呼吸科肺功能測定技術(shù)操作規(guī)范2023版

呼吸科肺功能測定技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié) 肺容積第二節(jié) 通氣功能第三節(jié)最大呼氣流量-容積曲線第四節(jié)呼氣高峰流量第五節(jié)氣道阻力第六節(jié)肺彌散功能測定.第七節(jié)心肺功能運(yùn)動(dòng)眾驗(yàn)第八節(jié) 呼吸肌功能測定 【概述】肺功能檢查可對(duì)受檢者呼吸生理功能的基本狀況作出質(zhì)與量的評(píng)價(jià)，明確肺功能障礙的程度和類型，觀察肺功能損害的可逆性，對(duì)探討?zhàn)醪〉陌l(fā)病機(jī)制、病理生理、明確診斷［如慢性阻塞性肺?。╟hronicobstructivepulmonarydisease，COPD）、支氣管哮喘］、指導(dǎo)治療、判斷療效和疾病的康復(fù)、動(dòng)態(tài)觀察病情變化和預(yù)測預(yù)后、勞動(dòng)力鑒定以及評(píng)估胸腹部大手木的耐受等，都有重要意義?！具m應(yīng)證】1.判斷呼吸系統(tǒng)疾病患者呼吸功能基本狀態(tài)明確其有無通氣功能障礙、類型、程度，據(jù)此區(qū)別阻塞性、限制性肺病，輔助支氣管哮喘的診斷（激發(fā)試驗(yàn)、擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)）及COPD的診斷。2.評(píng)價(jià)各種平喘藥物療效（客觀化、定量化）。3.胸外科患者術(shù)前鑒定選擇手術(shù)適應(yīng)證，預(yù)測術(shù)后呼吸功能。4.呼吸衰竭的肺功能監(jiān)測確定機(jī)械通氣時(shí)機(jī)，監(jiān)測機(jī)械通氣是否恰當(dāng)，決定何時(shí)脫機(jī)。5.職業(yè)性肺病勞動(dòng)力鑒定。6.工業(yè)衛(wèi)生環(huán)衛(wèi)監(jiān)測指標(biāo)及流行病學(xué)調(diào)查研究大氣污染、職業(yè)性有害氣體監(jiān)測?！痉喂δ軠y定的局限性】1.主要反映呼吸坐理功能變化，不能單獨(dú)據(jù)此確定病因。2.某些檢測指標(biāo)個(gè)體差異大。3.某些指標(biāo)受主觀因素影響較大，重復(fù)性差。【禁忌證】急性心肌梗死、心功能不全、肺功能嚴(yán)重減退者，高熱、劇晐，自發(fā)性氣胸，2周內(nèi)有咯血者，均不宜行肺功能測定?！緶y試前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)】1.首先對(duì)各測試儀器按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行全面調(diào)校，確認(rèn)性能可靠、準(zhǔn)確。2.直接與患者呼吸道連接的口含器、呼吸管道等器材在每次應(yīng)用前均應(yīng)嚴(yán)格清洗、消毒。3.實(shí)驗(yàn)室應(yīng)配有必要的急救藥物、器械、氧氣等。并定期檢查、補(bǔ)充，以備應(yīng)急使用。4.簡單了解患者病史、診斷及臨床醫(yī)師申請目的。5.檢測肺功能前應(yīng)測患者身高、體重，并根據(jù)其年齡、性別查出相應(yīng)正常預(yù)計(jì)值。6.向檢査者詳細(xì)說明檢杏目的、方法及操作要領(lǐng)，必要時(shí)給予示范，取將患者理解和配合。并囑受檢者在測試前安靜休息進(jìn)行所有項(xiàng)目測試時(shí)，受拭者均應(yīng)夾鼻夾，與呼吸道相連的接口器須緊密咬合，防止漏氣。一般情況下，每項(xiàng)測定3次，取其最理想值記錄。7.測試時(shí)體位可用立位、坐位或臥位。但不同體位的測值不同，應(yīng)予注明。同一受檢者前后對(duì)比時(shí)，應(yīng)采取相同體位。8.許多檢測指標(biāo)正常值受到受試者性別、年齡、身高、體重等多種因素影響，故判斷其檢查結(jié)果是否正常須以實(shí)測值與正常預(yù)計(jì)值之比進(jìn)行判斷，同時(shí)在比較肺功能的變化及其治療效果時(shí)，還應(yīng)考慮到晝夜節(jié)律影響，盡可能在毎天同一時(shí)間測定、9.對(duì)檢杏結(jié)果由專業(yè)人員進(jìn)行評(píng)價(jià)、第一節(jié)肺容積【概述】根據(jù)肺和胸部擴(kuò)張與回縮的程度，肺內(nèi)容納氣量產(chǎn)生的相應(yīng)改變，可分為4種基礎(chǔ)肺容積和4種基礎(chǔ)肺容量。①肺容積：包括以下4種容積，彼此互不重巹：潮氣容積、補(bǔ)吸氣容積、補(bǔ)呼氣容積和殘氣容積.理論上A有靜態(tài)解剖學(xué)意義s②肺容量：是由2個(gè)或2個(gè)以上的基礎(chǔ)肺容積所組成：深吸氣景、肺活最、功能殘氣量和肺總量。【操作方法】受檢者取立體或坐位，或上鼻夾，咬口器與肺量計(jì)相連，平靜呼吸5次后測定。測得值須以受拭者體溫、大氣伍、飽和水蒸氣壓(body temperature pressure satu-rated，BTPS)進(jìn)行校正。1.潮氣容積(tidalvolume，Vr)為一次平靜呼吸時(shí)進(jìn)出肺內(nèi)的氣量。正常值：男性(0.59士0.18)L;女性(0.44士0.14)L(坐位)。臨床意義：呼吸肌功能不全時(shí)VT減少。VT增加見于發(fā)熱。2.補(bǔ)呼氣容積(expiratoryreservevolume，ERV)為平靜呼氣末再用力呼氣時(shí)所能呼出的最大氣量。正常值：男性(1603土492).ml；女性(1126士338)_ml。臨床意義：ERV降低見于呼氣肌功能減弱。3.補(bǔ)吸氣容相(inspiratoryreservevolume，IRV)則為平靜吸氣后所能吸入的最大氣量。臨床意義：當(dāng)吸氣肌功能減弱時(shí)，或肺和胸廓順應(yīng)性減低時(shí)，IRV減少。4.深吸氣量(inspiratorycapacity，IC)為平均呼氣末用力吸氣所能吸入的最大氣量，即1C=Vt+IRV;在肺量圖上是與平靜呼氣末用力吸氣所能吸入的最大氣量，即1C應(yīng)占肺活量的2/3或4/5，約為補(bǔ)呼氣容積的2倍，是肺活量的主要組成部分。正常值：男性(2617土548)ml、女性(1970士381)ml。臨床意義：影響IC的主要因素是吸氣肌力，當(dāng)吸氣肌功能不全時(shí)1C減少；其次，胸廊、肺順應(yīng)性下降吋亦可使IC減少。5.肺活量(vitalcapacity，VC)是最大吸氣后所能呼出的最大氣量，VC-IC十ERV。(1)測定方法：平靜吸氣末做最大吸氣后，再進(jìn)行最大呼氣至殘氣位時(shí)所呼出的全部氣量，稱為呼氣肺活量；于平靜呼氣末做最大緩慢呼氣達(dá)殘氣容積位后，再進(jìn)行最大吸氣達(dá)肺總量時(shí)所吸入的全部氣量，稱為吸氣肺活量。COPD患者做呼氣肺活量測定時(shí)由于先期深呼氣時(shí)胸內(nèi)座增高，使小氣道陷閉，而使VC減少。(2)正常值：男性(4217±690)ml，女性(3105士452)ml;通常以其實(shí)測值/預(yù)計(jì)值(％)表示，若實(shí)測值/預(yù)計(jì)值<80%為異常，60%?79%為輕度降低，40%?59%為中度降低，<40%為重度降低。(3)臨床意義：凡使胸廓與呼吸動(dòng)度受限或活動(dòng)減弱情況，均會(huì)使VC減低。臨床上VC減低主要見于各種引起限制性通氣功能障礙的疾病，如脊柱與胸廓畸形、廣泛胸膜增厚、大量胸腔積液、氣胸、肺炎、肺不張、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺水腫和大量腹水、腹腔巨大腫瘤等。其次呼吸肌功能障礙，如重癥肌無力、膈肌麻痹、傳染性多發(fā)性神經(jīng)根炎等。高度肥胖者，由于胸廓、膈運(yùn)動(dòng)受限，VC有所減少。此外，如重癥慢性阻塞性肺病，VC可降低。6.功能殘氣量(functionalresidualcapacity，F(xiàn)RC)及殘氣容積(residualvol-ume，RV)功能殘氣量及殘氣容積是平靜呼氣后和最大呼氣后仍殘留于肺內(nèi)的氣量。FRC=RV+ERV，F(xiàn)RC與RV的意義在于呼氣末肺內(nèi)仍有足夠的氣量，繼續(xù)進(jìn)行氣體交換。7.肺總量(totallungcapacity，TLC)是深吸氣后肺內(nèi)所含全部氣量，TLC=VC+RV。FRC和RV均不能用肺量計(jì)直接測得，而須應(yīng)用氣體分析法間接測算，要求測定氣體不參與肺內(nèi)氣體交換，一般常用氦(He)氣、氮(N2)氣。(1)測定方法①密閉式He稀釋法，具體方法有二，重復(fù)呼吸法和一口氣法，現(xiàn)多用前者。先以空氣沖洗肺量筒3次后灌人定量氦與空氣混合氣(10%)，受檢者取坐位，在功能殘氣位進(jìn)行重復(fù)呼吸7?lOmiri，使肺內(nèi)與肺量計(jì)內(nèi)氣體充分混合，達(dá)到He濃度平衡后再保持lmin，于平靜呼氣末達(dá)到測定終點(diǎn)。休息20min后重復(fù)1次，要求兩次容積差<5%。然后根據(jù)初He濃度和平衡后的He濃度與已知肺量計(jì)容積計(jì)箅出FRC。②氮稀釋法：有密閉式與開放式重復(fù)呼吸法和開放式氮稀釋法3種，一般多用前者。肺量計(jì)經(jīng)空氣充分沖洗后，沖人純氧5000ml。