第三講醫(yī)學(xué)人際關(guān)系倫理

第一節(jié)醫(yī)患關(guān)系倫理一、醫(yī)患關(guān)系概述二、醫(yī)患關(guān)系的歷史演進(jìn)三、醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)四、醫(yī)患關(guān)系的影響因素五、構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系——?dú)v史最為悠久的醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系醫(yī)患相互依存，密不可分醫(yī)生患者疾病健康一、醫(yī)患關(guān)系概述（一）醫(yī)患關(guān)系的含義（二）醫(yī)患關(guān)系的基本模式（一）醫(yī)患關(guān)系的含義

醫(yī)學(xué)人際關(guān)系醫(yī)患關(guān)系醫(yī)際關(guān)系醫(yī)社關(guān)系醫(yī)生與患者（簡(jiǎn)單的理解）醫(yī)：醫(yī)生護(hù)理人員藥劑人員醫(yī)技人員管理人員后勤人員（代表群體）患：患者監(jiān)護(hù)人家屬單位、同事親戚朋友（代表群體）

醫(yī)生與醫(yī)生、醫(yī)生與護(hù)士醫(yī)生與醫(yī)技人員、醫(yī)生與管理人員……（二）醫(yī)患關(guān)系的基本模式

薩斯－荷倫德醫(yī)患關(guān)系模式

模式

醫(yī)生的地位

病人的地位

臨床模式應(yīng)用

生活原型

主動(dòng)-被動(dòng)為患者做什么被動(dòng)接受麻醉、父母與嬰兒

急性創(chuàng)傷指導(dǎo)-合作告訴患者做什么合作急性感染父母與少年共同參與幫助患者自療進(jìn)入伙伴關(guān)系多數(shù)慢性疾病成人之間三、醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)

（一）醫(yī)生的權(quán)利和義務(wù)（二）患者的權(quán)利和義務(wù)（一）醫(yī)生的權(quán)利和義務(wù)1.醫(yī)生的權(quán)利2.醫(yī)生的義務(wù)1.醫(yī)生的權(quán)利醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利是指從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐中能夠行使的權(quán)利和應(yīng)當(dāng)享有的利益，既包括道德上的權(quán)利，也包括法律上的權(quán)利。（1）診療權(quán)（2）中止權(quán)（3）必要的醫(yī)療干涉權(quán)（4）人體實(shí)驗(yàn)權(quán)（5）追求正當(dāng)利益的權(quán)利（1）診療權(quán)醫(yī)方在搶救患者生命或者患者處于神志不清等緊急情況時(shí)，有權(quán)依據(jù)病情需要，按復(fù)蘇常規(guī)實(shí)施搶救方案，此時(shí)視為患者同意該治療方案。（3）必要的醫(yī)療干涉權(quán)只有當(dāng)患者的自主原則與生命價(jià)值原則、有利和無(wú)傷原則、社會(huì)公益原則發(fā)生矛盾時(shí)，醫(yī)生行使這一權(quán)利才是合乎倫理的。醫(yī)生干涉權(quán)的應(yīng)用原則1）患者拒絕治療會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果或不可挽回的損失的情況2）進(jìn)行人體實(shí)驗(yàn)性治療可能會(huì)出現(xiàn)不良后果時(shí)3）患者出于某種目的診治并提出不合理要求4）患者了解疾病診治情況及預(yù)后可能影響治療過(guò)程及效果，甚至對(duì)患者造成不良后果時(shí)5）在患者的行為必須控制時(shí)的一些情況孕婦臨產(chǎn)病危拒手術(shù)醫(yī)生果斷強(qiáng)行剖宮救命

