中華醫(yī)學(xué)會(huì)｜非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018年更新版）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)｜非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018年更新版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)脂肪性肝病專(zhuān)家委員會(huì)非酒精性脂肪性肝病是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，疾病譜包括非酒精性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝細(xì)胞癌。NAFLD不僅可以導(dǎo)致肝病殘疾和死亡，還與代謝綜合征、2型糖尿病、動(dòng)脈硬化性心血管疾病以及結(jié)直腸腫瘤等的高發(fā)密切相關(guān)。隨著肥胖和MetS的流行，NAFLD已成為我國(guó)第一大慢性肝病和健康體檢肝臟生物化學(xué)指標(biāo)異常的首要原因。并且，越來(lái)越多的乙型肝炎病毒慢性感染者合并NAFLD，嚴(yán)重危害人民生命健康。為了規(guī)范NAFLD的診斷、治療、篩查和隨訪(fǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組于2006年組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專(zhuān)家制訂了《非酒精性脂肪性肝病診療指南》（第1版），并于2010年第1次修訂。近8年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有關(guān)NAFLD診療和管理的臨床研究取得了很大進(jìn)展，為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組聯(lián)合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)脂肪性肝病專(zhuān)家委員會(huì)對(duì)本指南再次修訂。本指南旨在幫助臨床醫(yī)生在NAFLD診斷、治療、篩查和隨訪(fǎng)中做出合理決策，但不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，也不可能涵蓋或解決NAFLD診療及管理的所有問(wèn)題。臨床醫(yī)師在面對(duì)某一患者時(shí)，應(yīng)在充分了解有關(guān)本病的最佳臨床證據(jù)，認(rèn)真考慮患者具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)和可利用的醫(yī)療資源，制定合理的診療方案。鑒于NAFLD研究進(jìn)展迅速，本指南將根據(jù)學(xué)科進(jìn)展和臨床需要不斷更新和完善。非酒精性脂肪性肝病的相關(guān)定義術(shù)語(yǔ)工作定義非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）肝臟病理學(xué)和影像學(xué)改變與酒精性肝病相似，但無(wú)過(guò)量飲酒等導(dǎo)致肝脂肪變的其他原因，患者通常存在營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、肥胖和代謝綜合征相關(guān)表現(xiàn)非酒精性（non-alcoholic）飲酒或無(wú)過(guò)量飲酒史[過(guò)去12個(gè)月每周飲用乙醇（酒精）男性<210g，女性<140g]，未應(yīng)用乙胺碘呋酮、甲氨蝶呤、他莫昔芬、糖皮質(zhì)激素等藥物，并排除基因3型丙型肝炎病毒感染、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝炎、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、乏β脂蛋白血癥、先天性脂質(zhì)萎縮癥、乳糜瀉等可以導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病非酒精性肝脂肪變又稱(chēng)單純性脂肪肝，是NAFLD的早期表現(xiàn)，大泡性或大泡為主的脂肪變累及5%以上肝細(xì)胞，可以伴有輕度非特異性炎癥非酒精性脂肪性肝炎（NASH）NAFLD的嚴(yán)重類(lèi)型，5%以上的肝細(xì)胞脂肪變合并小葉內(nèi)炎癥和肝細(xì)胞氣球樣變性。不合并肝纖維化或僅有輕度纖維化（F0~1）為早期NASH；合并顯著肝纖維化或間隔纖維化（F2~3）為纖維化性NASH；合并肝硬化（F4）為NASH肝硬化NAFLD相關(guān)肝硬化有肥胖癥、代謝綜合征、2型糖尿病和（或）NAFLD病史的隱源性肝硬化代謝綜合征的相關(guān)定義術(shù)語(yǔ)工作定義代謝綜合征（MetS）是指心血管危險(xiǎn)因素的聚集體，表現(xiàn)為存在3項(xiàng)及以上代謝性危險(xiǎn)因素（腹型肥胖，高血壓，高甘油三酯血癥，低高密度脂蛋白膽固醇血癥、高血糖）腹型肥胖腰圍>90

cm（男性），>85cm（女性）高血壓動(dòng)脈血壓≥130/85

mmHg（1mmHg=0.133kPa）或正在應(yīng)用降血壓藥物高甘油三酯（TG）血癥空腹血清TG≥1.7

mmol/L或正在服用降血脂藥物低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）血癥空腹血清HDL-C

