祛痰藥對(duì)COPD和慢支的作用及研究進(jìn)展

祛痰藥對(duì)COPD和慢支的作用及研究進(jìn)展主要內(nèi)容思諾思?有效治療失眠2總結(jié)4祛痰藥對(duì)黏液纖毛清除系統(tǒng)的作用3COPD/慢支概述及其發(fā)病機(jī)制1

COPD/慢支病理變化及治療2COPD/慢支的概述慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)慢性支氣管炎：由于感染或非感染因素引起氣管,支氣管粘膜及其周?chē)M咳、痰織的慢性非特異性炎癥慢性支氣管炎黏液腺增生臨床表現(xiàn)：咳、痰中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南.呼吸病學(xué)分冊(cè)GOLD2011.中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南.呼吸病學(xué)分冊(cè)指出：慢性支氣管炎和COPD密切相關(guān)當(dāng)慢性支氣管炎患者檢查發(fā)現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時(shí)，則認(rèn)為是COPD肺部炎癥COPD病理學(xué)氧化應(yīng)激蛋白酶宿主因素增強(qiáng)機(jī)制吸煙有害氣體/顆粒COPD/慢支發(fā)病機(jī)制GOLD2010.張宏華,Journal0fChenzhouMedicalCollege.Mar.2003.Vol.5No.1氣道炎癥COPD的主要病變特征是以淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞(PMN)和巨噬細(xì)胞(AM)浸潤(rùn)為主的氣道炎癥炎癥過(guò)程：吸煙、感染等因素刺激細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)（IL-1、IL-8、TNF-a、白三烯激活并趨化PMN、AM在靶部位聚集活化的PMN產(chǎn)生更多IL-8，PMN進(jìn)一步聚集更多炎性細(xì)胞聚集、釋放更多氧化代謝物進(jìn)一步加重肺組織的損害放大炎癥反應(yīng)任成山.[J].中華肺部疾病雜志,2009,02(2):104-115.COPD與氧化應(yīng)激當(dāng)機(jī)體內(nèi)氧化物的損傷超過(guò)了機(jī)體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)的代償時(shí)，導(dǎo)致氧化／抗氧化失衡，產(chǎn)生氧化應(yīng)激（OS）氧化劑引起氣道損傷的主要途徑1、刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生趨化因子，促使炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)肺臟產(chǎn)生炎癥2、抑制抗蛋白酶和激活蛋白酶，使蛋白酶／抗蛋白酶失衡，破壞肺泡壁產(chǎn)生肺氣腫3、直接破壞靶細(xì)胞4、影響信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路和轉(zhuǎn)錄因子及炎癥介質(zhì)的形成而間接起作用5、促進(jìn)異常組織修復(fù)及黏液分泌增加氧化劑對(duì)患者的影響：損傷肺基質(zhì)如彈性蛋白，損傷氣道上皮細(xì)胞，增強(qiáng)炎癥反應(yīng)，上調(diào)促炎細(xì)胞因子基因任成山.[J].中華肺部疾病雜志,2009,02(2):104-115.COPD與蛋白酶／抗蛋白酶系統(tǒng)失衡蛋白酶／抗蛋白酶平衡失衡：蛋白酶的溶解活性超過(guò)抗蛋白酶的抑制活性，對(duì)COPD的產(chǎn)生有重大影響蛋白酶作用：溶解彈性蛋白和肺泡壁上的其他蛋白結(jié)構(gòu)中性粒細(xì)胞彈性酶(NE)消化肺內(nèi)連接組織和蛋白聚糖，造成肺氣腫引起氣道擴(kuò)張，纖毛上皮變形和粘液腺增生以及纖毛擺動(dòng)消失誘發(fā)氣道上皮釋放IL-8，促使氣道炎癥的發(fā)生基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPS)降解肺泡壁中的膠原纖維、彈性纖維、蛋白聚糖、層粘素和纖維結(jié)合素等幾乎所有的細(xì)胞外基質(zhì)成分，對(duì)COPD產(chǎn)生有重大影響作用任成山.[J].中華肺部疾病雜志,2009,02(2):104-115.COPD炎癥導(dǎo)致持續(xù)性性氣流受限COPD炎癥呼氣的驅(qū)動(dòng)力(肺實(shí)質(zhì)破壞)呼氣的阻力(小氣道病變)小氣道病變氣道炎癥氣道重建肺實(shí)質(zhì)破壞肺泡支撐結(jié)構(gòu)喪失彈性回縮減弱氣流受限即氣流受限=呼氣的氣流

