GLP-1RA在2型糖尿病合并心血管疾病應(yīng)用-病例分享-819655662

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心內(nèi)科常海英2019.2.26病史簡介患者,男,

67歲.主訴：反復(fù)胸悶氣促9年，再發(fā)4天余?，F(xiàn)病史：患者9年前活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶氣促，每次持續(xù)30分鐘，休息緩解，多在感冒后出現(xiàn)，伴雙下肢水腫，多次住院治療，冠脈造影示“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥”，肺部CT提示“肺小動(dòng)脈炎”，考慮“高血壓病心功能不全、肺小動(dòng)脈炎”，給予強(qiáng)心、利尿等治療后好轉(zhuǎn)出院，反復(fù)發(fā)作。4天前患者感冒后再次出現(xiàn)胸悶，呈壓迫感，伴氣促，持續(xù)約10余分鐘后可自行緩解，輕度活動(dòng)即可出現(xiàn)，夜間不能平臥休息，伴劇烈咳嗽，咳白色泡沫痰，伴低熱，最高溫度達(dá)37.5℃，就近診所治療后發(fā)熱緩解，胸悶、氣促加重，遂入住我科治療。本次起病以來，患者精神尚可，飲食正常，睡眠較差，體力正常，二便正常，近期體重?zé)o明顯增減。病史簡介既往史：“高血壓病”史14年，最高時(shí)達(dá)220/180mmHg，規(guī)律服用降壓藥物，血壓水平控制尚可。“2型糖尿病”史７年余，規(guī)律服用”阿卡波糖、二甲雙胍”，未監(jiān)測血糖。有“高尿酸血癥”病史，肺小血管炎病史３年。個(gè)人史、婚育史、家族史：無特殊。體格檢查