主治醫(yī)生李瑞滿(mǎn)向本報(bào)記者介紹當(dāng)時(shí)的情況案例分析產(chǎn)婦王某，29歲，臨產(chǎn)前被轉(zhuǎn)送至某大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行搶救。此前，該產(chǎn)婦被廣州某醫(yī)院診斷為“無(wú)胎心”。醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)，胎心很微弱，產(chǎn)婦下體一直在少量流血，卻沒(méi)有痛感。醫(yī)生分析認(rèn)為，產(chǎn)婦已有胎盤(pán)早剝癥狀，如果不盡快手術(shù)，將導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧窒息死亡，并引發(fā)母體大出血，造成“一尸兩命”的嚴(yán)重后果。但產(chǎn)婦卻情緒激動(dòng)地表示：“要自己生，不要手術(shù)?！贬t(yī)生反復(fù)說(shuō)明情況的嚴(yán)重性，但產(chǎn)婦始終沒(méi)有“松口”。后來(lái)，醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人出面解釋?zhuān)湔煞蛲馐中g(shù)，并在手術(shù)知情同意書(shū)上簽字。但產(chǎn)婦本人仍堅(jiān)決拒絕簽字，甚至在手術(shù)臺(tái)上大喊“要自己生”。眼看再不手術(shù)，產(chǎn)婦就有性命之虞，醫(yī)院本著“生命權(quán)第一”的原則，在征得其家人同意，并由醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字同意的情況下，行使醫(yī)生處置權(quán)，強(qiáng)行為其進(jìn)行剖宮產(chǎn)，挽救了產(chǎn)婦生命。遺憾的是，由于延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，寶寶一出生就出現(xiàn)重度窒息癥狀，出生數(shù)小時(shí)后不幸夭亡。產(chǎn)婦則因出現(xiàn)心衰癥狀，仍在醫(yī)院進(jìn)行搶救。1.該案例中存在哪兩種權(quán)利沖突并做簡(jiǎn)單解釋。2.案例中醫(yī)生的做法有無(wú)不妥，試做倫理分析?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條規(guī)定全文為：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。”

《侵權(quán)責(zé)任法》釋義第五十六條

因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

1.自主權(quán)利與醫(yī)生干涉權(quán)的沖突。在通常情況下，醫(yī)生的一般權(quán)利常服從于患者的權(quán)利。但在極其特定的情況下，需要限制患者(家屬)的自主權(quán)利，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)生對(duì)患者生命權(quán)益負(fù)責(zé)的目的，這種權(quán)利就稱(chēng)為醫(yī)生治療特權(quán)，或稱(chēng)醫(yī)療豁免權(quán)、醫(yī)療干預(yù)權(quán)。2.這個(gè)案例中，醫(yī)院完全可以根據(jù)“遇到其他特殊情況時(shí)”按照有利于患者方式進(jìn)行急救處理。因?yàn)?，此時(shí)患者本人的意思表達(dá)已經(jīng)存在明顯沖突和不一致，一方面要求確保她的生命安全，另一方面又要求自己分娩，而之所以患者持此觀點(diǎn)是因?yàn)樗龥](méi)有醫(yī)學(xué)常識(shí)。而根據(jù)主治醫(yī)生的判斷，其兩方面要求是不可能實(shí)現(xiàn)的，也就是說(shuō)，要想確保生命安全就必須剖宮產(chǎn)，所以可以進(jìn)行手術(shù)搶救。

2.醫(yī)生的義務(wù)

醫(yī)德醫(yī)務(wù)是指醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者和社會(huì)所承擔(dān)的防病治病、維護(hù)促進(jìn)患者身心健康、推進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的職業(yè)責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員最基本的醫(yī)德義務(wù)是全心全意為人民的身心健康服務(wù)。（1）診療疾病和解除痛苦的義務(wù)（2）充分告知的義務(wù)（《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條）（3）保密的義務(wù)（《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條）（1）診療疾病和解除痛苦的義務(wù)

診療義務(wù)是指醫(yī)生必須用其所掌握的全部醫(yī)學(xué)知識(shí)和診治技能，盡最大努力為患者治病。解除痛苦的義務(wù)是指醫(yī)務(wù)人員在診療患者疾病的過(guò)程中不僅要解除患者身體上的痛苦，還要解除患者精神上的痛苦。（2）充分告知的義務(wù)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)將患者病情、目前應(yīng)當(dāng)采取的診斷治療措施包括可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等向患者和家屬進(jìn)行真實(shí)、全面和充分的告知。（3）保密的義務(wù)（二）患者的權(quán)利和義務(wù)