GOLD2008.主要內(nèi)容COPD/慢支病理變化及治療2思諾思?有效治療失眠2祛痰藥對(duì)黏液纖毛清除系統(tǒng)的作用3總結(jié)4

COPD/慢支概述及其發(fā)病機(jī)制1COPD/慢支病理變化COPD（含慢支）的病理變化：腫脹的組織和分泌物導(dǎo)致氣道的狹窄，甚至是緊閉，造成呼吸不暢通。研究表明：支氣管通暢是防止肺部感染的重要機(jī)制氣道阻塞也是慢性阻塞性肺部疾病(COPD)患者易于感染的重要原因氣道阻塞原因：炎癥、黏液纖毛清除系統(tǒng)受損氣道和肺實(shí)質(zhì)慢性炎癥所致粘液分泌增多、纖毛功能失調(diào)，造成患者粘液腺增生、粘液增多；腔內(nèi)痰液存留，細(xì)支氣管彎曲狹窄甚閉塞肖永營(yíng),等.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào).2001年.第l4卷第6期COPD的臨床表現(xiàn)及COPD病程分期COPD主要臨床表現(xiàn)臨床分期中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南.呼吸病學(xué)分冊(cè)慢性咳嗽：初為間斷性咳嗽，早晨較重，或早晚/整日均可有咳嗽咳痰：咳少量粘液性痰，清晨較多。感染時(shí)痰量增多，有膿性痰氣短或呼吸困難：早期于活動(dòng)后出現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短喘息：部分患者，特別是重度患者可出現(xiàn)喘息癥狀全身性癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙等中國(guó)慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范（2011年版）穩(wěn)定期：患者咳嗽，咳痰，氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微急性加重期：患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥；通常在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)COPD的治療COPD穩(wěn)定期的治療COPD急性加重期的治療教育患者戒煙因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致，應(yīng)脫離污染環(huán)境支氣管舒張劑包括短期按需應(yīng)用以暫時(shí)緩解癥狀及長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用以預(yù)防和減輕癥狀，如沙西胺醇等吸入糖皮質(zhì)激素適用于FEV1<50%預(yù)計(jì)值，有臨床癥狀并反復(fù)急性加重者祛痰藥對(duì)痰不易咳出者應(yīng)用，如標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油，鹽酸氨溴索等中國(guó)慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范（2011年版）中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南.呼吸病學(xué)分冊(cè)GlobalInitiativeforCOPD(GOLD),.Revised20111、確定急性加重原因及嚴(yán)重程度，常見(jiàn)原因：細(xì)菌或病毒感染2、根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門(mén)診或住院治療3、支氣管舒張劑：有嚴(yán)重喘息癥狀者可加大霧化吸入治療，以緩解癥狀4、控制性吸氧：發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，或通過(guò)Venturi面罩吸氧5、抗生素：當(dāng)患者咀嚼困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時(shí)，用抗生素6、吸入糖皮質(zhì)激素：口服糖皮質(zhì)激素或靜脈治療可加快患者恢復(fù)慢支的臨床表現(xiàn)及臨床分型與分期慢支主要臨床表現(xiàn)臨床分型與分期中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南.呼吸病學(xué)分冊(cè)以咳嗽、咳痰為主，尤以晨起為著，痰是白色黏液泡沫狀，或黏稠咳出。急性呼吸道感染時(shí)，癥狀加劇，痰量增多，黏稠度增加或?yàn)辄S色膿性，偶有痰中帶血可出現(xiàn)過(guò)敏現(xiàn)象而發(fā)生喘息，體征上可出現(xiàn)哮鳴音單純型慢支X線檢查陰性，或僅見(jiàn)兩肺下部紋理增粗，或呈索條狀；合并支氣管周?chē)讜r(shí)可有斑點(diǎn)陰影重疊其上1、單純型符合慢支診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有反復(fù)咳嗽、咳痰兩項(xiàng)癥狀2、喘息型符合慢支診斷標(biāo)準(zhǔn)，除咳嗽、咳痰外尚有喘息癥狀、并經(jīng)常伴有或多次出現(xiàn)哮鳴音慢支的治療預(yù)防措施急性發(fā)作期和慢性遷延期的治療緩解期治療-戒煙和避免煙霧刺激，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力避免發(fā)病的高危因素、急性加重點(diǎn)的誘發(fā)因素以及增加機(jī)體免疫力，可在發(fā)作季節(jié)前應(yīng)用氣管炎菌苗等，減少感冒及慢支的發(fā)作抗感染治療按患者所在地常見(jiàn)病原菌類(lèi)型及藥敏情況選用抗生素。β-內(nèi)酰胺類(lèi)，頭孢菌素，大環(huán)內(nèi)酯等祛痰鎮(zhèn)咳藥標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油等，痰黏稠咳出時(shí)可用超聲霧化吸入（不宜單純采用鎮(zhèn)咳藥，痰液不能排出，加重病情）解痙平喘藥有喘息癥狀患者選用口服茶堿，氣霧劑沙丁胺醇等中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南.呼吸病學(xué)分冊(cè)主要內(nèi)容總結(jié)4

