【精神病學】重點總結

1、心境障礙：又稱為情感性精神障礙；臨床上主要表現(xiàn)為顯著而持久的心境或情感高漲或低落，伴有相應的認知和行為改變，可有精神病性癥狀，如幻覺、妄想；大多數(shù)病人有反復發(fā)作的傾向(每次發(fā)作多可緩解),部分可有殘留癥狀或轉為2、流行病學1)終生患病率：0.76-0.83‰(國內)、2-25%(西方國家)2)時點患病率：0.37-0.52%(國內)(2)發(fā)病年齡和性別：各年齡組都可發(fā)病，多見于成年1)多發(fā)年齡：大多在21-50歲2)發(fā)病年齡與類型：雙相障礙(平均30歲)、單相抑郁(平均40歲)3)發(fā)病類型與性別：a、女性抑郁癥患病率幾乎為男性的2倍b、雙相障礙患病率則男女幾乎相等(3)社會階層：低階層患重癥抑郁的風險較高階層高2倍，高階層雙相障礙患病3、抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)1)心境低落：是指自我感受或他人觀察到的顯著而持久的情緒低落和抑郁悲觀a、可出現(xiàn)典型的抑郁面容，表現(xiàn)為眉頭緊鎖，長吁短嘆b、病人常能體驗和過去不一樣，即有時間分界線；在此背景上可出現(xiàn)焦慮、激越c、典型的病例常有“晨重暮輕”的特點，有助于診斷2)興趣減退：患者對各種過去喜愛的活動或事物喪失興趣或興趣下降，做任何事都提不起勁，即使勉強去做，也體會不到以前愉快的感覺3)快感缺失：患者體驗快樂的能力下降，不能從日常從事的活動中體驗到樂趣，即使從事自己以前喜歡的事情或工作也體會不到任何快感傳統(tǒng)“三低”癥狀群：思維遲緩、心境低落、意志減退(是典型的重度抑郁的癥1)思維遲緩：表現(xiàn)為思維聯(lián)想速度減慢，患者自我感覺腦子反應遲鈍，常見臨床主訴為“腦子像是生銹了一樣”2)意志減退：意志活動受到抑制，主動性活動明顯減少，生活被動，回避社交，愿意獨處；病情嚴重者生活也懶得料理，甚至發(fā)展成為不語不動不食，達到抑郁3)負性認知模式(抑郁性認知)3)負性認知模式(抑郁性認知)特點：消極(或抑郁)認知三聯(lián)征a、第一聯(lián)：對自己——認為自己是失敗者、有缺陷、不值得人愛b、第二聯(lián)：對以往、世界——災難化，認為過去的經(jīng)歷充滿了失敗，成功只是僥幸，或認為現(xiàn)實生活中存在許多不可克服的障礙c、第三聯(lián)：對未來——認為未來沒有希望，甚至悲觀絕望在此基礎上，表現(xiàn)為“三無”癥狀——無望感、無助感、無用感4)自責自罪：在抑郁性認知的基礎上出現(xiàn)，認為自己犯下了不可饒恕的錯誤，即使是一些輕微過失或錯誤，也要痛加責備，把自己看作家庭和社會的巨大負擔5)自殺觀念和行為：在抑郁性認知的基礎上出現(xiàn)，1/4的抑郁發(fā)作病史患者曾有消極的自殺觀念，最終發(fā)展成為自殺行為，自殺行為是抑郁障礙最嚴重的癥狀和最危險的后果之一，構成所有自殺的1/2-1/36)精神運動性遲滯或激越a、遲滯：是指行為和言語活動顯著減少，以思維發(fā)動的遲緩和行為上顯著持久的b、激越：與遲滯相反，表現(xiàn)為動作行為和言語活動的顯著增加，患者大腦持續(xù)處于緊張狀態(tài)，腦中反復思考一些沒有意義、缺乏條理的事情7)焦慮：常常與抑郁癥狀共存，可表現(xiàn)為心煩、緊張、擔心、無法放松等，常伴發(fā)一些軀體癥狀，如胸悶、心悸、尿頻、出汗、坐立不安等8)精神病性癥狀：嚴重的抑郁障礙患者可出現(xiàn)幻覺或妄想等精神病性癥狀(精神病性抑郁),這些癥狀涉及的內容多數(shù)與抑郁心境相協(xié)調(如罪惡妄想、無價值妄想、災難妄想、嘲弄性或譴責性的幻聽等),也可不相協(xié)調(如被害妄想、沒有情感背景的幻聽等)9)自知力缺乏：多數(shù)抑郁障礙患者自治力完整，有些嚴重的抑郁障礙患者的自知力不完整甚至缺乏，在有自殺觀念或伴有精神病性癥狀的患者中尤為常見(3)軀體癥狀群a、是抑郁障礙最常出現(xiàn)的軀體癥狀之一b、入睡困難最多見，而以末段失眠(早醒)最具有特征性，一般比平時早醒2-3小時，醒后無法再次入睡，且陷入憂郁甚至絕望(區(qū)別于焦慮性失眠)c、非典型抑郁障礙患者可以出現(xiàn)睡眠過多的情況2)與自主神經(jīng)功能紊亂相關的癥狀2)與自主神經(jīng)功能紊亂相關的癥狀a、表現(xiàn)為頭暈、頭痛、心悸、心慌、出汗、皮膚