病案首頁書寫規(guī)范及質(zhì)量規(guī)范

2021年版病案首頁書寫標準與質(zhì)量標準解讀1整理課件國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量標準〔暫行〕和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標〔2021版〕的通知國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2021〕24號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局：為加強住院病案首頁質(zhì)量管理與控制，提高住院病案首頁填寫質(zhì)量，我委在?衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知?〔衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2021〕84號〕中?住院病案首頁局部工程填寫說明?的根底上，組織制定了?住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量標準〔暫行〕?和?住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標〔2021版〕?〔可從國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站下載〕。現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

附件：1.住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量標準〔暫行〕.pdf

2.住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標〔2021版〕.pdf

國家衛(wèi)生計生委辦公廳2021年5月31日2整理課件解讀一、起草背景和必要性為進一步提高醫(yī)療機構科學化、精細化、信息化管理水平，完善病案管理，為醫(yī)療付費方式改革提供技術根底，于2021年印發(fā)了?衛(wèi)生部關于修訂病案首頁的通知?〔衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2021〕84號〕，對住院病案首頁有關工程的填寫方法進行了詳細說明。但在對病案首頁數(shù)據(jù)的實際使用過程中，發(fā)現(xiàn)局部醫(yī)療機構存在首頁內(nèi)容填寫不全、疾病診斷或手術名稱不準確等問題，導致大量病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量較差，無法滿足統(tǒng)計使用，病案首頁數(shù)據(jù)價值未能充分表達，嚴重阻礙了醫(yī)療行業(yè)信息化進程。3整理課件為進一步提高病案首頁數(shù)據(jù)利用率，實現(xiàn)對病案首頁數(shù)據(jù)的標準化、同質(zhì)化管理，我委在充分總結近年來行業(yè)管理經(jīng)驗的根底上組織起草了?病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量標準〔征求意見稿〕?，并在征求各省級衛(wèi)生計生行政部門意見的根底上進行了完善，最終形成了?住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量標準〔暫行〕?和?住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理控制指標〔2021版〕?〔以下簡稱?標準?〕并印發(fā)，對加強醫(yī)療機構病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的管理提出明確要求。4整理課件二、主要內(nèi)容〔一〕明確對病案首頁數(shù)據(jù)填寫的原那么性要求。根據(jù)?中華人民共和國統(tǒng)計法?和?病歷書寫根本標準?等相關法律法規(guī)的要求，?標準?對病案首頁的信息工程、數(shù)據(jù)標量及疾病診斷和手術操作名稱編碼依據(jù)等進行了明確標準，以利于醫(yī)療機構及醫(yī)務人員掌握病案首頁數(shù)據(jù)填寫的根本原那么。同時，要求醫(yī)療機構應建立質(zhì)量管理與控制工作制度，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。5整理課件〔二〕明確診斷名稱等選擇標準。隨著醫(yī)療付費方式改革、單病種質(zhì)控等工作的進一步深入，相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作對住院病案首頁中疾病診斷和手術〔操作〕名稱等關鍵信息的科學性、準確性提出了越來越高的要求。基于現(xiàn)實工作的實際需求，并為了實現(xiàn)未來對病案首頁數(shù)據(jù)進行精準的自動化獲取，?標準?以臨床醫(yī)學根本原那么為依據(jù)，對病案首頁出院診斷和手術〔操作〕名稱選擇的一般性原那么及特殊情況下的選擇原那么均進行了詳細闡述，確保相關信息工程內(nèi)容的標準性和數(shù)據(jù)的同質(zhì)性。6整理課件〔三〕明確病案首頁數(shù)據(jù)填寫人員職責。為加強對病案首頁數(shù)據(jù)結構質(zhì)量的管理，?標準?對醫(yī)療機構及其臨床醫(yī)生、編碼員及信息管理人員等涉及的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理職責進行了明確規(guī)定，對涉及病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制的相關環(huán)節(jié)實現(xiàn)精細化管理，以利于推動病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量持續(xù)改進。7整理課件〔四〕明確病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控指標及評分標準。?標準?制定了關于住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的10項質(zhì)控指標，對各指標的定義、計算方法及意義和功能等進行了詳細闡述，并明確提出住院病案首頁必填工程范圍及病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標準，為各級質(zhì)控組織、醫(yī)療機構等指明了病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控工作的著力點和考評標準，有利于實踐層面推動病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制工作的持續(xù)改進。下一步，我委將指導地方各級衛(wèi)生計生行政部門及醫(yī)療機構進一步利用好住院病案首頁數(shù)據(jù)，加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制能力的建設，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。8整理課件住院病案首頁質(zhì)量標準的法律依據(jù)國家衛(wèi)計委官網(wǎng)發(fā)布?住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量標準〔暫行〕?解釋：第一條

