糖尿病實驗室檢查

糖尿病實驗室檢查內(nèi)分泌科

糖尿病的有關(guān)實驗室檢查主要用于糖尿病的篩查、診斷、分型，了解病人胰島功能狀況、評價治療效果以及早期發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥3主要內(nèi)容糖代謝異常的檢查胰島β細胞功能檢查病因和發(fā)病機制的檢查并發(fā)癥檢查4糖代謝異常的檢查尿糖測定血糖測定和OGTT/IVGTT糖化血紅蛋白（GHb）糖化血漿白蛋白一、尿糖葡萄糖氧化酶法常規(guī)尿正常情況下，尿糖定性檢查呈陰性當(dāng)血糖濃度增高到一定程度(≥8.9～10mmol/L，腎糖閾)時，腎小管不能將尿液中的葡萄糖全部回吸收，尿糖陽性尿糖陽性是線索，不是確診依據(jù)影響尿糖的因素（一）假陽性腎糖閾降低：妊娠婦女、兒童滋養(yǎng)性糖尿：進食大量碳水化合物后，小腸吸收糖過快，出現(xiàn)一過性糖尿腎性糖尿：腎小管轉(zhuǎn)運葡萄糖的機制異?；蚰I小管功能缺陷藥物性糖尿：水楊酸類、對氨苯甲酸、水合氯醛、嗎啡、氨基比林等（二）假陰性腎糖閾增高標(biāo)本放置時間過久二、血糖多用葡萄糖氧化酶法診斷糖尿病的主要依據(jù)判斷糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo)主要涉及空腹血糖、隨機血糖、餐后2小時血糖

空腹血糖：至少8～10小時未進任何食物，可飲水，但不宜超過16小時隨機血糖：一天中任何時候檢查，不考慮進餐因素，在懷疑有低血糖或明顯高血糖時隨時進行檢查餐后2小時血糖：從進食開始計時，2小時后準(zhǔn)時采血10標(biāo)本來源：外周靜脈血、毛細血管血、動脈血靜脈血糖﹤毛細血管血糖﹤動脈血糖（差異反映出組織對葡萄糖的利用率）空腹時毛細血管血糖與靜脈血糖基本相符，進食后2小時內(nèi)比靜脈血糖高11全血葡萄糖﹤血清葡萄糖10%～15%（紅細胞內(nèi)葡萄糖被利用）血漿：離體的全血經(jīng)抗凝處理后，通過離心沉淀，所獲得的不含細胞成分的液體血清：離體的血液凝固之后，經(jīng)血凝塊聚縮所釋出的液體血清與血漿的區(qū)別，主要在于血清不含有纖維蛋白原12診斷時必須用靜脈血漿測定，但臨床工作中，常以血清作為標(biāo)本血清血糖與血漿血糖大致相等，但血漿比血清穩(wěn)定，并且在收集血清時，全血凝固、血凝塊收縮需2-3小時，血糖會降解損失，故最好在30分鐘內(nèi)離心取出血清檢測13糖代謝狀況分類14糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)15IFG或IGT的診斷應(yīng)根據(jù)3個月內(nèi)的兩次OGTT結(jié)果，取平均值來判斷急性感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激情況下，不能作診斷，應(yīng)跟蹤隨訪16妊娠糖尿病FPG≥5.1mmol/L1hPG≥10.0mmol/L2hPG≥8.5mmol/L滿足任一項指標(biāo)17快速血糖測定（血糖儀）自我血糖監(jiān)測，有利于更好控制血糖誤差較大，所測為毛細血管血糖，但可因擠壓而混入組織液而低于實際值。允許誤差±20%18如何指導(dǎo)患者自我監(jiān)測血糖？檢測方法：必須待消毒酒精揮發(fā)后再檢測；不可用碘酒消毒（碘可與血糖試紙的酶發(fā)生化學(xué)反應(yīng)）19監(jiān)測頻率：取決于治療的目標(biāo)和方式血糖控制差的病人或病情危重者應(yīng)每天監(jiān)測

