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文檔簡介
早產(chǎn)的臨床診斷與治療進(jìn)展參考資料:
一.2015版中華婦產(chǎn)科雜志臨床指南薈萃(草案)
(人民衛(wèi)生出版社2015)
二.第3版八(七)年制婦產(chǎn)科學(xué)
(人民衛(wèi)生出版社2015)
三.第8版五年制婦產(chǎn)科學(xué)
(人民衛(wèi)生出版社2013)一、早產(chǎn)的定義二、早產(chǎn)的分類及原因三、早產(chǎn)的預(yù)測及預(yù)防四、早產(chǎn)的臨床表現(xiàn)及診斷五、早產(chǎn)的治療六、病例分析七、考試一、早產(chǎn)的定義
世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)早產(chǎn)的定義:指在完成37周妊娠之前分娩者。根據(jù)胎齡,早產(chǎn)包括下列分組:1.極早早產(chǎn)(<28周)2.早期早產(chǎn)(28至32周)3.中度至輕度早產(chǎn)(32至37周)
除非有醫(yī)學(xué)指征,否則,不應(yīng)在完成39周前籌劃引產(chǎn)或剖腹產(chǎn)。(WHO2016-11)
早產(chǎn)(我國定義)(pretermbirth)指妊娠≥28周,<37周間分娩。(或出生體重>1000g3版8年制教科書)早產(chǎn)對新生兒的影響:1.此時(shí)出現(xiàn)的新生兒稱為早產(chǎn)兒;2.出生體重低(體重在1000~2499g);3.存活率低,死亡率高等等。目前國內(nèi)早產(chǎn)占分娩總數(shù)的5%~15%。出生1歲內(nèi)死亡的嬰兒約2/3為早產(chǎn)兒。(8版5年制教科書2013)二、早產(chǎn)的分類及原因
早產(chǎn)的原因有許多種,大多數(shù)為自然早產(chǎn),通常并沒有明確原因。遺傳因素也可能會(huì)產(chǎn)生影響。(WHO2016-11)根據(jù)原因分類:(第8版5年制教科書)
1.自發(fā)性早產(chǎn)2.未足月胎膜早破早產(chǎn)3.治療性早產(chǎn)
2015臨床指南及3版8年制教科書分兩類,把未足月胎膜早破早產(chǎn)歸為自發(fā)性早產(chǎn)。
1.自發(fā)性早產(chǎn)
(1).最常見的類型,約占45%。
(2).發(fā)生機(jī)制:a.孕酮撤退;b.縮宮素作用;c.蛻膜活化
(3).高危因素:早產(chǎn)史、妊娠間隔時(shí)間過短<18個(gè)月、年齡≤17歲或者>35歲,早孕期有先兆流產(chǎn)、宮內(nèi)感染(主要為解脲支原體、人型支原體)、細(xì)菌性陰道病、牙周病、不良生活習(xí)慣(每日吸煙≥10支,酗酒)、貧困和低教育人群、孕期高強(qiáng)度勞動(dòng)、子宮過度膨脹(羊水過多、多胎妊娠)及胎盤因素(前置胎盤、胎盤早剝、胎盤功能減退等)、某些免疫調(diào)節(jié)基因異常等。2.未足月胎膜早破早產(chǎn)(
PPROM)
(1).胎膜早破引起
(2).高危因素:PPROM史、體重指數(shù)(BMI)<19.8kg/m2、營養(yǎng)不良、吸煙、宮頸功能不全、子宮畸形(如縱隔子宮、單角子宮、雙角子宮等)、宮內(nèi)感染、細(xì)菌性陰道病、子宮過度膨脹、輔助生殖技術(shù)受孕等。3.治療性早產(chǎn)
(1).由于母體或者胎兒的健康原因不允許繼續(xù)妊娠,在未足37周時(shí)采取引產(chǎn)或者剖宮產(chǎn)終止妊娠。
(2).常見原因:重度子癇前期、胎兒窘迫、胎兒生長受限、羊水過少或者過多、胎盤早剝、妊娠合并癥(嚴(yán)重的慢性高血壓、糖尿病、心臟病、肝病、急性闌尾炎、腎臟疾病等)、前置胎盤出血、其他不明原因的產(chǎn)前出血、母胎血型不合溶血等。三、早產(chǎn)的預(yù)測及預(yù)防
