腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)手術(shù)護理配合

腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)手術(shù)護理配合手術(shù)室tongjihospital2014-8-1目

錄疾病相關(guān)知識病因，臨床表現(xiàn)，解剖及治療術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前訪視，一次性用物，儀器設(shè)備洗手護士配合五大步驟胃癌的疾病相關(guān)知識臨表治療病因流行病學(xué)胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，占我國消化道腫瘤的第一位。胃癌發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)居第三位。而在我國胃癌居城市死亡率的第二位，居農(nóng)村死亡率的首位胃癌多發(fā)于40歲以上，41-60歲約占2/3，男女比例約2:1上腹隱痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐嘔血與黑便、貧血、體重下降手術(shù)治療（最好的治療手段）化學(xué)治療放射治療內(nèi)在因素：遺傳易感性、血型(A)外在因素：生活飲食習(xí)慣(熏制食品、亞硝酸鹽)、環(huán)境、土壤、水源疾病因素：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生與不典型增生、胃息肉、殘胃、胃潰瘍、幽門螺桿菌（HP）感染等。

胃癌的疾病相關(guān)知識胃的解剖PICTURE胃位于食管和十二指腸之間。胃上端與食管相連的入口部位稱賁門，下端與十二指腸相連接的出口為幽門。幽門部環(huán)狀肌肉增厚，漿膜面可見一環(huán)形淺溝，幽門前靜脈沿此溝的腹側(cè)面下行，是手術(shù)中區(qū)分胃幽門與十二指腸的解剖標(biāo)志。畢Ⅱ式吻合解剖圖

胃上部（保留1/3）空腸（tritzs韌帶上10cm）術(shù)前1d巡回護士訪視患者。首先查看病歷，熟悉患者病情、病史、重要臟器功能，有無其他合并癥。與患者交談，進一步了解其生理、心理需求，盡量滿足患者的合理要求。介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)過程及腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點，以解除患者對手術(shù)恐懼，做好患者心理護理，使其能正確對待手術(shù)。了解各相關(guān)手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)配合要求及術(shù)中可能進行的特殊處理。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前訪視

器械敷料類：胃腸器械包，胃腸腔鏡器械包，大孔包，開刀巾包，手術(shù)衣。一次性用物：11刀片.23刀片，縫針15，1-0,2-0,3-0絲線各一板，可伸縮電刀，吸引管，5ml注射器，2塊包裝小紗布，紗條,6號手套。儀器設(shè)備：負壓吸引，電刀，無影燈，手術(shù)床，腔鏡攝像及氣腹系統(tǒng)等高值耗材：血管夾，腔鏡下直線切割縫合器（endogia），切口保護套，管型吻合器，直線切割器（天誠100），4/08根針若干板，1-0斷喬，877一板，迪康膜，術(shù)億寧，海敷康等。術(shù)前準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備洗手護士配合要點手術(shù)間1.鋪床：中單2/3折鋪于手術(shù)床中下段，下方墊一凝膠軟墊2.補齊手術(shù)間物品及手術(shù)特殊用物，并做好手術(shù)間濕式清潔3.核對病人，注意影像學(xué)檢查4.建立靜脈通道：一般選擇左手腕部上方，避開動脈穿刺部位，接延長管及雙三通5.體位：人字位（取分腿位，雙腿各外展15°，與會陰形成的三角位置剛好能站1人為宜。頭高腳低傾斜30°?；颊咄蜗聣|一薄軟墊（必要時），由于受體位的影響，手術(shù)床與患者骶尾部的接觸面及力度增大，使用軟墊可保護患者皮膚，減少摩擦）洗手護士配合要點器械車擺放

攝像系統(tǒng)手術(shù)床（頭—腳）基本器械車腔鏡器械車（開腹前）清點前洗手護士配合要點手術(shù)物品清點清點后清點前洗手護士配合要點手術(shù)物品清點清點后五大步驟10%

關(guān)腹30%小開腹斷標(biāo)本并吻合40%腔鏡下離斷10%

建立氣腹10%腔鏡下探查1.洗手護士提前15min洗手，與巡回護士常規(guī)清點器械、敷料及縫針。2.按要求進行常規(guī)消毒鋪巾后，把各種設(shè)備連線遞給腔鏡護士連接好，并把腹腔鏡器械按使用的先后順序放好并處于備用狀態(tài)，上好腹腔鏡鏡頭，調(diào)試好超聲刀。3.TIME-OUT4.分別遞11號刀片-電刀-巾鉗兩把-氣腹針-注射器針筒-氣腹管-（壓力至12mmhg）大金屬Trocar-鏡頭5.臍孔處行12mm戳孔放置鏡頭,左側(cè)腋前線肋緣下行12mm戳孔為主操作孔,臍左5cm偏上行5mm戳孔為輔操作孔,右側(cè)腋前線肋緣下5mm戳孔,右鎖骨中線平臍偏上5mm戳孔（操作孔為5個，2大3?。?。1.建立氣腹