受檢者亦取坐位，重復(fù)呼吸7min，使肺量計(jì)內(nèi)的氧與肺內(nèi)的氮充分混合達(dá)到平衡，取肺量計(jì)中的氣樣測定氮濃度，計(jì)算FRCO(2) 正常值：FRC，男性(3 112土611)ml、女性(2 348土479)ml；RV，男性(1615 +397)ml、女性(1245士336)ml；TLC，男性(5766+782)ml、女性(4353士644)ml。(3)臨床意義：①功能殘氣和殘氣：增多，提示肺內(nèi)充氣過度，見于慢性阻塞性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和哮喘;減少，見于各種彌漫性限制性肺疾病和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。②肺總量：減少，見于限制性肺疾病，如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、氣胸、胸腔積液與肺切除術(shù)后等;增加，主要見于阻塞性肺氣腫。肺氣腫時(shí)肺泡彈性減低，呼氣時(shí)肺組織對(duì)支氣管的環(huán)狀牽引力減弱，支氣管易于陷閉，致肺泡內(nèi)氣體滯留，RV增大；一般認(rèn)為正常RV/TLC<35%，>40%示有肺氣腫。阻塞性肺氣腫(表1M)的判定：表10-1肺氣腫程度分級(jí)肺氣腫 RV/TLC(%)無 <35輕度 36?45中度 46?55重度 >56第二節(jié)通氣功能【概述】通氣功能是指在單位時(shí)間內(nèi)隨呼吸運(yùn)動(dòng)出人肺的氣量和流速，又稱動(dòng)態(tài)肺容積。凡能影響呼吸頻率、呼吸幅度和流速的生理、病理因素，均可影響通氣量。通氣功能包括肺通氣量、用力肺活量和最大呼氣中期流速?！静僮鞣椒ā?1.肺通氣量 (1)每分鐘靜息通氣量(minuteventilation，VE)：靜息狀態(tài)下每分鐘出人肺內(nèi)的氣量，等于潮氣容積(VT)X呼吸頻率(respiratoryrate，RR)/min。①準(zhǔn)備與測定：受檢者安靜臥床休息15min，待呼吸平穩(wěn)后，與肺量計(jì)相連開始測定。重復(fù)呼吸2min，記錄呼吸曲線，計(jì)算VE。②正常值：男性(6663土200)ml、女性(4217土160)mlo平靜呼吸的潮氣容積中，約25%來自肋間肌的收縮，75%依靠膈升降運(yùn)動(dòng)完成。因此，潮氣容積大小不僅與性別、年齡、身高、體表面積有關(guān)，且受胸廓與膈運(yùn)動(dòng)影響。③臨床意義：<3L/min表示通氣不足，多見于呼吸衰竭，尤其是限制性通氣功能障礙;>10L/min表示過度通氣，見于發(fā)熱、劇烈運(yùn)動(dòng)、過度通氣綜合征、哮喘急性發(fā)作、代謝性酸中毒等。(2)肺泡通氣量(alveolarventilation，VA)：是指安靜狀態(tài)下每分鐘進(jìn)入呼吸性細(xì)支氣管及肺泡參與氣體交換的有效通氣量。計(jì)算方法：va-(vt-vd)xrrcVD為生理無效腔。①正常值：一般為3-5.5L/min。②臨床意義：呼吸性細(xì)支氣管以上氣道中僅起傳導(dǎo)氣體作用，不參與氣體交換，稱為解剖無效腔，即死腔氣，約占150ml。但進(jìn)入肺泡中氣體若無相應(yīng)毛細(xì)血管血流與之進(jìn)行氣體交換，也會(huì)同樣產(chǎn)生死腔效應(yīng)，稱肺泡無效腔。解剖無效腔加肺泡無效腔稱生理無效腔(deadspace，VD)f正常情況下因通氣/血流比值正常，肺泡死腔量極小，可忽略不計(jì)，故解剖無效腔與生理無效腔基本一致。vA=(vT-Vd)XRR，可見通氣效率受無效腔與潮氣容積比率(VD/VT)的影響，正常VD/VT=0.3?0.4，該比值小則有效肺泡通氣量較大；如VD/VT增大為0.7時(shí)，VT仍為500ml，RR為15/min，則VA=500mlX(1—7/10)X15/min=2.25L/min，故淺速呼吸的通氣效率低于深緩呼吸。肺泡通氣量下降見于呼吸中樞病變(延髓病變)、呼吸中樞受抑制(麻醉藥過量)、神經(jīng)-肌肉疾患、胸廓畸形XOPD及支氣管哮喘。(3))最大通氣量(maximalvoluntaryventilation，MVV)：以最快呼吸頻率和母可能深的呼吸幅度做最大自主努力重復(fù)呼吸lmin所得的通氣量。①測定方法：受檢者取立位或坐位，與肺量計(jì)相連，平靜呼吸4?5次后以最快呼吸速度與最大呼吸幅度持續(xù)重復(fù)呼吸12s或15s，要求呼吸頻率達(dá)10?15次。休息lOmin后再重復(fù)1次。為使測定成功，事前要向受檢者充分說明，測定過中對(duì)受檢者發(fā)出適時(shí)的指令并持續(xù)地指導(dǎo)與鼓勵(lì)以期取得最佳結(jié)果。②計(jì)算：選擇呼吸速度均勻、幅度一致持續(xù)達(dá)12s或15s的一段曲線，將其呼出或吸入的氣量乘5或4，即得每分鐘最大通氣量。要求兩次測量結(jié)果的差異<8%，應(yīng)選取其中最大值作為實(shí)測值。正常值：男性約(104士2.71)L、女性為(82.5±2.17)L，通常根據(jù)實(shí)測值占預(yù)計(jì)值百分比進(jìn)行判定，低于預(yù)計(jì)值的80%為異常。③臨床意義MVV降低：見于氣道阻塞和肺組織彈性減退，如阻塞性肺氣腫；呼吸肌力降低和功能不全;胸廓、胸膜、彌漫性肺間質(zhì)疾病與大面積肺實(shí)質(zhì)疾病，如肺不張、肺的舒張與收縮受限，通氣儲(chǔ)備功能的考核：常用于胸科術(shù)前患者肺功能狀況的評(píng)價(jià)與職業(yè)病勞動(dòng)能力鑒定。通氣儲(chǔ)量％=(最大通氣量一靜息通氣量)/最大通氣量X100%正常值應(yīng)>95%，<86%提示通氣功能儲(chǔ)備不佳，<70%通氣功能嚴(yán)重?fù)p害。④注意事項(xiàng)：MVV測定是較為劇烈的呼吸運(yùn)動(dòng)，平常人經(jīng)過15s持續(xù)快速大幅度呼吸運(yùn)動(dòng)后，體內(nèi)CO2可減少500ml，PaCO2下降2.66kPa(20mmHg)o嚴(yán)重心肺疾病與咯血者不宜進(jìn)行此項(xiàng)測定。2.用力肺活量用力肺活量(forcedvitalcapacity，F(xiàn)VC)舊稱時(shí)間肺活量，是深吸氣至TLC位后以最大用力、最怏速度所能呼出的全部氣量。Is用力呼氣容積(forcedexpiratoryvolumeinonesecond，F(xiàn)EVi)是指最大吸氣到TLC位后，開始呼氣第1秒內(nèi)的呼出氣量，常以FEV^FVC%或(簡稱1秒率)。(1)測定方法：受檢者取立位或坐位，與肺量計(jì)相連后，做最大吸氣至TLC位，屏氣Is后以最大努力、最快速度呼氣至RV位，持續(xù)、均勻、快速呼盡，重復(fù)2次。(2)計(jì)算：選取最佳曲線，要求起始部陡直，終末部平坦達(dá)0.5?l.0s，整個(gè)曲線平穩(wěn)光滑。計(jì)算第1秒呼氣容積及其占FVC的百分比，分別記為FEV：、FEV：/FVC%。健康者在3s內(nèi)可將肺活量幾乎全部呼出。臨床上評(píng)價(jià)患者通氣功能狀況時(shí)，最常采用第1秒用力呼氣量(FEV0占預(yù)計(jì)值的百分率(FE%%及1秒率(FEV./FVC%)作為判定指標(biāo)，F(xiàn)EV1正常值，前者男性為(3179士117)^1、女性為(2314士秒率均應(yīng)＞80%。(3)臨床意義：阻塞性通氣障礙患者，如慢性阻塞性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和支氣管哮喘發(fā)作期患者，由于氣道阻塞，呼氣時(shí)間延長^FEV^FVC%降低。限制性通氣功能障礙如彌漫性肺間質(zhì)纖維化、廣泛胸膜肥厚粘連、胸廓與脊柱畸形等患者，氣道雖無阻塞，呼出氣流不受限，但因胸廓及肺彈性、順應(yīng)性降低，呼氣運(yùn)動(dòng)迅速減弱終止，致使肺活量的絕大部分在極短時(shí)間內(nèi)提前迅速呼出，F(xiàn)EV!%減少，但FEV^FVC%正?；蛟黾印?.最大呼氣中段流量 最大呼氣中段流量(maximal mid-expiratory flowMMEF，MMF)是由FVC曲線計(jì)算得到的用力呼出肺活量25%?75%階段的平均流量。(1)計(jì)算方法：將FVC曲線縱軸起、止兩點(diǎn)間平行垂直分為四等份，取其中間2/4段的肺容量與其相應(yīng)的呼氣時(shí)間［最大呼氣中段時(shí)間(midexpiratorytime，MET)］兩者之比值。正常男性為(3452+1160)ml/s、女性為(2836±946)ml/s.(2)臨床意義：FVC初始呼氣階段呼氣速度快，受主觀用力因素影響大，不易掌握。而曲線的最后部分處于低肺容量位，肺彈性回縮力降低，氣道徑縮小，流量低，已有呼吸困難者，往拄不能準(zhǔn)確完成。而MMF主要取決于FVC非用力依賴部分，即呼氣流量隨用力程度達(dá)到一定限度后，盡管繼續(xù)用力，用力流量固定不變，與用力無關(guān)。包括MMF在內(nèi)的低肺容量位流量改變主要受小氣道直徑的影響，流量嘩低反應(yīng)小氣道阻塞。研究發(fā)現(xiàn)小氣道疾患時(shí)FEV^.FEV%和氣道阻力均正常時(shí)，MMF卻可降低，說明MMF比FEVl/FVC%能更好地反應(yīng)小氣道阻塞□4.通氣功能的綜合利定通氣功能測定為肺功能測定的最基本內(nèi)容，也是一系列肺功能檢査中的初篩項(xiàng)0，臨床主要根據(jù)肺容積測定結(jié)果(主要是VC、TLC)占預(yù)計(jì)值百分比和FEVi/FVC%判斷肺通氣功能障礙類型，然后再對(duì)肺功能全進(jìn)行分級(jí)，5.