COPD/慢支病理變化及治療2

COPD/慢支概述及其發(fā)病機(jī)制1祛痰藥對(duì)黏液纖毛清除系統(tǒng)的作用3黏液纖毛的清除功能概述呼吸系統(tǒng)是開(kāi)放器官，呼吸道防御機(jī)制包括：氣管支氣管上皮的纖毛上有一層黏液稱為纖毛黏液毯，其黏液纖毛的清潔功能(mucociliaryclearance，MCC)就是重要的呼吸道清除防御機(jī)制，同時(shí)具有機(jī)械、化學(xué)和生物屏障作用粘膜纖毛清除系統(tǒng)保護(hù)性反射

(如咳嗽反射)免疫學(xué)機(jī)制呼吸道上皮屏障等MCC過(guò)程：通過(guò)纖毛擺動(dòng)清除粘液把吸附在粘液中的細(xì)菌、病毒等微生物、塵埃顆粒及細(xì)胞代謝壞死物排出體外或通過(guò)吞咽動(dòng)作經(jīng)消化道排出正常的MCC不僅要求黏液具有最佳的黏彈性和厚度，而且要求足夠數(shù)量結(jié)構(gòu)完整的纖毛，且纖毛擺動(dòng)頻率（CBF)尤為重要肖永營(yíng),等.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào).2001年.第l4卷第6期.曹麗華,等.國(guó)際呼吸雜志.2010年.第30卷第9期.MCC的組成MCC主要由呼吸道粘膜纖毛柱狀上皮細(xì)胞上的纖毛和杯狀細(xì)胞與粘膜下腺體分泌的粘液組成纖毛長(zhǎng)約5-7μm

，越向支氣管遠(yuǎn)端，纖毛越稀越短纖毛有效擺動(dòng)方向都基本相同，形成合力推動(dòng)表面黏液向頭端移動(dòng)，人呼吸道纖毛擺動(dòng)頻率（CBF）12-15Hz粘液溶膠層，4-6μm（緊貼粘膜）較稀薄，利于纖毛擺動(dòng)凝膠層，1-2μm，十分粘稠，吸附外來(lái)異物，黏彈性主要由黏蛋白(MUC)決定肖永營(yíng),等.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào).2001年.第l4卷第6期黏液對(duì)纖毛運(yùn)動(dòng)的影響纖毛發(fā)揮正常的功能需要纖毛的長(zhǎng)度(5-7μm)，高于周?chē)ひ簩拥暮穸?2-5μm)當(dāng)周?chē)ひ毫吭龆嗷蛄髯儗W(xué)特性改變時(shí)，纖毛浸潤(rùn)在增厚的溶膠層中，則纖毛頂端不能觸及凝膠層，進(jìn)而不能有效推動(dòng)黏液毯的移動(dòng)，導(dǎo)致纖毛無(wú)效運(yùn)動(dòng)——痰液不能排出正常人呼吸道的纖毛根部都成行排列，所有纖毛的有效擺動(dòng)的方向都基本相同，形成合力推動(dòng)表面黏液向頭端移動(dòng)黏液運(yùn)動(dòng)馮宇,國(guó)際呼吸雜志.2010年8月第3O卷第15期.何曉燁.國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊(cè)2006年1月第33卷第1期.氣道炎癥引起粘液纖毛清除障礙慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性支氣管炎（CB）等呼吸系統(tǒng)疾病存在纖毛結(jié)構(gòu)和功能異常、CBF的降低或纖毛周?chē)酿ひ毫髯儗W(xué)特征改變RogersDF.PulmPharmacolTher.2005;18(1):1-8.COPD氣道纖毛功能障礙潛在的發(fā)展的機(jī)制氣道炎癥細(xì)菌感染粘膜上皮化生和粘蛋白合成增加黏液高分泌降低粘液轉(zhuǎn)運(yùn)纖毛受損誘發(fā)因子有害氣體/顆粒粘液纖毛清除障礙張勁農(nóng).華中醫(yī)學(xué)雜志2006年第3()卷第5期中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)2007年9月第19卷第9期.

