而應(yīng)該成為我國(guó)醫(yī)療保障體系中必不可少的重要組成部分。在這樣的制度定位下，本文分別探討了商業(yè)健康保險(xiǎn)主要承擔(dān)的三種角色，即補(bǔ)充保障的主要提供者、基本保障的主要競(jìng)爭(zhēng)者、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生服務(wù)提供者關(guān)系的探索者。

一、角色I(xiàn)：補(bǔ)充保障的主要提供者

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在制度設(shè)計(jì)的時(shí)候更多考慮和關(guān)注的是人們普遍的共性需求。然而在現(xiàn)實(shí)中，個(gè)體的健康風(fēng)險(xiǎn)差異是很大的，對(duì)健康保險(xiǎn)的需求也很不一樣。而滿足由個(gè)體需求結(jié)構(gòu)差別化、需求層次多樣化形成的需求偏好差異，恰恰是商業(yè)健康保險(xiǎn)的強(qiáng)項(xiàng)，即商業(yè)健康保險(xiǎn)可以滿足差異需求，成為補(bǔ)充保障①的主要提供者。

(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)滿足共性需求

如前所述，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)存在逆向選擇問題。Stiglitz(1977)證明即使是一個(gè)壟斷保險(xiǎn)市場(chǎng)，所有人訂立同一保險(xiǎn)合約的混同均衡也不存在。他還指出，在壟斷市場(chǎng)，不僅疾病風(fēng)險(xiǎn)，任何造成需求曲線變動(dòng)的因素——比如對(duì)待風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度——都可能造成同樣的結(jié)果。陳秋霖(2003)認(rèn)為，在非完全信息的壟斷保險(xiǎn)市場(chǎng)，不僅疾病風(fēng)險(xiǎn)差異，就醫(yī)可能性差異、醫(yī)療衛(wèi)生習(xí)慣差異和風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度差異的存在都導(dǎo)致保險(xiǎn)市場(chǎng)不可能存在混同均衡，因?yàn)檫@些差異使得人們預(yù)期自己可能消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)量不同。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)解決上述逆向選擇問題的方法是強(qiáng)制。但任何一項(xiàng)制度，要有生命力，光靠不斷的強(qiáng)制是不行的，它必須成為“自我實(shí)施”的，否則人們逃避繳費(fèi)的動(dòng)力會(huì)增強(qiáng)，制度“強(qiáng)制”的執(zhí)行成本會(huì)增加。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)施強(qiáng)制的同時(shí)，在制度設(shè)計(jì)的時(shí)候應(yīng)盡可能考慮人們普遍的共性需求部分，盡可能讓差異需求部分由另外的制度安排來(lái)予以滿足。這樣有助于制度具有“自我實(shí)施”的基礎(chǔ)。

(二)商業(yè)健康保險(xiǎn)滿足差異化需求

商業(yè)健康保險(xiǎn)是國(guó)家整個(gè)醫(yī)療保障制度的重要組成部分。僅僅依靠政府的力量是無(wú)法滿足人們多樣化的保障需求的，而商業(yè)健康保險(xiǎn)在這方面的作用不可替代。顯然，對(duì)于消費(fèi)者多樣化和高程度的保障需求，商業(yè)健康保險(xiǎn)擁有更多發(fā)揮作用的空間。由于公眾在經(jīng)濟(jì)狀況、健康水平、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、個(gè)人偏好等多個(gè)方面均存在個(gè)體差異，其對(duì)于醫(yī)療健康服務(wù)的要求也必然千差萬(wàn)別。因此，必須由商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)解決其差異化需求(朱銘來(lái)等，2009)。因此，國(guó)家應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)充分發(fā)揮在保障程度上補(bǔ)充功能和保障范圍上的替代功能，由此構(gòu)造完整的、多層次的醫(yī)療保障體系。