通氣功能障礙分型阻塞性通氣功能障礙特點(diǎn)是以流速(如FEVi/FVC%)減低為主，限制性通氣功能障礙以肺容量減少為主，也可根據(jù)氣速指數(shù)判斷通氣功能障礙的類型。第三節(jié)最大呼氣流量-容積曲線【概述】最大呼氣流量-容積曲線（maximumexpiratoryflow-volumecurve，MEFV，V-V曲線，簡稱流量-容積曲線）。是指受試者在深吸氣后做最大用力呼氣過程中，將其呼出的氣體容積與相應(yīng)的呼氣流量所描記的曲線（下圖）。正常人的MEFV曲線及主要測量指標(biāo)【適應(yīng)證】1.懷疑有大氣道或小氣道功能異常的患者（如慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、支氣管哮喘）。2.懷疑有限制性肺病的患者。3.懷疑有上氣道阻塞（upperairwayobstructiontUAO）的患者?！窘勺C】1.大咯血停止未超過2周者為禁忌證。2.重度肺氣腫、肺大泡、肺心病急性發(fā)作期、哮喘發(fā)作期、各種急性呼吸道感染期為相對(duì)禁忌證。3.纖維支氣管鏡檢查（特別是活檢）后為相對(duì)禁忌證，但3?5d后仍可檢査。4.有重要臟器功能衰竭者。5.支氣管胸膜瘺、氣胸及氣管切開未封閉者?！静僮鞣椒ā繙y試時(shí)受試者取立位（體積描記儀取坐位），夾鼻，安置口含管（或稱口件），先平靜呼吸數(shù)次，適應(yīng)后囑受試者深吸氣到肺總量位，然后立即以最大的力氣、最快的速度用力呼氣直到殘氣位，在此過程中用X-Y記錄儀自動(dòng)描記，繪出呼氣流量與相應(yīng)肺容積相關(guān)的MEFV曲線，X軸代表肺容積，Y軸代表最大呼氣流量。間隔5?lOmin后重復(fù)1次，至少測3次。選用力肺活量最大、起始用力最大的曲線測算?！局饕獪y定指標(biāo)及正常參考值】由MEFV曲線可測得：1.反映小氣道功能指標(biāo)V5O（S0%肺活量最大呼氣流量）、V25（25%肺活量最大呼氣流量）。2.反映大氣道功能的指標(biāo)PEF（最大呼氣流量，又稱呼氣高峰流量、峰流量）、肺活量最大呼氣流量）。3.FVC（用力肺活量）正常參考值及正常預(yù)計(jì)值公式參考當(dāng)?shù)卣Ｖ?、?dāng)PEF、V75、\^、V25實(shí)測值/預(yù)計(jì)值＜70%為異常，69%-55%為輕度降低，54%?40%力中度降低，＜40%為重度降低。當(dāng)FVC實(shí)測值/預(yù)計(jì)值＜80%為異常，79%-60%為輕度降低，59%?40%為中度降低，＜40%為重度降低?！九R床意義】MEFV曲線操作簡單，重復(fù)性好，曲線前半部分與用力有關(guān)，反映大氣道功能及呼吸肌力大小，后半部分與用力無關(guān)，反映小氣道功能及肺泡彈性回縮力狀況。MEFV曲線的臨床意義：1.檢測小氣道阻塞性病變及程度，特別是早期小氣道病變的檢出（V50.V，5降低），優(yōu)于胸部X線和體格檢査。2.檢測大氣道阻塞性病變及程度（PEF.V7S降低）。3.檢測限制性通氣功能障礙（FVC降低）。4.MEFV曲線形態(tài)特點(diǎn)有助丁判斷氣道阻塞部位及程度。COPD患者M(jìn)EFV曲線特點(diǎn)：①最大呼氣流量及各階段呼氣流量均減低；②下降支突向容積軸，呈杓狀;③嚴(yán)重時(shí)肺活量減少；④PEF提前出現(xiàn)。當(dāng)肺氣腫發(fā)生時(shí)，肺彈性回縮力減退更為降低。上氣道阻塞患者M(jìn)EFV曲線特點(diǎn)是呼氣相和（或）吸氣相流量顯著受限，呈特征性平臺(tái)狀。對(duì)上氣道阻塞性質(zhì)、部位、程度的診斷很有價(jià)值（下圖）。不同疾患時(shí)MEFV曲線特征虛線為正常圖髟，實(shí)線為不同疾患的MEFV圖形5.最大呼氣流量（peakexpiratoryfolw，PEF）監(jiān)測有助于對(duì)支氣管哮喘患者病情程度和療效的判斷?！咀⒁馐马?xiàng)】要取得一條滿意的MEFV曲線必須注意：①吸氣要滿＜=定到肺總量位），呼氣要用力、要快（呼氣開始的升支陡直），呼氣要充分（一定呼至殘氣位），呼氣過程避免咳嗽、中斷或轉(zhuǎn)向吸氣；②受試者開始用力呼氣與開始記錄必須同歩。第四節(jié)呼氣高峰流量【概述】呼氣高峰流量（peakexpiratoryflow，PEF，又稱最大呼氣流量，峰流量），指深吸氣后用力快速呼氣吋的最高呼氣流量。【適應(yīng)證】1-懷疑為支氣管哮喘的患者。2.判斷支氣管哮喘患者的病情、療效。3.懷疑有大氣道功能異常的患者。【禁忌證】同最大呼氣灘量-容積曲線。【操作方法】受拭者取立位，夾鼻，安置U含管，先平靜呼吸數(shù)次，囑受試者深吸氣到肺總量位，然后立即以最大的力氣、最快的速度用力呼氣直到殘氣位，可由常規(guī)肺功能儀測定，也可由微型最高呼氣流量計(jì)（或稱峰流量計(jì)）記錄PEF。峰流量計(jì)測定時(shí)，PEF由液晶數(shù)字顯示或指針刻度顯示間隔5^10min后重復(fù)1次，至少測3次，選出PEF最大值.正常參考值：男7.126士1.364(L/s.女5.429士1.151(L/s當(dāng)PEF實(shí)測值/預(yù)計(jì)值＜70%為異常，69%—55%為輕度降低，54%?40%為中度降低，＜40%為重度降低?！九R床意義】呼氣高峰流量是一項(xiàng)簡便的肺功能測驗(yàn)方法，廣泛應(yīng)用于臨床。PEF的臨床意義：1.診斷支氣管哮喘，并與COPD相鑒別。哮喘患者絕大多數(shù)24hPEF波動(dòng)率＞20%。COPD波動(dòng)率＜20%，正常人波動(dòng)率＜8%。PEF最低值多出現(xiàn)在凌晨0—5時(shí)，中午或晚上數(shù)值最高。24hPEF波動(dòng)率=PET最高值一PEF最低值/1/2(同日內(nèi)最高值+最低值)X100%2.哮喘病情嚴(yán)重度分級(jí)和療效判斷。PEF波動(dòng)率＜20%為輕度，20%?30%為中度，〉30%為重度。3.PEF下降率可作為哮喘發(fā)作與否的判斷參考及指導(dǎo)哮喘治療的參考。PEF值降低時(shí)，視具體情況可在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行治療。4.判斷大氣道阻塞性病變及程度。5.可作為支氣管激發(fā)試驗(yàn)的反應(yīng)指標(biāo)(但因PEF是用力依賴性的，重復(fù)性較差，僅用于篩查?！咀⒁馐马?xiàng)】吸氣要滿，呼氣要用力、快，要呼盡。受試者開始用力呼氣與開始記錄必須同步。第五節(jié)氣道阻力【概述】氣道通暢性通常以呼吸氣體流量來反映，氣體流量與氣道管徑成正比，氣道管徑越大，流量越通暢。反之氣道痙攣、狹窄或堵塞，則氣道管徑小，氣體流暈_慢。一般情況下，上述推論是正確的，但是卻忽略了一個(gè)重要的因素，氣體流量除與管徑有關(guān)外，尚與氣體流動(dòng)的驅(qū)動(dòng)壓有關(guān)。相同管徑下，驅(qū)動(dòng)壓越高，則氣體流量越快。因此，僅以氣體流量反映氣道通暢性是不全面的。此外，氣體從肺外進(jìn)入肺內(nèi)，需要呼吸做功，而呼吸做功需要克服氣體流動(dòng)通過氣道時(shí)因摩擦所消耗的阻力（其物理特性為黏性阻力），此外，尚須克服胸廓和肺組織擴(kuò)張膨服所消耗的阻力（其物理特性為彈性阻力，倒數(shù)即為胸廓和肺的順應(yīng)性），以及在氣體流動(dòng)和胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)中產(chǎn)生的阻力（其物理特性為慣性阻力）。呼吸系統(tǒng)的黏性阻力、彈性阻力和慣性阻力之和統(tǒng)稱為呼吸總阻力（或稱呼吸總阻抗）。呼吸系統(tǒng)的阻力按解剖位置分類，可分為鼻腔阻力、口腔阻力、咽喉部阻力、氣管阻力、支氣管阻力、肺泡及肺組織阻力、胸廓阻力等。與氣管通暢性關(guān)系最為密切的是黏性阻力，常將其稱作氣道阻力（airwayre-sistance，Raw）fl氣管阻力等于維持一定呼吸氣體流量（V）所耗的壓力差（厶P）與該流量的比值，BP：Raw=AP/V&氣管阻力在呼吸總阻抗中所起的作用亦最大，同時(shí)其測量亦相對(duì)容易，因此，臨床使用也最為廣泛。氣管阻力測定有多種方法，不同方法測定的指標(biāo)、結(jié)果及其意義各有不同。體積描記法（簡稱體描）是目前惟一可直接測量人體氣管阻力的方法，臨床應(yīng)用最為廣泛，且已建立相應(yīng)的測試標(biāo)準(zhǔn)。本節(jié)僅介紹體描法測定氣管阻力?！具m應(yīng)證】需要了解氣流通暢性和呼吸動(dòng)力學(xué)的情況，如：1.支氣管哮喘。2.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）。3.氣管腫瘤或支氣管腫瘤。4.支氣管內(nèi)膜結(jié)核。5.支氣管微結(jié)石癥。6.氣管內(nèi)異物。7.通過氣管可逆性測定的變化，評(píng)價(jià)支氣管舒張藥的作用。 8.通過氣管反應(yīng)性測定評(píng)價(jià)支氣管收縮藥的作用?！窘勺C】氣管阻力測定同其他肺功能測定一樣，大多數(shù)需要患者較好的配合?；颊呱裰静磺?，理解、配合能力欠佳等情況下多不能進(jìn)行測定。此外，不同的測定方法有其相應(yīng)的禁忌證。如：體積描計(jì)法因患者須坐進(jìn)密閉的體描儀內(nèi)測定，若其精神過度緊張或憂慮，則不宜行此法測定；食管內(nèi)壓測定法因須插入食管氣囊測定胸內(nèi)壓，故有食管內(nèi)病變的疾病如食管靜脈曲張、食管潰瘍、食管腫瘤等疾病不宜行此檢查?！