體溫(T):36.5℃；脈搏(P):65次/分；呼吸(R):20次/分；血壓(BP):151/74mmHg；身高168cm；體重105KG；BMI:37.2kg/m2體型肥胖，頸靜脈充盈，兩肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率65次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部彭隆，全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢中度水腫。輔助檢查血脂：甘油三酯2.27mmol/L，極低密度脂蛋白0.85mmol/l，同型半胱氨酸18.9μmol/L；血糖：空腹血糖8.75mmol/l。餐后兩小時(shí)血糖11.07mmol/l。糖化血紅蛋白8.72%。血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、游離甲功三項(xiàng)、腦鈉肽前體、血?dú)夥治?、肝功大致正常范圍。輔助檢查心臟彩超：EF52%，1、升主動(dòng)脈擴(kuò)張并主動(dòng)脈硬化；主動(dòng)脈瓣輕度反流。2、左房增大。3、二尖瓣輕度反流。4、左室舒張功能減退，收縮功能尚可。胸部CT：1.雙肺上葉少許炎癥；2.雙側(cè)胸膜增厚；3.心臟增大，主動(dòng)脈硬化，肺動(dòng)脈主干增粗；4.脂肪肝；5.左腎結(jié)石，考慮左腎囊腫可能，請結(jié)合超聲檢查。動(dòng)態(tài)心電圖：1.竇性心律；2.偶發(fā)房性早搏，部分成對，短陣房性心動(dòng)過速；3.頻發(fā)室性早搏，部分成對，短陣室性心動(dòng)過速；4.T波改變。初步診斷1、心力衰竭心功能Ⅲ級(jí)2、高血壓病3級(jí)很高危組3、心律失常頻發(fā)室早4、肺小血管炎5、2型糖尿病伴血糖控制不佳6、痛風(fēng)7、前列腺增生8、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥病史回顧及病例特點(diǎn)2013年2014年2015年2016年2019年血壓137/94123/79160/103174/82157/74心率9796979565體重96.592.595103105治療方案氨氯地平5mgqd纈沙坦80mgqd比索洛爾5mgqd氨氯地平5mgqd纈沙坦80mgqd比索洛爾5mgqd氨氯地平5mgqd纈沙坦80mgqd比索洛爾2.5mgqd硝苯地平30mgqd貝那普利10mgqd比索洛爾2.5mgqd氨氯地平5mgqd纈沙坦80mgqd琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mgqd二甲雙胍0.5gbid阿卡波糖100mgtid二甲雙胍0.5gbid阿卡波糖100mgtid二甲雙胍0.5gbid阿卡波糖100mgtid二甲雙胍0.5gbid阿卡波糖100mgtid二甲雙胍0.5gbid阿卡波糖50mgtid利拉魯肽0.6mgqn備注：2017-2018年，患者未于我院治療，具體情況不詳。治療效果的評(píng)估日期治療方案空腹早餐后中餐后晚餐后胰島素其他降糖藥01-15阿卡波糖50mgtid二甲雙胍0.5gbid8.715.313.519.501-16利拉魯肽0.6mgqn阿卡波糖50mgtid二甲雙胍0.5gbid8.316161301-17利拉魯肽0.6mgqn阿卡波糖50mgtid二甲雙胍0.5gbid6.59.610.311.501-18利拉魯肽0.6mgqn阿卡波糖50mgtid二甲雙胍0.5gbid6.114.310.112.401-19利拉魯肽0.6mgqn阿卡波糖50mgtid二甲雙胍0.5gbid6.5129.59.201-20利拉魯肽0.6mgqn阿卡波糖50mgtid二甲雙胍0.5gbid6.812.3109.001-21利拉魯肽0.6mgqn阿卡波糖50mgtid二甲雙胍0.5gbid6.3119.39.001-22利拉魯肽0.6mgqn阿卡波糖50mgtid二甲雙胍0.5gbid6.511.19.29.4用藥1個(gè)月隨訪各項(xiàng)指標(biāo)變化治療前治療后血壓157/74137/70心率6563體重105100空腹血糖8.756.0餐后2小時(shí)血糖11.0710.2不良反應(yīng)無胃腸道反應(yīng)治療方案二甲雙胍0.5gbid阿卡波糖50mgtid利拉魯肽1.2mgqn二甲雙胍0.5gbid阿卡波糖50mgtid糖尿病與心血管疾病有關(guān)嗎？ASCVD最重要的危險(xiǎn)因素之一1直接影響ASCVD的發(fā)病率和病死率32型糖尿?。═2DM）患者的主要健康威脅2導(dǎo)致T2DM患者并發(fā)癥、死亡的主要原因31.胡大一.糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí).心腦血管病防治.2012;12(4):261-267.;2.中國2型糖尿病指南（2010版）.;3.ESCGuidelinesondiabetes,pre-diabetes,andcardiovasculardiseases.EurHeartJ.2013;34(39):3035-87動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)冠心病卒中外周動(dòng)脈疾病糖尿病抗動(dòng)脈硬化利拉魯肽改善心肌損傷改善心肌纖維化降低CV風(fēng)險(xiǎn)或死亡改善內(nèi)皮功能障礙抗炎,改善氧化應(yīng)激抑制平滑肌細(xì)胞增殖抗凝,穩(wěn)定斑塊增強(qiáng)自噬血糖↓體重↓(導(dǎo)致內(nèi)臟脂肪減少)血脂異?！哐獕骸旊木哂行难塬@益的可能機(jī)制二甲雙胍為一線首選若二甲雙胍存在禁忌或不能耐受，建議視病人具體情況考慮選擇具有心血管保護(hù)或中性的降糖藥物一線治療聯(lián)合治療一線降糖藥物單藥治療3個(gè)月不能使血糖達(dá)標(biāo)，需考慮兩種降糖藥物聯(lián)合治療對于T2DM合并ASCVD患者，可優(yōu)先考慮聯(lián)合具有明確心血管獲益證據(jù)的降糖藥物（如利拉魯肽或恩格列凈）治療，以最大限度降低患者心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)“中國專家共識(shí)”推薦諾和力?是T2DM合并ASCVD患者優(yōu)先選擇的降糖藥物洪天配等.中國糖尿病雜志.2017;25(6):481-492.LI