2023中國成人心搏驟停后綜合征中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識（完整版）

為55/10萬[1],我國CA發(fā)病率約為40.7/10萬[2],2018年美國院外心(returnofspontaneouscir率仍很低。2018年美國統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，OHCA患者存活出院率為10.4%,為5%,存活出院率僅為1.3%,神經(jīng)功能良好者僅占1%[4]。在美國，每年有超過29萬成年人發(fā)生院內(nèi)心搏驟停(in-hospitalcardiacarrest,IHCA),2017年美國GWTG-R(getwiththeguidelines-resuscitation)數(shù)據(jù)庫登記處的IHCA患者出院存活率為25%,其中85%的存活患者出院時神經(jīng)學結(jié)果良好[6]。2014年北京12家醫(yī)院582242例患者中IHCA發(fā)病率為1.75%,ROSC率為35.5%,存活出院率為9.1%,神經(jīng)功能良及復蘇生存鏈的每一個環(huán)節(jié)。CA患者ROSC后的缺血/再灌注生理改變，導致多器官功能障礙，這一狀態(tài)被稱為心搏驟停后綜合征 用專家共識(2020版)》、2021年《成人心臟驟停后綜合征診斷和治療死中醫(yī)臨床診療專家共識》,中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域僅2007年發(fā)表了《心肺復蘇與中西醫(yī)結(jié)合急救指南(草案)》,目前國內(nèi)外鮮見PCAS中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識或指南。CPR后，50%的PCAS患者24根據(jù)當前的臨床實踐和科學研究成果，亟需制訂一部適用于我國成人級意見(表1)。當文獻證據(jù)不足、質(zhì)量較低，但臨床公認有效，可經(jīng)專審2023研第100-JY),并已經(jīng)在國際實踐指南注冊與透明化平臺注冊(注型纖溶酶原激活物(tissue-typeplasminogenact (hypoxicischemicencephalopathy,HIE)發(fā)生率最高且最嚴重，受障礙(postcardiacarrestmyocardialdysfunction,PAMD),其發(fā)約為1/3~2/3,大多數(shù)可逆，在ROSC后24~48h大多數(shù)心肌功能可恢竭期(早期)、循環(huán)氧代謝穩(wěn)定期(中期)及康復期(后期)3個階段，2.3.1早期：3.2.1PCAS早期辨證分2型：3.2.2PCAS中期辨證分3型：提供依據(jù)?清除率。神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測包括：格拉斯哥-匹茲堡腦神經(jīng)功能評分①最低核心(血液、膀胱、直腸)體溫36.5℃,收縮壓≥90mmHg,或μg/L時，預測PCAS患者持續(xù)昏迷的特異度為100%,敏感度為57.60%;動評分1~2分、瞳孔反應缺失、或角膜反射缺失，僅11.1%的患者出現(xiàn)推薦意見2:PCAS患者收縮壓低于90mmHg、MAP低于65mmHg堿平衡紊亂。觀察CVP在8~12mmHg為宜，同時通過下腔靜脈寬度及給予高滲鹽水或甘露醇。(強推薦，中等級)證據(jù)概述：①一項納入1679例休克患者的多中心隨機對照試驗(RCT)研究顯示，多巴胺組(858例)與去甲腎上腺素組(821例)28d療組(94例)與未接受左西孟旦治療組30d病死率的優(yōu)勢比(oddsratio,OR)為0.94;左西孟旦在有限的患者中使用，最常(285例)全因住院病死率、心血管住院病死率顯著高于去甲腎上腺素組(481例);使用腎上腺素與更高的全因病死率和心血管特異性病死率相推薦意見3:PCAS患者如出現(xiàn)心室纖顫(室顫)、無脈性室性心動證據(jù)概述：①一項納入7項RCT研究涉及411例患者評價艾司洛爾5%葡萄糖250mL靜脈滴注[39]。推薦意見5:經(jīng)上述治療血壓仍不達標或反復CA,應盡快實施體外證據(jù)概述：①一項回顧性對照研究納入921例PCAS患者，其中43患者(19%)1外膜肺氧合臨床應用專家共識(2020版)》均提出，VA-ECMO是各種質(zhì)醇<414nmol/L(15μg/dL)〕的患者，推薦使用糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC),使用時間最長不超過7d。對PCAS患者進行醇水平高于健康者，但在ROSC24h后會合并不同程度的皮質(zhì)醇水平降低使用GC提供了依據(jù)[44]。