静僮鞣椒ā?1.測定方法(1)測試前淮備①體描儀標(biāo)化：按儀器使用說明書要求，檢査體描儀的密閉性，對(duì)呼吸流量傳感器、口腔壓傳感器及箱壓傳感器迸行測定標(biāo)化，使它們在可允許的變化范圍內(nèi)。每次開啟儀器或Id內(nèi)室溫室壓變化過大時(shí)均須進(jìn)行儀器標(biāo)化，以保證測試的準(zhǔn)確性。②受試者準(zhǔn)備：受試者勿穿戴過緊的腰帶、胸帶和衣服等。技術(shù)操作人員向受試者詳細(xì)介紹測定過程，讓其了解如何配合測試。讓受試者身體坐直，上鼻夾，口含咬口器并避免口角漏氣，避免舌頭堵塞咬口器開口，用雙掌腹或手指并攏，指腹按壓面頰部，避免頰部振動(dòng)。先練習(xí)平靜呼吸，然后改為淺快呼吸(pantingbreath)，淺快呼吸頻率＞lHz，潮氣量約500mlo部分患者不習(xí)慣用口呼吸，或呼吸用力過大，須多加練習(xí)，待滿意后才能開始測試。淺快呼吸法為標(biāo)準(zhǔn)氣道阻力測定法，但對(duì)于配合能力欠佳者，亦有采用平靜呼吸法測定、關(guān)閉體描儀門，部分體描儀的箱門關(guān)閉前須先打開通氣孔，避免箱壓突然改變損害箱壓傳感器6讓受試者平穩(wěn)呼吸，注意觀察呼吸基線是否漂移。關(guān)閉體描儀門初期，受試者體溫可導(dǎo)致箱溫上升，呼吸基線漂移，須平衡1?或更長時(shí)間，待基線穩(wěn)定后方可開始測試。部分體描儀此吋須關(guān)閉箱壓通氣孔。目前有些新的體描儀有氣溫調(diào)節(jié)或溫度自動(dòng)矯正平衡，可節(jié)約溫度平衡時(shí)間，加快實(shí)驗(yàn)速度。呼吸基線平穩(wěn)后即可開始測試。(2)測試①讓受試者平靜呼吸4個(gè)周期以上，以求得平靜呼吸末的功能殘氣量(FRC)位。②在平靜呼氣末比受試者做淺快呼吸，注意觀察呼吸流量-箱壓曲線，記錄4個(gè)重復(fù)性好的呼吸環(huán)。③在洩快呼吸末(FRC位)緊接著關(guān)閉接口閥門，讓受試者繼續(xù)保持淺快呼吸數(shù)個(gè)周期，記錄口腔壓-箱壓關(guān)系曲線。④完成淺快呼吸后，部分體描儀尚可繼續(xù)測定慢肺活量，依受試者情況測定深吸氣量和深呼氣量，可分次測定或一口氣完成。慢肺活量測定用于進(jìn)一步計(jì)算肺總量(TLC)、殘氣量(RV)等指標(biāo)。⑤重復(fù)測定至少3次，選取口腔壓-箱壓關(guān)系曲線、流箱壓關(guān)系曲線及慢肺活量曲線均良好的3次結(jié)果保存。Raw的變異應(yīng)＜10%。(3)結(jié)果計(jì)算：現(xiàn)體描儀均配備電腦，可自動(dòng)計(jì)算結(jié)杲。3次最佳檢測的結(jié)果的平均值反映受試者的胸腔容積及氣道阻力。(4)測定中的注意事項(xiàng)①在整個(gè)測試過程中受試者含咬口器不能松脫，口角不能漏氣，否則呼吸容量基線漂移，則TLC.RV等計(jì)算可有較大的誤差。②準(zhǔn)確測定流量-箱壓關(guān)系曲線與水平軸的夾角是計(jì)算氣道阻力的關(guān)鍵，必要時(shí)可通過人工調(diào)整流速-箱壓關(guān)系曲線和口腔壓-箱壓關(guān)系曲線的計(jì)算角度。③由于不同的流量下氣道阻力不同，特別當(dāng)受試者淺快呼吸時(shí)，每次呼氣氣量過大，流量過高，氣道出現(xiàn)渦流時(shí)，口腔壓-箱壓關(guān)系曲線可出現(xiàn)反乂”形。因此，一般以0.5L/s的流量作為檢測氣道阻力的標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)。④氣道阻塞嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼氣滯留現(xiàn)象，使呼氣早期與后期曲線分離，此時(shí)，有兩種計(jì)算方法：取呼氣早期與后期0.5L/s位二點(diǎn)的均值與原點(diǎn)的夾角為ft角，此法較為常用;僅取呼氣后期0.5L/s位點(diǎn)與原點(diǎn)的夾角為0角（下圖）。圖呼吸流速-箱壓關(guān)系曲線 圖口腔壓-箱壓關(guān)系曲線2.常用指標(biāo)及正常值(1)氣道阻力(Raw)：為維持一定呼吸氣體流量所耑的驅(qū)動(dòng)壓與該流量的比值。Raw=P/V。平均為0.147kPa/(L?s)或1.5cmH20/(L?s)，范圍為0.0196—0.196kPa/(L?s)或0.2?2cmH2O/(L*s)。(2)氣道傳導(dǎo)率(Gaw)：為氣管阻力的倒數(shù);Gaw-l/Raw。(3)比氣道阻力(sRaw)：為氣管阻力與胸腔氣量的乘積；sRaw-RawXTGV=TGV/Gawa丁GV-胸腔氣量(thoracicgasvolume)。(4)比氣道傳導(dǎo)率(&Gaw)：為比氣道阻力的倒數(shù)，或氣道傳導(dǎo)率與胸腔氣量的比值；sGaw=l/sRaw=Gaw/TGV?！九R床應(yīng)用】氣管阻力增加提示有氣道阻塞或狹窄，其敏感性遠(yuǎn)較FEV^高，支氣管哮喘發(fā)作肘氣道阻力可增加2?4倍。支氣管激發(fā)試驗(yàn)的評(píng)價(jià)，常以Raw增加或sGaw減少為35%為試驗(yàn)陽性的標(biāo)準(zhǔn)，判斷為氣道反應(yīng)性增高。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的評(píng)價(jià)則以Raw減少或sGaw增加^35.%為試驗(yàn)陽性的標(biāo)準(zhǔn)，判斷氣道可逆性的改變。當(dāng)氣道阻力發(fā)生改變的時(shí)候，sGaw的改變方向與FEV：的方向一致，臨床易于理解，因此較為常用?！咀⒁馐马?xiàng)】對(duì)正常受試者，在氣管阻斷瞬間假設(shè)口腔壓等于肺泡壓是可行的。但對(duì)氣流受阻者，由于氣管阻力的增大便口腔壓在反應(yīng)肺泡壓上出現(xiàn)延遲，測定口腔壓可能低估肺泡壓。采用淺快呼吸可能克服此不足。同時(shí)，淺快呼吸由于呼吸氣S少，也減少了呼出氣體溫度對(duì)箱溫的影響，同時(shí)亦使呼吸商的影響所導(dǎo)致的誤差減到最小，從時(shí)使測試更為精確。由于氣管阻力與氣管的口徑成反比，而氣管口徑卻與胸腔氣量成正比，因此，胸腔氣量越大，則氣管阻力越小，可見氣管阻力的測定受胸腔氣董或肺容適的影響。為排除肺容量対氣管阻力的影響，不同人群之間或個(gè)體自身前后進(jìn)行比較可指定在某一肺容量(通常以功能殘氣量)情況下進(jìn)行。體描法的優(yōu)點(diǎn)之一是可同時(shí)測定胸腔容量，因此，可用經(jīng)胸腔氣量校正的氣管阻力來表達(dá)。臨床習(xí)慣上以常規(guī)的用力通氣功能判斷患者的肺功能，做出阻塞性功能障礙的評(píng)價(jià)。但氣管阻力的測定因綜合考慮了氣流驅(qū)動(dòng)壓的影響，因此對(duì)氣管阻塞的判斷更力敏感和精確。在實(shí)際檢測中發(fā)現(xiàn)，有些通氣功能檢測正常的受試者，其氣管阻力的指標(biāo)如Raw.sGaw已反映異常，提示氣管阻力的測定更為敏感。雖然氣管阻力測定的敏感性高于用力通氣功能測定，但因其變異度亦較大，重復(fù)性遜于FEVia。由于種族差異的存在，國人采用國外預(yù)計(jì)值時(shí)應(yīng)注意到其差異，盡貴采用相應(yīng)人群的預(yù)計(jì)值。第六節(jié)肺彌散功能測定【概述】肺彌散能力是指某種氣體在芊位時(shí)間(hn)與笮位肺泡-毛細(xì)血管膜壓力差(mmHg)條件下，從肺泡向血液轉(zhuǎn)移的能力。某種氣體的彌散能力與其在水中的溶解度成正比，而與其分子量的平方根成反比，因此C02的彌散能力是氧氣的20倍左右，臨床h不會(huì)發(fā)生因肺彌散能力下降造成C02潴留，而氧的彌散能力是臨床最為哭心的。因方法學(xué)的原因，直接測定氧的彌散能力非常困難，故而臨床上都是采用測定方便的一氧化碳來代替氧。一氧化碳能極迅速地穿透肺泡膜、間質(zhì)、毛細(xì)血管膜與血紅蛋白相結(jié)合，再加上吸入低濃度一氧化碳(0.3%)對(duì)人體無危害，是選擇其作檢測氣體的原因。氧的彌散能力與一氧化碳呈固定的倍數(shù)關(guān)系，但臨床習(xí)慣上并不將一氧化碳彌散能力換算成氧，而是直接應(yīng)用前者來表達(dá)后者。肺氧化碳彌散能力是指該氣體在lmmHg肺泡-毛細(xì)血管壓力差條件下每分鐘從肺泡進(jìn)入血液的毫升數(shù)，其單位是ml/(mmHg?min)?！具m應(yīng)怔】1.原因不明低氧血癥的診斷與鑒別診斷。2.彌漫性肺間質(zhì)病的診斷、鑒別診斷與病情評(píng)價(jià)。3.結(jié)締組織疾病肺病變的診斷與病情評(píng)價(jià)。4-肺氣腫的診斷與病情評(píng)價(jià)。5.彌漫性肺血管病變?！静僮鞣椒ā糠螐浬⒛芰Φ臏y定有單次呼吸法(singlebreathmethod)、穩(wěn)志法(steadystatemethod)、雷復(fù)呼吸法(rebreathingmethod)等多種，各有優(yōu)缺點(diǎn)，但考慮到方便性與國內(nèi)實(shí)際應(yīng)用悄況，本常規(guī)只介紹單次呼吸法。肺一氧化碳彌散能力是依據(jù)下列公式來計(jì)算的：公式略公式中FaCOo是肺泡氣的一氧化碳初始濃度：FiCO與FaCO分別是吸入氣中一氧化碳濃度與呼出肺泡氣中一氧化碳濃度；EHe和FAHe分別是吸入氣與呼出肺泡氣中的氦氣濃度；VA是肺泡氣容積;Vi是吸入氣體容積;t是屏氣時(shí)間(s);In為自然對(duì)數(shù);PB為大氣壓;47為飽和水蒸氣分壓(mmHg)。