感覺異常等，有些患者可表現(xiàn)為b、有些病人，尤其是更年期和老年患者，軀體不適主訴繁多，可涉及到全身各個c、某些病人，抑郁情緒完全被主觀軀體不適癥狀所掩蓋(隱匿性抑郁障礙),他們常由綜合醫(yī)院轉診至精神專科門診a、主要表現(xiàn)為食欲下降伴體重減輕(過去一個月中失去的體重≥5%)b、非典型抑郁障礙患者會有食欲亢進和體重增加的情況4)精力下降：表現(xiàn)為無精打采、疲乏無力、懶惰5)性功能障礙：很多抑郁障礙患者存在性欲的減退乃至完全喪失，男性可出現(xiàn)陽痿，女性可出現(xiàn)快感消失甚至閉經(jīng)4、躁狂發(fā)作的臨床表現(xiàn)典型“三高”癥狀群：思維奔逸、情感高漲、活動增多1)情感高漲：是躁狂發(fā)作的主要原發(fā)癥狀a、典型表現(xiàn)為患者自我感覺良好，主觀體驗特別愉快，其高漲的情感具有一定的感染力，常博得周圍人的共鳴b、部分患者可表現(xiàn)為易激惹、憤怒、敵意等特征，易激惹情緒通常持續(xù)短暫，易轉怒為喜或賠禮道歉c、臨床上可見部分患者以易激惹為主2)思維奔逸a、表現(xiàn)為患者聯(lián)想速度明顯加快，思維內容豐富多變，語量大、語速快，有些自b、由于聯(lián)想過程加快以致來不及深思熟慮，患者談話內容流于膚淺和表面化，給c、由于患者注意力不集中，思維和話題常隨境轉移，可出現(xiàn)意念飄忽，嚴重時可出現(xiàn)“音聯(lián)”(音韻聯(lián)想)和“意聯(lián)”(詞意聯(lián)想)d、患者常因說話過多口干舌燥，甚至聲音嘶啞3)意志活動增強：多為協(xié)調性精神運動性興奮a、患者自覺精力旺盛，能力強，興趣范圍廣，想有所作為，因而活動明顯增多，b、有的表現(xiàn)為喜交往，愛湊熱鬧，打抱不平，愛與人開玩笑，愛接近異性等等c、注重打扮裝飾，但并不得體，行為輕率或魯莽(如揮霍、不負責任或不計后果d、患者無疲倦感，顯得格外精力充沛e、病情嚴重時，自我控制能力下降，舉止粗魯，可出現(xiàn)攻擊和破壞行為4)夸大觀念與夸大妄想a、在心境高漲的背景下，常出現(xiàn)夸大觀念，自我評價過高，言語內容夸大，說話漫無邊際，自命不凡，盛氣凌人，嚴重時可達到妄想的程度b、有時可出現(xiàn)關系妄想、被害妄想等，但內容多與現(xiàn)實接近，持續(xù)時間也較短1)睡眠需求減少：睡眠明顯減少，患者終日奔波但無困倦感，是躁狂發(fā)作特征之2)食欲增加3)性欲亢進：有時可在不適當?shù)膱龊铣霈F(xiàn)與人過分親熱而不顧別人的感受4)自主神經(jīng)癥狀：體格檢查可發(fā)現(xiàn)瞳孔輕度擴大，心率加快，且有交感神經(jīng)興奮(1)混合發(fā)作：躁狂癥狀和抑郁癥狀可在一次發(fā)作中同時出現(xiàn)；躁狂相和抑郁相之間沒有間歇期，有時可快速轉換，因日而異，甚至因時而異(2)單相發(fā)作：每次發(fā)作都均只表現(xiàn)單相，有時表現(xiàn)為躁狂，有時表現(xiàn)為抑郁，躁狂相和抑郁相之間有明顯的間歇期(1)抑郁障礙與雙相障礙為發(fā)作性、復發(fā)性心境障礙(2)惡劣心境障礙與環(huán)性心境障礙則為持續(xù)性、慢性心境障礙7、抑郁障礙的診斷與臨床分型1)癥狀標準：以心境低落為主，并至少有下列4項：b、精力減退或疲乏感c、精神運動性遲滯或激越e、聯(lián)想困難或自覺思考能力下降f、反復出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為g、睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多h、食欲降低或體重明顯減低i、性欲減退2)嚴重程度標準：社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果3)病程標準a、符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)2周b、可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷；若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標準至少2周4)排除標準：排除器質性精神障礙，或精神活性物質和非成癮物質所致抑郁1)診斷標準a、核心癥狀①心境低落③導