中國(guó)醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)是：保證人人享有基本醫(yī)療保障，同時(shí)滿足民眾的差異化保障需求，以提高全體國(guó)民的健康水平。在推動(dòng)建立一個(gè)普遍覆蓋的基本醫(yī)療保障體系同時(shí)，也要滿足民眾的差異化醫(yī)療保障需求(孫祁祥等，2007)。為此，醫(yī)療保障制度必須同時(shí)包含基本保障和補(bǔ)充保障兩個(gè)層面，既考慮人們?cè)卺t(yī)療保障方面的共性需求，也考慮其差異化需求。其中，差異化的需求將主要通過商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)滿足。

作為補(bǔ)充保障的主要提供者，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的空間體現(xiàn)在許多方面，包括：(1)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中規(guī)定的個(gè)人自付比例部分和醫(yī)療費(fèi)用超封頂線部分。包括門診、住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人自付部分；統(tǒng)籌基金支付需個(gè)人按比例自付部分；門診、住院大額醫(yī)療互助支付需個(gè)人按比例自付部分；超封頂線部分。(2)社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)不保的特殊藥品。(3)社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)不保的診療項(xiàng)目，如健康體檢護(hù)理費(fèi)用、高科技移植手術(shù)費(fèi)用等。(4)社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)不保的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和非指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如康復(fù)治療、陪護(hù)費(fèi)、急救車費(fèi)、高級(jí)床位費(fèi)、私人診所、特需病房等。(5)收入補(bǔ)貼型和護(hù)理津貼型費(fèi)用。(6)社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)的未覆蓋人群，等等。

(三)商業(yè)健康保險(xiǎn)提供補(bǔ)充保障的條件

新醫(yī)改方案中明確指出，要“積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求?！睘榱税l(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，滿足多層次醫(yī)療保障的需求，必須具備以下幾個(gè)條件：首先，與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之間有良好的合作關(guān)系。商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交流和共享，共同加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，加強(qiáng)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的銜接。其次，與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間有良好的合作關(guān)系。商業(yè)健康保險(xiǎn)能夠得到衛(wèi)生部門在醫(yī)療數(shù)據(jù)方面的支持，采用衛(wèi)生系統(tǒng)的疾病、診療、藥品等專業(yè)編碼，采集醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)，并共同做好對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用管理。最后，具有稅收優(yōu)惠等良好的政策環(huán)境。如對(duì)于企業(yè)團(tuán)體購(gòu)買補(bǔ)充性商業(yè)健康保險(xiǎn)，保費(fèi)支出部分可以在稅前列支，在一定額度內(nèi)列入成本；對(duì)于個(gè)人購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)，其繳納的保費(fèi)部分，在一定限額內(nèi)不征收個(gè)人所得稅，且個(gè)人獲取的醫(yī)療保險(xiǎn)金也不征收個(gè)人所得稅。另外，為了避免扭曲社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的共付機(jī)制，對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中需要個(gè)人共擔(dān)費(fèi)用的部分，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)在合理的范圍內(nèi)補(bǔ)償個(gè)人的共擔(dān)費(fèi)用，提供額外保障。

二、角色I(xiàn)I：基本保障的主要競(jìng)爭(zhēng)者

從公共產(chǎn)品“提供”與“生產(chǎn)”可以分離的理論出發(fā)，商業(yè)健康保險(xiǎn)可以成為基本保障的主要競(jìng)爭(zhēng)者，這符合福利改革的個(gè)人自主權(quán)、競(jìng)爭(zhēng)和效率的原則。