吸入氣一般由下列氣體組成：0.3%左右的一氧化碳，20%氧，一定濃度的氦或其他惰性氣體，其余的則是氮?dú)狻＜尤硕栊詺怏w的目的是測量肺泡氣。被檢者取坐位或立位，含接口器，固定鼻夾，平靜呼吸數(shù)次后，緩慢呼氣至RV，隨即轉(zhuǎn)動(dòng)活栓，盡快吸入測試用混合氣體至TLC位，屏氣10s后快速呼出至RV位。為保證結(jié)果的準(zhǔn)確，視不同情況可連續(xù)測定2次，中間休息15min以上，兩次測定的差值應(yīng)小于首次測定值的15%，取平均值作為測定結(jié)果。但如已證明可重復(fù)性良好或患者病情不允許也可以只測定1次。肺功能機(jī)自動(dòng)測定屏氣前的He與CO濃度并測定屏氣后棄去750ml(相當(dāng)于死腔容積)呼出氣后的He與CO濃度，按以上公式計(jì)算出aCO與VA?！菊Ｖ怠颗c其他大多數(shù)肺功能值同樣，DiCO受性別、年齡、身長、體重等影響，一直以測定值在正常預(yù)計(jì)值的80%~120%為正常。成年男性一般在(31.93±5.14)ml/(mmHg?min)，成年女性在(22.18i4.64)ml/(mmHg?min)?！九R床意義】CO測定是一項(xiàng)比較重要而又有意義的肺功能檢查，對(duì)判定低氧血癥的原因及多種疾病的輔助診斷與療效判定都有參考意義。正常情況下氧須通過肺泡膜、間質(zhì)、毛細(xì)血管壁進(jìn)入血漿后再穿透紅細(xì)胞膜才能與血紅蛋白結(jié)合，這一過程也稱為彌散距離，其中任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)病理情況都可能影響到氧的彌散。同時(shí)具有有效通氣并與毛細(xì)血管接觸的肺泡面積的大小，也決定氧的彌散熊力大小，后者也稱為彌散面積，健康成人在深吸氣后屏氣時(shí)可達(dá)70n?左右。無論彌散距離增大或彌散面積減少都可使CO值降低。由此可知，彌散功能不僅受通氣功能影響，也受到肺循環(huán)功能、毛細(xì)血管床，甚至血紅蛋白的質(zhì)與量的影響。多種原因引起的肺水腫、彌漫性肺間質(zhì)疾病、肺容積減少、肺血流量減少、嚴(yán)重貧血都可使DJ3O下降。臨床也應(yīng)用DlCO/Va來作某些疾病的鑒別診斷。比如在肺氣腫早期，因肺容積增大CO下降不明顯，而IXCO/VA則顯著降低，故可作為與早期肺氣腫的參考診斷指標(biāo)。中心型肺癌或肺癌縱隔轉(zhuǎn)移，如對(duì)較大肺血管造成壓迫也能使DlCO降低。DtC?的升高也可見于某些生理與病理情況：妊娠婦女因代償性肺血流增多IXCO可增大；紅細(xì)胞增多癥患者D。CO也可能增大。在二尖瓣狹窄早期因肺淤血DlCO可能增大，但晚期如有因長期淤血所致肺纖維化出現(xiàn)，則DlCO也可下降。肺纖維化早期，在靜息狀態(tài)下，DLC?降低不明顯故PaO￡可正常，在運(yùn)動(dòng)時(shí)因心率加快肺血與肺泡膜接觸時(shí)間相對(duì)縮短，則下降明顯，表現(xiàn)出低氧血癥與組織缺氧。D^CO是診斷肺纖維化比較敏感的指標(biāo)，在結(jié)締組織肺病變時(shí)IVCO下降可先于X線的表現(xiàn)而出現(xiàn)，反過來若CO測定值正常，則很難診斷為彌漫性肺纖維化。DlCO測定也可作為肺纖維化治療效果判定及預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)?！咀⒁馐马?xiàng)】測定前應(yīng)對(duì)被試者將方法解釋清楚，爭取得到最好的配合。與其他肺功能測定同樣，應(yīng)注意鼻夾、咬口器是否漏氣。屏氣時(shí)間顯著校于或短于10s都會(huì)影響到測定結(jié)果，不正確的屏氣方式如使胸壓升高，回心血量減少也可使IXCO測定值偏低。棄去的最初呼出氣體如＜750ml，可使He與CO測定值升高引起誤差，但如＞750ml也能影響到測定值的準(zhǔn)確性，特別是那些肺活量偏低的患者。因上述方法學(xué)的關(guān)系，肺活量＜1.5L或FEV^L0L或不能耐受屏氣10$的患者測定結(jié)果會(huì)產(chǎn)生較大誤差，不適于采用單次呼吸法測定D^CO。第七節(jié)心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)【概述】心肺運(yùn)動(dòng)拭驗(yàn)(cardiopulmonaryexercisetesting，CPET)是利用一定的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷對(duì)心肺功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。由于心肺具有較大的儲(chǔ)備功能，在靜息狀態(tài)下疾病早期階段引發(fā)的器官功能低下不易被發(fā)現(xiàn)，通過運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn)疾病早期靜息狀態(tài)下潛伏的病理生理改變。根據(jù)受試者運(yùn)動(dòng)過程中心臟、呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)及氣體代謝等表規(guī)特征，客觀評(píng)價(jià)受試者的心肺功能，從而有助于探討疾病的病理生理機(jī)制，可用于疾病的診斷，評(píng)價(jià)病情的進(jìn)展，指導(dǎo)臨床決策，判斷疾病的療效及預(yù)后，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)作為臨床上綜合評(píng)價(jià)呼吸、心血管及代謝功能的基本手段，其應(yīng)用已日趨廣泛?！具m應(yīng)證】1.用于評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)耐力及鑒別不明原因的呼吸困難。(1)運(yùn)動(dòng)功能受損程度。 (2)運(yùn)動(dòng)功能受損的原因及病理生理機(jī)制。(3)靜息狀態(tài)下心、肺功能試驗(yàn)結(jié)果不能評(píng)價(jià)呼吸困難癥狀時(shí)。(4)靜息心、肺功能試驗(yàn)不能明確診斷呼吸困難的原因，須進(jìn)一步鑒別時(shí)。(5)當(dāng)心、肺疾病共存時(shí)，分別評(píng)價(jià)心臟或肺臟負(fù)荷因素的重要性時(shí)。2.在心血管疾病診斷和治療中的底用(1)冠心病的診斷。(2)評(píng)價(jià)心功能不全的嚴(yán)重程度。(3)選擇心臟移植患者。(4)為心臟康復(fù)治療制定運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案并監(jiān)測治療反應(yīng)。3.在呼吸，系統(tǒng)疾病診斷和治療中的應(yīng)用(1)評(píng)價(jià)慢性阻塞性肺，疾病(COPDk間質(zhì)性肺疾病(interstitiallungdisease，ILD)、肺血管病(PDV)、運(yùn)動(dòng)性哮喘(exercise-inducedasthma，EIA)等患者運(yùn)動(dòng)功能損害的程度。(2)發(fā)現(xiàn)早期的氣體交換異常。(3)為低氧血癥患者制定氧療方案。(4)評(píng)價(jià)治療干預(yù)措施的效果。(5)為肺部疾病的康復(fù)治療制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方案。4.特殊臨床應(yīng)用(1)肺切除術(shù)、肺減容術(shù)的術(shù)前和術(shù)后評(píng)價(jià)。(2)評(píng)價(jià)肺或心肺移植后的情況。(3)健康狀況的評(píng)價(jià)。(4)殘疾程度的評(píng)價(jià)?！窘勺C】1.支氣管哮喘急性發(fā)作或COPD急性加重期患者。2.嚴(yán)重的呼吸困難。3.不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死急性期患者。4.嚴(yán)重的高血壓患者.5.嚴(yán)重的室性心律夫常的患者或高度房室傳導(dǎo)阻滯者。6.嚴(yán)重的心功能不全患者。7.嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓患者。8.已知有冠狀動(dòng)脈主干病變的患者。9.安裝心臟起搏器患者。10.年老、體弱及行動(dòng)不便者?！静僮鞣椒ā?.常用的運(yùn)動(dòng)器械 自行車功fi儀和活動(dòng)平板是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中常用的器械。自行車功量儀安全性、舒適性和穩(wěn)定性較好，易于觀察和測定各項(xiàng)生理參數(shù)，如心電監(jiān)測、血壓監(jiān)測和抽取動(dòng)脈血做血?dú)夥治黾叭樗釡y定，且患者的做功量與體重?zé)o關(guān)：活動(dòng)平板測得的最大攝氧量(maximaloxygenintake，VO2max)較_行車功量儀高10%?15%，但在收集或測定一些生理參數(shù)時(shí)沒有自行車功量儀方便，而且患者的體重、行走方式等都可能影響做功量。呼吸系統(tǒng)疾病中常用自行車功量儀作為運(yùn)動(dòng)器械。2.常用的臨床運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方法(1)6分鐘步行試驗(yàn)：受試者按其自己的步行頻率行走6min，記錄最大的運(yùn)動(dòng)距離。