致勞累增加或活動減少的精力降低①注意力降低②自我評價和自信降低③自罪觀念和無價值感④精神運動性改變，遲滯或激越⑤自傷或自殺的觀念或行為a、輕度抑郁：具有至少2條核心癥狀和至少2條附加癥狀，且患者的日常工作和社交活動有一定困難，對患者的社會功能輕度影響b、中度抑郁：具有至少2條核心癥狀和至少3條(最好4條)附加癥狀，且患者的工作、社交或生活存在相當困難c、重度抑郁：3條核心癥狀都存在和具備至少4條(最好5條)附加癥狀，且患者的社會、工作和生活功能嚴重受損d、伴有精神病性癥狀：符合中、重度抑郁發(fā)作的診斷標準，并存在妄想、幻覺或抑郁性木僵等癥狀8、雙相障礙的診斷與臨床分型(1)概念：既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙，稱為雙相障礙1)雙相Ⅱ型：只有一次或多次躁狂發(fā)作或混合發(fā)作，又有重性抑郁發(fā)作(也可沒有),這是臨床上最常見的情感障礙2)雙相IⅡ型：指有明顯的抑郁發(fā)作，同時有一次或多次輕躁狂發(fā)作，但無躁狂發(fā)作注意：但實際上沒有單純的躁狂發(fā)作，只要有躁狂發(fā)作，無論是否有抑郁發(fā)作都1)癥狀標準：以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列3項(若僅為易激惹，則a、注意力不集中或隨境轉移c、思維奔逸、聯(lián)想加快或意念飄忽e、精力充沛、不感疲乏、活動增多、難以安靜，或不斷改變計劃和活動f、魯莽行為(如揮霍、不負責任或不計后果的行為等)g、睡眠需求減少2)嚴重程度標準：嚴重損害社會功能，或給別人造成危險或不良后果a、符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)1周b、可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標準；若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足躁狂發(fā)作標準至少1周4)排除標準：排除器質性精神障礙，或精神活性物質和非成癮物質所致躁狂1)癥狀標準：情緒高漲或易激惹已經(jīng)達到了肯定存在的程度，并至少有下列3項a、活動增多或坐臥不寧c、注意力不集中或隨境轉移f、輕度揮霍，或其他類型輕率的或不負責任的行為g、社交性增高或過分親昵2)嚴重程度標準：對個人日常生活和工作有一定影響3)病程標準：符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)4天(CCMD-3要求7天)4)排除標準：排除器質性精神障礙，或精神活性物質和非成癮物質所致躁狂9、環(huán)性心境障礙的臨床表現(xiàn)與診斷(1)概念：環(huán)性心境障礙是指反復出現(xiàn)輕度心境高漲或低落，但不符合躁狂或抑1)主要特征是持續(xù)性心境不穩(wěn)定，心境高漲與低落反復交替出現(xiàn)，但程度都較輕2)心境波動通常與生活事件無明顯關系，與患者的人格特征有密切關系，因此過去曾被稱為“環(huán)性人格”3)這種心境不穩(wěn)定一般開始于成年早期，呈慢性病程，可一次持續(xù)數(shù)年，有時甚至占據(jù)個體一生中大部分時間，不過有時也可有正常心境，且一次穩(wěn)定數(shù)月1)心境不穩(wěn)定至少2年2)有輕度的心境低落或高漲，不符合抑郁或躁狂發(fā)作的癥狀標準，可伴有或不伴有心境正常間歇期，社會功能受損較輕3)需要排除：a、軀體疾病或精神活性物質的直接后果，也非精神分裂癥及其他精神病性障礙的b、躁狂或抑郁發(fā)作10、惡劣心境障礙的臨床表現(xiàn)與診斷(1)概念：惡劣心境過去稱為抑郁性神經(jīng)癥，是一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，從不出現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作，無精神運動性抑制或精神病性癥狀1)病程常持續(xù)2年以上，期間無長時間的完全緩解2)伴有焦慮、軀體不適和睡眠障礙3)患者有主動求治意愿，生活不受嚴重影響4)通常起病于成年早期，持續(xù)數(shù)年，與生活事件及個人性格存在密切關系1)輕度的心境低落至少持續(xù)2年2)病程期間無