一般狀態(tài)評估

第四章 身體評估學(xué)習(xí)目標(biāo)1.了解呼吸、循環(huán)及消化系統(tǒng)常見疾病的主要病癥和體征。2.熟悉身體評估的內(nèi)容。3.掌握身體評估異常體征的臨床意義。4.學(xué)會身體評估的檢查方法。2整理課件身體評估身體評估是評估者利用自己的感官或借助簡單工具〔聽診器、血壓計、體溫計、體重秤等〕了解被評估者身體健康狀況的最根本方法。身體評估發(fā)現(xiàn)的機體異常表現(xiàn)稱為體征〔sign〕。本章包括一般狀態(tài)、頭頸部、胸腹部、生殖器、肛門及直腸、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)的評估。3整理課件預(yù)習(xí)案例案例4-1：患者，女性，52歲，因勞累后心悸、氣短7年，雙下肢水腫半月于昨日入院。7年前只是在登樓、拿重物等體力勞動下出現(xiàn)心悸、氣短等病癥，休息后可緩解，4年前病癥加重，出現(xiàn)在體力勞動后有呼吸困難、睡眠中易憋醒等狀況。曾住院治療，診斷為“風(fēng)心病二尖瓣狹窄〞，使用地高辛、氫氯噻嗪等藥物后好轉(zhuǎn)。近半月來由于勞累及受涼后出現(xiàn)雙下肢浮腫，尿少，且病癥日益加重，自服藥物后未見好轉(zhuǎn)入院治療。4整理課件預(yù)習(xí)案例體檢：體溫37℃，脈搏96次/min，呼吸31次/min，血壓110/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，半臥位。全身皮膚黏膜未見黃染及出血點。淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱無畸形，眼瞼無水腫，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。鼻無畸形，通氣良好。外耳道無膿性分泌物?？诖桨l(fā)紺，伸舌居中，咽部充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大。雙側(cè)呼吸運動對稱，肺部叩診呈清音，聽診肺部呼吸音粗糙，兩肺底有小水泡音。5整理課件預(yù)習(xí)案例

心界向兩側(cè)擴大，心率120次/min，節(jié)律不齊，第一心音強弱不等，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，心尖區(qū)可聞及舒張中、晚期隆隆樣雜音。脈搏短絀，周圍血管征呈陰性。腹部平軟，全腹無壓痛或反跳痛。肝右肋下3㎝，劍突下5㎝，質(zhì)中，邊緣鈍，輕度觸痛。脾未觸及，Murphy征陰性。腹部叩診呈鼓音，腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。腸鳴音正常。肛門、直腸、外生殖器無異常。雙下肢輕度凹陷性水腫。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱反射正常。Babinski征、Kernig征、Brudzinski征陰性。6整理課件1．根據(jù)上述病例，該患者有哪些主要病癥和體征？2．考慮該患者患何種疾??？預(yù)習(xí)案例7整理課件第一節(jié)一般狀態(tài)評估

一、性別

六、意識狀態(tài)

二、年齡七、語調(diào)與語態(tài)

三、生命體征八、面容與表情

四、發(fā)育與體型九、體位

五、營養(yǎng)狀態(tài)十、步態(tài)主要內(nèi)容案例評析思考與訓(xùn)練9整理課件一、性別

性別〔sex〕：是由性征所決定的。性征的發(fā)育與性激素的影響有關(guān)系。異常表現(xiàn)和臨床意義疾病發(fā)生與性別的關(guān)系疾病對性征的影響10整理課件疾病發(fā)生與性別的關(guān)系僅見于男性系統(tǒng)性紅斑狼瘡女性病人多見甲型血友病11整理課件女性男性化腎上腺皮質(zhì)腫瘤或長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療12整理課件男性女性化雌激素增多，男性乳房發(fā)育13整理課件二、年齡(一)年齡的判斷通常經(jīng)過問診可得知特殊病人通過觀察身高、皮膚黏膜的彈性與光澤、肌肉的狀態(tài)、面及頸部皮膚的皺紋、毛發(fā)的顏色和分布情況、牙齒的狀態(tài)等因素而進行大致的判斷〔二〕年齡的臨床意義年齡與疾病發(fā)生的關(guān)系年齡與疾病預(yù)后的關(guān)系14整理課件三、生命體征〔一〕概念是評價生命活動是否存在及其質(zhì)量的主要指標(biāo)?！捕硻z查內(nèi)容與方法包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，其測量方法見?護理學(xué)根底?。15整理課件