該方法簡單易行，不受場地和儀器的限制，主要用于肺切除術(shù)、肺減容術(shù)的術(shù)前和術(shù)后運(yùn)動(dòng)肺功能的評(píng)價(jià);監(jiān)測治療干預(yù)的反應(yīng);肺部疾病的康復(fù)治療；以及預(yù)測心肺疾病患者的病死率和發(fā)生率。(2)運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)：主要用于運(yùn)動(dòng)性哮喘的診斷及防治療效的評(píng)價(jià)。①活動(dòng)平板法：測量基礎(chǔ)肺功能，以FEV：作為觀察指標(biāo)s受試者立于活動(dòng)平板上，雙手握柄隨平板速度踏跑。以較低的速度和坡度開始，2?3min迅速增加，直至達(dá)到最大預(yù)計(jì)心率(220_年齡)的70%?80：%或最大通氣量(FEV!X35)的40%?60%，并在此基礎(chǔ)上維持至少4min。整個(gè)運(yùn)動(dòng)過程最好在6?8min完成。于運(yùn)動(dòng)停止后l、5、10、15、20、30min再次測量FEV!，以FEV1較運(yùn)動(dòng)前下降〉15%為陽性標(biāo)準(zhǔn)。②自行車功量儀法：根據(jù)受試者運(yùn)動(dòng)前的FEV：，計(jì)算出目標(biāo)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷(53.76XFEVi-ll.07)。運(yùn)動(dòng)開始后，在l、2、3、4min，使運(yùn)動(dòng)負(fù)荷分別達(dá)到目標(biāo)負(fù)荷的60%.75%.90%和100%，同樣便用心率和(或)分鐘通氣量來監(jiān)測是否達(dá)到運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。在達(dá)到目標(biāo)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度后，再維持4-6mino運(yùn)動(dòng)停止后測定FEV：的時(shí)間同上，其最大降低值＞15%為試驗(yàn)陽性。(3)心肺運(yùn)動(dòng)耐力試驗(yàn)①癥狀自限的負(fù)荷遞增運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：臨床上常用的方法，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷每間隔一定時(shí)間增加一定的負(fù)荷量，直至最大癥狀自限。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷以斜坡式遞增，其增幅視患者情況不同而不同，從每分鐘遞增5-25W不等?；颊咴??12min達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)比較理想。具體步驟如下(以自行車功量儀為例)，接好口器、血壓袖帶和ECG導(dǎo)聯(lián)后，休息3min，無負(fù)荷熱身3min，踏車負(fù)荷以5?25W/min的速度遞增，轉(zhuǎn)速保持在60r/min，直至出現(xiàn)呼吸困難、腿部肌肉酸痛、全身疲勞，不能再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)或轉(zhuǎn)速＜40r/min，以0W恢復(fù)2mino將維持lmin的最高負(fù)荷水平定為最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。②恒定負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷在一定時(shí)間內(nèi)(一般為6min)維持在恒定水平，心率、攝氧量和分鐘通氣量在lmin內(nèi)保持不變，則為達(dá)到恒定狀態(tài)，常以負(fù)荷遞增運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的70%做為其運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，主要用于評(píng)價(jià)治療干預(yù)后療效的判斷?！局饕笜?biāo)及意義】1.最大攝氧量(VO2max)最大攝氧量是指正常條件下，機(jī)體利用氧的上限，是由心臟射血功能和機(jī)體組織對(duì)氧攝取潛力所決定。VO2max是反映人體在極量負(fù)荷時(shí)心臟功能水平的一個(gè)主要指標(biāo)。在未達(dá)到極量運(yùn)動(dòng)前，攝氧量隨運(yùn)動(dòng)功率增加而增加，當(dāng)運(yùn)動(dòng)功率進(jìn)一步增加，攝氧量不能隨之繼續(xù)增加，此時(shí)的攝氧量稱之為最大攝氧量。正常應(yīng)大于預(yù)計(jì)值的84%。若VO2max降低，說明氧的運(yùn)輸或利用障礙。運(yùn)動(dòng)時(shí)用力不夠，VO2max也會(huì)降低。2.無氧閾(anaerobicthreshold，AT)運(yùn)動(dòng)時(shí)通氣量迅速增加，超出攝氧量與運(yùn)動(dòng)功率的增加時(shí)，稱為無氧閾主要用于評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)中何時(shí)出現(xiàn)由于乳酸增加所致的代謝性酸中毒，在心肺疾病中均降低。正常應(yīng)大于V02max預(yù)計(jì)值的40%。3.心率(heartrate，HR)心率是反映運(yùn)動(dòng)時(shí)心功能的良好指標(biāo)。最大預(yù)計(jì)心率(maximumheartrate，HRmax)=210—(年齡X0.65)，最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)HR〉預(yù)計(jì)值的90%。4.心率儲(chǔ)備(heartraterangerHRR)HRmax實(shí)測值與預(yù)計(jì)值之差，正常應(yīng)＜15/min.呼吸系統(tǒng)疾病患者HRR常增高。5.氧脈搏(O2pluse，VO2/HR)心臟每跳動(dòng)1次周圍組織所攝取的氧量或進(jìn)人肺血液的氧量稱為氧脈搏。主要￥映心臟每搏輸出氧的能力，正常應(yīng)大于預(yù)計(jì)值的80%。降低常見于嚴(yán)重心臟病、貧血、低氧血癥和高碳酸血癥患者。6.通氣儲(chǔ)備(BR)為VEmax/MVV的比值，正常應(yīng)＜預(yù)計(jì)值的75%。VEmax/MVV增高，同時(shí)伴有其他呼吸系統(tǒng)癥狀時(shí)，常提示運(yùn)動(dòng)受限主要是由呼吸系統(tǒng)疾病所致。7.呼吸頻率(freqnency)運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸頻率應(yīng)＜60/min。呼吸中樞異常、低氧血癥或心理障礙患者運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸頻率明顯增加。8.死腔/潮氣量(Vr7VT)靜息時(shí)生理死腔量約占潮氣量的1/3，運(yùn)動(dòng)時(shí)大約減少到1/5或更少。肺部疾病患者其通氣-血流比例不均勻或肺血管疾病患者其肺泡低灌注或無灌注，在靜息時(shí)VD/VT增高，運(yùn)動(dòng)時(shí)也不能隨之降低。在心肺功能試驗(yàn)中，VD/VT是一重要指標(biāo)，因?yàn)樵l(fā)性肺血管疾病患者或繼發(fā)于阻塞性或限制性肺疾病的肺血管病患者其vD/vT明顯異常。有時(shí)vavT只是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過程中惟一的氣體交換異常指標(biāo)。正常應(yīng)＜0.28。9.二氧化碳當(dāng)量(VE/Vco2)為評(píng)價(jià)死腔通氣的極為有用的指標(biāo)，提供了一種無創(chuàng)評(píng)價(jià)分鐘通氣量的手段，正常應(yīng)＜34、增高常反映通氣不足或死腔通氣增加。10.動(dòng)脈氧分壓(PaO2)運(yùn)動(dòng)時(shí)的PaO2，應(yīng)＞10.7kPa(80mmHg).通氣-灌注失衡和彌散功能障礙是導(dǎo)致PaO2下降的主要原因。11.肺泡-動(dòng)脈氧壓差[P⑽02] 正常＜4.67kPa(35mniHg)eP(Aa)02增加常反映通氣灌注失術(shù)、彌散功能障礙或解剖分流?！九R床應(yīng)用】運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)已廣泛應(yīng)用于心血管疾患的臨床，本文著重討論在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用，1.