長時間的完全緩解，即使有間歇期，正常心境也很少持續(xù)幾周3)每次發(fā)作，無論從嚴重程度還是一次發(fā)作的持續(xù)時間，均不符合輕度或中度復發(fā)性抑郁障礙的標準，但過去(尤其是開始發(fā)病時)可以曾符合輕度抑郁發(fā)作的4)從不出現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作5)社會功能受損較輕6)需要排除：b、器質性精神障礙、精神活性物質和非成癮物質所致、其他精神障礙11、原發(fā)性與繼發(fā)性心境障礙的鑒別要點(1)繼發(fā)性心境障礙：由腦器質性疾病、軀體疾病、某些藥物和精神活性物質等引起的心境障礙1)有明確的器質性疾病、某些藥物或精神活性物質使用史且時間上與精神癥狀關系密切，體格檢查有陽性體征，實驗室檢查有相應指標改變2)可出現(xiàn)意識障礙、遺忘綜合征及智能障礙3)癥狀隨原發(fā)疾病病情的消長而波動，原發(fā)疾病好轉，或在有關藥物停用后，情4)既往無心境障礙的發(fā)作史(1)原發(fā)癥狀：前者以心境高漲或低落為原發(fā)癥狀，而精神病性癥狀是繼發(fā)的；后者以思維障礙為原發(fā)癥狀，而情感癥狀是繼發(fā)的(2)心理活動的協(xié)調性：前者的思維、情感和意志行為等精神活動多是協(xié)調的，而后者精神活動是不協(xié)調的(4)間歇期/緩解期特點：前者間歇期基本正常；后者緩解期常有殘留精神癥狀a、抑郁癥(心境障礙)患者的生物學親屬的患病風險明顯增加，患病率為一般人群的10-30倍b、血緣關系越近，患病風險也越高，有早發(fā)遺傳現(xiàn)象2)雙生子研究：心境障礙的同卵雙生子同病率明顯數(shù)倍(3倍左右)高于異卵雙生子3)寄養(yǎng)子研究：a、患有心境障礙的親生父母所生寄養(yǎng)子的患病率高于正常親生父母所生寄養(yǎng)子的b、患有心境障礙的寄養(yǎng)子，其親生父母患病率高于其養(yǎng)父母a、心境障礙的疾病基因或易感基因尚需深入研究1)5-HT假說：該假說認為5-HT功能活動降低可能與抑郁發(fā)作有關，5-HT活動增a、選擇性5-HT再攝取抑制劑(阻滯5-HT回收)、單胺氧化酶抑制劑(抑制5-HT降解)、5-HT的前體色氨酸和5-羥色氨酸均具有抗抑郁作用b、選擇性或非選擇性5-HT耗竭劑(對氯苯丙氨酸與利血平)可導致抑郁能活動增高可能與躁狂發(fā)作有關a、選擇性NE再攝取抑制劑等(阻滯NE回收)具有抗抑郁作用b、酪氨酸羥化酶(TH)是NE合成的限速酶，而TH抑制劑可以控制躁狂癥、導致輕度的抑郁，并可使去甲丙米嗪治療好轉的抑郁癥患者出現(xiàn)抑郁癥狀的惡化c、利血平可以耗竭突觸間隙的NE而導致抑郁d、抑郁發(fā)作患者尿中NE代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4羥基-苯乙二醇濃度明顯降低；轉為躁狂發(fā)作時則升高增高可能與躁狂發(fā)作有關4)乙酰膽堿假說：乙酰膽堿與腎上腺素能的代謝平衡與心境障礙有關；前者活動過度可導致抑郁癥，后者活動過度可導致躁狂癥(3)神經(jīng)內分泌因素b、部分抑郁發(fā)作患者血漿皮質醇分泌過多，分泌晝夜節(jié)律改變c、地塞米松不能抑制皮質醇分泌(脫抑制),隨癥狀緩解而恢復正常a、血漿甲狀腺釋放激素TSH顯著降低，游離T4顯著增加b、TSH對促甲狀腺釋放激素的反應遲鈍，且該反應隨癥狀緩解趨于正常(4)腦電生理變化1)腦電圖研究發(fā)現(xiàn)：抑郁發(fā)作時多傾向于低a頻率，躁狂發(fā)作時多為高a頻率或2)睡眠腦電圖研究發(fā)現(xiàn)：抑郁發(fā)作患者總睡眠時間減少，覺醒次數(shù)增多，快眼動睡眠潛伏期縮短(與抑郁嚴重程度成正相關)(5)神經(jīng)影像改變1)心境障礙患者非特異性腦室擴大2)抑郁患者額葉皮質、海馬、杏仁核、腹側紋狀體等腦區(qū)萎縮3)雙相障礙患者抑郁發(fā)作時全腦血流/代謝彌漫性降低，以(左側)額葉和前扣帶回更為明顯；而躁狂發(fā)作時全腦血流有增加和代謝亢進的傾向1)應激性生活事件與心境障礙，尤其與抑郁發(fā)作的關系較為密切2)重大負性事件發(fā)生后6個月內，使抑郁癥發(fā)病風險增加6倍——減少并最終消除所有癥狀和體征——使心理、社會和職業(yè)功能以及生活質量回到病前水平——最大限度地降低復燃和復發(fā)的可能性