1.早產(chǎn)的預(yù)測
(1)意義:
a.對有自發(fā)性早產(chǎn)高危因素的孕婦在24周以后定期預(yù)測,有助于評估早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)處理。
(降低早產(chǎn)率)
b.對孕20周以后宮縮異常頻繁的孕婦,通過預(yù)測可以判斷是否使用宮縮抑制劑,避免過度用藥。(避免過度用藥)(2).預(yù)測對象及時(shí)機(jī):
a.有自發(fā)性早產(chǎn)高危因素的孕婦,24周以后定期預(yù)測。
b.孕20周以后宮縮異常頻繁的孕婦。2.預(yù)測早產(chǎn)的方法及臨床意義:
預(yù)測方法:
(1)超聲檢查
(2)陰道后穹窿分泌物胎兒纖連蛋白(fFN)檢測超聲檢查:超聲檢查:(經(jīng)陰道、經(jīng)腹、經(jīng)會(huì)陰)檢測宮頸長度及宮口有無開大。首選:經(jīng)陰道(3.2~4.8cm)。前置胎盤、胎膜早破及生殖道感染選:經(jīng)腹(
3.2~5.3cm)或經(jīng)會(huì)陰(
2.9~3.5cm)宮頸長度<2.5cm,或者宮頸內(nèi)口漏斗形成伴有宮頸縮短提示早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增大。宮頸長度>3.0cm是排除早產(chǎn)發(fā)生的可靠指標(biāo),對有先兆早產(chǎn)癥狀者應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測宮頸長度,漏斗內(nèi)口是暫時(shí)的,伴有宮頸長度縮短才有臨床意義。
超聲下的宮頸形態(tài)分為四種,主要根據(jù)宮頸內(nèi)口漏斗的形態(tài)來分類,包括T、Y、V及U型(圖1.
示意圖)。T型是正常形態(tài),此時(shí)宮頸常常成弧形,內(nèi)口未開,漏斗未形成。隨著宮頸容受,宮頸越來越短,當(dāng)內(nèi)口開大≥5mm,即認(rèn)為漏斗形成。當(dāng)漏斗形態(tài)從Y形進(jìn)展為U型,流產(chǎn)/早產(chǎn)的幾率也隨著增加。陰道后穹窿分泌物胎兒纖連蛋白(fFN)檢測:
結(jié)合8版5年制教科書及2015臨床指南:
胎兒纖連蛋白(fFN):糖蛋白,由羊膜、蛻膜、絨毛膜合成和分泌,對胎膜起到粘附作用。妊娠20周前陰道后穹隆分泌物中可呈陽性,22~35周應(yīng)陰性,36后周可陽性。
fFN:
>50ng/ml為陽性。預(yù)測值呈陽性:提示早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。孕24~35周有先兆早產(chǎn)癥狀者如果fFN為陽性,預(yù)測早產(chǎn)的敏感度約50%,特異度為80%~90%,1周內(nèi)分娩的敏感度為71%,特異度為89%。預(yù)測值呈陰性:1周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測值達(dá)97%,2周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測值達(dá)95%。
fFN檢測為陰性對預(yù)測早產(chǎn)的臨床意義大于陽性預(yù)測早產(chǎn)的臨床意義。
3版8年制教科書上只提到陰道超聲檢查,無fFN檢測。
2.早產(chǎn)的預(yù)防:詳見3版8年制教科書151頁
(1)一般預(yù)防:
(2)特殊類型孕酮的應(yīng)用:
(3)宮頸環(huán)扎術(shù):
四、早產(chǎn)的臨床表現(xiàn)及診斷主要臨床表現(xiàn):子宮收縮、陰道流血或陰道血性分泌物、胎膜早破。臨床上分先兆早產(chǎn)和早產(chǎn)臨產(chǎn)兩個(gè)階段。先兆早產(chǎn):有規(guī)則宮縮,伴有宮頸管進(jìn)行性縮短。早產(chǎn)臨產(chǎn):需符合以下條件:
1.規(guī)則宮縮(20分鐘≥4次,或者60分鐘≥8次),伴宮頸進(jìn)行性改變
2.宮頸展平≥80%
3.宮口擴(kuò)張7版5年制教科書(2008):宮口開≥2cm;8版五年制教科書(2013):宮口開≥1cm;3版8年制教科書(2015)及2015婦產(chǎn)科臨床指南:無論宮口張開大小。
早產(chǎn)應(yīng)與妊娠晚期出現(xiàn)的生理性子宮收縮相區(qū)別:生理性子宮收縮:不規(guī)則,無痛感,無宮頸縮短和宮口擴(kuò)張等改變。五、早產(chǎn)的治療
治療原則:若胎膜完整和母胎情況允許,盡量至妊娠34周。
1.臥床休息
2.促胎肺成熟:糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用
3.抑制宮縮
4.控制感染:抗生素的應(yīng)用
5.母胎監(jiān)測
6.分娩時(shí)機(jī)及方式的選擇
1.臥床休息
宮縮頻繁,但無宮頸改變,陰道分泌物fFN陰性,不必臥床和住院,只需適當(dāng)減少活動(dòng)的強(qiáng)度和避免長時(shí)間站立即可;宮頸已有改變的先兆早產(chǎn)者,需住院治療,并相對臥床休息,已早產(chǎn)臨產(chǎn),應(yīng)絕對臥床休息。第8版5年制教科書2.促胎肺成熟:糖皮質(zhì)激素(2015婦產(chǎn)科臨床指南)
用藥指征:
(1)妊娠≤34周,估計(jì)1周內(nèi)有可能分娩者。
(2)妊娠>34周,有臨床證據(jù)證實(shí)胎肺未成熟。
(3)妊娠期糖尿病血糖控制不滿意者。
使用方法:
地塞米松6mgimq12hX2天;
倍他米松12mgimqdX2天。
兩種藥物的效果相當(dāng)。
副作用:
(1)血糖升高
(2)母兒免疫力降低
(3)多療程應(yīng)用可能對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生一定影響,不推薦產(chǎn)前反復(fù)、多療程應(yīng)用。
早產(chǎn)前孕婦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能降低新生兒死亡率、呼吸窘迫綜合征、腦室周圍出血、壞死性小腸炎的發(fā)病率,以及縮短新生兒入住
ICU
的時(shí)間。
3.抑制宮縮:
先兆早產(chǎn)患者,通過抑制宮縮治療,可明顯延長孕周;早產(chǎn)臨產(chǎn)患者,宮縮抑制劑不能阻止早產(chǎn),只能可延長孕齡3~7天,以獲得促肺成熟的時(shí)間及新生兒的轉(zhuǎn)運(yùn)。
a.β-腎上腺素能受體激動(dòng)劑:利托君
b.
Ca2+拮抗劑:硫酸鎂
c.鈣通道阻滯劑:硝苯地平
d.縮宮素類似物:阿托西班
e.前列腺素合成酶抑制劑:吲哚美辛
β-腎上腺素能受體激動(dòng)劑:利托君(B類)
作用機(jī)理:
激動(dòng)子宮平滑肌細(xì)胞膜上β2受體—激活腺苷酸環(huán)化酶—三磷腺苷(ATP)轉(zhuǎn)化成環(huán)磷腺苷(cAMP)—抑制子宮肌細(xì)胞膜內(nèi)外信息傳導(dǎo)—抑制子宮收縮。
用法:100mg+5%GS500mlivdrip5d/min開始據(jù)宮縮調(diào)節(jié),每10~15分鐘增加5d,最大劑量為35d/min,待宮縮停止后持續(xù)靜滴12小時(shí),逐漸減量后改口服(10mgpoq4~6h)(8版5年制教科書);
優(yōu)點(diǎn):效果肯定。
缺點(diǎn):副作用多,明顯。副作用:
母體:心動(dòng)過速、心肌耗氧增加、心肌缺血、心悸、胸悶、氣短、頭痛、惡心、嘔吐、血糖升高、水鈉潴留、低血鉀等,嚴(yán)重可出現(xiàn)肺水腫、心衰,危及母親生命。
胎兒:心動(dòng)過速、心律失常、心肌缺血、高胰島素血癥。