四、發(fā)育與體型

〔一〕發(fā)育〔二〕體型〔三〕異常表現(xiàn)及其臨床意義16整理課件〔一〕發(fā)育1、影響發(fā)育的因素種族遺傳、內(nèi)分泌、生活條件、營養(yǎng)代謝及體育鍛煉等2、發(fā)育的判斷年齡、智力與體格成長狀態(tài)之間的關(guān)系3、正常成人發(fā)育指標(biāo)①頭長為身高的1/7～1/8②胸圍約等于身高的一半③兩上肢平展的長度等于身高④坐高約等于下肢的長度

17整理課件〔二〕體型1、定義指身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的成長與脂肪的分布狀態(tài)。2、臨床分型瘦長型〔無力型〕矮胖型〔超力型〕勻稱型〔正力型〕18整理課件

巨人癥

侏儒癥

呆小癥

〔三〕異常及臨床意義19整理課件巨人癥在生長發(fā)育成熟前垂體功能亢進而導(dǎo)致的體格異常高大20整理課件侏儒癥在身體發(fā)育成熟前垂體功能減退而導(dǎo)致的體格異常矮小21整理課件呆小癥是一種先天性甲狀腺發(fā)育不全或功能低下造成幼兒發(fā)育障礙的代謝性疾病22整理課件五、營養(yǎng)狀態(tài)〔一〕影響因素食物的攝取、消化、吸收及代謝心理、社會、文化、經(jīng)濟〔二〕檢查方法綜合判斷：皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉人體測量：皮脂厚度、體重及體重指數(shù)〔三〕營養(yǎng)狀態(tài)的評估〔四〕異常表現(xiàn)及其臨床意義23整理課件標(biāo)準皮下脂肪厚度中國成年男性為8.4mm，女性為15.3mm24整理課件體重及體重指數(shù)1.體重測量成人的理想體重可用以下公式粗略計算：理想體重〔kg〕=身高〔cm〕－1052.體重指數(shù)BMI=體重〔kg〕/身高2〔m2〕，我國成人BMI正常范圍為18.5～24，BMI＜18.5為消瘦，≥24為超重，≥28為肥胖。25整理課件〔三)營養(yǎng)狀態(tài)的評估1．良好黏膜紅潤，皮膚彈性好，皮下脂肪飽滿，肌肉結(jié)實，毛發(fā)和指甲潤澤。2．不良黏膜枯燥，皮膚彈性差，皮下脂肪薄，肌肉松弛，毛發(fā)稀疏，指甲粗糙。3．中等介于營養(yǎng)狀態(tài)良好和不良之間的狀態(tài)。26整理課件四、異常表現(xiàn)及其臨床意義1．營養(yǎng)不良體重低于正常的10%時稱為消瘦2．營養(yǎng)過度體重高于正常的20%以上或BMI≥28稱為肥胖

單純性肥胖

繼發(fā)性肥胖27整理課件消瘦28整理課件單純性肥胖29整理課件繼發(fā)性肥胖常見于腎上腺皮質(zhì)功能亢進的人30整理課件六、意識狀態(tài)

〔一〕定義是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，是人對自身狀態(tài)及周圍環(huán)境的識別和觀察能力。〔二〕正常意識、語言清晰，反響敏銳準確，思維合理，表達準確。31整理課件〔三〕異常表現(xiàn)及臨床意義意識障礙〔四〕評估方法交談痛覺試驗瞳孔對光反射及角膜反射、腹壁反射六、意識狀態(tài)

32整理課件七、語調(diào)與語態(tài)〔一〕定義語調(diào)〔tone〕是指言語過程中的音調(diào)語態(tài)〔voice〕是指言語過程中的節(jié)奏〔二〕異常表現(xiàn)及臨床意義語態(tài)異常常見于帕金森病、舞蹈癥、手足徐動癥及腦血管意外33整理課件八、面容與表情健康人表情自然，神態(tài)安逸患病后可使人出現(xiàn)特征性的面容與表情34整理課件急性病容面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，口唇皰疹，表情痛苦。多見于急性感染性疾病，比方肺炎球菌肺炎、瘧疾等。35整理課件慢性病容患者面容憔悴，面色灰暗或蒼白，目光暗淡，消瘦無力。見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、嚴重結(jié)核、肝硬化等。36整理課件貧血面容面色蒼白，唇舌色淡，神疲乏力。見于各種原因的貧血。37整理課件二尖瓣面容面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。見于二尖瓣狹窄的病人38整理課件滿月面容面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，長痤瘡和小須。見于Cushing綜合征及長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者39整理課件

