神經(jīng)病學(xué)軀體感覺誘發(fā)電位技術(shù)操作規(guī)范

神經(jīng)病學(xué)軀體感覺誘發(fā)電位技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】軀體感覺誘發(fā)電位（somatosensoryevokedpotentialsSEP）簡稱體感誘發(fā)電位，其適應(yīng)證是：當神經(jīng)系統(tǒng)病損影響到從周圍向中樞的大纖維感覺傳導(dǎo)通路，特別是中樞神經(jīng)內(nèi)的該傳導(dǎo)通路，為精確病變的定位、病損程度和發(fā)現(xiàn)臨床下（無癥狀和體征）的病變等。SEP能為臨床診斷和觀察病情發(fā)展提供客觀和定量的證據(jù)，但其無定性價值?！窘勺C】誘發(fā)電位檢査為無創(chuàng)性操作，一般無禁忌證，以下情況可視為禁忌證：1.記錄或刺激電極放置處的頭皮或皮膚有病變、畸形或傷口影響檢査時。2.全身情況不能配合或堅持檢査者，3.不能接受、耐受或配合檢査者。針式電極使用的禁忌證①血液系統(tǒng)疾病、出血傾向.血友病和血小板＜30X109/L（3萬/mn3）者；②肝炎、艾滋病和克羅伊茨費爾特-雅各布（CreutzfeldtJakob）病等血液傳播的疾病應(yīng)使用一次性針式電極?！静僮鞣椒俺绦颉縎EP常規(guī)使用的是短潛伏期體感誘發(fā)電位（shortletancysomatosensorye-vokedpotential,SLSEP）。SLSEP主要是周圍神經(jīng)和神經(jīng)系統(tǒng)的中樞段較大的纖維的感覺通路經(jīng)刺激誘發(fā)產(chǎn)生的電位。SLSEP可從所有較大的神經(jīng)誘發(fā)得到，臨床常規(guī)選用正中神經(jīng)和脛后神經(jīng)。其他神經(jīng)如尺神經(jīng)和腓神經(jīng)也可應(yīng)用相同的標準進行測定。（―）正中神經(jīng)的SLSEP1.刺激刺激電極用盤型電極。陰極（以黑色標志）放置在手腕皺褶近端2cm處的皮膚上，此處于腕正中神經(jīng)上方，陽極（以紅色標志）置放在手腕皺褶上。方波電脈沖的時程為200Ps。其刺激強是見拇指運動，運動范圍1-2cm。在檢査全過程中刺激強度應(yīng)保持一致6刺激頻率為3?8Hz（c/s），一般用5Hz.2.記錄（1）電極的放置：常規(guī)記錄電極放置在以下幾處：①Erb點（EP）電極：Erb點位于胸鎖乳突肌的鎖骨后緣和鎖骨形成的三角間，鎖骨上2?3cm處的皮膚上。②第5頸椎棘突上皮膚（CsSp）電極：C5Sp位于解剖標志突出的頸7椎棘突上的兩個棘突處。③中央頭皮（Cc和Ci）電極：位于腦電圖電極放置的國際10?20系統(tǒng)的C3和C4后2cm處（參看腦電圖操作常規(guī)），各自被命名為“C3”和“C4”。但當C3和C4電極處于腕刺激的對側(cè)時稱為Cc；處于腕刺激同側(cè)時稱為Ci。④前額（Fz）參考電極：國際10?20系統(tǒng)的F2處。