為提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進精細化、信息化管理，為醫(yī)院、專科評價和付費方式改革提供客觀、準確、高質(zhì)量數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安，依據(jù)?中華人民共和國統(tǒng)計法?、?病歷書寫根本標準?等相關法律法規(guī)，制定本標準。9整理課件住院病案首頁定義國家衛(wèi)計委官網(wǎng)發(fā)布?住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量標準〔暫行〕?關于首頁的定義：第二條

：住院病案首頁是醫(yī)務人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。住院病案首頁包括患者根本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息。10整理課件住院病案首頁數(shù)據(jù)書寫質(zhì)量標準給我們提出的要求及重點學習內(nèi)容：第三條

住院病案首頁填寫應當客觀、真實、及時、標準，工程填寫完整，準確反映住院期間診療信息。第四條

住院病案首頁中常用的標量、稱量應當使用國家計量標準和衛(wèi)生行業(yè)通用標準。第五條

住院病案首頁應當使用標準的疾病診斷和手術操作名稱。診斷依據(jù)應在病歷中可追溯。11整理課件住院病案首頁數(shù)據(jù)書寫質(zhì)量標準給我們提出的要求及重點學習內(nèi)容：第六條

疾病診斷編碼應當統(tǒng)一使用ICD-10,手術和操作編碼應當統(tǒng)一使用ICD-9-CM-3。使用疾病診斷相關分組〔DRGs〕開展醫(yī)院績效評價的地區(qū)，應當使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3。第七條

醫(yī)療機構應當建立病案質(zhì)量管理與控制工作制度，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。12整理課件填寫標準第八條

入院時間是指患者實際入病房的接診時間；出院時間是指患者治療結束或終止治療離開病房的時間，其中死亡患者是指其死亡時間；記錄時間應當精確到分鐘。第九條

診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構成。出院診斷包括主要診斷和其他診斷〔并發(fā)癥和合并癥〕。13整理課件第十條

主要診斷一般是患者住院的理由，原那么上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。第十一條

主要診斷選擇的一般原那么〔一〕病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，那么選擇病因診斷作為主要診斷。〔二〕以手術治療為住院目的的，那么選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷。14整理課件〔三〕以疑似診斷入院，出院時仍未確診，那么選擇臨床高度疑心、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷?！菜摹骋蚰撤N病癥、體征或檢查結果異常入院，出院時診斷仍不明確，那么以該病癥、體征或異常的檢查結果作為主要診斷。15整理課件〔五〕疾病在發(fā)生開展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，那么選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原那么上不能作為主要診斷?！擦潮敬巫≡簝H針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，那么該并發(fā)癥作為主要診斷。第十二條

住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病時，按以下原那么選擇主要診斷：〔一〕手術導致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷?！捕撤鞘中g治療或出現(xiàn)與手術無直接相關性的疾病，按第十條選擇主要診斷。16整理課件第十三條

腫瘤類疾病按以下原那么選擇主要診斷：〔一〕本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。〔二〕本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷?！踩潮敬巫≡簝H對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷?！菜摹潮敬巫≡横槍δ[瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。第十四條

產(chǎn)科的主要診斷應中選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)〔G〕、產(chǎn)次〔P〕、胎方位、胎兒和分娩情況等。17整理課件第十五條

多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。第十六條

多部位灼傷，以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。第十七條

以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。

18整理課件第十八條

其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、病癥、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。并發(fā)癥是指一種疾病在開展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。合并癥是指一種疾病在開展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。第十九條

填寫其他診斷時，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾?。幌忍顚懸阎委煹募膊?，后填寫未治療的疾病。19整理課件第二十條

以下情況應當寫入其他診斷：入院前及住院期間與主要疾病相關的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對本次住院診治及預后有影響的既往疾病。第二十一條

由于各種原因導致原診療方案未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原那么上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療方案執(zhí)行的原因〔疾病或其他情況等〕寫入其他診斷。20整理課件第二十二條

手術及操作名稱一般由部位、術式、入路、疾病性質(zhì)等要素構成。多個術式時，主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術。一般是技術難度最大、過程最復雜、風險最高的手術，應當填寫在首頁手術操作名稱欄中第一行。既有手術又有操作時，按手術優(yōu)先原那么，依手術、操作時間順序逐行填寫。僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應的、主要的治療性操作〔特別是有創(chuàng)的治療性操作〕，后依時間順序逐行填寫其他操作。21整理課件住院病案首頁填報人員要做到什么：第二十三條

臨床醫(yī)師、編碼員及各類信息采集錄入人員，在填寫病案首頁時應當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容及時、完整和準確填報。第二十四條

臨床醫(yī)師應當按照本標準要求填寫診斷及手術操作等診療信息，并對填寫內(nèi)容負責。第二十五條