甲狀腺功能亢進面容面容驚愕，眼裂增寬，眼球凸出，瞬目減少，興奮不安，煩躁易怒。見于甲狀腺功能亢進癥40整理課件黏液性水腫面容面色蒼白或枯黃，目光呆滯，顏面浮腫，眼瞼變厚，皮膚枯燥無彈性，皺紋雖少但深，頭發(fā)稀疏枯槁，眉毛脫落最為明顯。見于甲狀腺功能減退癥41整理課件肢端肥大癥面容頭顱增大，面部變長，下頜大而前突，顴部突出，眉弓隆起，耳鼻增大，唇舌肥厚，牙齒稀而錯位等。見于肢端肥大癥42整理課件傷寒面容表現(xiàn)為反響遲鈍，表情冷淡，舌紅少苔，氣短懶言，甚至有意識障礙。見于傷寒43整理課件病危面容表現(xiàn)為面容枯槁，面色蒼白或鉛灰、表情冷淡，目態(tài)失神，眼眶凹陷，四肢厥冷。多見于大出血、嚴重休克、脫水等急危重癥。44整理課件九、體位〔一〕定義是指被評估者身體臥床時所處的狀態(tài)?！捕吵Ｒ婓w位及臨床意義自動體位被動體位強迫體位45整理課件被動體位常見于意識喪失或癱瘓的患者46整理課件強迫仰臥位強迫俯臥位47整理課件強迫側(cè)臥位強迫停立位

48整理課件強迫坐位

角弓反張位49整理課件十、步態(tài)〔一〕定義行走時所表現(xiàn)的姿態(tài)?！捕钞惓２綉B(tài)及臨床意義50整理課件剪刀步態(tài)〔視頻〕腦癱患者的典型步態(tài)51整理課件偏癱步態(tài)〔視頻〕52整理課件蹣跚步態(tài)〔視頻〕又稱鴨步見于佝僂病、大骨節(jié)病及雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位等53整理課件慌張步態(tài)〔視頻〕常見于震顫麻痹及震顫麻痹綜合征54整理課件跨閾步態(tài)〔視頻〕見于腓總神經(jīng)麻痹等55整理課件共濟失調(diào)步態(tài)見于脊髓病變56整理課件醉酒步態(tài)〔視頻〕常見于小腦病變57整理課件間歇性跛行見于脊髓病變、下肢動脈硬化等58整理課件案例評析案例：佳佳，女，24個月，近月來，喜食生米、小石子、泥土等，不愿吃飯，體重下降，煩躁易怒，懶言，少動，入院檢查。體查：T36.5℃，P105次/分，R30次/分，口唇、指甲蒼白，貧血面容，體重10千克，消瘦，皮膚彈性差，毛發(fā)稀疏。實驗室檢查：血清鐵下降至50μg/dl，血清鐵結(jié)合力增至350μg/dl。經(jīng)鐵劑補充治療，狀況好轉(zhuǎn)，食欲恢復(fù)，體重增加，精神狀態(tài)好。59整理課件案例評析問題評析：該患兒有乏力、皮膚黏膜蒼白等典型貧血表現(xiàn)，有異食癖〔吃生米、泥土等〕，為組織缺鐵表現(xiàn)，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果，考慮患兒發(fā)生缺鐵性貧血。貧血可引起全身組織器官缺氧，心跳、脈搏、呼吸可代償性增快，還導(dǎo)致食欲減退，出現(xiàn)消瘦、營養(yǎng)不良，乏力，精神差等表現(xiàn)，鐵劑治療后，貧血得到糾正，一般狀態(tài)好轉(zhuǎn)。60整理課件思考與訓(xùn)練1．面容枯槁、面色蒼白或鉛灰、表情冷淡、眼眶凹陷稱為A．慢性面容B．危重面容C．滿月面容D．二尖瓣面容E．急性面容2．患者男，39歲。近日來咳嗽，食欲減退，四肢乏力。入院時患者面色晦暗，消瘦，結(jié)核菌檢查結(jié)果為陽性，診斷為肺結(jié)核。患者呈現(xiàn)的面容屬于A．急性病容B．慢性病容C．病危面容D．二尖瓣面容E．貧血面容61整理課件思考與訓(xùn)練3．呆小癥的主要原因是A．腎上腺皮質(zhì)功能減退B．甲狀腺激素分泌缺乏C．甲狀腺激素分泌過多D．生長激素缺乏 E．生長激素釋放激素缺乏4．患者女，34歲，因近年來進行性吞咽困難就診，身高160cm，體重46kg。由此判斷患者為A．