抗血小板藥物和消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防

一

抗血小板治療的重要地位二

阿司匹林與胃腸道損傷

三消化道出血高危人群的識別與處理策略四

總結(jié)主要內(nèi)容12020/11/30一.抗血小板治療的重要地位22020/11/30心血管疾病一級預(yù)防建議人群藥物推薦級別50歲以上可疑冠心病患者已確診的冠心?。ò?年內(nèi)的ACS、既往有PCI史、造影冠脈狹窄＞50％、或診斷有心肌缺血證據(jù)等）冠脈支架植入術(shù)后一年內(nèi)低劑量阿司匹林（75-100mg/d）低劑量阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）低劑量阿司匹林（75-100mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）Grade2BGrade1AGrade1BCHEST2012;141(2)(Suppl):e637S–e668S32020/11/30冠心病基礎(chǔ)治療藥物：

β受體阻斷劑

ACEI或ARB

他汀類藥物

抗血小板藥物

（如：阿司匹林、氯吡格雷、ADP抑制劑或GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑等）42020/11/30二.阿司匹林與胃腸道損傷

52020/11/301.阿司匹林與胃腸道出血率的關(guān)系

LanasA等2007年發(fā)表于AmJGastroenterol研究結(jié)果示：

雙聯(lián)抗血小板治療消化道出血較單純使用阿司匹林治療的風(fēng)險(xiǎn)增加7倍

PCI術(shù)后患者發(fā)生消化道出血風(fēng)險(xiǎn)約為1％

消化道出血的總體死亡率達(dá)到15％62020/11/30Trenk2009年發(fā)表于IntJClinPharmacolTher研究結(jié)果：即使阿司匹林為50～162mg低劑量時(shí)，與對照組相比，消化道的出血率仍然增加

單用阿司匹林與阿司匹林聯(lián)合氯吡咯雷相比較，二者的出血風(fēng)險(xiǎn)均呈增加趨勢當(dāng)阿司匹林劑量≥200mg時(shí)，在聯(lián)合氯吡咯雷的情況下，大大增加了患者的出血風(fēng)險(xiǎn)阿司匹林與胃腸道出血率的關(guān)系

72020/11/3082020/11/30

PCI術(shù)后胃腸道出血總體發(fā)生率在2%?4%，患者無論單用還是雙抗使用阿司匹林，上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)是存在的，而且聯(lián)合抗血小板治療的風(fēng)險(xiǎn)更高

阿司匹林與胃腸道出血率的關(guān)系——結(jié)論

92020/11/302.阿司匹林與氯吡咯雷的區(qū)別和聯(lián)系102020/11/30阿司匹林與氯吡咯雷的區(qū)別和聯(lián)系112020/11/30阿司匹林與氯吡格雷比較阿司匹林氯吡格雷不同點(diǎn)副作用偏向于全身或局部的損傷

對患者血液灌注、胃粘膜的修復(fù)的影響，可以使損傷進(jìn)一步加劇，導(dǎo)致胃粘膜出血

相同點(diǎn)（1）常見癥狀：惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血及黑便等；（2）常見病變：食管炎、胃腸道糜爛、消化道出血、潰瘍甚至胃腸穿孔等；（3）潰瘍特點(diǎn)：服用抗血小板藥物史、老年女性多見、多為無痛性（50％～80％）、GU較DU更多見、易發(fā)生出血或穿孔。

122020/11/303.阿司匹林致消化道損傷相關(guān)因素藥物劑量

患者的年齡

既往有消化道潰瘍病史

伴有幽門螺桿菌（Hp）感染132020/11/304.消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評估與預(yù)防消化道出血會增加死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防出血與缺血可顯著降低死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)142020/11/30JohnW.Eikelboom,etal.