慢性阻塞性肺疾病(COPD)COPD患者進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)主要用于：①客觀評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)能力；②確定運(yùn)動(dòng)受限的原因和其他可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)受限的因素;③癥狀與運(yùn)動(dòng)受限的關(guān)系，尤其是癥狀與靜息肺功能不相符時(shí);④低氧血癥導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)受限，須設(shè)計(jì)氣療方案；⑤評(píng)價(jià)治療干預(yù)措施對(duì)運(yùn)動(dòng)能力及呼吸困難改善的效果。COPD患者顯著區(qū)別于其他疾病患者的特點(diǎn)是：其BR下降(VEmax/HVV接近或超過100%)，同時(shí)伴有VO2max降低，提示運(yùn)動(dòng)受限是由于通氣功能受損所致。此外，當(dāng)迖到最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)，Ve/VC02、P^b)O2、HRR增高，VD/VT不下降或反增高，AT、O2pluse可正常或下降，？&02變化不定，但常降低。2.間質(zhì)性肺疾病(ILD)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)対于發(fā)現(xiàn)輕微的氣體交換異常是p分有效的方法，它能夠全面評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)中氣體交換，對(duì)于及時(shí)診斷、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度以及監(jiān)測治療干預(yù)效果有重要作用；由于通氣及氣體交換異常，VO2max、PaO：降低，運(yùn)動(dòng)受限常由心肺病變共同導(dǎo)i。由于淺快呼吸，導(dǎo)致通氣不足，VE/VCOi、VD/VT、P(A_a)O2、HRR增高，BR、AT、O2pluse正常或下降。3.肺血管病(PVD)對(duì)于慢性PVD，VO2max可用于判斷疾病的嚴(yán)重程度。VO2max、AT、FaO￡、O2pluse降低，VE/VC0，、VD/VT、P(A_a)O2、增高，BR、HRR基本正常。運(yùn)動(dòng)受限原因主要為心血管因素，而BR正常，但可出現(xiàn)呼吸異常，如淺、快呼吸及低潮氣量。4.運(yùn)動(dòng)性哮喘(EIA)運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)后，由于支氣管痙攣，在劇烈運(yùn)動(dòng)后3?lOminFEV：常降至最低點(diǎn)，以FEV、較運(yùn)動(dòng)前下降＞15%為陽性標(biāo)準(zhǔn)。5.肺囊性纖維化研究表明，測定VO2max對(duì)于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后有一定幫助。【注意事項(xiàng)】1.運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備(1)檢査標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，證實(shí)無嚴(yán)重心律失常和心肌缺血表現(xiàn)。(2)測量平臥位和直立位的血壓。(3)停止使用各種支氣管擴(kuò)張藥(表)。藥 物停用時(shí)間(h)短效吸入支氣管擴(kuò)張藥8長效吸入支氣管擴(kuò)張藥48氨茶堿12投效奈堿48短效氏激動(dòng)藥片12長效氏激動(dòng)藥片24色甘酸鈉8抗組胺類藥物72白三烯調(diào)節(jié)藥24各種支氣管擴(kuò)張藥停用時(shí)間(4)運(yùn)動(dòng)前4h忌劇烈運(yùn)動(dòng)，避免服用含酒精類和咖啡因類的食物和飲料，運(yùn)動(dòng)前3h不要吸煙。(5)向患者說明試驗(yàn)方法，運(yùn)動(dòng)中一旦出現(xiàn)異常情況須告知醫(yī)師。(6)準(zhǔn)備好急救用品和除顫器等設(shè)備。2.在運(yùn)動(dòng)過程中如出現(xiàn)以下情況須停止試驗(yàn)(1)心絞痛或心電監(jiān)測上顯樂缺血性ST-T改變。(2)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難。(3)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)頭暈或頭痛、惡心、嘔吐、肌肉抽搐、運(yùn)動(dòng)失調(diào)等。(4)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，如室性早搏、室性心動(dòng)過速、房顫、n?DI度房室傳導(dǎo)阻滯等。(5)血壓較運(yùn)動(dòng)前下降為1.33kPa(10mrnHg)或運(yùn)動(dòng)中收縮壓為40.OkPa(300mmHg)和(或)舒強(qiáng)壓＞18.7kPa(140mmHg)。(6)腿部或全身疲勞，不能再迸行運(yùn)動(dòng)。(7)患者強(qiáng)烈要求停止運(yùn)動(dòng)。第八節(jié)呼吸肌功能測定【概述】呼吸肌是呼吸運(yùn)動(dòng)的驅(qū)動(dòng)力(呼吸泵)。呼吸肌功能的下降，對(duì)肺的通氣功能、呼吸困難和呼吸衰竭均有重要的影響。近20多年來，對(duì)呼吸肌功能的檢測方法、各種疾病過程中呼吸肌功能的異常及其與通氣功能不全的關(guān)系進(jìn)行丫較深人廣泛的研究，促進(jìn)了呼吸肌功能檢測從病理生理研究過渡到臨床檢測。呼吸肌功能下降可以表現(xiàn)為疲勞或無力o呼吸肌疲勞是指呼吸肌在負(fù)荷下活動(dòng)而導(dǎo)致其產(chǎn)生力量和(或)速度的能力下降，這種能力的卜'降可通過休息而恢復(fù)。與之相比，呼吸肌無力是指已充分休息的肌肉產(chǎn)生力量和(或)速度的能力下降。盡管正常人在自然呼吸條件下，呼吸肌不會(huì)出現(xiàn)疲勞，但在外加吸氣阻力負(fù)荷下，或疾病使呼吸肌收縮力降低和負(fù)荷增加時(shí)，有吋能出現(xiàn)疲勞?！具m應(yīng)證】1.呼吸肌功能狀態(tài)的評(píng)價(jià)。2.人工通氣時(shí)判斷能否撤機(jī)的參考指標(biāo)。3.其他：神經(jīng)傳導(dǎo)功能等?！窘勺C】1.需要最大用力的檢查，不宜用于氣胸、顱內(nèi)高壓和顱內(nèi)出血的患者。2.需要放置食管和胃囊管的檢査，不宜用于食管梗阻、胃穿孔、上消化道出血和吞咽障礙者。3.磁波刺激膈祌經(jīng)法不宜應(yīng)用于有癲癎發(fā)作、顱內(nèi)損傷和安裝心臟起搏器或其他起搏器者。【臨床檢測】常用的測定方法包括：①最大口腔吸氣壓和呼氣壓；②跨膈肌壓與最大跨膈肌壓；③電或磁波刺激膈神經(jīng)誘發(fā)的跨膈肌壓；④耐力試驗(yàn)；⑤膈肌肌電圖等，1.最大吸氣壓(maximalinspiratorypressure＞MIP)最大吸氣壓是指在功能殘氣量位(FRC)，氣流阻斷狀態(tài)下，用最大努力吸氣能產(chǎn)生的最大吸氣口腔壓。(1)檢測方法：受試者口含連接三通閥的咬口器，三通閥先通空氣，夾上鼻夾，注意口角勿漏氣。受拭者先做幾次自然呼吸，然后在平靜呼氣過程中旋轉(zhuǎn)三通閥，通向單向呼氣活瓣(只允許呼氣，吸氣時(shí)則阻斷氣管)，在呼氣末囑受試者做最大努力吸氣，持續(xù)1，5?3s。記眾最大的吸氣負(fù)壓。(2)正常值：成人男性為(11.S士3.63)kPa［(llS.4士37.2)cmH2O］，成人女性為(S+00土2.94)kPaC＜84.5±30.3)cmH2O］cMIP變異較大，臨床上作粗略估計(jì)時(shí)，以最低值為標(biāo)準(zhǔn)，男性＞7.36kPa(75cmH2O)，女性為4.gOkPaCbOcmH^O)，屬于正常范圍。 -(3)臨床意義：由于MIP的檢測簡易、無創(chuàng)，所以是常用的吸氣肌功能檢測的指標(biāo)。MIP值＜-5.88kPa(-60cmH2O)［即絕對(duì)值＞5+88kPa(60cmH2O)］時(shí)，可排除呼吸肌無力，引起的呼吸困難。當(dāng)MIP＜正常預(yù)計(jì)值的30%，易出現(xiàn)呼吸衰竭。對(duì)于人工通氣患者，MIP值＜—2，94kPa(-30cniH2O)即絕對(duì)值〉2+94kPa(30cmH2O)：脫機(jī)容易成功，MIP值＞~1.96kPa(-20ctnH2O)即絕對(duì)值＜L96kPa(20cmH2O)］時(shí)，多數(shù)脫機(jī)失敗。(4)注意事項(xiàng)①M(fèi)IP測定時(shí)，對(duì)用力的依賴性強(qiáng)，受患者努力程度和操作人員的影響。容易有低估患者的MIP值的情況，在危重病患者的檢測中尤為明顯、所以強(qiáng)調(diào)反復(fù)多次檢夜，其誤差應(yīng)<20%。重復(fù)性好的結(jié)果的可靠性較大。臨床應(yīng)用時(shí)需要綜合分析結(jié)果的可靠性。②為保證吸氣時(shí)聲門開放和避免頰面肌肉對(duì)MIP測定的影響，連接咬口器的管壁上需要有一個(gè)內(nèi)徑為1.5?2.0mm的小孔弓大氣相通。③MIP與肺容積有密切關(guān)系，在殘氣量時(shí)測定值最大，在肺總量吋則近于零。所以，要注意控制在平靜呼氣末功能殘氣位測定。2.最大呼氣壓(maximalexpiratorypressure，MEP)最大呼氣壓是指在肺總量位(TLC)，氣管阻斷條件下，用最大努力呼氣能產(chǎn)生的最大n腔壓，它反映全部呼氣肌的綜合呼氣力量。