4-7次病情穩(wěn)定或已達血糖控制目標(biāo)時可每周監(jiān)測

1-2天使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少監(jiān)測血糖5次，達到治療目標(biāo)后每日監(jiān)測2-4次使用口服藥和生活方式干預(yù)的患者達標(biāo)后每周監(jiān)測血糖2-4次監(jiān)測時間：測定早、中、晚三餐前后和睡前血糖，有時需要加測夜間3Am的血糖，作為血糖控制情況的監(jiān)測，以及治療藥物調(diào)整的依據(jù)質(zhì)控：醫(yī)生或糖尿病管理小組每年應(yīng)檢查1-2次患者自我血糖監(jiān)測技術(shù)和校準(zhǔn)血糖儀三、葡萄糖耐量試驗OGTT正常人一次食入大量葡萄糖后，通過體內(nèi)的各種調(diào)節(jié)機制，血糖濃度僅為暫時升高，兩小時后恢復(fù)到正常水平，這是人體的“耐糖現(xiàn)象”目前主要用于新發(fā)糖尿病的篩查適用情況空腹血糖在5.6mmol/L～7.0mmol/L餐后2小時血糖≥7.8mmol/L，但＜11.1mmol/L尿糖陽性，空腹血糖正常有妊娠糖尿病史，胎兒過大或有死產(chǎn)病史有糖尿病家族史及糖尿病孿生子有自發(fā)性低血糖反應(yīng)者方法：受試者空腹8～10小時，不超過16小時，可飲水，上午7-9時開始，75克無水葡萄糖粉加入300ml水中，稀釋成25%溶液，5分鐘內(nèi)喝完，抽取空腹、服糖后30、60、120、180分鐘靜脈血測定血漿葡萄糖必要時延長試驗：低血糖癥的鑒別診斷注意事項試驗中禁用茶、咖啡和乙醇，禁煙，可站立、慢走和端坐，不能激烈活動盡量避免對糖代謝有影響的藥物：噻嗪類利尿劑、β受體阻斷劑、口服避孕藥、甲狀腺激素、利福平和水揚酸等，試驗前應(yīng)停用3天以上，正在服用糖皮質(zhì)激素者不適于作糖耐量試驗25病人無急性疾病和影響試驗的慢性疾病，每天至少攝入碳水化合物150g，3天以上如已診斷糖尿病，可不作該試驗（除非為作胰島素或C肽釋放試驗）。兒童服葡萄糖按每公斤體重1.75g計算，總量不超過75gIVGTT對于有胃腸功能紊亂、胃腸手術(shù)患者，行靜脈糖耐量試驗，0.5g/kg葡萄糖，配成50%溶液，2-4min內(nèi)靜注完畢27四、糖化血紅蛋白（GHb）GHb是葡萄糖分子和血紅蛋白A某些特殊部位分子經(jīng)緩慢而不可逆非酶促反應(yīng)而形成的產(chǎn)物28成人糖化和非糖化的血紅蛋白HbHbA0HbA1HbA1aHbA1bHbA1cHbA(

??)HbA2(

)HbF(

)97%0.5%2.5%AdultHbFetalHbNon-

glycatedGlycated6%94%-mainglycohemoglobin-usedsince>20years

forglycemiccontrolwithHPLC5%A1aandA1b:

concentration

verylow紅細胞壽命120天，半衰期60糖化血紅蛋白可以反映取血前8～12周血糖的總水平50%

的HbA1c值與過去30天內(nèi)的平均血糖水平相關(guān)；40%的HbA1c值與過去31～90

天平均血糖水平相關(guān)；只有10%HbA1c與過去91～

120天平均血糖水平相關(guān)。距測定最近的一個月對糖化血紅蛋白的影響最大HbA1c的動力學(xué)30平均血糖水平

(mg/dl)糖化血紅蛋白水平

（%）

糖化血紅蛋白每變化1%

所對應(yīng)的平均血糖的變化為30mg/dl31空腹和餐后血糖對HbA1c的相對影響若HbA1c>10.2%

70%HbA1c

源于空腹血糖30%HbA1c

源于餐后血糖若HbA1c<7.3%

70%HbA1c

源于餐后血糖30%HbA1c

源于空腹血糖若HbA1c7.3-8.4%

空腹和餐后血糖各占50%32糖化血紅蛋白對糖尿病診斷、篩查的意義

優(yōu)點比血糖檢測穩(wěn)定性好，精確度高，實驗室變異系數(shù)小不受急性（如應(yīng)激、疾病相關(guān)）的影響無需空腹或特定時間取血，檢測更便捷血中濃度在取血后保持相對穩(wěn)定是反映慢性血糖水平的穩(wěn)定指標(biāo)，更符合糖尿病定義33缺點一些血紅蛋白亞型會干擾HbA1c檢測任何改變紅細胞壽命的因素都將導(dǎo)致HbA1c結(jié)果不準(zhǔn)確一些臨床少見的情況（如進展迅速的1型糖尿?。琀bA1c可能無法“趕上”急性血糖變化的速度費用相對較高

2010年ADA指南HbA1c≥6.5%作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一

2011年WHO也建議在條件具備的國家和地區(qū)采用這一切點診斷糖尿病我國尚未將HbA1c納入診斷標(biāo)準(zhǔn)

35HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥36DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977-986.OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract.1995;28:103-117.UKPDS33:Lancet1998;352,837-853.StrattonIMetal.BMJ.2000;321:405-412.嚴(yán)格血糖控制可

降低糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險HbA1c糖尿病視網(wǎng)膜病糖尿病腎病糖尿病神經(jīng)病變糖尿病心血管病1型糖尿病

DCCT197%63%54%60%41%*

2型糖尿病

Kumamoto297%69%70%-52%*2型糖尿病

UKPDS387%17-21%24-33%-16%*

*因發(fā)生并發(fā)癥事件數(shù)較少無統(tǒng)計學(xué)顯著性.