黏液高分泌是慢性氣道炎癥的重要特征GOLD2010.吸煙（其它刺激物）

蛋白激酶彈性蛋白酶組織蛋白酶金屬基質(zhì)蛋白酶肺泡壁破壞(肺氣腫)CD8+T淋巴細(xì)胞肺泡巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞

纖維化(閉塞性細(xì)支氣管炎)成纖維細(xì)胞單核細(xì)胞中性粒細(xì)胞趨化因子炎性介質(zhì)如IL-8,LTB4,TNF-,IL-6黏液高分泌是慢性氣道炎癥性疾病的重要病理生理特征之一，可加重氣道的阻塞，同時(shí)使下呼吸道感染難以控制粘液高分泌周向東，國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊(cè)2005年3月第32卷第3期黏液腺增生是慢性氣道炎癥的重要特征COPD/CB氣道黏液腺增生病理：呼吸道炎癥（主要是巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞），增加管腔黏液，MUC5AC和MUC5B粘蛋白分泌增加，杯狀細(xì)胞增生，粘膜下腺肥大（粘液漿液細(xì)胞的比例增加）

杯狀細(xì)胞纖毛細(xì)胞黏液細(xì)胞漿液細(xì)胞粘液正常呼吸道內(nèi)腔粘液過(guò)多黏液對(duì)患者的嚴(yán)重影響氣道阻塞，氣流受限侵害纖毛功能，減少粘液清除利于細(xì)菌定植，導(dǎo)致重復(fù)感染加重病情肺功能惡化，住院的風(fēng)險(xiǎn)，和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加RogersDF.PulmPharmacolTher.2005;18(1):1-8.感染黏液高分泌對(duì)患者的嚴(yán)重影響RogersDF研究發(fā)現(xiàn)：黏液高分泌與COPD的死亡率、年肺功能下降率、患者住院率呈明確的正相關(guān)Burgel等研究顯示，存在黏液高分泌的COPD患者出現(xiàn)急性加重的概率大大增高。前者AECOPD總發(fā)生率、中度AECOPD發(fā)生率、需要住院的AECOPD發(fā)生率以及頻繁AECOPD(每年2次或以上)出現(xiàn)率均明顯高于后者RogersDF.PulmPharmacolTher.2005;18(1):1-8.BurgelPR,etal.Chest.2009Apr;135(4):975-82.祛痰藥減少COPD/CB的急性加重次數(shù)患病天數(shù)口服祛痰劑急性發(fā)作次數(shù)顯著減少，WMD-0.07(-0.08to-0.05)95％CI每月降低0.56天的患病時(shí)間（-0.77to-0.35,P<0.0001)95％CIPoolePJ,etal.BMJ.2001May26;322(7297)1271-4.祛痰藥物的作用機(jī)制祛痰藥物有助于改善延緩病情，主要從以下方面發(fā)揮排痰作用：GOLD和我國(guó)COPD防治指南均將預(yù)防和減少急性發(fā)作列為治療的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)之一，黏液促排是治療中的重要組成部分，尤其對(duì)于黏液分泌量較大及急性發(fā)作的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的治療Globalstrtegyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.2011中國(guó)慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范（2011年版）

