骨科痛性神經(jīng)瘤治療技術(shù)操作規(guī)范

骨科痛性神經(jīng)瘤治療技術(shù)操作規(guī)范一、神經(jīng)瘤切除術(shù)【適應(yīng)證】痛性神經(jīng)瘤保守治療無(wú)效、強(qiáng)烈要求手術(shù)者。【禁忌證】伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)神經(jīng)瘤的部位，采用局部神經(jīng)阻滯、硬脊膜外麻醉或全身麻醉。2.體位根據(jù)神經(jīng)瘤的部位，采用相應(yīng)體位。3.操作方法按瘤體位置，設(shè)計(jì)相應(yīng)切口，顯露并充分游離神經(jīng)瘤，近端封閉后用銳利刀片切除神經(jīng)瘤，使神經(jīng)近端回縮至健康組織中，閉合切口。可酌情放置引流條?！咀⒁馐马?xiàng)】1.此病復(fù)發(fā)率較髙，術(shù)后仍有疼痛可能，術(shù)前應(yīng)告知患者及家屬。2.應(yīng)在神經(jīng)瘤近側(cè)正常神經(jīng)處將其切除，使殘端回縮至正常軟組織中。3.疼痛復(fù)發(fā)者，亦可選用神經(jīng)殘端外膜縫合、肌肉或骨骼內(nèi)植入等方法。但均不能避免復(fù)發(fā)。二、交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)（一）上胸交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)【適應(yīng)證】1.痛性神經(jīng)瘤，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)治療無(wú)效者。2.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可使疼痛緩解者?！窘勺C】1.伴全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉坑屑珉伍g入路、經(jīng)胸入路、鎖骨上入路及經(jīng)胸腔鏡4種手術(shù)方法。1.肩胛間入路（1）麻醉：全身麻醉。（2）體位；俯臥位或側(cè)臥位。雙側(cè)上胸交感神經(jīng)節(jié)切除者，常規(guī)采用俯臥位。（3）操作方法：以第2和第3胸椎棘突為中心，做正中直切口或旁正中切口（有直切口和弧形切口2種），雙側(cè)切除者宜用正中切口，單側(cè)切除者可選旁正中切口，分離并牽開(kāi)肌肉，確定第3肋骨，在第3胸椎橫突處切開(kāi)并剝離第3肋骨骨膜，切除第3肋骨近端約4cm，然后再切除部分橫突和肋骨頭。在肋骨頭深面壁層胸膜表面的椎旁脂肪組織中暴露第2和第3胸交感神經(jīng)節(jié)及其上方和下方的交感神經(jīng)鏈，分離并切除，同時(shí)需切除2個(gè)節(jié)段的交通支，留在體內(nèi)的交感鏈兩斷端用銀夾夾閉，止血，逐層縫合關(guān)閉切口，傷口內(nèi)置引流條。術(shù)后常規(guī)予全量或半量人工冬眠3?5d。2.經(jīng)胸入路（1）麻醉：全身麻醉。（2）體位：側(cè)臥位。（3）操作方法：腋窩部第3和第4肋骨間隙切口，用肋骨撐開(kāi)器撐開(kāi)第3和第4肋間隙，必要時(shí)可切除部分第3或第4肋骨，使肺暫時(shí)性塌陷，牽開(kāi)肺尖，在椎旁近肺尖處壁層胸膜外找到交感神經(jīng)鏈及星狀神經(jīng)節(jié)、第2和第3胸交感神經(jīng)節(jié)。切除方法同肩胛間入路。止血，逐層縫合關(guān)閉切口.胸腔置閉式引流。術(shù)后予全量或半量人工冬眠3?5d。3.鎖骨上入路（1）麻醉：全身麻醉。（2）體位：仰臥位，肩下墊枕，頸過(guò)伸并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。（3）方法：鎖骨上橫切口，逐層切開(kāi)，顯露臂叢及鎖骨下動(dòng)脈，在鎖骨下動(dòng)脈與頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈后方脂肪組織內(nèi)分離出交感神經(jīng)鏈、星狀神經(jīng)節(jié)及第2胸神經(jīng)節(jié)（第3胸神經(jīng)節(jié)較難達(dá)到），切除方法同肩胛間入路。止血，逐層縫合關(guān)閉切口，傷口內(nèi)置引流條。術(shù)后予全量或半壁人工冬眠3?5d?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前應(yīng)告知患者及家屬，術(shù)后仍有疼痛及出現(xiàn)霍納征的可能。2.術(shù)中應(yīng)盡可能切除交感神經(jīng)節(jié)上方和下方的交感鏈及兩節(jié)段間的交通支，從而確保不殘留交感神經(jīng)細(xì)胞。留在體內(nèi)的交感鏈兩斷端要用銀夾夾閉，以防止交感神經(jīng)再生。3.采用肩胛間入路手術(shù)時(shí)，遇有胸膜破裂者，應(yīng)按胸外科常規(guī)處理。4.采用左側(cè)經(jīng)胸入路手術(shù)時(shí)，奇靜脈及胸導(dǎo)管有損傷的可能。5.采用鎖骨上入路手術(shù)時(shí)，臂叢神經(jīng)、頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、大靜脈、膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)、胸導(dǎo)管等均有損傷的可能。6.在具備胸腔鏡技術(shù)及器械的前提下，可采用經(jīng)胸腔鏡切除上胸交感神經(jīng)節(jié)。（二）腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)【適應(yīng)證】1.下肢交感神經(jīng)疼痛性疾病。2.非手術(shù)治療無(wú)效者。3.術(shù)前腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯有效者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉全身麻醉或硬脊膜外麻醉。2.體位側(cè)臥位。3.操作方法從腋中線至腹直肌外緣沿腹外斜肌方向做皮膚斜切口，順肌纖維方向分別切開(kāi)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，做腹膜外剝離。將腹腔內(nèi)容物推向?qū)?cè)，沿腰大肌到達(dá)腹膜后間隙。交感鏈多位于富含脂肪和淋巴的結(jié)締組織內(nèi)，顯露交感神經(jīng)鏈及第2、3、4、5腰神經(jīng)節(jié)，然后行交感神經(jīng)切除，切除范圍應(yīng)包括節(jié)段性的交感神經(jīng)鏈、神經(jīng)節(jié)和交通支，留在體內(nèi)的交感神經(jīng)鏈兩斷端用銀夾夾閉，止血，逐層縫合關(guān)閉手術(shù)切口，傷口內(nèi)置引流。術(shù)后常規(guī)予全量或半量人工冬眠3?5d?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前務(wù)必告知患者及家屬，術(shù)后仍有疼痛可能。2.術(shù)中應(yīng)盡可能切除交感神經(jīng)節(jié)上方和下方的交感神經(jīng)鏈及兩節(jié)段間的交通支，從而確保不殘留交感神經(jīng)細(xì)胞。留在體內(nèi)的交感鏈兩斷端要用銀夾夾閉，以防止交感神經(jīng)再生。3.僅切除第2.3腰神經(jīng)節(jié)只能取得短期療效，同時(shí)切除第4、5腰神經(jīng)節(jié)有望癥狀長(zhǎng)期改善。4.腰交感神經(jīng)節(jié)前纖維大多經(jīng)過(guò)第2腰神經(jīng)節(jié)，故術(shù)中務(wù)必切除該神經(jīng)節(jié)。5.術(shù)中注意保護(hù)輸尿管、血管、神經(jīng)和乳糜管不受損傷。6.做雙側(cè)腰交感神經(jīng)節(jié)切除時(shí)，術(shù)前應(yīng)告知