1.首先用超聲刀沿橫結(jié)腸向左游離大網(wǎng)膜及胃網(wǎng)膜，同時切斷脾結(jié)腸韌帶，裸露胃網(wǎng)膜左動靜脈，遞血管夾鉗結(jié)扎胃網(wǎng)膜左血管2.沿胃大彎，由左向右分離切除胃網(wǎng)膜，直至切除邊緣（距腫瘤＞5cm）后繼續(xù)向右分離裸露胃網(wǎng)膜右動靜脈，遞血管夾鉗結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管3.剝離裸露腹腔干及肝固有動脈，向近端游離達賁門，遞血管夾鉗結(jié)扎胃左血管（發(fā)于腹腔干的大血管）4.沿胃小彎進行游離切除胃小彎側(cè)血管及網(wǎng)膜組織，顯露胃右動靜脈，遞血管夾鉗結(jié)扎胃右動脈5.完全游離十二指腸后，調(diào)節(jié)胃管，用直線切割吻合器（endogia）處理十二指腸殘端，完成胃的游離和淋巴結(jié)清掃。2.腔鏡下離斷四大血管

胃癌的疾病相關(guān)知識胃周血管分布PICTURE胃左動脈

胃癌的疾病相關(guān)知識胃周血管分布PICTURE胃右動脈3.小開腹斷標(biāo)本并吻合器械車擺放攝像系統(tǒng)手術(shù)床（頭—腳）基本器械車腔鏡器械車（開腹后）1.腹腔內(nèi)淋巴結(jié)清掃完成，檢查十二指腸斷端無出血后，于劍突下切口與臍連線切開4～6cm作輔助切口，切口保護套保護切口2.方鉤，卵圓鉗，長鑷子將十二指腸殘端拉出，小圓針一號線連續(xù)的間斷縫合小彎側(cè)（關(guān)閉可能損傷的小彎側(cè)胃漿膜及可能夾閉不完全的小血管）3.提出tritzs韌帶處的上段空腸（輸入端不超過10cm），確定吻合口，電刀切開消毒后，用小圓針4號線荷包縫合，放置蘑菇頭4.探查胃內(nèi)病變位置，在距離腫瘤邊緣5cm以上，胃大彎后壁處出槍，并與空腸吻合，注意吻合口有無出血用4/08根針縫合。5.進胃管（胃空腸吻合處）及營養(yǎng)管（輸出端小腸至少40cm），遞組織鉗兩把固定預(yù)切平面，直線切割器斷胃并下標(biāo)本，4/08根針縫合斷面3.小開腹斷標(biāo)本并吻合1.吸引脾窩和肝下積液積血，此處容易包裹積液形成感染2.觀察十二指腸殘端及胃空腸吻合口處是否有出血及瘺3.放置止血及防粘連材料，于溫氏孔處放置引流管4.腔鏡下探查有無出血及瘺1.洗手護士與巡回老師嚴(yán)格物品清點無誤后關(guān)腹，并確認術(shù)中高值耗材的使用。2.877可吸收縫線關(guān)大Trocar孔肌層，大圓針穿1-0斷喬線縫切口肌層，三角針一號線縫皮。5.關(guān)腹腹腔鏡下胃癌根治術(shù)難度大，而且常聯(lián)合多臟器切除，更增大了手術(shù)的難度和風(fēng)險，所以要求醫(yī)護配合默契，技術(shù)操作必須熟練。由于手術(shù)難度大，儀器多，護士必須有高度的責(zé)任心。洗手護士對各種器械必須熟練掌握功能及使用的注意事項，確保配合的準(zhǔn)確、及時，以縮短手術(shù)的時間。巡回護士要掌握各儀器的操作規(guī)程及常規(guī)維護，確保儀器設(shè)備的使用完好率。術(shù)中密切觀察病情變化，術(shù)中根據(jù)手術(shù)的需要及時調(diào)整儀器各參數(shù)，及時調(diào)整手術(shù)需要的體位。密切配合麻醉醫(yī)生，保證手術(shù)順利進行。注意事項術(shù)中必須遵循無瘤原則，配合時需要隨時注意腸管、胃腔與切口的完全隔離技術(shù)。切除腫瘤時使用的器械要與其他器械分開使用，避免腫瘤細胞產(chǎn)生種植。取標(biāo)本時，