(一)基本醫(yī)療保障中“提供”與“生產(chǎn)”的分離

公共經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本理論告訴我們，即便是對(duì)于純而又純的公共產(chǎn)品，其提供和生產(chǎn)也是兩個(gè)不同的概念。提供者和生產(chǎn)者可以是同一個(gè)單位或機(jī)構(gòu)，也可以不是。埃莉諾·奧斯特羅姆、拉里·施羅德和蘇珊·溫(2000)認(rèn)為，提供(provision)指的是通過集體選擇機(jī)制對(duì)以下問題作出決策：(1)由指定的一組人提供各類物品和服務(wù)；(2)被提供物品和服務(wù)的數(shù)量與質(zhì)量；(3)與這些物品和服務(wù)有關(guān)的私人活動(dòng)被管制的程度；(4)如何安排這些物品和服務(wù)的生產(chǎn)；(5)如何對(duì)這些物品和服務(wù)的提供進(jìn)行融資；(6)如何對(duì)生產(chǎn)這些物品和服務(wù)的人進(jìn)行管理。

因此，提供的組織過程基本與消費(fèi)、融資、安排物品和服務(wù)的生產(chǎn)與監(jiān)督有關(guān)。提供指的是誰(shuí)為產(chǎn)品付款，以供人們消費(fèi)。而生產(chǎn)(production)是指由誰(shuí)來(lái)從事產(chǎn)品的具體生產(chǎn)?？梢?，提供不等于生產(chǎn)，提供是誰(shuí)付費(fèi)的問題，生產(chǎn)則是誰(shuí)建造或制造的問題。生產(chǎn)者必須是能夠作出決策的獨(dú)立的主體，這樣的主體只有三個(gè)：政府、企業(yè)和個(gè)人。企業(yè)和個(gè)人的性質(zhì)是一樣的，所以統(tǒng)稱為私人，這樣對(duì)于公共產(chǎn)品的生產(chǎn)而言，實(shí)際上只有兩個(gè)主體：政府和私人。某種公共產(chǎn)品到底由誰(shuí)來(lái)生產(chǎn)，取決于誰(shuí)在生產(chǎn)這種公共產(chǎn)品時(shí)更有效率。

依據(jù)上述對(duì)公共產(chǎn)品提供與生產(chǎn)的理論界定，政府對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，特別是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該承擔(dān)的是“提供者”的責(zé)任，即要在需求方融資中承擔(dān)更大的責(zé)任，而不一定自己直接生產(chǎn)，即不一定由政府直接向社會(huì)提供醫(yī)療保障服務(wù)。

政府在醫(yī)療保障中是承擔(dān)“生產(chǎn)者”還是“提供者”的角色與醫(yī)療保障模式密切相關(guān)。在國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度保障模式下，中央預(yù)算直接分配給衛(wèi)生服務(wù)提供者，即醫(yī)院成本直接由財(cái)政預(yù)算支付。因此，政府既提供健康保障(為健康保障融資)又直接生產(chǎn)(醫(yī)療服務(wù)提供者的成本直接由財(cái)政支付)(參見圖1)。展非政府、非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)。

秉持競(jìng)爭(zhēng)性原則，開放包括基本健康保障在內(nèi)的福利部門，可以分散風(fēng)險(xiǎn)。雅諾什·科爾奈和翁笙和(2003)在批判那些堅(jiān)持完全由國(guó)家控制福利部門的錯(cuò)誤觀點(diǎn)時(shí)指出：“經(jīng)典的著述(常識(shí)也表明)提出了一個(gè)簡(jiǎn)單的規(guī)則：不要把雞蛋放在同一個(gè)籃子里。用投資組合術(shù)語(yǔ)表達(dá)就是：分散投資?！?/p>

最后，實(shí)行分散化的多個(gè)付款人制度也有利于提高效率。通過歷史性的比較制度分析所得到的總結(jié)性論斷是：以私有和競(jìng)爭(zhēng)為基礎(chǔ)的分散化占支配地位的制度，比集中化和計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的制度更有效率(雅諾什·科爾奈、翁笙和，2003)。

綜上，從個(gè)人自主權(quán)、競(jìng)爭(zhēng)和效率的角度出發(fā)，我們認(rèn)為中國(guó)醫(yī)療保障制度應(yīng)該采取多個(gè)付款人制度。