記錄電極和參考電極一般用1cm的表面電極，其電極接觸阻抗應(yīng)保持在5000歐姆以下，（2）電極的導(dǎo)聯(lián)組合①常用的導(dǎo)聯(lián)組合法：導(dǎo)聯(lián)1：Cc-Fz（頭皮導(dǎo)聯(lián)）導(dǎo)聯(lián)2:Cc-EPc（頭皮、非腦導(dǎo)聯(lián)）導(dǎo)聯(lián)3:C5Sp-EPc（頸脊髓導(dǎo)聯(lián)）導(dǎo)聯(lián)4sEPrEPc（Erb點導(dǎo)聯(lián)）②為評價皮質(zhì)功能，記錄皮質(zhì)電位時常規(guī)導(dǎo)聯(lián)組合：導(dǎo)聯(lián)1：Cc-Fz導(dǎo)聯(lián)2:Cc-EPc導(dǎo)聯(lián)3:Ci-EPc導(dǎo)聯(lián)4:Fc-EPc屏幕顯示和記錄的圖形應(yīng)使陰性電位的波峰（N9、N13、N18、N20）的峰頂朝向上方；而陽性電位的波峰（P14，P25）朝向下方。（3）記錄參數(shù)：一般低濾波調(diào)至20?30Hz，為記錄皮質(zhì)電位常選用較低的濾波。高濾波應(yīng)設(shè)置在3000Hz左右。50或60Hz濾波應(yīng)關(guān)掉。掃描分析時限一般設(shè)置為30ms,但若預(yù)期N20會延遲時，分析時限可設(shè)定到50?60ms。平均次數(shù)為1000?2000次，有時500次試驗即可顯示滿意的波形、具體試驗次數(shù)多少的選擇前提是要保證重復(fù)掃描所得結(jié)果有好的可重復(fù)性。當SEP缺如時，可將掃描時限延長至60?100ms，并將低濾波調(diào)至1?3Hz再試。3.測量SEP絕對潛伏期、波幅和波峰間潛伏期的測量：（1）首先應(yīng)測定臂長，按從刺激器的陰極到Erb點的距離表示，波幅可從其波峰頂點量到與其后出現(xiàn)的正波的最低谷點。（2）N9：在EPi-EPc導(dǎo)聯(lián)測定其潛伏期，采用其波峰的頂點進行測量。N9的波幅測量其波峰頂點到其后波谷谷底的距離。（3）N13：導(dǎo)聯(lián)測量。潛伏期和波幅測量同N9。N13復(fù)合體的波谷基底較寬，可取其中點測量波幅。（4）P14：在Ci-EPc（或Cc-EPc）導(dǎo)聯(lián)測量其潛伏期。P14為波峰向下的陽性電位。（5）N18:在Cc-EPc導(dǎo)聯(lián)測量。N18常融合在N20中，和CiEPc導(dǎo)聯(lián)比較有助于識別。（6）N20和P25:在Cc-Fz導(dǎo)聯(lián)測量。N20是大的陰性波峰，跟隨其后陡坡下降出現(xiàn)一大和銳的波谷，該波谷就是P25,皮質(zhì)電位的波幅是從N20的頂點量到P25的谷底的距離。（7）波峰間潛伏期（峰間期）：應(yīng)用（1）-（4）測量所得的SEP絕對潛伏期值可推算出峰間期。臨床常規(guī)使用的峰間期有：①周圍傳導(dǎo)速度：用背長（mm）/N9PL公式計算得出。②臂叢。脊髓的傳導(dǎo)時間：用N9減N13的峰間期公式計算得出，所得值代表從臂叢近端~神經(jīng)根-頸脊髓的傳導(dǎo)時間。③皮質(zhì)-頸脊髓傳導(dǎo)時間（亦稱中樞傳導(dǎo)時間），常用N13減N20峰間期公式計算得出；也可用P14替代N13計算，所得值代表頸脊髓-腦干-內(nèi)囊-原始體感皮質(zhì)的傳導(dǎo)時間。④臂叢。皮質(zhì)傳導(dǎo)時間：用N20減N9峰間期公式計算，所得值代表從臂叢到皮質(zhì)的傳導(dǎo)時間。4.