1.患者的權(quán)利2.患者的義務(wù)1.患者的權(quán)利（1）平等的醫(yī)療保健權(quán)（2）疾病的認(rèn)知權(quán)（3）知情同意權(quán)（4）隱私保護(hù)權(quán)（5）醫(yī)療護(hù)理服務(wù)選擇權(quán)（6）獲得住院時(shí)及出院后完整醫(yī)療記錄的權(quán)利（7）因病免除一定社會(huì)責(zé)任和義務(wù)的權(quán)利（8）醫(yī)療監(jiān)督權(quán)利（9）獲得賠償?shù)臋?quán)利（1）平等的醫(yī)療保健權(quán)患者享有基本的、合理的診治、護(hù)理的權(quán)利和獲得健康的權(quán)利，有權(quán)得到公正的、一視同仁的待遇。特別是針對(duì)家庭貧困患者、特殊人群的醫(yī)療保障。案例患者王XX系離休工人，因病到某醫(yī)院就診，診斷為肝硬化，病情嚴(yán)重，從入院到用藥長(zhǎng)達(dá)12小時(shí)，病案記錄空白，且無(wú)注射，經(jīng)追查才給予注射。同時(shí)入院患者B為某局局長(zhǎng)，肺部炎癥入院，入院用藥僅用40分鐘，醫(yī)護(hù)相伴。請(qǐng)從患者的權(quán)利分析醫(yī)務(wù)人員的行為。

倫理分析案例中醫(yī)務(wù)人員侵犯了患者A的權(quán)利中的平等醫(yī)療權(quán)利，人類(lèi)生存權(quán)利是平等的，因而醫(yī)療保健權(quán)也是平等的。案例中醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療措施不是因病情需要而采取的，而是由于患者的身份、地位不同而異，說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員不尊重患者的平等醫(yī)療權(quán)利。（2）疾病的認(rèn)知權(quán)

所患疾病的病種、原因、危害程度、治療和護(hù)理所需要的措施、預(yù)后等相關(guān)信息。（3）知情同意權(quán)

患者有權(quán)知道自己的病情和醫(yī)護(hù)人員對(duì)自己采取的診斷治療和護(hù)理措施，尤其是對(duì)肌體能夠造成一定損傷的治療手段和實(shí)驗(yàn)性質(zhì)的治療手段，有權(quán)知道其診療效果、副作用、相關(guān)危害等信息。有作出接受、部分接受或拒絕的權(quán)利。根據(jù)我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第26條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須將《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、治療科目、診療時(shí)間和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)懸掛在醫(yī)院的明顯之處。根據(jù)我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第30條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員上崗工作必須佩帶本人姓名、職務(wù)或者職稱(chēng)的標(biāo)牌。根據(jù)我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意。

所謂特殊檢查、特殊治療，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第88條規(guī)定，是指下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：

（1）一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的診斷、治療活動(dòng)；（2）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查與治療；（3）臨床試驗(yàn)性檢查和治療；（4）收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。

患者的知情同意要有以下幾個(gè)條件：患者必須具有完全民事行為能力，必須由其本人親自知情同意。如果是未成年人，必須由其監(jiān)護(hù)人和法定代理人同意。但如果一個(gè)具有民事行為能力的患者因遭受疾病打擊而神智不清、情緒不穩(wěn)定，或因患者年老、文化教育水平低等因素影響其對(duì)醫(yī)療措施的理解時(shí)，或在有些情況下，將病情告知患者可能使其心理和生命健康帶來(lái)重大危害，如患者的心理承受能力差，病情如實(shí)告知后會(huì)精神崩潰，喪失治療信心、有自殺傾向等等，則應(yīng)優(yōu)先采取保護(hù)性的醫(yī)療制度。此時(shí)應(yīng)由患者家屬行使知情同意權(quán)。