新生兒:心動(dòng)過速、低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥、低血壓、顱內(nèi)出血、高胰島素血癥。注意事項(xiàng):
1.注意患者有無心慌、胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難等不適主訴,密切監(jiān)測生命體征、宮縮變化。
2.限制靜脈輸液量(<2000ml8版5年制教科書;<2400ml2015指南),以防肺水腫。
3.患者心率>120次/分應(yīng)減滴數(shù),>140次/分應(yīng)或者出現(xiàn)胸痛應(yīng)立即停藥并行心電監(jiān)護(hù)。
4.長期用藥者應(yīng)注意監(jiān)測血清電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、心電圖和心臟彩超情況。
5.禁忌癥:
絕對禁忌:合并心臟病、高血壓、未控制的糖尿病、子癇前期、明顯產(chǎn)前出血、肝功能異常、心動(dòng)過速、嚴(yán)重低血鉀、肺動(dòng)脈高壓、甲亢、絨毛膜羊膜炎。
相對禁忌癥:糖尿病、偏頭疼、偶發(fā)心動(dòng)過速。
Ca2+拮抗劑:硫酸鎂(B類)作用機(jī)理:高濃度Mg2+與Ca2+相互競爭鈣離子受體—抑制鈣離子介導(dǎo)信息傳導(dǎo)(主要是影響細(xì)胞漿內(nèi)Ca2+濃度)—抑制子宮收縮。
用法:
8版五年制教科書:4g(25%MgSO416ml)+5%GS100mlivdrip30~60min內(nèi)完成,以后1~2g/h維持,總量不超過30g/天。
2015臨床指南:
首次劑量為5g(25%MgSO420ml)ivdrip30min內(nèi)完成,以后2g/h60+50020d靜滴,宮縮抑制后維持4~6h改1g/h,宮縮消失后持續(xù)12h。副作用:
母體:發(fā)熱、潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、肌無力、低血壓、運(yùn)動(dòng)反射減弱、嚴(yán)重者呼吸抑制、肺水腫、心跳停止;
胎兒:NST無反應(yīng)型增加,胎心率變異減少,基線下降;
新生兒:呼吸抑制、低Apgar評分、腸蠕動(dòng)減低、腹脹。
注意事項(xiàng):
1.用藥過程中必須監(jiān)測鎂離子濃度;
2.注意呼吸、膝反射、尿量情況,若R<16次/分、尿量<17ml/h、膝反射消失,立即停藥并給予鈣劑拮抗(10%葡萄糖酸鈣10mliv)。
3.禁忌癥:重癥肌無力、腎功能不全、近期心肌梗死史和心肌病史。
優(yōu)點(diǎn):價(jià)格便宜,有較好的抑制子宮收縮的作用。
缺點(diǎn):抑制宮縮所需的血鎂濃度與中毒濃度接近,容易出現(xiàn)中毒。
(抑制宮縮所需的血鎂濃度:1.5~2.5mmol/L;中毒濃度:>3mmol/L出現(xiàn)腱反射減弱或消失,>4.8mmol/L發(fā)生肌無力,四肢肌肉軟癱,影響呼吸肌時(shí)發(fā)生呼吸衰竭甚至停止;>6mmol/L可發(fā)生嚴(yán)重的中樞抑制,導(dǎo)致木僵、昏迷。)鈣通道阻滯劑:硝苯地平(C類)
作用機(jī)理:選擇性影響慢鈣通道—細(xì)胞內(nèi)鈣濃度降低—抑制子宮收縮。
用法:
8版5年制教科書:硝苯地平片10mgpoq6~8h。
2015臨床指南:首次30mgpo或者10mg舌下含服,1次20min連續(xù)4次,90min后改為10~20mg/4~6hpo或者10mg/4~6h舌下含服,應(yīng)用不超過3天。優(yōu)點(diǎn):抗早產(chǎn)作用比利托君更安全、更有效(8版5年制教科書)。
副作用:
母體:血壓下降、心悸。
胎兒:胎盤血流減少、胎心率減慢。
注意事項(xiàng):
1.注意心率及血壓變化,已用硫酸鎂者慎用,以防血壓急劇下降。