(三)商業(yè)保險(xiǎn)公司與公共保險(xiǎn)組織競(jìng)爭(zhēng)

接下來(lái)的問題就是：商業(yè)性的保險(xiǎn)組織與非商業(yè)性的保險(xiǎn)組織的行為邊界是什么？這同樣有兩種選擇：

一是繼續(xù)由公共壟斷保險(xiǎn)組織提供基本健康保障服務(wù)，同時(shí)允許公共保險(xiǎn)組織和商業(yè)性保險(xiǎn)組織對(duì)補(bǔ)充性健康保障服務(wù)進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)。

二是無(wú)論基本健康保障服務(wù)還是補(bǔ)充健康保障服務(wù)，都允許公共保險(xiǎn)組織和商業(yè)性保險(xiǎn)組織進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)。

在第一種選擇中，基本健康保障以公共壟斷的保險(xiǎn)組織為基礎(chǔ)，具有兩大優(yōu)勢(shì)：第一是易于管理，與多個(gè)平行的、競(jìng)爭(zhēng)性組織共存，而且與每個(gè)組織都有自己的機(jī)構(gòu)的情況相比，經(jīng)營(yíng)費(fèi)用要低得多。同時(shí)，后者還意味著衛(wèi)生服務(wù)提供者不得不同時(shí)從幾個(gè)地方收取款項(xiàng)，交易成本相對(duì)較高。第二是為整個(gè)人口的風(fēng)險(xiǎn)集中提供了保障，特別當(dāng)它是國(guó)有單一付款人時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)分散的規(guī)模最大。

但這種選擇同樣具有與壟斷相關(guān)的制度性缺陷：消費(fèi)者喪失選擇權(quán)。壟斷剝奪了居民的退出途徑，而退出權(quán)恰恰是能刺激保險(xiǎn)組織創(chuàng)新、發(fā)展、優(yōu)化服務(wù)的關(guān)鍵。壟斷保險(xiǎn)組織無(wú)論在其管理還是在與衛(wèi)生服務(wù)提供者的相互影響中都不存在努力實(shí)現(xiàn)最大化績(jī)效的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。

對(duì)于第二種選擇而言，競(jìng)爭(zhēng)恰恰是其最大的制度優(yōu)勢(shì)，如同在其他任何領(lǐng)域一樣，競(jìng)爭(zhēng)將會(huì)導(dǎo)致更大的創(chuàng)造、創(chuàng)新和對(duì)消費(fèi)者需要的關(guān)注。

但第二種選擇的缺點(diǎn)是管理費(fèi)用較高。一般而言，對(duì)幾個(gè)平行保險(xiǎn)組織進(jìn)行集中管理的總費(fèi)用一般比單一壟斷組織的管理費(fèi)用要大得多。當(dāng)然，這主要是從靜態(tài)觀點(diǎn)來(lái)看的；從動(dòng)態(tài)的視角看，中央集權(quán)化與分散化、管理壟斷與競(jìng)爭(zhēng)相比，“幾十年來(lái)這兩種制度之間的競(jìng)爭(zhēng)證明了長(zhǎng)期來(lái)看前者要更為昂貴，因?yàn)樗鼘?dǎo)致了惰性、技術(shù)保守和停滯”(雅諾什·科爾奈、翁笙和，2003)。