西酞普蘭(五朵金花)b、選擇性5-HT和NE再攝取抑制劑(SNRIs):文拉法辛和度洛d、三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs):阿米替林、丙米嗪、氯丙咪嗪、多慮平2)抗抑郁藥的治療策略：治療分為三期a、急性期治療(8-12周)①目的以控制癥狀為主，盡量達到臨床痊愈，同時促進患者社會功能的恢復，提高患者的生活質量②病情的好轉：漢密爾頓-17抑郁量表總分≤7作為判斷標準b、鞏固期治療(4-6/9個月)①目的以防止病情復燃為主(癥狀尚未完全消失再次加重)②應保持與急性期治療一致的治療方案，維持原藥物種類、劑量和服用方法c、維持期治療①目的是防止癥狀復發(fā)(癥狀基本消失后再次發(fā)作)②對首次復發(fā)者，維持治療3-4個月對兩次以上復發(fā)者，青少年，重癥，自殺風險大，有家族史者，至少2-3年對于多次反復發(fā)作或是殘留癥狀明顯者建議長期維持治療(2)雙相躁狂發(fā)作的藥物治療1)鋰鹽a、碳酸鋰是治療躁狂發(fā)作的首選藥物，即可用于躁狂的急性發(fā)作，也可用于緩解b、急性躁狂發(fā)作時碳酸鋰的治療劑量一般為1000-2000mg/dc、維持治療劑量為500-750mg/dd、鋰鹽治療劑量與中毒劑量較接近，治療中除密切觀察病情變化和治療反應外，應檢測血鋰濃度，并根據(jù)病情、治療反應和血鋰濃度調整劑量，血鋰濃度上限不2)抗癲癇藥a、當碳酸鋰治療效果不佳或不能耐受碳酸鋰治療時可選用此類藥物b、卡馬西平：成人用量可緩增至600-1200mg/d,最高不超過1600mg/d,維持劑量200-600mg/dc、丙戊酸鹽：成人用量可緩增至800-1200mg/d,最高不超過1800mg/d,維持劑量為400-600mg/d3)抗精神病藥物a、氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、奧氮平等均能有效控制躁狂發(fā)作b、氯氮平和碳酸鋰合并可用于難治性躁狂發(fā)作的治療a、嚴重抑郁，有強烈自傷、自殺企圖及行為者b、極度興奮躁狂沖動傷人者c、據(jù)食、違拗和緊張性/抑郁性木僵者d、藥物治療無效或對藥物不能耐受者2)禁忌癥：腦器質性疾病、嚴重心肺肝腎及血液系統(tǒng)疾病，骨關節(jié)疾病，動脈瘤、有視網(wǎng)膜脫落潛在危險的疾病、急性全身感染或發(fā)熱、老年兒童和孕婦1、神經(jīng)癥性障礙：是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼，強迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙；各種神經(jīng)癥性癥狀或其組合可見于感染、中毒、內臟、內分泌或代謝和腦器質性疾病，稱神經(jīng)癥樣綜合征1)發(fā)病常與心理社會因素有關2)病前常有一定的易患素質和人格基礎3)癥狀沒有明確的相應器質性病變?yōu)榛A4)一般沒有明顯或持久的精神病性癥狀5)自知力多完整保持，痛苦體驗深刻，有強烈的求治欲望6)社會功能相對完好(2)分類：恐懼癥、焦慮癥、強迫癥、軀體形式障礙、神經(jīng)衰弱、其他待分類的1)器質性精神障礙a、具有生物源性的病因b、具有意識障礙、智能障礙、人格改變等2)精神分裂癥等精神病性障礙a、通常類神經(jīng)癥性癥狀只出現(xiàn)在早期(前驅癥狀),關注疾病進程很重要b、具有較為典型的陽性和陰性精神癥狀d、無疾病自知力與現(xiàn)實檢驗能力、求治愿望不強烈3)應激相關障礙a、直接病因為重大(異乎尋常的)生活事件b、臨床癥狀的內容與事件關系密切c、發(fā)病期間社會功能嚴重受損4)人格障礙：自幼發(fā)展如此，特征穩(wěn)定，沒有明顯的發(fā)病界限2、恐懼癥：是一種以過分和不合理地懼怕外界某種客觀事物或情境為主要表現(xiàn)的1)病人明知這種恐懼反應是過分的和不合理的，但在相同場合下仍反復出現(xiàn)，難2)病人極力回避令其恐懼的客觀事物或情境，或是帶著畏懼去忍受，因而影響其3)恐懼發(fā)作時往往伴有顯著的焦慮和自主神經(jīng)癥狀1)場所恐懼障礙：是一種焦慮恐懼障礙，所恐懼的對象是特定場所或處境，如在出現(xiàn)驚恐發(fā)作和其他尷尬情況下難以逃離或不能得到幫助場所，盡管當時并無危險2)社交焦慮障礙：是以在社交場合持續(xù)緊張或恐懼