<1.0mmol/L（男性），<1.3mmol/L（女性）高血糖空腹血糖≥5.6mmol/L，或餐后2h血糖≥

7.8mmol/L，或有2型糖尿病史推薦意見(jiàn)1：NAFLD是健康體檢肝生物化學(xué)指標(biāo)異常的主要病因，血清ALT和GGT增高者應(yīng)篩查NAFLD。（A1）推薦意見(jiàn)2：肥胖癥、高TG血癥、T2DM和MetS患者需要通過(guò)肝生物化學(xué)和B型超聲篩查NAFLD（A1）。推薦意見(jiàn)3：鑒于不健康的生活方式在NAFLD的發(fā)病中起重要作用，疑似NAFLD患者需調(diào)查飲食及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣（A1）。推薦意見(jiàn)4：鑒于肥胖癥、高血壓病、T2DM和MetS是NAFLD患者疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，需加強(qiáng)這類(lèi)患者代謝、心血管和肝病并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)（B1），合并胰島素抵抗和（或）腹型肥胖的瘦人NAFLD同樣需要定期隨訪(fǎng)（B2）。推薦意見(jiàn)5：鑒于NAFLD與T2DM互為因果，建議NAFLD患者定期檢測(cè)空腹血糖、糖化血紅蛋白，甚至做口服糖耐量試驗(yàn)，以篩查糖尿?。ˋ1）。推薦意見(jiàn)6：鑒于NAFLD患者心腦血管疾病相關(guān)病死率顯著增加，建議NAFLD患者定期評(píng)估心腦血管事件的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（A1）。推薦意見(jiàn)7：NASH肝硬化患者應(yīng)該根據(jù)相關(guān)指南進(jìn)行胃食管靜脈曲張和HCC的篩查（B1），目前尚無(wú)足夠證據(jù)推薦對(duì)NAFLD患者篩查結(jié)直腸腫瘤（C1）。推薦意見(jiàn)8：臨床疑診NAFLD和NASH時(shí)，需要排除過(guò)量飲酒、基因3型HCV感染、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝炎以及藥物性肝損傷等可以導(dǎo)致肝脂肪變的其他病因（A1），并判斷是否并存慢性乙型肝炎等肝臟疾?。˙1）。推薦意見(jiàn)9：慢性肝炎合并NAFLD以及NAFLD合并藥物性肝損傷，可能會(huì)導(dǎo)致更為嚴(yán)重的肝損傷,需要客觀(guān)評(píng)估代謝性危險(xiǎn)因素在這類(lèi)患者肝脂肪變和肝損傷中的作用（B1）。推薦意見(jiàn)10：通過(guò)病理學(xué)和（或）影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)的脂肪肝患者，除需檢測(cè)肝生物化學(xué)指標(biāo)外，還應(yīng)篩查代謝綜合征相關(guān)組分，并重視適量飲酒與代謝性危險(xiǎn)因素在脂肪肝發(fā)病中的交互作用（A1）。推薦意見(jiàn)11：HOMA-IR是評(píng)估無(wú)糖尿病人群胰島素抵抗的替代方法（A1），有助于體質(zhì)量正常且無(wú)代謝危險(xiǎn)因素的隱源性脂肪肝患者NAFLD的診斷（B2）。推薦意見(jiàn)12：脂肪肝的影像學(xué)診斷首選B型超聲檢查（A1），B型超聲還可以提供額外的診斷信息。CAP是脂肪肝定量評(píng)估的替代工具（B1）。推薦意見(jiàn)13：NASH的診斷需通過(guò)肝活組織檢查證實(shí)，診斷依據(jù)為肝細(xì)胞脂肪變合并氣球樣變和小葉內(nèi)炎癥（A1）。建議根據(jù)SAF積分將NAFLD分為單純性脂肪肝、早期NASH（F0，F(xiàn)1）、纖維化性NASH（F2，F(xiàn)3）以及NASH肝硬化（F4）（C2）。