在隨后的流行病學(xué)分析中顯示統(tǒng)計學(xué)顯著性437五、糖化血漿白蛋白糖化血漿白蛋白（果糖胺）：壽命2-3周，用于糖尿病治療效果的中、短期評價正常范圍：11～17%38血糖控制標(biāo)準(zhǔn)個體化病程短、預(yù)期壽命長、無并發(fā)癥、不發(fā)生低血糖的患者，血糖水平盡可能接近正常水平兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預(yù)期壽命短、合并心血管疾病或嚴(yán)重的急、慢性疾病等患者血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬但應(yīng)避免因過度放寬控制標(biāo)準(zhǔn)而出現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關(guān)的并發(fā)癥392型糖尿病綜合控制目標(biāo)40兒童和青少年1型糖尿病控制標(biāo)準(zhǔn)41現(xiàn)行HbA1c控制目標(biāo)HbA1c(%)亞太地區(qū)糖尿病政策組<6.5ADA<7.0IDF<6.5EASD<6.5中國糖尿病指南（2010）<7.042圍手術(shù)期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L術(shù)中5.0～11.0mmol/L術(shù)后7.8～10.0mmol/L43血糖均值血糖波動≠44血糖血糖HbA1c6.5%HbA1c6.5%時間DelPratoS.1999PatientAPatientBHbA1c值相同不等于全天血糖譜相同45A：平均血糖6.6mmol/LSDBG1.1mmol/LB：平均血糖6.7mmol/LSDBG3.4mmol/LDerrR.IsHbA1caffectedbyglycemicinstability?DiabetesCare.2003;26(10):2728-2733.平均血糖相同，SDBG不同46胰島β細胞功能檢查胰島素釋放試驗C肽釋放試驗其他檢測β細胞功能的方法胰島素釋放試驗方法：行OGTT時（糖尿病患者可以100g饅頭餐代替），測空腹、服糖30、60、120、180分鐘血漿胰島素水平正常值：空腹胰島素值為5～20mU/L，服糖后1小時上升為空腹的5～10倍，3小時后恢復(fù)至空腹水平

C肽釋放試驗C肽是內(nèi)源性胰島素最后生成時的等分子離解產(chǎn)物，清除率慢，肝對C肽攝取率低，且不受外源性胰島素影響，故較胰島素更能準(zhǔn)確反映胰島β細胞的功能正常值：正常人空腹不小于400pmol/L，峰值為基礎(chǔ)值的5～6倍，3小時后基本恢復(fù)到空腹水平胰島素釋放試驗和C肽釋放試驗有助于了解胰島β細胞的功能和指導(dǎo)治療，但不做為診斷糖尿病的依據(jù)是反映胰島細胞貯備和分泌功能的重要指標(biāo)1型糖尿病病人胰島素分泌嚴(yán)重缺乏，餐后胰島素值分泌也無明顯增加2型糖尿病病人早期空腹胰島素水平可略高或正常，晚期則往往減低，餐后胰島素分泌高峰多延遲在2～3小時出現(xiàn)晚期2型糖尿病病人，由于胰島β細胞已處于衰竭狀態(tài)，試驗結(jié)果可與1型糖尿病相似，此時單靠胰島素測定來區(qū)分1型與2型糖尿病已無意義5152TheNormalResponseofβcellsecretiontoGlucoseIntravenously1stphase：rapidsecretionAfter0.5-1.0minoflatency,arapidsecretionappearsandlastsfor5-10min,suggestingthesecretionofinsulinstoredinsecretionvesicles2ndphase：delayedsecretionTheslowbutsteadysecretionafterrapidsecretionphase,whichappears30minaftertheglucosestimulation,suggestionthenewlysynthesizedinsulin3002001000020406080

time(min)insulin1stphase2ndphaseglucose=7.9mmol(pmmol/L)53其他檢測β細胞功能的方法靜脈注射葡萄糖-胰島素釋放試驗高糖鉗夾試驗胰高血糖素-C肽刺激試驗精氨酸刺激試驗54有關(guān)病因和發(fā)病機制的檢查GADA、ICA、IAA、IA-2A聯(lián)合檢測ZnT8A(鋅轉(zhuǎn)運體8抗體）對1型糖尿病的診斷與分型有重要意義，在新發(fā)的1型糖尿病血清中可以檢測到多種自身抗體，這對診斷1A型(免疫介導(dǎo)性）糖尿病有重要作用1型糖尿病大多數(shù)是多種抗體陽性5597.5%的新發(fā)兒童1型糖尿病患者可檢測的自身免疫性抗體5%－10％的2型糖尿病自身免疫抗體陽性56

