急性缺血性腦卒中的護(hù)理新進(jìn)展

急性缺血性腦卒中的護(hù)理新進(jìn)展腦病科

急性缺血性腦卒中現(xiàn)狀

急性腦缺血性腦卒中是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60—80%，嚴(yán)重影響人類健康和生活。其發(fā)病率、致殘率和死亡率均高，循證醫(yī)學(xué)證實，急性缺血性腦卒中最有效的治療方法是溶栓。

目前超早期采用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓是改善急性缺血性腦卒中結(jié)局最有效的藥物治療手段，已被我國和許多國家指南推薦。

由132家城市醫(yī)院參加的中國國家卒中登記（ChinaNationalStrokeRegistry,CNSR）是目前唯一在全國范圍內(nèi)進(jìn)行登記的卒中項目，對參與項目醫(yī)院所有適合使用靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinanttissueplasmmogenactivator,rt-PA）的患者進(jìn)行了分析。20%發(fā)?。承r內(nèi)到達(dá)急診室12.6%適合溶栓2.4%進(jìn)行了溶栓1.6%使用rt-PA靜脈溶栓規(guī)范卒中治療流程必須建立在擁有一個成熟團(tuán)隊的基礎(chǔ)上，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)、分工明確，同時必須規(guī)范綠色通道：急診與神經(jīng)科卒中團(tuán)隊、檢驗科、影像科應(yīng)做到無縫隙連接，多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作，規(guī)范化、流程化、專業(yè)化是療效的保證，同時醫(yī)護(hù)一體通力協(xié)作，為急危重癥患者提供全方位、立體化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。【通用名】注射用阿替普酶【商品名】愛通立

是全球第一個也是唯一一個被循證醫(yī)學(xué)證明和批準(zhǔn)用于缺血性腦卒中急性期治療的溶栓藥物。禁忌癥１、活動性出血或已知有出血傾向者２、CT顯示早期明確有前循環(huán)大面積腦梗死（超過大腦半球1/3）３、血小板計數(shù)低于100*109/L４、嚴(yán)重心、肝、腎功能不會或嚴(yán)重糖尿病患者５、近２周內(nèi)進(jìn)行過大型手術(shù)６、近３周內(nèi)有過消化道或泌尿系統(tǒng)出血７、藥物無法控制的高血壓８、妊娠適應(yīng)癥１、發(fā)?。承r以內(nèi)，部分病例可放寬２、ＣＴ排除顱內(nèi)出血，SAH３、急性缺血性腦卒中，影像學(xué)證實為大血管閉塞４、患者或法定代理人簽署知情同意書關(guān)鍵抓住時機掌握適應(yīng)癥選擇適當(dāng)?shù)乃幬餅榱耸垢嗟募毙匀毖阅X卒中患者獲得溶栓治療并從中受益，許多有救治能力的醫(yī)院都成立了快速搶救小組，開通急診“綠色通道”，建立卒中中心和卒中中心認(rèn)證體系等措施來保障患者得到及時救治。美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會指南倡導(dǎo)從急診就診到開始溶栓應(yīng)爭取在60分鐘內(nèi)完成。一、院前腦卒中的識別國際上將“ＦＡＳＴ”口訣作為判斷腦卒中的預(yù)警信號，用通俗的語言概括就是“言語含糊沒笑臉，胳膊不抬奔醫(yī)院”