，回避社交行為為主要臨床表現(xiàn)的一類焦慮恐懼障礙；核心癥狀是顯著而持續(xù)地擔心在公眾面前可能出現(xiàn)丟丑或有尷尬的表現(xiàn)，常見表現(xiàn)有赤面恐怖、視線恐怖、對視恐怖等，因此常常回避3)特殊恐懼障礙：是一種焦慮恐懼障礙，患者的恐懼或回避對象局限于特定的物(3)病因學研究1)生物學研究：遺傳因素；5-HT受體超敏(SSRIs治療社交恐懼癥有效);情緒高級中樞的調控不足、杏仁核反應過度2)心理學研究：行為主義(形成條件反射，期待性焦慮和回避行為);認知理論(高估恐懼對象);教育心理學關注不當?shù)慕甜B(yǎng)方式；易患者的性格特征1)符合神經(jīng)癥的診斷標準a、對某些客體或處境有強烈恐懼，恐懼的程度和實際危險不相稱b、發(fā)作時有焦慮和自主神經(jīng)癥狀c、有反復或持續(xù)的回避行為d、知道恐懼過分、不合理，或不必要，但無法控制3)對恐懼場景和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀4)排除焦慮癥、分裂癥、疑病癥1)首選行為療法：常用系統(tǒng)脫敏療法、暴露療法、模仿療法等2)輔助藥物治療：常用SSRIs、苯二氮卓類、b受體阻滯劑；能減輕或消除植物神經(jīng)系統(tǒng)反應，降低警覺水平，但并不能消除恐懼本身，容易造成藥物依賴3、驚恐障礙：又稱急性焦慮障礙，其主要特點是突然發(fā)作的、不可預測的、反復到瀕臨災難性結局的害怕和恐懼，并伴有自主神經(jīng)功能失調的癥狀1)驚恐發(fā)作：患者在無特殊的恐懼性處境時，突然感到一種突如其來的緊張、害怕、恐懼感，此時患者伴有瀕死感、失控感、大難臨頭感(災難性感受——是特征性的核心癥狀);患者肌肉緊張、坐立不安、全身發(fā)抖或全身無力；常常伴有嚴重的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀；但發(fā)作期間始終意識清晰2)預期焦慮：患者在發(fā)作后的間歇期仍心有余悸，擔心再發(fā)和(或)擔心發(fā)作的3)回避行為：部分患者對再次發(fā)作有持續(xù)性的焦慮和關注，害怕發(fā)作產(chǎn)生不良后果，從而出現(xiàn)相關的回避行為；若置于某些場所或處境時可能會誘發(fā)驚恐發(fā)作，1)發(fā)作期：突然發(fā)作、不可預測、焦慮癥狀極其嚴重a、符合神經(jīng)癥的診斷標準b、驚恐發(fā)作需符合以下4項特點：①發(fā)作無明顯誘因、無相關的特點情境，發(fā)作不可預測②在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀③發(fā)作時表現(xiàn)強烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，常有人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗④發(fā)作突然開始，迅速達到高峰，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶2)嚴重標準：病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦3)病程標準：在1個月內至少有3次驚恐發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)的焦慮持續(xù)1個月4)排除標準：排除其他精神障礙和軀體疾病等繼發(fā)的驚恐發(fā)作(4)鑒別診斷1)心血管疾?。横槍π貝灐⑿赝?、呼吸不暢、恐懼的患者2)其他軀體疾病導致的驚恐發(fā)作：如甲亢、癲癇、TIA、嗜鉻細胞瘤、低血糖、狂犬病3)藥物使用或精神活性物質濫用或戒斷：b、精神活性物質，如酒、苯丙胺、可卡因的使用及戒斷、苯二氮卓類的戒斷4)其他精神障礙：社交焦慮障礙和特定的恐懼障礙(對象明確且可預測);驚恐(5)病因學研究1)遺傳因素：從家系和雙生子研究推斷其遺傳度為40%左右2)CO2超敏學說：攝入CO2和乳酸鹽可以誘發(fā)驚恐障礙患者的驚恐發(fā)作；3)NE系統(tǒng)與5-HT系統(tǒng)：藍斑是NE的中樞，對其電刺激可導致動物的驚恐反應；SSRIs有效治療驚恐障礙后，紊亂的NE功能可恢復正常1)藥物治療a、BZDs藥物治療驚恐