2.禁忌癥:心臟病、低血壓和腎臟病。
縮宮素類似物:阿托西班
作用機(jī)理:與縮宮素競爭縮宮素受體—降低子宮對縮宮素的敏感性—抑制子宮收縮。
優(yōu)點(diǎn):抗早產(chǎn)效果與利托君相似,副作用比利托君少,在歐洲廣泛使用。
缺點(diǎn):價(jià)格昂貴(7.5mg/ml0.9ml規(guī)格660元;7.5mg/ml5ml規(guī)格1800元)
前列腺素合成酶抑制劑(非甾體類抗炎藥):吲哚美辛(B/D類)
作用機(jī)理:抑制前列腺素合成酶的活性—抑制前列腺素的合成和釋放—抑制子宮收縮。
用法:50mgpoq8hX3次,以后25mgpoq6h持續(xù)至宮縮消失。
優(yōu)點(diǎn):便宜
缺點(diǎn):可通過胎盤循環(huán),副作用嚴(yán)重
副作用:
母體:主要是消化道反應(yīng),如惡心、嘔吐、上腹部不適等。
胎兒:若在34周后使用,PG水平下降可使動(dòng)脈導(dǎo)管收縮、狹窄,導(dǎo)致胎兒心臟衰竭和肢體水腫,且有使腎血管收縮,腎血流減少,腎功能受損,抑制胎尿形成,羊水減少。注意事項(xiàng):
1.密切監(jiān)測羊水量及胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管血流。
2.禁忌癥:消化道潰瘍、藥物過敏、凝血功能障礙、肝腎疾病。
在抑制宮縮的治療上,三本書的觀點(diǎn)有些不同,比如:
1.3版8年制教科書提出避免兩種以上宮縮抑制劑聯(lián)合使用,不宜48小時(shí)后持續(xù)宮縮抑制劑。2015婦產(chǎn)科臨床指南及8版5年制教科書未提聯(lián)合用藥禁忌及使用時(shí)間的限制。
2.3版8年制教科書未把硫酸鎂列入宮縮抑制劑,而是作為胎兒中樞神經(jīng)保護(hù)劑,推薦用于<32周的早產(chǎn)。8版5年制教科書及2015婦產(chǎn)科臨床指南均把硫酸鎂列入宮縮抑制劑,不同的是8版5年制教科書把β-腎上腺素能受體激動(dòng)劑放在第一位,硫酸鎂放第二位;2015婦產(chǎn)科臨床指南認(rèn)為所有宮縮抑制劑均有不同程度的副作用而不宜長期應(yīng)用,目前無一線用藥,硫酸鎂、利托君均屬于孕期用藥B類。
4.控制感染:抗生素的應(yīng)用這里主要針對胎膜早破的預(yù)防性用藥。對未足月胎膜早破的孕婦,建議常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染(2015臨床指南)。對未足月胎膜早破的孕婦,必須預(yù)防性使用抗生素(8版5年制教科書)。
對于胎膜完整的早產(chǎn),不建議使用抗生素,除非有細(xì)菌感染的臨床證據(jù)。(3版8年制教科書)。首選青霉素類藥物,青霉素過敏者選頭孢菌素類抗生素。使用抗生素前宜做細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。5.母胎監(jiān)測:
母親:生命體征、血常規(guī)、尿常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等。
胎兒:胎心監(jiān)護(hù)、臍血流、B超監(jiān)測羊水量、胎兒生長發(fā)育情況等。6.分娩時(shí)機(jī)及方式的選擇
終止妊娠指征:
(1)對于不可避免的早產(chǎn)應(yīng)停用一切縮宮抑制劑。
(2)當(dāng)延長妊娠的風(fēng)險(xiǎn)大于胎兒不成熟風(fēng)險(xiǎn)時(shí),應(yīng)終止妊娠。
(3)妊娠<34周可根據(jù)個(gè)體情況決定是否終止妊娠,如有明確宮腔內(nèi)感染則應(yīng)盡快終止妊娠,>34周的可順其自然。
分娩方式及分娩后處理:
(1)大多可經(jīng)陰道分娩,陰道分娩過程中避免使用鎮(zhèn)靜劑,密切監(jiān)測胎心率變化。