120原則

１看一張臉

２２支胳膊抬起來０聆聽患者的語言二、院前急救關(guān)鍵點現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡要評估及處理（氣道、呼吸和循環(huán)、心臟監(jiān)測、靜脈通道、吸氧、評估有無低血糖等），迅速獲取簡要病史，對卒中進(jìn)行快速識別，盡快送往就近有救治條件的醫(yī)院，第一時間與急診科的直接溝通（電話、對講機）。三、急診室處理啟動綠色通道疑似卒中進(jìn)入流程。急診科醫(yī)生篩查疑似卒中，通知卒中團(tuán)隊：神經(jīng)內(nèi)科、影像科及檢驗科。一旦懷疑時間窗內(nèi)卒中，通知神經(jīng)科醫(yī)生會診（電話、對講機），不要等ＣＴ結(jié)果再通知神經(jīng)科醫(yī)生。立即行ＣＴ、血常規(guī)、血糖、凝血檢查及病史采集。ＣＴ室應(yīng)做好準(zhǔn)備，開機，優(yōu)先發(fā)報告。急診護(hù)士立即采血，標(biāo)記綠色通道，檢驗科見標(biāo)記立即優(yōu)先檢驗。急診科醫(yī)師在ＣＴ、化驗進(jìn)程中完成“十問”病史采集，如此時神經(jīng)科醫(yī)生已到，由神經(jīng)科醫(yī)生完成。（1）何時發(fā)病？發(fā)病時癥狀如何（ＦＡＳＴ）（2）醒后發(fā)病，最近一次看起來正常的時間是何時？（3）有無血液病病史？（４）近期有無口服抗凝藥物（華法林、利伐沙班、達(dá)比加群等）？（５）24小時內(nèi)有無靜脈注射肝素或皮下注射低分子肝素？（６）3個月內(nèi)有無新發(fā)腦梗死、脊髓手術(shù)、顱內(nèi)手術(shù)史、嚴(yán)重外傷？（７）3周內(nèi)有無活動性出血史、胃腸道出血、泌尿道出血史？（８）2周內(nèi)有無重大手術(shù)、重大創(chuàng)傷史？（９）１周內(nèi)有無不易壓迫處動脈血管穿刺史？神經(jīng)科醫(yī)生到場后，（1）迅速核實病史（２）快速體檢，NIHSS評分（３）決策：Ａ是否溶栓Ｂ是否需要CTA以備介入橋接（４）一旦簽署知情同意書，通知護(hù)士立即溶栓有數(shù)據(jù)表明，阿替普酶溶栓治療急性期腦卒中作用突出，但其臨床副作用較大，在治療期間需輔以有效護(hù)理措施尤為重要。因此，溶栓患者第一時間入住卒中單元。在溶栓治療前對腦卒中病人的心理狀態(tài)應(yīng)當(dāng)引起重視。首先應(yīng)當(dāng)緩解病人的緊張情緒，通過詢問他們的自覺癥狀并進(jìn)行安撫，使他們感覺到安心；其次護(hù)理人員需要針對病人的不同狀態(tài)制定個性化的心理調(diào)節(jié)方案和健康教育方案，從而能夠針對性的緩解不同病人的負(fù)面情緒，使他們能積極地配合治療，提高溶栓治療效率。一、準(zhǔn)確用藥護(hù)士在執(zhí)行靜脈溶栓時，掌握配制藥物的準(zhǔn)確劑量事關(guān)重要，可以直接影響到溶栓治療的效果及并發(fā)癥的發(fā)生。一般用法：rt-PA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）其中總量的10%在最初１分鐘內(nèi)靜脈推注，剩余的90%以輸液泵持續(xù)滴注１小時。用藥過程中，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)生命體征，維持氧飽和度95%以上。二、生命體征及病情變化監(jiān)測

密切觀察記錄患者意識、瞳孔、肌力、語言功能有無變化，關(guān)注病人的主觀感受，如有無頭痛、腹痛，四肢是否脹痛感以判斷溶栓的效果及病情進(jìn)展。靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2小時內(nèi)，每15分鐘測量記錄血壓一次。然后每30分鐘一次，持續(xù)6小時，以后每小時一次，直至24小時。此時血壓適當(dāng)升高，是腦組織保證血流量的保護(hù)機制。血壓宜控制在160/90mmHg左右。若有臨床癥狀或體征加重，意識改變立即通知醫(yī)生。定時進(jìn)行神經(jīng)功能評定NIHSS評分，術(shù)后2小時內(nèi)每15分鐘一次，其后每30分鐘一次至6小時，然后一小時一次至24小時。觀察患者是否有出血征象靜脈溶栓24小時后最容易發(fā)生出血的并發(fā)癥，故應(yīng)嚴(yán)密觀察患者

穿刺點是否滲血

皮膚黏膜：皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位出血

消化道：嘔血、便血

泌尿系：血尿

顱內(nèi)出血：意識程度加深，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓，則提示腦出血的可能，應(yīng)立即報告醫(yī)生，急查CT并及時采取相應(yīng)救治措施。