發(fā)作起效快，但長期使用容易導致依賴b、SSRIs和SNRIs治療驚恐障礙有效，長期服用SSRIs能明顯降低患者的復發(fā)率4)排除標準c、三環(huán)類抗抑郁藥氯米帕明治療驚恐障礙有效，但不良反應較多，需小劑量開始2)心理治療a、解釋與保證：關于驚恐障礙的本質與發(fā)病原理c、認知行為療法：放松訓練+內在感覺暴露+理性情緒d、生物反饋療法4、廣泛性焦慮障礙(GAD):是一種以慢性焦慮為主要臨床表現(xiàn)的精神障礙，焦慮表現(xiàn)泛化但程度相對較輕1)精神性焦慮：a、精神上的過度擔心是焦慮癥狀的核心b、自由浮動性焦慮(漂浮焦慮)——患者不能明確意識到擔心的對象或內容，而只是一種提心吊膽、惶恐不安的強烈內心體驗(核心特征)c、預期焦慮——患者擔心的也許是現(xiàn)實生活中可能將會發(fā)生的事情，但其程度與d、警覺性提高、注意力難以集中、易受干擾、睡眠障礙、易激惹2)軀體性焦慮：表現(xiàn)為運動性不安與肌肉緊張3)自主神經(jīng)功能紊亂4)其他癥狀：GAD患者常合并疲勞、抑郁、強迫、恐懼、驚恐發(fā)作及人格解體等癥狀a、符合神經(jīng)癥的診斷標準①經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內容的恐懼或提心吊膽②伴自主神經(jīng)癥狀或運動性不安2)嚴重標準：社會功能受損，病人因難以忍受又無法解脫，感到痛苦3)病程標準：符合癥狀標準至少已6個月a、排除甲亢、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮b、排除興奮藥物過量或抗焦慮藥的戒斷反應、其他類型的神經(jīng)癥或精神障礙伴發(fā)的焦慮(3)病因學研究1)遺傳：有明顯家族聚集性，遺傳度為30-40%2)神經(jīng)生物學因素c、NE系統(tǒng)：應激誘導的NE釋放可促進模型動物的焦慮樣行為3)心理相關因素a、行為主義理論：焦慮是對某些環(huán)境刺激的恐懼而形成的一種條件反射b、心理動力學理論：焦慮源于內在的心理沖突b、三環(huán)類抗抑郁藥如丙米嗪、阿米替林等有效，但有較強的不良反應和心臟毒性2)心理治療b、認知行為治療：對患者進行全面的評估后，治療者要幫助患者改變不良認知并進行認知重建；松弛訓練、呼吸控制訓練能部分緩解焦慮5、強迫癥：是一種以反復出現(xiàn)的強迫觀念、強迫沖動或強迫行為等為主要臨床表現(xiàn)的精神疾病1)有意識的自我強迫和反強迫并存，兩者的強烈沖突使病人為此感到焦慮和痛苦2)強迫觀念和沖動來源于自我，但違反個人意愿需極力抵抗，無法控制3)多數(shù)患者認為這些觀念和行為沒有必要或不正常，但無法擺脫4)癥狀復雜多樣，病程遷延，易慢性化，致殘率較高，對婚姻、職業(yè)、情感、社1)強迫觀念：系指反復闖入患者意識領域的、持續(xù)存在的思想、觀念、表象、情緒、沖動或意向，對患者來說沒有現(xiàn)實意義，非己所欲，違反了個人意愿；患者明知沒有必要，試圖忽略、壓抑或用其他思想、動作來對抗它，但無法擺脫，因而苦惱和焦慮——強迫窮思竭慮——強迫回憶2)強迫行為：是指強迫癥患者通過反復的行為或動作以阻止或降低強迫觀念所致——強迫檢查——強迫詢問3)回避行為：患者通常采用回避行為、中和或隨意的形式以減輕焦慮，故患者通?；乇軙T發(fā)強迫思維和強迫行為的人、地點及事物；疾病初期較為突出，后期表現(xiàn)為回避行為的減少，強迫行為的增加1)癥狀標準a、符合神經(jīng)癥的診斷標準，并以強迫癥狀為主，至少有下列1項：①以強迫思想為主，包括強迫觀念、回憶或表象，強迫性對立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等②以強迫行為(動作)為主，包括反復洗滌、核對、檢查，或詢問等b、病人稱強迫癥狀起源于自身，不是被別人或外界影響強加的c、強迫癥狀反復出現(xiàn)，病人認為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效2)嚴重標準：社會功能受損3)病程標準：符合癥狀標準至少已3個月4)排除標準：排除其他精神障礙腦器質性疾病的繼發(fā)性強迫癥狀(4)病因學研究1)遺傳因素：與遺傳關系密切，具有明顯的家族聚集性2)神經(jīng)生物學基礎：強迫癥的發(fā)生與腦內5-HT功能異常的聯(lián)系最為密切；眶