肝膽外科腹腔鏡膽囊手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

肝膽外科腹腔鏡膽囊手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)腹腔鏡膽嚢切除術(shù)【適應(yīng)證】1.有癥狀的膽囊疾?。ńY(jié)石、息肉、膽囊炎等）。2.無癥狀但伴有糖尿病的膽囊疾?。ńY(jié)石直徑＞2cm、陶瓷膽囊等）?！窘^對(duì)禁忌證】1.伴有嚴(yán)重臟器功能不全而無法耐受麻醉、氣腹和手術(shù)者。2.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如膽囊壞疽、穿孔。3.伴急性膽石性胰腺炎者。4.伴急性重癥膽管炎者。5.膽囊癌或膽囊隆起樣病變疑為膽囊癌者。6.慢性萎縮性膽囊炎，膽囊體積＜4.5cmX1.5cm，壁厚＞0.5cm（B超測(cè)量）。7.肝硬化伴門靜脈高壓者。8.中、后期妊娠者。9.伴有腹腔感染、腹膜炎者。10.伴凝血功能障礙者。11.伴膈疝者，【相對(duì)禁忌證】1.結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期。2.慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎。3.膽總管結(jié)石病梗阻性黃疽。4.Mirizzi綜合征、膽囊頸部結(jié)石嵌頓。5.既往有上腹部手術(shù)史。6.病態(tài)肥胖。7.腹外疝。在開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)的初期應(yīng)選擇較簡(jiǎn)單的病例，盡量避免選擇有相對(duì)禁忌證的病人。在取得充分的經(jīng)驗(yàn)之后，可逐漸的將相對(duì)禁忌證并為手術(shù)適應(yīng)證。【操作方法及程序】1.圍手術(shù)期準(zhǔn)備同開腹膽囊切除術(shù)。術(shù)前應(yīng)放置鼻胃管引流胃內(nèi)容物，以利術(shù)中手術(shù)野的暴露。2.檢查儀器檢査腹腔鏡各手術(shù)設(shè)備連接無誤，并運(yùn)轉(zhuǎn)正常。3.麻醉通常采用全身麻醉，因?yàn)槿橐子诤粑赖墓芾怼?.體位仰臥位、頭高腳低，右側(cè)略抬高。5.建立氣腹于臍下或臍上做一10mm橫切口。由此進(jìn)入氣腹針(Veress針)，氣腹針穿刺成功之后施行氣腹，腹腔內(nèi)壓力逐漸達(dá)到12?13mmHg之后，仔細(xì)的插入10mm套管針，由此插入腹腔鏡首先大體觀察腹腔，然后觀察膽囊的外觀、與周圍組織的解剖關(guān)系。6.主要操作步驟(1)建立操作孔：于劍突下1cm處切1mm的橫切口，插入10mm套管針，作為主要操作孔，由此插入電凝鉤。于鎖骨中線、肋緣下1cm切開5mm切口，由此插入5mm套管針，此通道為膽囊抓鉗的操作孔。于腋前線、肋緣下切開切口，由此插入5mm套管針，此通道為輔助操作孔，第一助手可經(jīng)此孔術(shù)中協(xié)助暴露手術(shù)野。(2)處理膽囊三角：若膽囊與腹腔內(nèi)臟器有粘連，則可用海綿棒鈍性分離。在能夠分辨膽總管、肝總管、膽囊管之后，用電凝鉤于膽囊壺腹處仔細(xì)的切開漿肌層。由此向膽總管方向做鈍性分離，充分顯露膽總管、膽囊管、肝總管。在確認(rèn)以上解剖關(guān)系之后，分離膽囊管周圍的組織，此時(shí)應(yīng)注意不要灼傷膽總管。距膽總管3?5mm處用欽夾鉗鉗夾夾閉膽囊管，并切斷之。于膽囊三角內(nèi)側(cè)鈍性分離尋找膽囊動(dòng)脈，顯露膽囊動(dòng)脈無誤后，鉗夾切斷膽囊動(dòng)脈。(3)剝離膽囊：提起膽囊頸部，距肝約5mm將膽囊逐漸的從膽囊床上切下。充分電凝處理膽囊床上的滲血。并仔細(xì)探査確認(rèn)腹腔內(nèi)無活動(dòng)性出血、無膽管及腹腔內(nèi)其他臟器損傷之后，將膽囊置入標(biāo)本袋中，再將腹腔鏡移到劍突下，經(jīng)臍部切口將膽囊取出體外。(4)放出CO2，消除氣腹，躋部和劍突下的切口需縫合腹直肌前鞘，創(chuàng)口用創(chuàng)可貼閉合。【注意事項(xiàng)】在施行腹腔鏡膽囊切除的過程中如果發(fā)現(xiàn)以下情況，繼續(xù)使用腹腔鏡行膽囊切除容易產(chǎn)生膽管損傷等并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)具體情況中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。1.術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角處膽總管、膽囊管、肝總管有難以分離的粘連、解剖結(jié)構(gòu)難以分辨者；2.膽囊管開口過高接近肝門，分離膽囊管困難；3.膽囊管過短＜3mm、過粗(直徑＞5mm)而無法施夾；4.膽囊管與肝總管或膽總管并行；5.膽囊動(dòng)脈變異。