某患者，女，演員，20歲。自訴右側(cè)乳房有硬結(jié)，經(jīng)活檢證實(shí)為乳腺癌。醫(yī)生告訴患者及其父親須做右側(cè)乳房全切。在取得患者及其父同意后，立即按預(yù)定計(jì)劃施行手術(shù)。為慎重起見(jiàn)，術(shù)中對(duì)患者左側(cè)乳房做了速凍活檢，結(jié)果為“乳腺良性腫瘤，伴有腺體增生”，有癌變危險(xiǎn)，故右側(cè)乳房切除后，又做左側(cè)乳房切除術(shù)。術(shù)后患者認(rèn)為醫(yī)生未經(jīng)本人同意，切除左側(cè)乳房，造成患者精神上的壓力，要求追究院方及醫(yī)生的責(zé)任，雙方發(fā)生爭(zhēng)議。

案例

患者李某因胃潰瘍住院治療。主治醫(yī)師唐某為其開(kāi)了一種進(jìn)口藥物，但唐某未將用藥名稱(chēng)、用藥意圖以及是否報(bào)銷(xiāo)等事項(xiàng)告知李某。在吃藥一個(gè)階段后，李某從護(hù)士口中了解了此藥的名稱(chēng)和性質(zhì)，并得知這種藥物不屬公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍，當(dāng)時(shí)也未提出不同意見(jiàn)，繼續(xù)服用此藥，并保持沉默。到出院結(jié)賬時(shí)，李某提出要檢查住院期間的費(fèi)用，對(duì)此種進(jìn)口藥物的費(fèi)用不認(rèn)可，說(shuō)：“誰(shuí)叫你給我吃進(jìn)口藥的？我從來(lái)不吃進(jìn)口藥！”倫理分析

本例中醫(yī)師唐某侵犯了患者的治療藥物知情權(quán)，醫(yī)患雙方在知情同意權(quán)上發(fā)生了矛盾。在給李某使用不屬于公費(fèi)報(bào)銷(xiāo)范圍的進(jìn)口藥物前，應(yīng)當(dāng)事先向患者說(shuō)明，征求患者的意見(jiàn)。然而，從患者李某方面講，在從護(hù)士口中得知所服進(jìn)口藥物的有關(guān)情況以后，不提出異議保持沉默，悶聲不響地繼續(xù)服用，到最后出院時(shí)才拒付醫(yī)藥費(fèi)，有一定的蓄謀意圖。因此，對(duì)李某來(lái)說(shuō)已經(jīng)經(jīng)歷了事實(shí)告知——知情——同意的過(guò)程。因此，應(yīng)視為李某的行為認(rèn)可，當(dāng)由李某本人履行繳納費(fèi)用的義務(wù)。（4）隱私保護(hù)權(quán)

（5）醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的選擇權(quán)

就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、就診方式、檢查項(xiàng)目、治療方案、接診的醫(yī)生、護(hù)士的權(quán)利。案例分析患者宋某，男，56歲，農(nóng)民。因左小腿丹毒復(fù)發(fā)到某醫(yī)院就診，醫(yī)生給他開(kāi)了價(jià)格較貴的新抗生素，患者要求改用過(guò)去復(fù)發(fā)有效而便宜的青霉素，因此，醫(yī)生不耐煩的說(shuō)：“是你說(shuō)了算，還是我說(shuō)了算？難道我還會(huì)害你？”患者無(wú)奈，只好百思不得其解的離去。

（6）獲得住院時(shí)及出院后完整醫(yī)療記錄的權(quán)利

（7）因病免除一定社會(huì)責(zé)任和義務(wù)的權(quán)利

（8）醫(yī)療監(jiān)督權(quán)利

（9）獲得賠償?shù)臋?quán)利

2.患者的義務(wù)（1）陳述病情的義務(wù)（2）協(xié)作的義務(wù)（3）支付醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù)（4）避免將疾病傳播他人（5）支持醫(yī)學(xué)科研的義務(wù)

以人為本

——重塑當(dāng)代醫(yī)患關(guān)系同一條戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友醫(yī)患攜手，取得一場(chǎng)又一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)的勝利醫(yī)患并肩作戰(zhàn)，共御SARS戰(zhàn)友關(guān)系遭遇信任危機(jī)