推薦意見(jiàn)14：合并MetS、T2DM、血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶和（或）CK-18持續(xù)增高的NAFLD患者是NASH的高危人群，建議通過(guò)肝活組織檢查明確診斷（A2）。推薦意見(jiàn)15：血清肝纖維化標(biāo)志物和評(píng)分系統(tǒng)以及肝瞬時(shí)彈性檢測(cè)可以用于排除NAFLD患者存在進(jìn)展期肝纖維化（A2），并可用于隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)肝纖維化的進(jìn)展（C2）。這些無(wú)創(chuàng)診斷方法即使聯(lián)合應(yīng)用對(duì)間隔纖維化和早期肝硬化診斷的準(zhǔn)確性也較低，建議用肝活組織檢查證實(shí)（B2）。推薦意見(jiàn)16：當(dāng)無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)方法不能判斷脂肪性肝炎或血清生物化學(xué)指標(biāo)異常的病因時(shí)，建議用肝活組織檢查協(xié)助診斷（B1）。在將隱源性肝硬化歸因于NAFLD肝硬化時(shí)需認(rèn)真排除其他原因（C2）。推薦意見(jiàn)17：提倡向NAFLD患者提供包括健康飲食、加強(qiáng)鍛煉和修正不良行為的生活方式干預(yù)的指導(dǎo)（C2），NAFLD患者1年內(nèi)減重5%以上可以改善血清生物化學(xué)指標(biāo)和肝組織學(xué)病變（B1）。推薦意見(jiàn)18：飲食指導(dǎo)應(yīng)兼顧限制能量攝入、調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)和避免不良膳食行為（B1）。通過(guò)低熱量飲食伴或不伴體育鍛煉來(lái)減輕體質(zhì)量，通常都可以減少肝脂肪沉積（A1）。推薦意見(jiàn)19：中等量有氧運(yùn)動(dòng)和（或）阻抗訓(xùn)練均可降低肝臟脂肪含量，可根據(jù)患者興趣以能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持為原則選擇訓(xùn)練方式（B2）。推薦意見(jiàn)20：NAFLD患者雖要限制飲酒量，并嚴(yán)格避免過(guò)量飲酒（B1）；多飲咖啡和茶可能有助于NAFLD患者康復(fù)（C1）。推薦意見(jiàn)21：除非有肝功能衰竭和失代償期肝硬化，NAFLD/NASH患者可以安全使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、ω-3多不飽和脂肪酸、他汀、二甲雙胍、吡格列酮等藥物治療代謝和心血管危險(xiǎn)因素（C1）。推薦意見(jiàn)22：肝活組織檢查證實(shí)的單純性脂肪肝患者僅需通過(guò)飲食指導(dǎo)及體育鍛煉來(lái)減輕肝脂肪沉積（B2）,NASH特別是合并顯著肝纖維化患者則需應(yīng)用保肝藥物治療（B1）。推薦意見(jiàn)23：高度疑似NASH或進(jìn)展期肝纖維化但無(wú)肝活組織檢查資料的NAFLD患者，也可考慮應(yīng)用保肝藥物治療（C1）。推薦意見(jiàn)24：至今尚無(wú)公認(rèn)的保肝藥物可推薦用于NASH的常規(guī)治療，雙環(huán)醇、水飛薊素（賓）、多烯磷脂酰膽堿、甘草酸制劑、維生素E等對(duì)NASH的治療效果有待進(jìn)一步臨床研究證實(shí)（C1）。推薦意見(jiàn)25：目前尚未明確保肝藥物治療的最佳療程，建議選擇1種保肝藥物，連續(xù)使用1年以上。如果用藥6個(gè)月血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶仍無(wú)明顯下降則建議改用其他保肝藥物（C1）。推薦意見(jiàn)26：治療肥胖、MetS和T2DM的減肥手術(shù)可改善NASH患者的肝組織學(xué)表現(xiàn)（B1），但目前無(wú)足夠證據(jù)推薦減肥手術(shù)治療NASH（B1）。推薦意見(jiàn)27：NAFLD/NASH不是肥胖癥患者減肥手術(shù)的禁忌證，除非