②現(xiàn)有的臨床研究結(jié)果對PCAS患質(zhì)醇<414nmol/L的患者使用氫化可的松100mg、8h1次，休克糾正超過24h可停用，最長不超過7d[47]。④一項納入Cochrane對照試驗中觀察性研究的系統(tǒng)評價及薈萃分析顯示，在IHCA和復蘇后休克患者中，皮質(zhì)類固醇作為加壓素、類固醇和腎上腺素方案的臨床問題3:PCAS患者多伴有呼吸停止或呼吸衰竭，早期如何有效地呼吸支持使血氣達標?推薦意見7:無自主呼吸或呼吸衰竭及昏迷者應氣管插管機械通氣。采用肺保護性通氣策略(潮氣量6~8mL/kg理想體質(zhì)量，呼氣末正壓呼吸機對循環(huán)的影響。呼吸支持中PaO2應維持在75~100mmHg,PaCO2應維持在35~45mmHg,動脈血氧飽和度(SaO2)不低于0.94,滴定式氧療，使SpO2保持在0.92~0.98,并且需要考證據(jù)概述：①一項回顧性觀察研究(共256例患者)顯示，OHCA75~100mmHg,避免低氧血癥(PaO2<60mmHg)和高氧血癥，調(diào)整目標潮氣量為6~8mL/kg理想體質(zhì)量[50]。③2020版AHA指南指出，對ROSC后的患者進行滴定式氧療，使SpO2保持在0.92~0.98,維持PaCO2在正常生理范圍內(nèi)(一般為35~45mmHg)可能合理[51]。④一項納入32例PCAS早期患者的RCT研究顯示，在復蘇后即刻用30%O2通氣，動脈氧合可以接受；使用100%O2與20.92~0.98、維持PaCO2在正常生理范圍內(nèi)(一般為35~45mmHg)可后患者推薦采用肺保護性通氣策略(潮氣量6~8mL/kg理想體質(zhì)量，呼氣末正壓4~8cmH2O)[53]。⑦一項回顧性觀察研究(共193例患者)相關(guān)[54]。⑧一項回顧性觀察研究(共9186例患者)顯示，在ROSC后推薦意見8如機械通氣及藥物治療后氧供指標仍不能達標無ECMO識(2020版)》指出，VV-ECMO是各種原因所致的急性呼吸衰竭患者、者的搶救性輔助治療手段。急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者多選擇通氣等措施無效后，可考慮轉(zhuǎn)為VA-ECMO或增加動脈管路轉(zhuǎn)為臨床問題4:如何及時診斷PCAS并去除可逆病因?推薦意見9:所有PCAS患者，除推薦意見1外，如果懷疑CA的原創(chuàng)傷，應注意鑒別。(強推薦，中等級)科性CA的70%~80%[57]。②CA患者復蘇后即使沒有明確的心源性表現(xiàn)，急性冠狀動脈事件發(fā)生率仍高達59%~71%[58]。③冠狀動脈、肺動推薦意見10:明確的PCAS可逆病因〔5H5T,即低血容量(hypovolemia)、缺氧(hypoxia)、低鉀血癥/高鉀血癥(hypokalemia/hyperkalemia)、低體溫(hypothermia)、氫離子(酸隊(MDT)救治，如AMI盡快經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI);PE首選全量和PCI治療的策略在OHCA患者中產(chǎn)生了9%~45%的功能性良好生存率傷性出血性心臟壓塞引起的CA患者進行心包穿刺術(shù)和(或)心包切開術(shù)治療可能有助于ROSC及獲得生存結(jié)局，尤其是對以無脈性電活動推薦意見11:在無PCI或不能熟練開展PCI的醫(yī)療機構(gòu)，或生命體物。(強推薦，中等級)證據(jù)概述：①一項回顧性分析22例疑似AMI猝死患者CPR中使用患者(45.45%)實現(xiàn)了ROSC,4例(18.18%)神經(jīng)功能良好出院[66]。前60min,院內(nèi)72min)及18次電除顫仍不能糾正室顫，予rt-PA溶栓臨床問題5:PCAS早期如何中西醫(yī)結(jié)合救治?推薦意見12:亡陽證推薦參附注射液(100mL加入0.9%氯化鈉或葡萄糖注射液100mL靜脈滴注，每日2次，7~14d),合用血必凈注射液(100mL加入0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈滴注，每日2~4次，共7d)。(強推薦，高等級)證據(jù)概述：①一項納入90例急診科CPR后ROSC時間>48h患者的RCT研究，對照組(45例)采用0.9%氯化鈉注射液200mL靜脈輸注，試驗組(45例)采用參附注射液100mL+0.9%氯化鈉注射液100mL靜力學指標[70]。