取-水-許-可-申-請-書

PAGE—PAGE2—計算機編碼：取水許可申請書編號：（）申字[]第號取水許可申請人（簽章）中華人民共和國水利部監(jiān)制填

表

說

明一、根據(jù)《中華人民共和國水法》、《取水許可和水資源費征收管理條例》和《江蘇省水資源管理條例》的規(guī)定，制定本申請書。二、本申請書由審批機關統(tǒng)一編號。三、“申請單位（個人）”，由一個單位（個人）興辦取水工程的，填寫該單位（個人）的名稱（姓名）；由幾個單位（個人）聯(lián)合興辦的，填寫其協(xié)商推舉的代表單位名稱（姓名）；單位與個人聯(lián)合興辦的，填寫單位名稱。推舉的代表應提交有關聯(lián)合興辦單位（個人）出具的書面證明。四、“單位性質”欄中應分別填寫“國有”、“集體”、“私營”或“外商獨資”、“中外合資”、“中外合作”等。五、“申請取水理由及依據(jù)”欄中填寫取水理由、建設項目批準文號和名稱，以及其他有關文件和資料的目錄。六、本申請書一式五份。一份留省水行政主管部門作為監(jiān)督檢查的依據(jù)；一份送省水利廳行政審批服務中心；一份送建設項目實施所在地市水行政主管部門；一份送建設項目實施所在地縣（市、區(qū)）水行政主管部門；一份留本單位（個人）作為實施依據(jù)。七、申請人對審查意見有爭議的，可依法申請行政復議或者提起行政訴訟。水井工程井號水源地點鑿井深（m）孔徑（m）日開采量（m3/d）出水流量（m3/s）備注補充說明提水工程工程名稱設計揚程（m）水泵型號單臺設備取水能力（m3/s）臺數(shù)設備總取水能力（m3/s）年取水總量（萬m3）備注補充說明

引水工程取水建筑物名稱取水建筑物主要特征值（m）設計引用流量（m3/s）年取水總量（萬m3）備注補充說明蓄水工程（一）（水電站專用）工程名稱水源名稱集雨面積(km2)庫容特征水庫調節(jié)方式最小下泄流量(m3/s)發(fā)電引水口至尾水口河道長度(m)總庫容(萬m3)正常蓄水位(m)庫容(萬m3)防洪限制水位(m)庫容(萬m3)死水位(m)庫容(萬m3)工程設計任務蓄水期、運行期水量調度方案（原則）等補充說明蓄水工程（二）（非水電站）工程名稱水源名稱集雨面積(km2)庫容特征設計供水情況備注總庫容(萬m3)正常蓄水位(m)庫容(萬m3)防洪限制水位(m)庫容(萬m3)死水位(m)庫容(萬m3)年供水總量(萬m3)供水保證率(%)最小下泄流量(m3/s)補充說明水資源論證情況論證報告書名稱論證報告書編制單位單位資質編號論證報告書審查單位審查時間論證報告書主要結論論證報告書主要審查意見

節(jié)水措施非常規(guī)水源使用情況（萬m3）污水處理回用量再生水礦坑水微咸水海水其他主要節(jié)水技術、節(jié)水設施污廢水處理措施處理設施處理規(guī)模處理工藝退水量t/d退水地點退水水質要求（包括主要污染物名稱和總量）取水許可申請人：（簽章）年月日注：退水包括工業(yè)廢水、生活污水、農業(yè)灌溉尾水等

以下欄目由審核、審批部門填寫取水口所在地縣級水行政主管部門初審意見：主管負責人（單位印章）（簽章）年月日取水口所在地地（市）級水行政主管部門復審意見：主管負責人（單位印章）（簽章）年月日取水口所在地省級水行政主管部門審查意見：主管負責人（單位印章）（簽章）年月日審批機關審批意見：