開腹膽囊切除術(shù)的臨床應用解剖課件

開腹膽囊切除術(shù)的臨床應用解剖開腹膽囊切除術(shù)的臨床應用解剖肝外輸膽管道膽汁流入十二指腸前，在肝外流經(jīng)的管道總稱為肝外輸膽管道。它包括肝左、右管、肝總管、膽囊和膽囊管、膽總管、

肝胰壺腹、十二指腸大乳頭。亦稱肝外膽道系統(tǒng)。開腹膽囊切除術(shù)的臨床應用解剖肝管、肝總管

左、右半肝的膽管匯合成肝左管和肝右管，出肝門后合成肝總管。肝管直徑0.3厘米。

左肝管主要引流左半肝的膽汁，由左外葉肝膽管及左內(nèi)葉肝膽管匯合而成。左肝管在肝門橫溝左側(cè)，從匯合區(qū)向左橫行，稱為橫行部，為外科手術(shù)使用得最多的部分，長度為0．2—3．0cm，平均1．6cm。門靜脈左支在其深面下方，門靜脈到左縱溝處逐步翻向左肝管的前上方，向左上方進行。左肝管橫行部與門靜脈的關(guān)系在手術(shù)時非常重要，若不注意，極易造成門靜脈左支的損傷。尾狀葉左段肝管也注入左肝管橫行部；有時．右前葉或右后葉肝膽管也異常地開口于左肝管，因此，在做手術(shù)時或讀造影片時要特別提高警惕。

右肝管由右前葉肝膽管及右后葉肝膽管匯合而成。同時，尾葉右段肝管也注入右肝管。右肝管在橫溝右側(cè)端，方向朝右上方，長度為0．2—2．0cm，平均0．8cm。門靜脈右干位于右肝管的下后方，兩者之間有右肝動脈經(jīng)過，手術(shù)中，要切開右肝管時只能在其前壁切開，才能避免損傷血管．另外，還要注意右肝管本身是具有很多解剖變異的，首先，由于右前肝膽管或右后肝膽管可直接開口于左肝管，這樣情況下，右肝管本身事實上就不存在了。尾狀葉右段肝管正常應引流到右肝管，有時也可引流到右前或右后肝管。

肝總管長約3厘米，直徑0.4-0.6厘米，末端與膽囊管匯合成膽總管。開腹膽囊切除術(shù)的臨床應用解剖膽囊和膽囊管

膽囊位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)，狀如梨，長約7～10cm，寬3～5cm，容積約30～60毫升，壓力約39．9kpa,(30cm水柱)。膽囊借疏松結(jié)締組織附著于肝膽囊窩內(nèi)，其下面有腹膜覆蓋。亦有膽囊借系膜懸于肝下而成系膜膽囊。膽囊分底部、體部和頸三部。膽囊頸細而彎曲，其起始部膨大，稱Hartmann囊，為膽囊結(jié)石易停留處。此部炎癥常與膽囊或十二指腸粘連。膽囊管由膽囊頸延續(xù)而成，直徑約為3mm。膽囊管正常長約2—4cm，近膽囊頸的一段有螺旋狀黏膜皺襞稱Heister瓣（螺旋襞），為結(jié)石易嵌頓處。開腹膽囊切除術(shù)的臨床應用解剖膽囊管有許多變異，主要是連接肝總管的地位可高可低，甚至于開口在右肝管上。另外，它還可以開口在肝總管的左側(cè)面，因此，它要在肝總管前或后方繞過。它還可與膽總管平行很長一段后再進入膽總管。膽囊本身也有不少畸形，如膽囊缺如、肝內(nèi)膽囊、雙膽囊、游離膽囊、膽囊憩室和葫蘆形膽囊等。開腹膽囊切除術(shù)的臨床應用解剖膽囊三角:

膽囊管、肝總管和肝的臟面圍成的三角形區(qū)域稱膽囊三角，又稱Calot三角，三角內(nèi)常有膽囊動脈通過，因此該三角是膽囊手術(shù)中尋找膽囊動脈的標志。開腹膽囊切除術(shù)的臨床應用解剖