(2)有剖宮產(chǎn)指征的在權(quán)衡利弊的基礎(chǔ)上行剖宮產(chǎn)。
(3)應(yīng)用縮宮抑制劑者,需預(yù)防產(chǎn)后宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血。
(4)請新生兒科會(huì)診,早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)新生兒科治療。六、病例分析患者吳某,32歲,第二胎,經(jīng)產(chǎn)婦,因“停經(jīng)7月余,下腹部脹痛1天”于2017-01-02入院?;颊吣┐卧陆?jīng)2016-06-19,預(yù)產(chǎn)期2017-03-26?;颊哂?天前勞累后出現(xiàn)下腹部脹痛,起初程度輕微,不明顯,經(jīng)休息后腹痛未見緩解,腹痛逐步加重,成規(guī)則性,伴有陰道流少許血性分泌物,無陰道流水,無發(fā)熱、惡心、嘔吐,自覺胎動(dòng)正常,精神、食欲睡眠好,大小便正常。既往史及家族史均無特殊。查體:生命體征正常,心肺查體無特殊,腹部隆起如孕周,可及規(guī)則宮縮,胎心音140次/分,窺器打開陰道見陰道暢,內(nèi)有少許淡紅色血性分泌物,宮頸光滑,宮頸軟,縮短,宮口未開,未見活動(dòng)性出血及羊水流出。
入院后復(fù)查B超:宮內(nèi)妊娠約28+周,單活胎,頭位,羊水指數(shù)120mm,宮頸長度2.0cm,無臍帶繞頸。胎心監(jiān)護(hù)提示NSTI類。入院診斷:G2P1宮內(nèi)妊娠28+1周單活胎先兆早產(chǎn)。
診斷依據(jù):第二胎,經(jīng)產(chǎn)婦,停經(jīng)7月余,勞累后出現(xiàn)逐漸增強(qiáng)的下腹部脹痛,規(guī)則,休息后未緩解,伴有陰道血性分泌物,
B超:宮內(nèi)妊娠約28+周,單活胎,頭位,宮頸長度2.0cm。查體可捫及規(guī)則宮縮,可見陰道血性分泌物,宮頸軟,縮短,宮口未開。
鑒別診斷:
1.生理性子宮收縮:2.早產(chǎn)臨產(chǎn):3.前置胎盤4.胎盤早剝
輔助檢查:B超、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血五項(xiàng)、輸血五項(xiàng)、肝腎功能、電解質(zhì)。(陰道分泌物常規(guī)、陰道支原體、衣原體、陰道后穹窿分泌物胎兒纖連蛋白(fFN)檢測等)。
治療:
1.臥床休息
2.抑制宮縮:利托君
3.促胎肺成熟
4.母胎監(jiān)測
母親:生命體征、血常規(guī)、尿常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等。
胎兒:胎心監(jiān)護(hù)、臍血流、B超監(jiān)測羊水量、胎兒生長發(fā)育情況等。七、考試
1.我國早產(chǎn)的定義?按原因分為哪幾類?
2.早產(chǎn)的預(yù)測方法有哪些?
3.早產(chǎn)的主要臨床表現(xiàn)及早產(chǎn)臨產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)?
4.促胎肺成熟的指征?及方法?5.宮縮抑制劑主要有哪些類型,分別舉一例子?選擇題(可單選或多選):早產(chǎn)是指妊娠()周,()周間分娩,根據(jù)原因分可分為()類,分別為();預(yù)測早產(chǎn)的方法主要有();早產(chǎn)主要臨床表現(xiàn)有();早產(chǎn)臨產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)有();早產(chǎn)的治療主要包括();促胎兒肺成熟指征有();選出所有的宮縮抑制劑()。
A.≥28B.<37C.自發(fā)性早產(chǎn)D.未足月胎膜早破早產(chǎn)E.治療性早產(chǎn)F.3G.超聲檢查H.