②一項納入17項RCT涉及2296例CPR患者評價參附注項納入50家醫(yī)院共1022例PCAS患者的前瞻性RCT研究顯示，復蘇后推薦意見13:亡陰證推薦參麥注射液或生脈注射液(100mL加入0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈滴注，每日2次，共14d),合用血必凈注射液(100mL加入0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈滴注,每日2~4次，明顯低于對照組(均P<0.05),但兩組病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[74]。②一項納入78例PCAS患者的RCT研究，均于CPR葡萄糖注射液250mL緩慢靜脈滴注，每日1次，療程7d),結(jié)果顯示，發(fā)癥[75]。③一項納入31例成人PCAS患者的單中心RCT研究顯率明顯低于對照組(3.33%比16.67%;均P<0.05)[77]。⑤一項納入98推薦意見14:仍然昏迷的PCAS患者應盡早進行TTM,沒有條件的33~36℃中的某一恒定溫度。在達到目標溫度后溫度管理至少需維持臨床問題7:PCAS如何治療癇樣驚厥發(fā)作?推薦意見15:PCAS患者如出現(xiàn)癇樣驚厥發(fā)作，建議首選立即靜脈(癲癇發(fā)作停止),則用80~100mg地西泮加入5%葡萄糖溶液靜脈滴注(12h);若用藥有效，但維持中復發(fā)，可再次推注10~20mg地西泮；途徑：靜脈用藥。癲癇持續(xù)狀態(tài)的成人患者可考慮20~40mg·kg-1·d-1療(序貫療法);若無效則停用，選擇其他推薦藥物。丙戊酸治療癲癇持明顯強于地西泮，按0.1~0.2mg/kg緩慢靜脈推注(2~4mg/min),如用咪達唑侖時選用，成人癲癇持續(xù)狀態(tài)的靜脈用藥可考慮按1~2mg/kg如有效，可按1~4mg·kg-1·h-1靜脈泵入，維持10~12h;在維持中復發(fā)推薦意見16:對于AMI導致的PCAS高凝狀態(tài)給予抗血小板治療，(大于正常值1.5倍)或纖維蛋白原下降低于1.0g/L,特別是伴有各種出 PLT需要達到50×109/L。(強推薦，中等級)響。有凝血功能障礙的CA患者病死率是無凝血功能障礙患者的3~4倍凝血功能紊亂的主要改變?yōu)槟δ茉鰪?，有發(fā)生深靜脈血栓形成情盡早(CA后3h內(nèi))給予適當?shù)目鼓委焄87]。②一項納入1054例《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》指出，對于AMI指出，實驗室檢查PT、APTT延長(大于正常值的1.5倍)或纖維蛋白原 等)、或抗假單胞菌喹諾酮類(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等)[95]。研究顯示，接受預防性抗菌藥物治療的416例(33.5%)患者肺炎、膿毒PCAS患者，26例(74.3%)發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)，肺部感染比例最高(78.1%)尿路感染次之(22.8%),菌血癥發(fā)生比例為20.0%。患者痰液、支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)結(jié)果以革蘭陰性桿菌為主(77.3%),入ICU24h內(nèi)抗菌藥物使用比例為82.9%[17]。③一項納入138例OHCA后入住區(qū)域初級血管成形術(shù)醫(yī)院ICU患者的回顧性研究顯示，53例(38.4%)在入住ICU療患者(56.6%比75.3%,P=0.025);抗菌藥物的使用是生存的獨立預臨床問題10:PCAS患者急性腎損傷(AKI)如何進行干預?解釋說明近年來研究顯示近40.5%~69.8%的PCAS患者發(fā)生AKI。②一項納入851例存活>48h的OHCA昏迷患者的回顧性研究顯示，低表現(xiàn)或病變者可達60%~80%[101,102]。PCAS患者如何早期進行胃腸功能保護與治療?推薦意見19:AGI分級I~Ⅲ級的患者應盡早實施最低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)患者的回顧性研究顯示，胃黏膜損傷的發(fā)生率高達75%~100%,一旦出臨床問題12:PCAS患者的血糖控制目標及措施?推薦意見20:對于PCAS應激性高血糖患者，血糖控制目標為組成及用量：人參15g,附子30g,干姜15g,丹參15g,炙甘草15g;濃煎成100mL分2次鼻飼，療程2周。(強推薦，高等級)證據(jù)概述：①一項納入63例PCAS后ROSC患者的RCT研究顯示， (extravascularlungwaterindex,EVLWI)升高(均P<0.05)[114,115]。②一項納入80例PCAS患者的RCT研究脈散加減。方劑組成及用量：紅花12g,當歸尾15g,桃仁12g,黃芪50~120g,川芎10g,赤芍12g,地龍10g,人參10g,麥冬15g,五味子10g;加水煎2次，取200mL,分2次灌服，連