成人隱匿性自身免疫性糖尿病（LADA)是緩發(fā)的1型糖尿病，因臨床表現(xiàn)不典型，過去曾被稱為1.5型糖尿病。一般發(fā)病年齡>35歲，發(fā)病時沒有酮癥，發(fā)病半年內(nèi)不需要胰島素治療，但起病后β細胞功能逐步衰減，在5～6年后大多需要胰島素治療。發(fā)病時自身抗體的檢測對LADA的診斷具有重要作用。57并發(fā)癥檢查糖尿病酮癥酸中毒高滲高血糖綜合征糖尿病腎病58糖尿病酮癥酸中毒（DKA）DKA是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖代謝障礙，脂肪分解活躍，產(chǎn)生大量的酮體，以高血糖、酮癥、代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)1型糖尿病有自發(fā)性DKA的傾向；2型糖尿病在感染、手術(shù)等應(yīng)激情況下可發(fā)生59酮體：β－羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮的總稱。正常人β羥丁酸/乙酰乙酸1：1，DKA時比值上升達10：1或更高，經(jīng)胰島素治療后β羥丁酸迅速下降，而乙酰乙酸下降緩慢，通常的檢查方法只能測定乙酰乙酸，而且常呈假陽性60實驗室異常尿酮體（+）：假陽性率較高血酮體：＞1.0mmol/L為高血酮，＞3mmol/L有診斷意義血糖升高，一般在16.7～33.3mmol/L酸中毒：pH下降，CO2結(jié)合率降低61電解質(zhì)紊亂：血鉀在治療前可正常、偏低或偏高，酸中毒糾正后多缺鉀；血鈉、血氯降低；血尿素氮、肌酐升高血常規(guī)：即便無感染，白細胞、中性粒細胞比例可升高血淀粉酶、脂肪酶輕度升高鑒別診斷：饑餓性酮癥；酒精性酮癥62高滲高血糖綜合征（HHS）HHS是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一，臨床以嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識障礙為特征HHS的發(fā)生率低于DKA，且多見于老年2型糖尿病患者63實驗室異常尿糖呈強陽性尿比重較高尿酮陰性或弱陽性，血酮體輕度升高血糖顯著升高：多為33.3～66.6mmol/L血鈉多升高，可達155mmol/L以上血漿滲透壓顯著增高，≥320mOsm/L，一般在350mOsm/L以上血尿素氮、肌酐常增高有效血漿滲透壓=2×（Na++K+）+Glu64糖尿病乳酸性酸中毒主要是體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導(dǎo)致高乳酸血癥，進一步出現(xiàn)血pH降低發(fā)生率較低，但死亡率很高大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其見于服用苯乙雙胍者65實驗室異常酸中毒，但血、尿酮體不升高，血乳酸水平升高乳酸正常范圍：1.2-1.6mEq/L

66糖尿病腎病糖尿病微血管病變1型糖尿病的主要死因早期糖尿病腎病的特征是尿中白蛋白排泄輕度增加（微量白蛋白尿），逐步進展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升，最終發(fā)生腎功能衰竭67一、尿蛋白診斷糖尿病腎病的依據(jù)，在排除其他疾病或影響因素后，尿蛋白（+）可診斷糖尿病腎病一旦尿蛋白（+），提示已進入臨床糖尿病腎病期，病變常不能逆轉(zhuǎn)

二、24小時尿蛋白定量

正常人24小時尿蛋白的范圍為≤0.15g

24小時尿蛋白定量>0.50g/24h時，進入臨床糖尿病腎病期“±”：0.1～0.2g/L“+”：0.2～1.0g/L“++”：1.0～2.0g/L“+++”：2.0～4.0g/L“+++”：>4.0g/L69鑒別診斷其他疾病導(dǎo)致的蛋白尿：腎病、高血壓、感染等生理性蛋白尿：常見于進食高蛋白飲食后，精神激動、劇烈運動、長時間受寒、妊娠等，都可能出