另外，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)血管損傷而造成活動(dòng)性出血、膽管損傷、膽管壁電灼傷以及十二指腸等臟器損傷也應(yīng)及時(shí)地中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以便處理這些損傷。第二節(jié)腹腔鏡膽管探查術(shù)【適應(yīng)證】1.術(shù)前B超、CT、MRCP等影像學(xué)檢查提示膽總管增寬(>1cm)、膽管結(jié)石；2.術(shù)前ERCP確診為膽管結(jié)石但不宜行EST；3.術(shù)中膽道造影或腹腔鏡超聲檢查確診有膽管結(jié)石。【禁忌證】1.膽管下端結(jié)石嵌頓、狹窄或疑及壺腹周圍癌；2.伴有肝門膽管狹窄的肝內(nèi)外膽管結(jié)石；3.需行肝切除、膽管成形、膽腸吻合的肝內(nèi)外膽管結(jié)石；4.膽道術(shù)后或多次上腹部手術(shù)導(dǎo)致腹腔廣泛粘連【操作方法及程序】腹腔鏡膽管探査術(shù)中一般需要同時(shí)切除膽囊，所以其大部分操作與腹腔鏡膽囊切除術(shù)類似。根據(jù)膽囊管是否增寬可分別釆取經(jīng)膽囊管探査與膽總管切開探査兩種方式。前者適用于膽囊管短粗(直徑＞5mm)、膽管內(nèi)結(jié)石較小且數(shù)目較少的膽管結(jié)石；否則宜選擇后者。1.經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)(1)游離出膽囊管、處理膽囊動(dòng)脈：首先按常規(guī)方法解剖Calot三角，游離出短粗的膽囊管與膽囊動(dòng)脈，結(jié)扎或夾閉膽囊動(dòng)脈近端以及膽囊管的遠(yuǎn)端。(2)切開膽囊管、置入導(dǎo)絲和擴(kuò)張球囊導(dǎo)管：距膽總管5mm以遠(yuǎn)切開膽囊管前壁，置入導(dǎo)絲和球齏導(dǎo)管擴(kuò)張膽囊管。(3)插入細(xì)纖維膽道鏡或輸尿管鏡：拔除擴(kuò)張球囊導(dǎo)管后順導(dǎo)絲經(jīng)膽囊管切口將細(xì)纖維膽道鏡插入膽總管，釋放取石網(wǎng)籃并逐一取出膽管內(nèi)結(jié)石。(4)結(jié)扎或夾閉膽囊管殘端：術(shù)中膽道鏡或膽道造影證實(shí)膽管結(jié)石清除千凈且膽管下端無狹窄后可結(jié)扎或夾閉膽囊管殘端。(5)切除膽囊：見前所述。(6)放置腹腔引流管：將多孔腹腔引流管置于溫氏孔與肝腎間隙。2.膽總管切開探查取石、T管引流術(shù)(1)沿膽囊管解剖出膽總管上段：處理膽囊動(dòng)脈后，游離出膽囊管并向膽總管和肝總管交界處方向解剖肝十二指腸韌帶前葉，直至清晰地顯露出藍(lán)綠色膽管。(2)切開膽總管前壁：如顯露的膽總管上段前壁可見血管，可用彎分離鉗提離膽管前壁電凝處理。在溫氏孔放置帶硫酸鋇線的小塊紗布后用彎微型剪縱向或斜向剪開膽總管前壁1cm左右。(3)纖維膽道鏡探査膽管取石：向上應(yīng)探查至左右肝管，向下應(yīng)探查至膽管下端。發(fā)現(xiàn)結(jié)石即用取石網(wǎng)套取。如膽管內(nèi)結(jié)石較多，可先用腹腔鏡專用的轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)抓鉗直接取石，較為便捷實(shí)用，最后再用膽道鏡探査取凈結(jié)石。(4)放置T管并縫合膽管切口：根據(jù)膽總管直徑選擇相應(yīng)粗細(xì)的T管，做成上臂5mm、下臂10mm的短小單臂T管。用4-0可吸收縫線先在T管上方縫合1針，T管下方間斷縫合2?3針?？拷黅管的1針應(yīng)縫合成V形，可有效地防止T管周圍漏膽汁。(5)切除膽囊：如前所述。取膽囊標(biāo)本時(shí)連同紗布一起裝袋取出。(6)沖洗手術(shù)野、放置腹腔引流管：充分沖洗手術(shù)野，仔細(xì)檢查有無出血和膽漏。經(jīng)右鎖骨中線戳口拉出T管并加壓注水檢查T管周圍有無膽汁滲漏。將腹腔引流管經(jīng)右側(cè)腋前線戳口送入腹腔置于T管周圍及肝腎間隙?！咀⒁馐马?xiàng)】1.出血主因不慎損傷變異的膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、肝動(dòng)靜脈所致。偶有門靜脈變異走行于膽總管之前，如既未沿膽囊管仔細(xì)解剖膽總管，又未先試行穿刺排除門靜脈的可能，一旦誤切實(shí)為門靜脈的“膽總管”即會(huì)導(dǎo)致大出血，危及患者生命、此外，用尖刀直刺膽總管易于貫通膽總管前后壁，甚至傷及膽總管后方的門靜脈。解剖膽管周圍如電鉤、電剪使用不當(dāng)也會(huì)損傷周圍重要血管，導(dǎo)致出血。2.膽漏主要原因有T管周圍縫合不緊、變異副膽管或迷走膽管損傷后未被發(fā)現(xiàn)處理、膽管下端結(jié)石殘留或狹窄、3.膽管殘余結(jié)石在急癥手術(shù)、膽管結(jié)石較多時(shí)膽管殘余結(jié)石的發(fā)生率較高。術(shù)后6