醫(yī)保機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)?；饍?nèi)部控制的相關(guān)探討

處于全新的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，醫(yī)?；鸸芾碛l(fā)完善、規(guī)范，醫(yī)保機(jī)構(gòu)增強(qiáng)了醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管控力度，提升了基金使用的安全性。我國的醫(yī)療體制在不斷優(yōu)化改革的同時(shí)，與醫(yī)保相關(guān)的體制依舊還存在一些不完善的情況。醫(yī)保機(jī)構(gòu)內(nèi)部存在缺乏管理規(guī)范、內(nèi)控制度不健全的情況，使得醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理缺位，內(nèi)部人員結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)也存在不合理的情況。為了有效解決上述幾個(gè)方面的問題，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加大內(nèi)控管理力度，還需要建設(shè)完善的監(jiān)督機(jī)制，優(yōu)化內(nèi)部系統(tǒng)等。在明確基本崗位職責(zé)的同時(shí)，落實(shí)健全的監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制，提升醫(yī)保機(jī)構(gòu)規(guī)范性，增強(qiáng)基金審核支付控制，強(qiáng)化預(yù)算控制力度，以此確保會(huì)計(jì)信息真實(shí)可靠，從根源上提升醫(yī)?；鹗褂冒踩?，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的健康長效發(fā)展目標(biāo)。一、醫(yī)保機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)?；饍?nèi)部控制的重要意義（一）提升醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范性醫(yī)保機(jī)構(gòu)為了保證醫(yī)?；鹗褂玫陌踩?，就需要建設(shè)完善的內(nèi)控管理機(jī)制。在保障醫(yī)?；鹗褂冒踩幕A(chǔ)上，嚴(yán)格約束與監(jiān)督基金管理部門，深化內(nèi)控機(jī)制，使得財(cái)務(wù)基金管理人員充分明確崗位職責(zé)，梳理工作流程，促進(jìn)醫(yī)?；鹨?guī)范化運(yùn)行。而在醫(yī)保機(jī)構(gòu)內(nèi)部，建設(shè)健全的內(nèi)控管理體系，可以促進(jìn)各個(gè)崗位形成相互監(jiān)管的關(guān)系，對醫(yī)保資金使用進(jìn)行科學(xué)化控制，充分發(fā)揮出醫(yī)?；鸬淖饔?，提升醫(yī)保機(jī)構(gòu)資金使用規(guī)范性。（二）確保會(huì)計(jì)信息真實(shí)可靠對于醫(yī)保機(jī)構(gòu)來說，深化內(nèi)控管理機(jī)制，主要就是以會(huì)計(jì)信息為依托，開展醫(yī)療基金的監(jiān)審、管理工作。所以，為了不斷完善醫(yī)保機(jī)構(gòu)醫(yī)?；饍?nèi)控管理體系，就要做好全面的會(huì)計(jì)核算工作，獲得真實(shí)的數(shù)據(jù)，方便醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行基金預(yù)算編制、預(yù)算審核的階段，可以獲得真實(shí)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與信息。由此不難得知，醫(yī)保機(jī)構(gòu)做好內(nèi)控管理工作，能確保會(huì)計(jì)信息真實(shí)可靠。（三）順利實(shí)施“三險(xiǎn)合一”在社會(huì)保險(xiǎn)基金中，醫(yī)?；鹫紦?jù)十分關(guān)鍵的位置，之前融合了城市居民醫(yī)保、職工醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保等，并且起到了整合社會(huì)醫(yī)保的實(shí)際效用。隨著各項(xiàng)機(jī)制的合并與實(shí)施，許多經(jīng)辦企業(yè)統(tǒng)一落實(shí)了管理標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致醫(yī)保機(jī)構(gòu)的基金管理規(guī)模擴(kuò)大。所以，醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理人員的數(shù)量增加，雖然健全了工作壓力，但是相關(guān)管理人員出現(xiàn)工作隨意、機(jī)構(gòu)機(jī)制建設(shè)不完善等情況。而建設(shè)完善的醫(yī)保機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制體系，則能把控相關(guān)人員的工作行為，真正促進(jìn)三險(xiǎn)合一政策實(shí)施。將各部門投保重疊部分重新整合，減少財(cái)政資金投入，還打破了理賠工作各自為政的格局，防止出現(xiàn)“踢皮球”現(xiàn)象，可以最大限度地實(shí)現(xiàn)“低成本、廣覆蓋”目標(biāo)。二、醫(yī)保機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)保基金內(nèi)部控制思路（一）優(yōu)化內(nèi)部控制系統(tǒng)1．強(qiáng)化業(yè)務(wù)流程控制醫(yī)保機(jī)構(gòu)建設(shè)健全的內(nèi)控系統(tǒng)，需要發(fā)揮控制醫(yī)保機(jī)構(gòu)內(nèi)部各個(gè)部門、工作人員的效用，將內(nèi)控細(xì)則深入到各個(gè)崗位。實(shí)施內(nèi)控管理策略，需要結(jié)合各個(gè)部門的基本業(yè)務(wù)活動(dòng)、經(jīng)辦流程、業(yè)務(wù)科室的工作特點(diǎn)，以互相制衡的原則，提出優(yōu)化調(diào)整方案。