圖形的儲存和記錄獲得重復(fù)好的圖形后，對所見的各波進行標記（N9,N13，P14，N18，N20,P25）,并用游標測量各波的潛伏期。然后將圖形存儲和保留，應(yīng)留有備份，最后將結(jié)果打印在報告單上。（二｝脛后神經(jīng)的SLSEP1.刺激刺激器的陰極（黑色）應(yīng)放置在跟腱的內(nèi)緣和內(nèi)踝后緣的中點處的皮膚上>陽極電極放在陰極電極遠端3cm處。方波電脈沖的時程200?300μs，刺激強度以可見足趾屈動，活動范圍1?2cm即可。測試整個過程中應(yīng)保持此運動范圍。刺激頻率為3?8Hz，一般用5Hz。2.記錄（1）電極的放置：記錄電極應(yīng)放置在同側(cè)的膝部、下背部和頭顱皮膚的幾個部位:①PF（胭窩〉電極：膝部記錄電極應(yīng)放置在胭窩皺褶上4?6cm，半膜肌-半腱?。▋?nèi)〉和股二頭?。ㄍ猓┑闹悬c處，其下為脛神經(jīng)。②K（膝）電極：為參考電極，應(yīng)放置在膝內(nèi)側(cè)面的股內(nèi)踝的皮膚上。③下背的記錄電極：應(yīng)放置在L3、L1、T12和T10:。叢的脊突的皮膚上。L4棘突位于兩側(cè)髂嵴后下連線中點處，是最易識別的解剖標志。④Ic（髂嵴）電極：在使用中樞導(dǎo)聯(lián)組合時（見下），參考電極放置在刺激對側(cè)的髂嵴處，被命名為Ic電極。⑤頭皮電極：主要的放置在C/（Cz后2cm）,參考電極放置在Fz。頭皮電極Cz'也可用CPz（Cz和Pz的中點）、Fpz或Fp/（Fpz上2cm）處的電極替代。（2）電極的導(dǎo)聯(lián)組合：常規(guī)用周圍和中樞兩套導(dǎo)聯(lián)組合。周圍導(dǎo)聯(lián)組合用于區(qū)別周圍和中樞病損；中樞導(dǎo)聯(lián)組合用于研究體感通路的中樞段。①周圍導(dǎo)聯(lián)組合導(dǎo)聯(lián)1:Cz'-Fz（頭皮導(dǎo)聯(lián)）導(dǎo)聯(lián)2：T12.T10（胸導(dǎo)聯(lián)）導(dǎo)聯(lián)3:L1.L3（腰導(dǎo)聯(lián)）導(dǎo)聯(lián)4:PF-K（膝導(dǎo)聯(lián)）②中樞導(dǎo)聯(lián)組合導(dǎo)聯(lián)1:Cz'-Fz（頭皮中線導(dǎo)聯(lián)）導(dǎo)聯(lián)2:Ci-Cc（冠狀頭皮導(dǎo)聯(lián)）導(dǎo)聯(lián)3:C5Sp-Fz（頸或頭皮-非頭導(dǎo)聯(lián)）導(dǎo)聯(lián)4:T12.Ic（腰導(dǎo)聯(lián)）屏幕顯示和記錄的圖形應(yīng)使陰性電位的波峰（N8，N22）的峰頂朝向上方；而陽性電位的波峰（P37）朝向下方。（3）記錄參數(shù)：低濾波調(diào)至2O~3OHzt為記錄皮質(zhì)電位常選用較低的濾波。高濾波應(yīng)設(shè)置在3000Hz左右。50或60Hz濾波應(yīng)關(guān)掉。掃描分析時限一般設(shè)置為60ms，但若預(yù)期P37會延遲時，分析時限可設(shè)定到100ms，平均次數(shù)為1000?2000次，有時500次試驗即可顯示滿意的波形。具體試驗次數(shù)多少的選擇前提是要保證重復(fù)掃描所得結(jié)果有好的可重復(fù)性，若于60ms時限內(nèi)無頭皮電位（P37）發(fā)現(xiàn)，可將分析時限延長至100?200ms，將低濾波放置于1?3Hz。