第二種選擇還可能會(huì)帶來(lái)另外一個(gè)問題，即風(fēng)險(xiǎn)選擇問題。如果允許公共組織和商業(yè)保險(xiǎn)組織進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，有可能出現(xiàn)的問題是，商業(yè)性保險(xiǎn)組織通過開發(fā)和銷售有吸引力的補(bǔ)充健康保險(xiǎn)組合，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇，把具有逆向選擇的高風(fēng)險(xiǎn)的消費(fèi)者留給公共保險(xiǎn)組織，并從低風(fēng)險(xiǎn)、相對(duì)健康的消費(fèi)者那里“撇脂”，從而獲得超額利潤(rùn)。因此，如果作出第二種選擇，就必須要采取必要的政策盡量減少由于競(jìng)爭(zhēng)所帶來(lái)的逆選擇、風(fēng)險(xiǎn)選擇和“撇脂”的激勵(lì)，如限制商業(yè)性保險(xiǎn)公司對(duì)參加基本健康保障的公眾進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇；②進(jìn)行基本健康保障領(lǐng)域的市場(chǎng)進(jìn)入監(jiān)管，目標(biāo)是在一個(gè)既定的市場(chǎng)范圍內(nèi)形成一些大型的、信譽(yù)良好的保險(xiǎn)組織；選擇合適的支付制度(如風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整)，以較小風(fēng)險(xiǎn)選擇的激勵(lì)等。

總之，第一種選擇含有政府失靈的預(yù)期和壟斷的缺陷，而第二種選擇則帶有市場(chǎng)失靈的風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們不能直接決定應(yīng)該選擇何種形式。這種決策權(quán)應(yīng)該交給公眾，通過公眾的參與來(lái)解決。換句話說(shuō)，改革要?jiǎng)?chuàng)造出個(gè)人可以進(jìn)行選擇的環(huán)境，給予居民在兩種形式之間進(jìn)行選擇的權(quán)利。

考慮到我國(guó)目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行的是壟斷性公共保險(xiǎn)組織這種“路徑依賴”，改革的起始點(diǎn)可以是在原有的基礎(chǔ)上繼續(xù)經(jīng)營(yíng)，即首先作出第一種選擇，而讓商業(yè)性保險(xiǎn)組織提供各種補(bǔ)充健康保險(xiǎn)，以增加健康保障的程度和選擇范圍。其次，要通過政府監(jiān)管抑制業(yè)性保險(xiǎn)組織風(fēng)險(xiǎn)選擇以及“撇脂”行為。如美國(guó)奧巴馬政府的新醫(yī)改方案為了實(shí)現(xiàn)“低成本”的政策目標(biāo)，政府要嚴(yán)格管制商業(yè)保險(xiǎn)公司的行為，規(guī)定保險(xiǎn)公司必須接受所有的投保申請(qǐng)，且不能根據(jù)申請(qǐng)者的疾病史和疾病狀況收取更高的保費(fèi)。③再次，允許商業(yè)保險(xiǎn)組織提供基本健康保障。此后，居民可以自由地離開過去的壟斷性公共保險(xiǎn)組織，轉(zhuǎn)而接受他們選擇的商業(yè)性保險(xiǎn)組織。由此，實(shí)現(xiàn)從第一種形式向第二種形式的過渡，在避免和克服了政府失靈的預(yù)期以及壟斷缺陷的同時(shí)，將市場(chǎng)失靈的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

商業(yè)健康保險(xiǎn)成為基本保障的重要“生產(chǎn)者”與競(jìng)爭(zhēng)者，還可以改變我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目前以“官設(shè)、官管、官辦、官督”為特色的典型政府集權(quán)管理模式，實(shí)現(xiàn)“官民結(jié)合”與“公私合作”。

商業(yè)健康保險(xiǎn)成為基本保障的重要競(jìng)爭(zhēng)者，實(shí)現(xiàn)提供與生產(chǎn)的分離，也是國(guó)際上醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要潮流。20世紀(jì)80年代初以來(lái)，“第三者支付”和道德風(fēng)險(xiǎn)問題成為經(jīng)濟(jì)學(xué)家們討論控制醫(yī)療保險(xiǎn)成本的重要內(nèi)容之一，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)集中在如何改善政府的干預(yù)和干預(yù)的形式等方面(鄭秉文，2003)。近十幾年來(lái)，醫(yī)療保健的經(jīng)濟(jì)理論中一種重要的理論傾向就是“混合供給”，即“公共提供、私人生產(chǎn)”。具體地說(shuō)，公共部門繼續(xù)承擔(dān)起融資的責(zé)任來(lái)，但具體生產(chǎn)的任務(wù)則交給私人部門來(lái)負(fù)責(zé)。強(qiáng)制性的公共融資與有彈性的私人供給的混合方案可以較好地抑制道德風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)避由此產(chǎn)生的“第三方支付”問題即過度供給的激勵(lì)問題，總支出可以得到一定程度的控制。