額區(qū)-基底節(jié)-丘腦神經(jīng)回路異常是強迫癥的神經(jīng)解剖學基礎，眶額區(qū)與尾狀核的過度活動是強迫觀念和行為產(chǎn)生的原因3)行為主義觀點：在疾病的第一階段，由非特異性情景引起焦慮，為減輕焦慮而產(chǎn)生逃避或回避反應，表現(xiàn)為強迫性儀式動作，這是經(jīng)典條件反射；在第二階段中強迫行為被強化，并泛化到中性情景中，形成操作性條件反射4)認知理論觀點：強迫癥患者形成了三個主要的功能失調性信念——責任感和對威脅的過度估計、完美主義和對不確定的無法容忍、重要性和對想法的控制1)藥物治療：具有抗強迫作用的藥物有SSRIs,是目前的一線治療藥物；此外還有三環(huán)類抗抑郁藥物2)心理治療：a、包括：行為療法、精神分析療法、認知療法、認知行為療法、森田療法和支持b、暴露和反應預防是治療強迫障礙有效的行為治療方法；暴露療法是使患者面對引起焦慮的物品和環(huán)境；反應預防要求患者推遲、減少甚至放棄能減輕焦慮的行為6、神經(jīng)衰弱：指一種以腦和軀體功能衰弱為主的神經(jīng)癥1)以精神易興奮卻又易疲勞為特征，表現(xiàn)為緊張、煩惱、易激惹等情感癥狀，及肌肉緊張性疼痛和睡眠障礙等生理功能紊亂癥狀2)這些癥狀不是繼發(fā)于軀體或腦的疾病，也不是其他任何精神障礙的一部分3)多緩慢起病，就診時往往已有數(shù)月的病程，偶有突然失眠或頭痛起病，卻無明4)可追溯導致長期精神緊張、疲勞的應激因素1)癥狀標準a、符合神經(jīng)癥的診斷標準b、以腦和軀體功能衰弱癥狀為主，特征是持續(xù)和令人苦惱的腦力易疲勞和體力易疲勞，經(jīng)過休息或娛樂不能恢復，并至少有下列2項：①情感癥狀：如煩惱、心情緊張、易激惹等，常與現(xiàn)實生活中的各種矛盾有關，②興奮癥狀：如感到精神易興奮(如回憶和聯(lián)想增多，主要是對指向性思維感到費力，而非指向性思維卻很活躍，因難以控制而感到痛苦和不快),但無言語運動增多；有時對聲光很敏感③肌肉緊張性疼痛：如緊張性頭痛、肢體肌肉酸痛或頭暈④睡眠障礙：如入睡困難、多夢、醒后感到不解乏，睡眠感喪失，睡眠覺醒節(jié)律⑤其他心理生理障礙：如頭暈眼花、耳鳴、心慌、胸悶、腹脹、消化不良、尿頻、2)嚴重標準：病人因明顯感到腦和軀體功能衰弱，影響其社會功能，為此感到痛3)病程標準：符合癥狀標準至少已3個月4)排除標準b、排除分裂癥、抑郁癥5)說明a、神經(jīng)衰弱癥狀若見于神經(jīng)癥的其他亞型，只能診斷其他相應類型的神經(jīng)癥b、神經(jīng)衰弱癥狀常見于各種腦器質性疾病和其他軀體疾病，此時應診斷為這些疾病的神經(jīng)衰弱綜合征1)藥物治療：對癥用藥，改善情緒癥狀和睡眠障礙等生理癥狀2)心理治療：認知療法、放松療法、生物反饋、森田療法、體育療法等1、軀體形式障礙：是一類以各種軀體癥狀作為其主要臨床表現(xiàn)(軀體形式因此得名),卻不能證實有相應器質性損害或明確的病理生理機制存在，而又有證據(jù)表明與心理因素或內心沖突有密切相關的精神疾病1)心理問題以軀體癥狀(非精神癥狀)為主的形式表現(xiàn)出來2)癥狀復雜多樣，沒有相應的生物醫(yī)學依據(jù)3)軀體癥狀是存在的，因而病人認為自己身體有病4)與社會心理因素密切相關(心理沖突與個性傾向)(2)常見類型1)疑病障礙：是一種以擔心或相信患有一種或多種嚴重軀體疾病的持久的先占觀a、患者對自己的生理狀態(tài)過分敏感，往往不自覺地加以夸大或曲解，成為其確信其患病所依據(jù)的“癥狀”b、患者反復就醫(yī)，各種醫(yī)學檢查陰性結果和醫(yī)生的解釋c、即使病人有時存在某種軀體障礙，但不能解釋所訴癥狀的性質、程度，或病人2)軀體化障礙：又稱為Briquet綜合征a、特點①臨床表現(xiàn)為復雜多樣、反復出現(xiàn)、時常變化的軀體不適，可涉及軀體的任何部位和任何系統(tǒng)②各種醫(yī)學檢查不能證實有任何器質性病變和生理過程足以解釋其軀體癥狀及其③常導致患者反復就醫(yī)和顯著的社會功能損害④常伴明顯的抑郁和焦慮①呼吸循環(huán)系統(tǒng)的軀體癥狀——心悸、胸悶、心跳加速等②消化系統(tǒng)的軀體癥狀——惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹等(最常見)③性功能障礙——性冷淡、勃起和射精障礙、經(jīng)