膽總管一般長約7－8厘米，直徑0.6—0.8厘米。由于管壁富于彈性纖維，故結(jié)石或蛔蟲阻塞時可擴張到相當程度。膽總管先行于小網(wǎng)膜游離緣內(nèi)，后位于十二指腸上部后面，再降至胰頭后方，在穿十二指腸腸壁時與胰管匯合。開腹膽囊切除術(shù)的臨床應用解剖小網(wǎng)膜小網(wǎng)膜是連于肝門與胃小彎和十二指腸上部之間的雙層腹膜結(jié)構(gòu)。

小網(wǎng)膜的左側(cè)部為肝胃韌帶，連于肝門與胃小彎之間。右側(cè)部為肝十二指腸韌帶，連于肝門與十二指腸上部之間。小網(wǎng)膜游離的右緣肥厚，有膽總管（位于右側(cè)游離緣）、肝固有動脈（位于膽總管的左側(cè)）和門靜脈（位于上述二管的后方）走行其中。小網(wǎng)膜右緣的后方是網(wǎng)膜孔。開腹膽囊切除術(shù)的臨床應用解剖膽總管各段的毗鄰

膽總管依其行程可分為四段

十二指腸上段：行于肝十二指腸韌帶內(nèi)。該段毗鄰見圖。

十二指腸后段：位于十二指腸上部后面，膽總管居于門靜脈右前方，下腔靜脈前方。

胰腺段：此段上部多由胰頭后方下降，下部多被薄層腺組織所覆蓋，故胰頭癌時可壓迫膽總管而致梗阻性黃疸。

開腹膽囊切除術(shù)的臨床應用解剖十二指腸壁段：斜穿十二指腸降部中份的后內(nèi)側(cè)壁，與胰管匯合后叫肝胰壺腹，又稱Vater壺腹。壺腹周圍有肝胰壺腹括約肌等括約肌，合稱Oddi括約肌，具有控制膽汁和胰液排放的作用。

肝胰壺腹向腸腔內(nèi)突出，使十二指腸后內(nèi)壁粘膜隆起形成十二指腸大乳頭。乳頭上有肝胰壺腹的開口。

十二指腸大乳頭距中切牙75cm。

開腹膽囊切除術(shù)的臨床應用解剖膽囊動脈的變異迷走肝右動脈:起于腸系膜上動脈或胃左動脈開腹膽囊切除術(shù)的臨床應用解剖手術(shù)方法和操作步驟①體位與切口取仰臥位。對于肋弓比較狹窄的病人，以上腹正中切口為宜；或上腹旁正中切口。對于肋弓較寬平者，以右側(cè)肋緣下切口為宜。開腹膽囊切除術(shù)的臨床應用解剖②Calot三角的顯露進腹暴露膽囊后，用兩把環(huán)形鉗夾持膽囊，一把鉗夾持膽囊底部，另一把夾持Hartmann壺腹部，將膽囊向腹壁切口方向牽引，用一塊紗布墊壓住結(jié)腸肝曲及十二指腸，將Deaver拉鉤向下牽引，用直角肝臟拉鉤安放在肝方葉之下向上牽引，剪開膽囊管、膽總管前之腹膜層，使膽囊管、肝總管及肝下緣所組成之Calot三角區(qū)域得到最大顯露。開腹膽囊切除術(shù)的臨床應用解剖③膽囊動脈結(jié)扎切斷顯露膽囊動脈，并解剖清楚，一定要游離到膽囊壁，才能在近膽囊壁處結(jié)扎后切斷。開腹膽囊切除術(shù)的臨床應用解剖④膽囊管結(jié)扎解剖膽囊管一直要游離到與膽總管的會合處。為慎重起見，先在近膽總管處臨時結(jié)扎膽囊管（以免術(shù)中將膽囊內(nèi)的小結(jié)石擠入膽總管內(nèi)），但暫時不切斷。

開腹膽囊切除術(shù)的臨床應用解剖⑤膽囊切除膽囊從底部向膽囊管方向切除，距膽囊床lcm切開膽囊腹膜(膽囊漿膜層)。術(shù)者左手持環(huán)形鉗夾住膽囊底向下牽引，使肝、膽囊之間的結(jié)締組織呈張