從這個(gè)意義上說(shuō)，新醫(yī)改方案提出“政府購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)”以及“探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”，實(shí)質(zhì)上是試圖將“提供”和“生產(chǎn)”分離，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，嘗試實(shí)現(xiàn)政府由主要是“生產(chǎn)者”逐漸向“提供者”的轉(zhuǎn)變，這是對(duì)醫(yī)療改革中政府職能重新定位的可貴探索。但“政府購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)”以及“探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”也有很大的局限性。在這樣的定位中，政府是主動(dòng)方，商業(yè)保險(xiǎn)公司是被動(dòng)方，商業(yè)健康保險(xiǎn)能否提供基本醫(yī)療保障服務(wù)以及能否參加基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)將主要取決于政府的態(tài)度、意愿與偏好。這顯然不利于發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)成為基本醫(yī)療保障服務(wù)“生產(chǎn)者”在機(jī)制重塑上的重要作用。

三、角色I(xiàn)II：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生服務(wù)提供者關(guān)系的探索者

中國(guó)醫(yī)療保障制度中的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者與提供者之間是公共契約的關(guān)系，即醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同醫(yī)療服務(wù)提供者訂立契約為投保者服務(wù)。但中國(guó)醫(yī)療保障存在制度錯(cuò)位，即現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度充其量只是扮演了醫(yī)療保障的功能，卻未能恪盡其醫(yī)療服務(wù)第三方購(gòu)買者的職守(顧昕，2005)。由于這一制度錯(cuò)位，中國(guó)醫(yī)療體制的一大特色在于雖然有了一定的醫(yī)療保障制度，但卻沒有醫(yī)療服務(wù)的第三方購(gòu)買者。如果醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上缺乏強(qiáng)有力的購(gòu)買者，醫(yī)療服務(wù)提供者主宰服務(wù)價(jià)格的現(xiàn)象也就在所難免。

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要想監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)價(jià)格和質(zhì)量，理論上有兩種思路：

(一)契約模式下費(fèi)用支付方式的改革與激勵(lì)

為了監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)價(jià)格和質(zhì)量，繼續(xù)沿用目前的公共契約模式，通過各種費(fèi)用支付方式，力圖創(chuàng)造激勵(lì)機(jī)制，使醫(yī)療服務(wù)提供者爭(zhēng)取提供價(jià)廉物美的醫(yī)療服務(wù)。用支付方式對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供者的行為會(huì)產(chǎn)生很強(qiáng)的調(diào)節(jié)作用(WHO，2000)。衛(wèi)生服務(wù)提供者費(fèi)用共擔(dān)的比例越高，其在決定病人合適的治療方案時(shí)所受到的預(yù)算約束越大。確定衛(wèi)生服務(wù)提供者費(fèi)用共擔(dān)的水平是一項(xiàng)非常重要的政策選擇，因?yàn)樘峁┱呖赡軙?huì)根據(jù)支付形式來(lái)進(jìn)行治療的決策，從而直接影響政策目標(biāo)，如效率、費(fèi)用控制等。因此，為了控制醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，要引進(jìn)一些明確的衛(wèi)生服務(wù)提供者的費(fèi)用共擔(dān)機(jī)制，從而加強(qiáng)對(duì)提供者的預(yù)算控制。承擔(dān)一部分費(fèi)用共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的提供者就有動(dòng)力來(lái)控制費(fèi)用。