四、醫(yī)患關(guān)系的影響因素（一）醫(yī)方因素（二）患方因素（三）社會(huì)因素

（一）醫(yī)方因素1.醫(yī)療技術(shù)水平的局限2.醫(yī)務(wù)人員的倫理因素3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理因素1.醫(yī)療技術(shù)水平的局限

2.醫(yī)務(wù)人員的倫理因素20％80％國(guó)務(wù)院糾風(fēng)辦和衛(wèi)生部調(diào)查結(jié)果％20個(gè)城市抽選2000位市民％％38％3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理因素主導(dǎo)思想錯(cuò)位管理機(jī)制落后服務(wù)環(huán)境不良（二）患方因素1.對(duì)健康的期望值過(guò)高2.不良的求醫(yī)行為3.醫(yī)療信息不對(duì)稱(chēng)4.疾病的影響讀三國(guó)悟醫(yī)患關(guān)系：

在名著《三國(guó)演義》中，神醫(yī)華佗共出場(chǎng)兩次。一次是關(guān)云長(zhǎng)手臂中毒箭，華佗不請(qǐng)自至，視之，曰：毒已至骨，需用刀刮骨。公曰：任汝醫(yī)治。接著，一邊是皮開(kāi)肉綻，血流盈盆，刮骨悉悉有聲，左右皆掩面失色；一邊是關(guān)公雖汗流如注仍飲酒食肉，談笑弈棋，神色如常。結(jié)果手到病除。關(guān)公贈(zèng)金百兩，華佗堅(jiān)辭不受，傳為千古美談。另一次是曹操患頭痛風(fēng)疾，星夜請(qǐng)華佗入診，佗曰：病根在腦袋，需先飲麻沸湯，然后用利斧劈開(kāi)頭顱，取出風(fēng)涎，方可除根。操大怒，遂急令拿下，囚禁追拷，一代名醫(yī)冤死獄中。殺了華佗后，曹操的病勢(shì)愈重，無(wú)人能治，遂一命歸西。

廣東省某醫(yī)院在為一患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者家屬現(xiàn)場(chǎng)錄像，手術(shù)結(jié)束后醫(yī)生詢(xún)問(wèn)錄像原因，患者家屬回答說(shuō)，這是保留手術(shù)第一手資料，防備手術(shù)失敗后作為狀告醫(yī)院的證據(jù)。（三）社會(huì)因素1.醫(yī)療保健供需矛盾2.醫(yī)療保障制度不完善3.衛(wèi)生法規(guī)不夠健全4.不正之風(fēng)滋生蔓延5.輿論導(dǎo)向出現(xiàn)偏差

1.醫(yī)療保健供需矛盾

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展不相適應(yīng)，是引起醫(yī)患沖突的根本原因。2.醫(yī)療保障制度不完善醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因3.衛(wèi)生法規(guī)不夠健全4.不正之風(fēng)滋生蔓延5.輿論導(dǎo)向出現(xiàn)偏差媒體，請(qǐng)不要“妖魔化”醫(yī)生五、構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系（一）培養(yǎng)醫(yī)生的人文素質(zhì)（二）相互尊重，加強(qiáng)醫(yī)患溝通（三）加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，不斷完善衛(wèi)生法規(guī)（四）樹(shù)立正確的輿論導(dǎo)向（一）培養(yǎng)醫(yī)生的人文素質(zhì)醫(yī)護(hù)人員為李金國(guó)注射“動(dòng)員針”校黨委副書(shū)記李文喜看望慰問(wèn)李金國(guó)同學(xué)（二）相互尊重，加強(qiáng)醫(yī)患溝通

避免使用傷害性語(yǔ)言

1.直接傷害性語(yǔ)言包括對(duì)患者訓(xùn)斥、指責(zé)、威脅、譏諷等語(yǔ)言。2.消極暗示性語(yǔ)言醫(yī)護(hù)人員有意無(wú)意的言語(yǔ)給患者造成嚴(yán)重