陰道后穹窿分泌物胎兒纖連蛋白(fFN)檢測I.子宮收縮
J.陰道流血或陰道血性分泌物K.胎膜早破L.規(guī)則宮縮M.宮頸展平≥80%N.宮口擴(kuò)張
O.臥床休息
P.促胎肺成熟Q.抑制宮縮
R控制感染S.妊娠≤34周,估計(jì)1周內(nèi)有可能分娩者T.妊娠>34周,有臨床證據(jù)證實(shí)胎肺未成熟U.妊娠期糖尿病血糖控制不滿意者V.利托君
W.硫酸鎂
X.硝苯地平
Y.阿托西班
Z.吲哚美辛1.早產(chǎn)(我國定義)(pretermbirth)指妊娠≥28周,<37周間分娩。根據(jù)原因分類:1.自發(fā)性早產(chǎn)2.未足月胎膜早破早產(chǎn)3.治療性早產(chǎn)。2.預(yù)測方法:(1)超聲檢查(2)陰道后穹窿分泌物胎兒纖連蛋白(fFN)檢測。3.主要臨床表現(xiàn):子宮收縮、陰道流血或陰道血性分泌物、胎膜早破。早產(chǎn)臨產(chǎn):需符合以下條件:1.規(guī)則宮縮(20分鐘≥4次,或者60分鐘≥8次),伴宮頸進(jìn)行性改變
2.宮頸展平≥80%3.宮口擴(kuò)張。4.促胎肺成熟:用藥指征:(1)妊娠≤34周,估計(jì)1周內(nèi)有可能分娩者。(2)妊娠>34周,有臨床證據(jù)證實(shí)胎肺未成熟。(3)妊娠期糖尿病血糖控制不滿意者。使用方法:(1)單胎:地塞米松5mgimq12hX2天;倍他米松12mgimqdX2天;羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg1次(適用于妊娠合并糖尿病者)(2)多胎妊娠:地塞米松5mgimq8hX2天;倍他米松12mgimq18hX3次。5.宮縮抑制劑:a.β-腎上腺素能受體激動(dòng)劑:利托君
b.
Ca2+拮抗劑:硫酸鎂c.鈣通道阻滯劑:硝苯地平
d.縮宮素類似物:阿托西班
e.前列腺素合成酶抑制劑:吲哚美辛。1.早產(chǎn)(我國定義)(pretermbirth)指妊娠≥28周,<37周間分娩。根據(jù)原因分類:1.自發(fā)性早產(chǎn)2.未足月胎膜早破早產(chǎn)3.治療性早產(chǎn)。2.預(yù)測方法:(1)超聲檢查(2)陰道后穹窿分泌物胎兒纖連蛋白(fFN)檢測。3.主要臨床表現(xiàn):子宮收縮、陰道流血或陰道血性分泌物、胎膜早破。早產(chǎn)臨產(chǎn):需符合以下條件:1.規(guī)則宮縮(20分鐘≥4次,或者60分鐘≥8次),伴宮頸進(jìn)行性改變
2.宮頸展平≥80%3.宮口擴(kuò)張。4.促胎肺成熟:用藥指征:(1)妊娠≤34周,估計(jì)1周內(nèi)有可能分娩者。(2)妊娠>34周,有臨床證據(jù)證實(shí)胎肺未成熟。(3)妊娠期糖尿病血糖控制不滿意者。使用方法:(1)單胎:地塞米松5mgimq12hX2天;倍他米松12mgimqdX2天;羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg1次(適用于妊娠合并糖尿病者)(2)多胎妊娠:地塞米松5mgimq8hX2天;倍他米松12mgimq18hX3次。5.宮縮抑制劑:a.β-腎上腺素能受體激動(dòng)劑:利托君
b.
