慢阻肺導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生機(jī)制和機(jī)械通氣策略

慢阻肺導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生機(jī)制和機(jī)械通氣策略從呼吸力學(xué)的角度認(rèn)識(shí)呼吸呼吸運(yùn)動(dòng)是做功的過(guò)程一定量的氣體吸入、呼出肺部功是動(dòng)力克服阻力的結(jié)果吸氣動(dòng)力：呼吸肌收縮阻力：氣道阻力（摩擦阻力）彈性阻力（彈性回縮力）呼氣動(dòng)力：呼吸系統(tǒng)彈性回縮力阻力：氣道阻力（摩擦阻力）呼吸動(dòng)力與阻力力學(xué)原理奠定呼吸模擬裝置的理論基礎(chǔ)模擬肺模擬呼吸阻力氣道阻力彈性阻力模擬呼吸動(dòng)力肌肉收縮彈性回縮力—用于高級(jí)模擬教學(xué)和研究模擬演示：正常呼吸運(yùn)動(dòng)R=5cmH2O/L/Sec,

C=75ml/cmH2O模擬演示：機(jī)械通氣時(shí)的呼吸運(yùn)動(dòng)從呼吸力學(xué)的角度認(rèn)識(shí)呼吸衰竭無(wú)法完成所需呼吸功有效通氣量↓動(dòng)力↓和/或阻力↑是本質(zhì)原因吸氣動(dòng)力↓：呼吸肌收縮力阻力↑：氣道阻力，彈性阻力（回縮力）呼氣動(dòng)力↓：彈性回縮力阻力↑：氣道阻力慢阻肺的定義慢性阻塞性肺疾病(ChronicObstructivePulmonary

Disease)本質(zhì)特點(diǎn)部分可逆、進(jìn)行性發(fā)展的氣流受限氣流受限是導(dǎo)致呼吸衰竭的核心因素慢阻肺的病理改變內(nèi)徑＞2mm的中央氣道內(nèi)徑＜2mm的外周小氣道炎癥、纖維化和膠原沉積氣道狹窄，氣道阻力↑肺組織結(jié)構(gòu)破壞、肺泡支撐結(jié)構(gòu)減少肺彈性回縮力↓肺血管慢阻肺的呼吸力學(xué)改變（1）—

氣流受限的原因氣道阻力↑彈性回縮力↓吸氣時(shí)彈性阻力↓呼氣動(dòng)力↓氣流受限呼氣時(shí)氣流受限更具病理生理意義慢阻肺的呼吸力學(xué)改變（2）—

與呼氣末肺容量相關(guān)的2個(gè)概念松弛容量（Vr,relaxation

volume）

肺的彈性回縮力與胸廓的彈性牽拉力相等時(shí)的呼氣末肺容量此時(shí)，肺內(nèi)壓力為“0”正常時(shí)，Vr=FRC肺動(dòng)態(tài)過(guò)度充盈（DPH,dynamicpulmonary

hyperinflation）呼氣末肺容量高于Vr此時(shí)，肺內(nèi)壓力＞“0”呼氣末肺及胸腔內(nèi)壓力慢阻肺的呼吸力學(xué)改變（3）—

氣流受限常導(dǎo)致DPH氣道阻力↑彈性回縮力↓呼氣動(dòng)力↓氣流受限（呼氣）肺內(nèi)氣體排空時(shí)間↑呼氣時(shí)間＜排空時(shí)間，出現(xiàn)DPH慢阻肺的呼吸力學(xué)改變（4）—

PEEPi是DPH的必然結(jié)果氣道阻力↑呼氣動(dòng)力↓氣流受限（呼氣）DPH呼氣末肺容量高于Vr肺內(nèi)壓力＞“0”出現(xiàn)內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）模擬演示：慢阻肺時(shí)的呼吸運(yùn)動(dòng)R=15cmH2O/L/Sec,

C=150ml/cmH2OPEEPi增加患者吸氣功Palvt0-2PEEPi=8cmH2O觸發(fā)敏感度=2cmH2O慢阻肺異常呼吸力學(xué)的危害（1）觸發(fā)閾值2cmH2O觸發(fā)閾值10cmH2OPEEPi增加吸氣功，患者觸發(fā)呼吸機(jī)困難，產(chǎn)生無(wú)效觸發(fā)慢阻肺異常呼吸力學(xué)的危害（2）DPH使膈肌低平，通氣效率低下，易疲勞DPH進(jìn)行性加重時(shí)，

P-V曲線進(jìn)入高位平坦段，肺順應(yīng)性↓（彈性回縮力↑）慢阻肺異常呼吸力學(xué)的危害（3）DPH增加胸腔內(nèi)壓及環(huán)心包壓靜脈回流減少可造成心臟電-機(jī)械分離慢阻肺所致呼吸衰竭的臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為吸氣負(fù)荷↑呼吸肌疲勞無(wú)力通氣量↓Ⅱ型呼吸衰竭針對(duì)慢阻肺異常呼吸力學(xué)的機(jī)械通氣策略（1）注重人機(jī)協(xié)調(diào)無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)保留患者自主呼吸多選用S模式仔細(xì)調(diào)節(jié)與人機(jī)協(xié)調(diào)相關(guān)的參數(shù)觸發(fā)、壓力上升時(shí)間、切換注重人機(jī)協(xié)調(diào)適當(dāng)加用外源性PEEP（EPAP)降低患者吸氣觸發(fā)閾值，改善觸發(fā)PEEP1:1無(wú)效觸發(fā)（PEEP=4cmH2O)無(wú)效觸發(fā)PEEPi-PEEP=2.6cmH2O有效觸發(fā)PEEPi-PEEP=1.2cmH2O完全有效觸發(fā)（PEEP=8cmH2O)PEEPi-PEEP=1.5cmH2O針對(duì)慢阻肺異常呼吸力學(xué)的機(jī)械通氣策略（2）改善DPH，降低PEEPi在人機(jī)協(xié)調(diào)的前提下，予以適當(dāng)?shù)奈鼩鈮海↖PAP）患者呼吸功耗↓RR多可↓呼氣時(shí)間↑DPH和PEEPi↓Vt

↑模擬演示：機(jī)械通氣后患者呼吸力學(xué)狀況改善針對(duì)慢阻肺異常呼吸力學(xué)的機(jī)械通氣策略（3）降低氣道阻力藥物治療氣道凈化—

解決慢阻肺呼吸衰竭的治本之道針對(duì)慢阻肺異常呼吸力學(xué)的機(jī)械通氣策略（4）呼吸機(jī)使用不當(dāng)，可加重DPH、PEEPiIPAP↑益處：可使潮氣量↑弊端：延長(zhǎng)氣體排空所需時(shí)間EPAP↑益處：可對(duì)抗PEEPi弊端：進(jìn)一步增加呼氣末肺容量RR↑益處：分鐘通氣量↑弊端：呼氣時(shí)間↓模擬演示：呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)加重DPH、PEEPi不上機(jī)Flow呼氣末=-8.4L/min上機(jī)Flow呼氣末=-11.6L/min不上機(jī)PEEPi=2.7cmH2O上機(jī)PEEPi=8.7cmH2O小 結(jié)根據(jù)氣流