(二)集成模式下醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生服務(wù)提供者的整合

借鑒管理型醫(yī)療(managedcare)，探索醫(yī)療保險(xiǎn)同醫(yī)療服務(wù)提供者的整合模式，即醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者與提供者之間由原來(lái)的“契約模式”走向“集成模式”。管理型醫(yī)療是指消費(fèi)者向一個(gè)私人的“醫(yī)生公司”預(yù)先付款“定購(gòu)產(chǎn)品”，“醫(yī)生公司”向消費(fèi)者提供一攬子服務(wù)計(jì)劃。該體制的優(yōu)點(diǎn)在于，她可以有效地使“第三方支付”產(chǎn)生的問題內(nèi)在化，從而可以很好地抑制過度消費(fèi)和鼓勵(lì)節(jié)約；所謂“醫(yī)生公司”，其實(shí)質(zhì)是取消了醫(yī)生作為患者和保險(xiǎn)公司這兩個(gè)委托人的代理人地位，由復(fù)雜的三角關(guān)系變成“醫(yī)生公司”與患者之間簡(jiǎn)單的委托—代理關(guān)系，即將醫(yī)生與保險(xiǎn)公司“合二為一”。管理型醫(yī)療是保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)者和醫(yī)療服務(wù)提供者通過市場(chǎng)機(jī)制協(xié)調(diào)其利益，從而有效管控費(fèi)用，合理使用醫(yī)療資源的經(jīng)營(yíng)模式。管理性醫(yī)療的興起是私立醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出于利潤(rùn)最大化和加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力而自發(fā)推進(jìn)的一種組織和制度創(chuàng)新。雖然其組織和制度模式多種多樣，但其共同點(diǎn)在于醫(yī)療保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者結(jié)盟或合并，以較為低廉的價(jià)格為參保者提供全方位的基本醫(yī)療服務(wù)。管理型醫(yī)療模式的最大特色就是醫(yī)療保險(xiǎn)者開始將其主要精力放在基本服務(wù)包的設(shè)計(jì)之上，并且高度重視在保證服務(wù)質(zhì)量和降低服務(wù)價(jià)格兩者之間保持平衡。

與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)不同，目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者之間不存在直接的經(jīng)濟(jì)利益和行政隸屬關(guān)系。通過發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者的合作，可以建立投保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有效制衡機(jī)制，控制經(jīng)營(yíng)成本和醫(yī)療費(fèi)用，提高健康保障體系的管理效率，完善醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制體系。同時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)具有與醫(yī)療服務(wù)提供者深入合作的動(dòng)力和利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制，能夠探索在保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間建立起風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作機(jī)制，并運(yùn)用多種方式與醫(yī)藥服務(wù)集團(tuán)建立利益聯(lián)盟或戰(zhàn)略合作伙伴關(guān)系，有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率，逐步建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制網(wǎng)絡(luò)體系，不斷完善健康保險(xiǎn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制和管理辦法?？傊袌?chǎng)競(jìng)爭(zhēng)使得商業(yè)保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)領(lǐng)域不斷創(chuàng)新，包括探索費(fèi)用支付方式，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化經(jīng)營(yíng)，從而有效地提高人群健康水平、控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)等。因此，在醫(yī)療保障制度改革中，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)成為重塑與衛(wèi)生服務(wù)提供者關(guān)系的探索者。特別值得指出的是，目前我國(guó)2009年版新《保險(xiǎn)法》已經(jīng)為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資于醫(yī)療機(jī)構(gòu)掃除了法律上的障礙。保險(xiǎn)公司依法可以投資興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并參與現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改制和重組，這有利于商業(yè)保險(xiǎn)公司探索管理式醫(yī)療在中國(guó)的發(fā)展路徑。

四、結(jié)論

商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該協(xié)調(diào)發(fā)展。在構(gòu)建我國(guó)新的醫(yī)療保障制度時(shí)，要堅(jiān)持