Ca2+拮抗劑:硫酸鎂c.鈣通道阻滯劑:硝苯地平
d.縮宮素類似物:阿托西班
e.前列腺素合成酶抑制劑:吲哚美辛。歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路,更多的鐵路1.地位鐵路是
建設(shè)的重點(diǎn),便于國計(jì)民生,成為國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動(dòng)脈。2.出現(xiàn)1881年,中國自建的第一條鐵路——唐山
至胥各莊鐵路建成通車。1888年,宮廷專用鐵路落成。交通運(yùn)輸開平3.發(fā)展(1)原因:①甲午戰(zhàn)爭以后列強(qiáng)激烈爭奪在華鐵路的
。②修路成為中國人
的強(qiáng)烈愿望。(2)成果:1909年
建成通車;民國以后,各條商路修筑權(quán)收歸國有。4.制約因素政潮迭起,軍閥混戰(zhàn),社會(huì)經(jīng)濟(jì)凋敝,鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路二、水運(yùn)與航空1.水運(yùn)(1)1872年,
正式成立,標(biāo)志著中國新式航運(yùn)業(yè)的誕生。(2)1900年前后,民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家,幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。2.航空(1)起步:1918年,附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開始研制
。(2)發(fā)展:1918年,北洋政府在交通部下設(shè)“
”;此后十年間,航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1.郵政(1)初辦郵政:1896年成立“大清郵政局”,此后又設(shè)
,郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進(jìn)一步發(fā)展:1913年,北洋政府宣布裁撤全部驛站;1920年,中國首次參加
。郵傳部萬國郵聯(lián)大會(huì)2.電訊(1)開端:1877年,福建巡撫在
架設(shè)第一條電報(bào)線,成為中國自辦電報(bào)的開端。(2)特點(diǎn):進(jìn)程曲折,發(fā)展緩慢,直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。3.交通通訊變化的影響(1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展,改變了人們的通訊手段和
,
轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng),使異地傳輸更為便捷。(3)促進(jìn)了中國的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展,也使人們的生活
。臺(tái)灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認(rèn)知]
電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開山一家,從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點(diǎn),并分析其成因。提示:特點(diǎn):新舊交通工具并存(或:傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車,近代的小火輪、火車同時(shí)使用)。
原因:近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國的貧困,阻礙社會(huì)發(fā)展;西方工業(yè)文明的沖擊與示范;中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展;政府及各階層人士的提倡與推動(dòng)。[串點(diǎn)成面·握全局]一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響1.原因(1)先進(jìn)的中國人為救國救民,積極興辦近代交通業(yè),促進(jìn)中國社會(huì)發(fā)展。(2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益,加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗,控制和操縱中國交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國,為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。2.特點(diǎn)(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進(jìn)程,鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3.影響(1)積極影響:促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展,改變了人們的出行方式,一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念;加強(qiáng)了中國與世界各地的聯(lián)系,豐富了人們的生活。(2)消極影響:有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。1.李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局,“前10年盈和,成為長江上重要商局,招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (
)A.打破了外商對中國航運(yùn)業(yè)的壟斷B.阻止了外國對中國的經(jīng)濟(jì)侵略C.標(biāo)志著中國近代化的起步D.使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家解析:李鴻章是地主階級的代表,并未轉(zhuǎn)化為民族資本家;洋務(wù)運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著中國近代化的開端,但不是具體以某個(gè)企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志;洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略,但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項(xiàng)表述都有錯(cuò)誤。答案:A二、近代以來交通、通訊工具的進(jìn)步對人們社會(huì)生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展,不僅推動(dòng)各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展,而且也促進(jìn)信息的傳播,開闊人們的視野,加快生活的節(jié)奏,對人們的社會(huì)生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展,使信息的傳遞變得快捷簡便,深刻地改變著人們的思想觀念,影響著人們的社會(huì)生活。2.清朝黃遵憲曾作詩曰:“鐘聲一及時(shí),頃刻不少留。雖有萬鈞柁,動(dòng)如繞指柔?!边@是在描寫 (
)A.電話B.汽車C.電報(bào) D.火車解析:從“萬鈞柁”“動(dòng)如繞指柔”可推斷為火車。答案:D[典題例析][例1]上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代,江蘇沿江居民到上海,最有可能乘坐的交通工具是 (
)A.江南制造總局的汽車B.洋人發(fā)明的火車C.輪船招商局的輪船D.福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代,由江蘇沿江居民到上?!笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?。[答案]
C[題組沖關(guān)]1.中國近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是(
)A.公路運(yùn)輸 B.鐵路運(yùn)輸C.輪船運(yùn)輸 D.航空運(yùn)輸解析:根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局,這是洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個(gè)企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運(yùn)業(yè)的積極意義,這在一定程度上保護(hù)了中國的權(quán)利。據(jù)此本題選C項(xiàng)。答案:C2.右圖是1909年《民呼日報(bào)》上登載的一幅漫畫,其要表達(dá)的主題是(
)A.帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益B.西方國家學(xué)習(xí)中國文化C.西方列強(qiáng)掀起瓜分中國狂潮D.西方八
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