3.測量（1）N8：在PF-K導(dǎo)聯(lián)測量&潛伏期取其波峰的頂點測量.波幅測量從該波峰的峰頂?shù)狡浜蟛ü鹊墓鹊椎木嚯x。傳導(dǎo)速度可用，N8潛伏期值/PF到陰極刺激器的距離公式而得，但應(yīng)考慮被試者的身高和腿長。它起源于脛神經(jīng)或其起源的坐骨神經(jīng)，故用作外周監(jiān)護電位。（2）N22：在T12.T10和L1-L3或T12-Ic導(dǎo)聯(lián)進行測量。N22是同時出現(xiàn)在L1和T12電極處的最大陰性波峰，取其頂點測量潛伏期為N22的潛伏期，波幅測量從該陰性波峰的蜂頂?shù)狡浜蠊炔ǖ墓鹊住＃?）P37t在Cz'-Fz導(dǎo)聯(lián)上測量。若其顯現(xiàn)不清可在Ci-Cc導(dǎo)聯(lián)上測量。該波峰為皮質(zhì)電位，其波輻的測量是從P37波的谷底到N45的峰頂。P37可能起源于后中央回的體感皮質(zhì)。于P37前可見一小的陰性電位，P37隨后可有一較大的陰性電位，稱為N45。當P37波幅低小難以辨認時，大的N45有助于識別、N37出現(xiàn)在Ci而不是出現(xiàn)在Cc被稱作“反常定位”，是因電位橫過腦矢狀面中線，于對側(cè)被記錄得到所致。用頭皮-非頭導(dǎo)聯(lián)可記錄出一串皮質(zhì)下電位，它們的潛伏期介于28?35ms，有時可見一突出的陰性波峰，該波峰可能起源于薄束核或腦干的內(nèi)側(cè)丘系，（4）波峰間潛伏期（峰間期）：應(yīng)用（1）-（3）測量所得的SEP絕對潛伏期值可推算出峰間期。臨床常規(guī)使用的峰間期有N8-P37和N22-P37峰間期。N22-P37為中樞峰間潛伏期（或中樞傳導(dǎo)時間），代表中樞感覺通路全過程的傳導(dǎo)時間，該通路包括脊髓后柱、內(nèi)側(cè)丘系和內(nèi)囊到感覺皮質(zhì)。N22可能起源于腰脊髓的背側(cè)灰質(zhì)，N224>37峰間期代表從腰脊髓到感覺皮質(zhì)的中樞傳導(dǎo)時間。4. 圖形的儲存和記錄荻得重復(fù)好的圖形后，對所見的各波進行標記（N8,N22,P37），并用游標測量各波的潛伏期、然后將圖形存儲和保留，應(yīng)留有備份，最后將結(jié)果打印在報告單上?！咀⒁馐马棥?.質(zhì)量控制（1）必須要求患者安靜、放松和舒適，以消除肌肉偽差，必要時給予鎮(zhèn)靜藥。（2）應(yīng)用自動偽差排除裝置，以排除偶發(fā)的短暫性高波幅偽差；反復(fù)或不間斷的檢査平均掃描中的圖形，以發(fā)現(xiàn)連續(xù)性的低波幅偽差。（3）誘發(fā)電位必須保證有極一致的可重復(fù)性。檢査必須重復(fù)2-3次，數(shù)次所得圖形應(yīng)能緊密地重番在一起，特別是需要測量的波形成分更不應(yīng)有不一致。重復(fù)測得的波形潛伏期值，互相之間的差值應(yīng)＜0.25ms（P37應(yīng)＜0.5ms）波幅互相之間的差值必須在20%之內(nèi)。2.患者的影響因素（1）年齡：兒童的N9和N13的潛伏期較短，中樞傳導(dǎo)時間相對較慢；55歲以后潛伏期的正常上界較年輕成人長5%?10%。脛后神經(jīng)的S