周向東.藥學(xué)專論.2005年第14卷第7期.改善痰液理化特性，降低黏滯度恢復(fù)氣道上皮黏液層正常結(jié)構(gòu)及黏液纖毛清除功能促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)，加快黏液轉(zhuǎn)運(yùn)抑制MUC產(chǎn)生及分泌臨床祛痰藥分類(lèi)何曉燁.國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊(cè)2006年1月第33卷第1期祛痰藥類(lèi)型作用機(jī)制常用藥反射性祛痰藥刺激胃黏膜產(chǎn)生輕微惡心反應(yīng)，通過(guò)胃-肺迷走反射促進(jìn)腺體分泌，稀釋黏液，易于排出氯化銨，碘化鉀等刺激性祛痰藥具有揮發(fā)性，能溫和刺激及濕潤(rùn)氣道，使氣道黏膜血供改善，分泌增加，痰液變稀桉葉油，安息香酊等黏液調(diào)節(jié)劑作用于黏液產(chǎn)生細(xì)胞，使低黏度分泌物增加，高黏度的減少，降低黏滯性，恢復(fù)其流變性溴已新，羧甲基半胱氨酸等黏液溶解劑使痰液中黏多糖、黏蛋白和DNA斷裂，降低痰液黏稠性N一乙酰半胱氨酸等黏液促排劑提高纖毛的擺動(dòng)能力，促進(jìn)痰液排出標(biāo)桃金娘油上述祛痰藥若僅為降低痰液黏度或增強(qiáng)氣道廓清能力，其臨床價(jià)值有限關(guān)偉杰.醫(yī)藥專論.2011年第32卷第1期.標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油通過(guò)多種機(jī)制祛痰標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油作用機(jī)制：迅速發(fā)揮溶解粘液、調(diào)節(jié)分泌的作用，并主動(dòng)刺激粘液纖毛運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)粘液纖毛清除功能，有助排痰標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油說(shuō)明書(shū)標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油恢復(fù)氣道纖毛的正常擺動(dòng)，阻斷惡性循環(huán)短期：協(xié)助氣道消除黏液淤積長(zhǎng)期：纖毛清除系統(tǒng)的修復(fù)，能有效降低氣道炎癥的反復(fù)發(fā)作頻率關(guān)偉杰.醫(yī)藥專論.2011年第32卷第1期.其他祛痰藥對(duì)MCC的影響鹽酸氨溴索與沙丁胺醇對(duì)豚鼠離體細(xì)胞氣管纖毛擺動(dòng)頻率（CBF）的影響鹽酸氨溴索沙丁胺醇*P：具有顯著性差異研究結(jié)論：鹽酸氨溴索對(duì)CBF的影響低于沙丁胺醇標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油提高CBF研究目的：探究不同濃度桃準(zhǔn)桃金娘油對(duì)呼吸道纖毛擺動(dòng)頻率（CBF）和粘液纖毛清除功能（MCC）的影響B(tài)egrowFetal,AdvTher.2012Apr;29(4)350-8.*P<0.05;**P<0.01標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油提高CBF，加強(qiáng)粘液纖毛運(yùn)動(dòng)，在體外0.01％濃度：顯著提高CBF(P<0.01)，高劑量的沙丁胺醇與標(biāo)桃0.05%.效果相當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油對(duì)CBF的影響標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油提高M(jìn)CT與對(duì)照組比較，標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油顯著提高粘液纖毛清除速率（P<0.05）與對(duì)應(yīng)人類(lèi)劑量的NAC相比，標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油顯效更佳研究結(jié)論：以對(duì)應(yīng)的人體劑量體內(nèi)研究顯示：標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油提高黏液纖毛清除速率（MCT）與NaCl基質(zhì)相比：*P<0.05**P<0.01BegrowFetal,AdvTher.2012Apr;29(4)350-8.桃準(zhǔn)桃金娘油臨床研究研究目的：使用核術(shù)氣溶膠吸入方法，對(duì)慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的MCC進(jìn)行了測(cè)定，并探討了改善COPD患者M(jìn)CC的治療措施。研究對(duì)象COPD試驗(yàn)組（N=14）給予抗感染治療及口服特布他林(2.5mg.3次/d),稀化粘紊(300mg，3次/d),治療7dCOPD對(duì)照組（N=13）不用稀化粘素，其他治療與試驗(yàn)組相同正常對(duì)照組（N=18）所有受試者均用Semsormedics6200型體描儀進(jìn)行常規(guī)肺通氣功能測(cè)定，并用核素氣溶膠吸人肺掃描測(cè)定Mcc李霞,等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2000年5月第23卷第5期.研究結(jié)果研究結(jié)果：與正常組比較，COPD試驗(yàn)組C區(qū)和P區(qū)的Ct測(cè)值均顯著下降，病情越重，下降越高（▲P<0.05；△P<0.01；*P<0.005）正常組與COPD組C區(qū)/P區(qū)的Ct測(cè)值（x±s)組別例數(shù)Ct（%）30min60min90minC區(qū)P區(qū)C區(qū)P區(qū)C區(qū)P區(qū)正常對(duì)照1836±728±948±1040±859±951±7輕度COPD組2328±818±939±728±74