Circulation2006;114:774-782風(fēng)險(xiǎn)5倍出血患者

12.8%未出血患者2.5%30天死亡率(%)33676334193315732990328793276932710470459440430420410408(天)患者例數(shù)未出血出血N=34146

出血事件顯著增加30天死亡風(fēng)險(xiǎn)(OASIS注冊/OASIS-2及CURE)152020/11/30消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)容高齡、低體重、女性及基線Hb等伴隨疾?。耗I功能減退、貧血、腦血管病、消化系統(tǒng)疾?。ㄈ缥赶⑷夂蛺盒阅[瘤）伴隨用藥：阿司匹林劑量、口服抗凝劑和服用非甾體抗炎藥患者的依從性162020/11/30三.消化道出血高危人群的識別與處理策略172020/11/30消化道出血高危人群年齡≥65歲有消化道潰瘍或出血病史且合并Hp感染聯(lián)合抗血小板治療或抗凝治療聯(lián)合使用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素類藥物治療。182020/11/30減少胃腸道出血分析步驟ACCF/ACG/AHA2008專家共識JAmCollCardiol.2008Oct28;52(18):1502-17192020/11/30抗血小板藥物消化道損傷的處理1.停用抗血小板藥物：低血栓風(fēng)險(xiǎn)高血栓風(fēng)險(xiǎn)：ACS、植入裸金屬支架1個(gè)月內(nèi)、藥物涂層支架6個(gè)月內(nèi)低出血風(fēng)險(xiǎn)(臨床表現(xiàn)僅為消化不良)可不停用抗血小板藥物而給予PPI盡量避免完全停用抗血小板藥物，必要時(shí)可先停用一種抗血小板藥物。若已危及到患者生命則可立即停用抗血小板藥物，但停藥時(shí)間盡可能短。高出血風(fēng)險(xiǎn)活動性出血甚至出血威脅生命時(shí)需停用抗血小板藥物直至出血穩(wěn)定，同時(shí)給予PPI和(或)內(nèi)鏡止血治療。然后重新開始抗血小板治療，但需與PPI聯(lián)合用藥聯(lián)合使用多種抗血小板和抗凝藥物減少抗栓藥物的種類和劑量202020/11/30抗血小板藥物消化道損傷的處理

2.關(guān)于替代治療：對于潰瘍出血復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高的患者，不建議用氯吡格雷替代阿司匹林，而應(yīng)該給予阿司匹林和PPI聯(lián)合治療目前沒有證據(jù)顯示其他抗血小板藥物能夠安全、有效替代阿司匹林，尤其是作為心血管病一級預(yù)防212020/11/30NEnglJMed.2005,20:233ACCF/ACG/AHA2008專家共識氯吡格雷組對照阿司匹林聯(lián)合挨索美拉唑（20mgbid)組（8.6%vs0.7%,95%CI3.4%~13.4%)222020/11/30抗血小板藥物消化道損傷的處理

3.消化道損傷的治療：應(yīng)選擇PPI、H2RA和黏膜保護(hù)劑，其中PPI是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物。232020/11/30

4.Hp根除治療：

所有需長期服用抗血小板藥物的患者建議檢測并根除Hp

目前推薦PPI、克拉霉素、阿莫西林加鉍劑的四聯(lián)療法，療程10～14天抗血小板藥物消化道損傷的處理242020/11/30四.總結(jié)252020/11/30總結(jié)1.阿司匹林和ADP受體拮抗劑均可加重消化道損傷，對于高風(fēng)險(xiǎn)人要注意評估是否有必要服阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防2.對于長期服用抗血小板藥物的高危人群應(yīng)篩查并根除Hp，可聯(lián)合應(yīng)用PPI或H2RA進(jìn)行防治，首選PPI（盡量避免使用奧美拉唑或埃索美拉唑）262020/11/30總結(jié)3.

雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)，如需合用PPI，建議連續(xù)使用不超過6個(gè)月，此后可換用H2RA或間斷使用PPI4.

PCI術(shù)后聯(lián)合抗血小板治療存在出血風(fēng)險(xiǎn)，要做好出血風(fēng)險(xiǎn)評估，高度關(guān)注出血高?；颊撸A(yù)防為主（PPI），對癥干預(yù)（局部處理）5.

發(fā)生消化道損傷后是否停用抗血小板藥物需平衡患者的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)，出血穩(wěn)定后盡早恢復(fù)抗血小板治療。272020/11/30人有了知識，