(1)檢測方法：與MIP測定基本類似。主要區(qū)別是①要求受試者吸氣至肺總量位后阻斷氣管狀態(tài)下，囑受試者做最大努力呼氣，持續(xù)1?2S。②亦可測定咳嗽時(shí)食管壓來推算MEP。(2)正常值：健康成人男性為(13.2士2+94kPa)[(139.8士30.2)cmH2O]，健康成人女性為(9.11±1.96)kPa[(95.3+20.l)cmH20]Q臨床上簡易判斷，通常在男性MEP>9.81kPa(100cmH￡O)，女性MEP>7.85kPa(80cniH2O)，即表示在正常范圍，再高亦無更多的臨床意義。(3)臨床意義：可用于評(píng)價(jià)神經(jīng)肌肉疾病患者的呼氣肌功能。也用于評(píng)價(jià)患者的唼嗽及排痰能力。(4)注意事項(xiàng)：同MIP測定。MEP需要在接近肺總量位測定。測定中，因口腔壓及胸內(nèi)壓明顯增大而便受試者感到不適，所以每次用力呼氣的時(shí)間不宜過長。3.最大跨踴肌壓(maximaltransdiaphragmaticpressurePdimax)跨腸肌壓(transdiaphragmatic pressure，Pdi)為腹內(nèi)壓(abdominal pressure，Pab)，與胸內(nèi)壓(pleuralpressure，Ppi)的差值(Pdi=Pab—Ppi)o在實(shí)際測定中，常用胃內(nèi)壓(gas-tricpressure，Pga)來代表Pab，用食管壓(esophagealpressurerPeso)來代表Ppi，所以Pdi=Pga—Peso。最大跨腩肌壓(maximaltransdiaphragmaticpressure，Pdi，max)是指在功能殘氣位、氣管阻斷狀態(tài)下，以最大努力吸氣時(shí)產(chǎn)生的Fdi最大值。(1)檢測方法：鼻腔及咽部表面麻醉和用1%的麻黃堿收縮鼻黏膜后，經(jīng)鼻孔插入兩條未端帶有氣囊的聚乙烯導(dǎo)管(氣囊預(yù)先抽空，壓力接近大氣壓)放置到胃(深度60cm)。分別從兩條導(dǎo)管注人6ml氣體，再回抽氣體使胃氣囊保留l+5ml，食管氣囊保留0.5ml氣體。讓受試者間斷吸鳧和監(jiān)測壓力變化的同時(shí)，逐漸將食管囊管從胃往回拉，當(dāng)壓力從正壓變?yōu)樨?fù)壓時(shí)，代表囊管到達(dá)食管賁門B再將囊管往上拉10cm，便囊管位于食管中下1/3交界處(深度初?45cm)。正常情況下，當(dāng)氣囊位置適中時(shí)，壓力波形應(yīng)顯示兩個(gè)相反的波形(吸氣時(shí)食管內(nèi)為負(fù)壓；胃內(nèi)為正壓)。測定時(shí)，受試者口含連接三通閥的咬口器，三通閥先通空氣，夾上鼻夾，注意口角勿漏氣。讓受試者平靜呼氣至功能殘氣位時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)三通閥阻斷氣管，立即囑受試者做最大努力吸氣，記錄的Pdi最大值為Pdimax。做最大努力吸氣的方法可以用自然用力吸氣法、鼓腹法、收腹吸氣法和熒光屏顯示壓力反饋指導(dǎo)法等。另一測定方法為最大吸鼻跨膈肌壓（Pdisniff）。受試者呼氣至功能殘氣位，囑其以最大的力量吸彝，記錄Pdi值。不同方法測量的結(jié)果有一定的差異。通常建議測定5?10次，起碼有3次的變異＜15%。（2）正常值：至今尚無公認(rèn)的Pdimax正常預(yù)計(jì)值公式。Milic-Emili等報(bào)道男性為（10，6士2.89）kPa108±30）cmH2O］，女性為（6.4±3+O）kPa［（65士31）cmH￡O］。廣州呼吸疾病研究所對(duì)26例40歲以上的正常男性測定結(jié)果為（13.2士2.8）kPa［（136±29）cmH2O］。由于Pdimax在正常人群中的變異較大，所以比正常平均值降低40%以上才能肯定為異常。在同一病例的動(dòng)態(tài)觀察中，Pdimax降低20%代表膈肌疲勞。（3）臨床意義：Pdimax特異性地反映膈肌做最大收縮時(shí)所能產(chǎn)生的壓力。當(dāng)Pdimax明顯下降代表有膈肌無力或疲勞的存在，多見于重度慢性阻塞性肺疾患、神經(jīng)肌肉疾患及膈神經(jīng)麻痹等患者。在動(dòng)態(tài)觀察中Pdimax明顯降低是膈肌疲勞的直接依據(jù)。（4）注意事項(xiàng)：①當(dāng)胃囊和食管囊放置合適后，要在鼻孔處加以固定，防止位置移動(dòng);②肺容量對(duì)Pdimax有明顯的影響，一般統(tǒng)一在功能殘氣位測定；③通常宜同時(shí)測定Pdimax和Pdisriiff，取最大值作為Pdimax。4.膈神經(jīng)刺激誘發(fā)的跨膈肌壓（Pdi，t）用電或磁波刺激頸部膈神經(jīng)誘發(fā)膈肌收縮時(shí)產(chǎn)生的跨膈肌壓為誘發(fā)跨膈肌壓。通常采用足夠的（超強(qiáng)）刺激強(qiáng)度使所有的神經(jīng)纖維興奮；用單次、短時(shí)（0.1-0.2ms）剌激（顫搐性刺激）。此法可避免主觀用力程度的影響，也有助于鑒別膈肌疲勞的類型（中樞性和外周性）和檢查膈神經(jīng)功能，是臨床上比較容易應(yīng)用和比較可靠的檢測膈肌功能的方法。（1）檢測方法：檢査吋受試者口含阻斷閥上的咬口做安靜自然呼吸。在平靜呼氣末（FRC位）阻斷氣管（阻斷的方法與MIP測定類似），并給予單次顫搐性刺激，記錄誘發(fā)的Pdi即為誘發(fā)跨膈肌壓（Pdi，t）。刺激方法可采用電或磁波剌激。電刺激釆用經(jīng)皮無創(chuàng)刺激法。把左右2個(gè)陽極（參照電極）用粘貼電極置于上胸部（常選用胸鎖關(guān)節(jié)處）；而2個(gè)陰極（刺激電極）用柱狀金屬電極，在胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上方4cm附近往內(nèi)輕壓刺激膈神經(jīng)。根據(jù)刺激的效果，在局部調(diào)整位置及選用不同直徑的電極（2?lOrnm，常用6mm），以保證對(duì)膈神經(jīng)的剌激效果，又不會(huì)引起明顯的頸部肌肉收縮為標(biāo)準(zhǔn)。磁波剌激可以采用頸前部（部位同電刺激）、頸背部或胸前（胸骨上段）刺激法。頸背部刺激時(shí)，受試者的頭部盡量前屈，使第7頸椎充分后凸，將刺激線圈的中央孔對(duì)準(zhǔn)第7頸椎，緊貼頸背部，在平靜呼氣末給予刺激。用體表電極法(第6、7肋間前端距肋緣上下各lcm處)記錄誘發(fā)的膈肌動(dòng)作電位(actionpotential，AP)。觀察顯示器上誘愛的AP輸出來判斷剌激的效果和刺激量的恒定。電刺激強(qiáng)度通常用20mA(電流型)，每次放電時(shí)間為0.1?0.2ms;磁波刺激用100%的強(qiáng)度(即2.0?2.5Tesla，放電持續(xù)時(shí)間50ps)。(2)正常值：電刺激和磁波刺激誘發(fā)的Pdi，t結(jié)果有很好的相關(guān)性，多數(shù)的報(bào)道磁波刺激法的Pdi.t略高于電刺激法。目前缺乏正常預(yù)計(jì)值。多的報(bào)道正常志愿者的Pdi.t為1.77-3.33kPa(18-34cmH2O)之間。廣州呼吸疾病研究所的報(bào)道，在13例正常志愿者中，電刺激法的Pdi，t為(2.25士0.37)kPa[(22.9土3.8)]cmH2O，而磁波剌激法為(2.40士0.41)kPa：(24，5士4.2)cmH2O]。當(dāng)Pdi，t<1.47kPa(15cmH2O)時(shí)，提示膈肌功能下降。動(dòng)態(tài)監(jiān)測其變化，Pdi，t下降20%即可反映膈肌疲勞。Pdi，t與Pdimax之間存在一定的比率。電刺激法Pdi，t占Pdimax的17%?21，％。磁波刺激法Pdi，t占Pdimax的24%士6%。(3)臨床意義：①可以較客觀地測定膈肌力量，不受自主努力程度或呼吸方式的影響；②反映外周性疲勞。不受中樞的影響，因而有利于對(duì)外周性與中樞性疲勞的鑒別診斷;③測得的Pdi，t可反過來推算Pdimax的大?。虎芘袛嚯跎窠?jīng)功能和神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間。(4)注意事項(xiàng)：①采用經(jīng)皮電刺激時(shí)，易由于肩頸部肌肉收縮使電極移位，影響刺激的效果。所以，應(yīng)選用合適的電極，同時(shí)注意刺激點(diǎn)與柱狀電極壓按的角度，保證有效的膈神經(jīng)刺激，監(jiān)測誘發(fā)的膈肌AP，一旦AP下降則代表膈神經(jīng)興奮不完全，要對(duì)電極位置進(jìn)行調(diào)整。②自主努力呼吸對(duì)Pdi，t的測定有一定的影響。應(yīng)在平靜呼氣末放松狀態(tài)下給予刺激。③肺容量的改變對(duì)Pdi，t有明顯的影響。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測時(shí)要在相同體位和肺容量位(FRC位)下測定，才有較好的可比性。5.呼吸肌耐力試驗(yàn)呼吸肌耐受時(shí)間(Tlim)是指呼吸肌在特定強(qiáng)度的吸氣負(fù)荷下收縮所能維持而不發(fā)生疲勞的時(shí)間，Tlim越長代表耐力越好。(1)檢測方法：Tlim測定時(shí)首先要測定Pdimax或MIP。然后按照一定的百分比給予吸氣負(fù)荷。受試者在負(fù)荷下用力呼吸，直至到出現(xiàn)疲勞的表現(xiàn)。常用的吸氣負(fù)荷方法有：①吸氣阻力法：最常用，通過縮小吸氣通道而產(chǎn)生阻力。②吸氣閾值負(fù)