防止損傷及出血24小時內(nèi)避免放置鼻飼管，用藥30分鐘內(nèi)避免放置尿管，避免多次反復(fù)穿刺及注射。避免食用過硬食物，避免用力擤鼻涕。三、加強基礎(chǔ)護(hù)理嚴(yán)格臥床休息24小時，定時更換臥位，防止墜積性肺炎，泌尿系感染及壓瘡的發(fā)生，做好患者的口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理。保持大便通暢，避免用力咳嗽。

四、早期康復(fù)護(hù)理早期康復(fù)護(hù)理被認(rèn)為是恢復(fù)患者功能非常重要的部分。世界衛(wèi)生組織推薦的腦卒中康復(fù)開始時間為患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48小時后即可開展。五、情志護(hù)理急性缺血性腦卒中發(fā)病急驟，患者往往難以接受，缺少適應(yīng)過程，尤其是肢體突然偏癱，突然生活不能自理，治療周期較長，患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多與患者溝通，及時了解掌握患者心理狀況，向患者介紹疾病相關(guān)知識以及康復(fù)的成功案例，同時鼓勵家屬積極參與心理護(hù)理，讓患者感受到來自家庭和社會的關(guān)愛，積極配合治療與護(hù)理，以達(dá)到最佳康復(fù)效果。六、并發(fā)癥護(hù)理１、腦出血是溶栓治療最危險的并發(fā)癥。護(hù)士除嚴(yán)密監(jiān)測血壓外，還應(yīng)注意觀察患者神志、瞳孔變化，如患者出現(xiàn)意識障礙，躁動不安，嘔吐、顱內(nèi)壓增高等腦出血癥狀，應(yīng)立即遵醫(yī)囑予以脫水劑降低顱內(nèi)壓，床頭可抬高20至45度，定時監(jiān)測瞳孔，警惕腦疝形成。２、上消化道出血嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、心率、血壓，若患者出現(xiàn)呼吸、心率增快，血壓下降，四肢濕冷，甚至嘔血、黑便，則提示并發(fā)消化道出血。３、再灌注損傷溶栓血管再通，血流恢復(fù)，氧氣、營養(yǎng)物質(zhì)增加，會產(chǎn)生再灌注損傷，引起自由基產(chǎn)生、血腦屏障破壞以及腦水腫。臨床上約有28%的患者發(fā)生腦水腫，10%的患者為嚴(yán)重腦水腫。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)困倦、凝視麻痹、瞳孔不對稱、周期性呼吸、頭痛和嘔吐、眼球外展麻痹等提示顱內(nèi)壓增高。４、血管神經(jīng)性水腫臨床研究顯示發(fā)生率約為1－５%。大部分患者臨床表現(xiàn)比較輕微，是短暫的，但嚴(yán)重的口舌水腫可能會堵塞氣道、危及生命，需緊急切開?？梢圆捎肅T判定水腫是出血引發(fā)還是神經(jīng)源性的。（不對稱唇水腫、大舌頭、厚嘴唇）對于血管神經(jīng)性水腫的患者，首先要中斷輸液治療，考慮使用抗組胺、皮質(zhì)類固醇藥物，對于喘鳴的患者，需使用氣管插管。５、血管再閉塞

是臨床上使用rt-PA治療的一個重大的潛在的并發(fā)癥，一個公認(rèn)的臨床惡化和預(yù)后不良原因。臨床目前尚沒有很好地研究措施以防止再閉塞，可以使用實時TCD監(jiān)測，對識別再閉塞風(fēng)險的的患者可能會有幫助。

護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)對進(jìn)行溶栓手術(shù)后的病的每6小時進(jìn)行血常規(guī)和凝血功能的檢查，并在治療以后的24小時進(jìn)行CT復(fù)查。如果沒有出血情況的話讓患者開始服用拜阿斯匹林300mg/d，治療10天后將藥物改為100mg/d，并進(jìn)行長期服用。對患者進(jìn)行定時的檢查，對其血常規(guī)、凝血