醫(yī)保機(jī)構(gòu)大都有征繳醫(yī)?；?、審核待遇、結(jié)算費(fèi)用支付、醫(yī)療稽核、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理、信息管理等，業(yè)務(wù)種類繁多復(fù)雜。而對于不同的業(yè)務(wù)，則需要制定相對詳細(xì)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，如審核待遇，從獲得報(bào)銷材料一直到結(jié)算費(fèi)用支付的流程，都需要遵循材料初審、資料錄入、報(bào)銷復(fù)審、財(cái)務(wù)審核等流程。在梳理業(yè)務(wù)流程的基礎(chǔ)上，還要保證多個(gè)流程的風(fēng)險(xiǎn)評估與控制到位。審核員不能接受無法報(bào)銷的材料；例如報(bào)銷資料的時(shí)候也要剔除無法報(bào)銷的項(xiàng)目；落實(shí)稽核復(fù)審工作等。結(jié)合各個(gè)崗位工作可能存在的風(fēng)險(xiǎn)問題，妥善地分配工作人員，建設(shè)崗位不相容分離制度，避免出現(xiàn)一人多崗的情況。如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)有條件，則可以實(shí)行AB崗互審制度，還要嚴(yán)格地執(zhí)行回避制度。從醫(yī)保機(jī)構(gòu)角度來看，應(yīng)當(dāng)更加關(guān)注培養(yǎng)相關(guān)人員的職業(yè)道德素養(yǎng)，還要定期開展履職考核的工作，提出與落實(shí)一系列的獎(jiǎng)懲方案，鼓勵(lì)員工履行自身的基本職責(zé)，為醫(yī)保機(jī)構(gòu)服務(wù)做出自身的一份貢獻(xiàn)，提升醫(yī)保機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平與效率。2．增強(qiáng)基金審核支付控制第一，在資金支出監(jiān)管層面，醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要對待遇審核支付業(yè)務(wù)流程進(jìn)行梳理，并且遵循業(yè)務(wù)辦結(jié)的時(shí)限。針對個(gè)人報(bào)銷、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算等資金支付業(yè)務(wù)活動(dòng)，也需要經(jīng)過科室負(fù)責(zé)人、經(jīng)辦業(yè)務(wù)人員復(fù)審，經(jīng)過財(cái)務(wù)人員、稽核人員核對、領(lǐng)導(dǎo)層審批等。以完善的支付審核流程為基礎(chǔ)，提升醫(yī)?；鹬Ц豆芸亓Χ?。另外，在整個(gè)經(jīng)辦過程中，也需要確保電子記錄、紙質(zhì)憑證的一致性，并且完成存檔管理工作，為后續(xù)檢查打下穩(wěn)固基礎(chǔ)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要將稽核崗位職能發(fā)揮到最大化，還需要仔細(xì)地核對醫(yī)療待遇費(fèi)用的實(shí)際支出情況。如果有必要的話，則要進(jìn)入待遇系統(tǒng)，完成全面核驗(yàn)的工作。第二，對于醫(yī)保機(jī)構(gòu)基金待遇支付手續(xù)來說，要做好全面的內(nèi)控管理工作：首先，實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)人員與出納人員的互相配合，完成原始憑證的審核工作，了解獲得的原始憑證是否符合規(guī)定、是否齊全完整；是否擁有負(fù)責(zé)人簽字，完成電子票據(jù)的查驗(yàn)工作；單位名稱是否正確、是否出現(xiàn)了修改數(shù)字金額的情況，若發(fā)現(xiàn)存在某項(xiàng)問題，則不能結(jié)算支付。其次，經(jīng)辦單位基金支付使用網(wǎng)銀支付的，則要根據(jù)使用權(quán)限，分別保管支付密鑰，單日支付額較大的話，則需要安排會(huì)計(jì)人員進(jìn)行網(wǎng)銀復(fù)核，確定無誤以后支付。此外，對于財(cái)務(wù)印鑒等關(guān)鍵的物件，則應(yīng)當(dāng)安排兩名以上人員分開管理，并且定期更換財(cái)務(wù)軟件、業(yè)務(wù)軟件的登錄密碼。醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)合崗位不相容原則，合理化地完成崗位設(shè)置工作。如出納人員不能擔(dān)任監(jiān)管人員、醫(yī)保經(jīng)辦人員不能兼任稽核工作等。最后，對于基金結(jié)算支付事項(xiàng)來說，財(cái)務(wù)部門需要遵循醫(yī)療保障行政主管部門提出的各項(xiàng)規(guī)定，確定支付款項(xiàng)，不能無故拖欠。在支付款項(xiàng)以后，則需要與銀行對賬，保障款項(xiàng)能打到指定賬戶中。若沒有按期到賬，就需要盡早查明原因，然后才能進(jìn)行結(jié)算支付。會(huì)計(jì)主管部門需要開展原始憑證的符合工作，若出現(xiàn)不符合財(cái)務(wù)規(guī)定、票據(jù)填寫出錯(cuò)的情況，則要退回制單人員重新辦理業(yè)務(wù)。3．加大醫(yī)?；鸸芾砜刂屏Χ痊F(xiàn)階段，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)、職工醫(yī)療保險(xiǎn)都是稅務(wù)機(jī)關(guān)征收。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面臨的問題也會(huì)產(chǎn)生一定的變化，具體如下：首先，職工醫(yī)保的參保單位是否結(jié)合各項(xiàng)規(guī)定，完成征繳的工作；其次，繳費(fèi)數(shù)據(jù)是否正確；再次，對于靈活就業(yè)人員來說，其補(bǔ)繳的年限是否正確；最后是否按期征繳。醫(yī)保機(jī)構(gòu)在強(qiáng)化基金征繳業(yè)務(wù)經(jīng)辦、審核力度的基礎(chǔ)上，還需要組織自查自糾工作。不單單要審核醫(yī)保機(jī)構(gòu)的參保建賬數(shù)據(jù)，還要結(jié)合資產(chǎn)情況，進(jìn)入?yún)⒈挝婚_展核查工作。若發(fā)現(xiàn)單位出現(xiàn)少繳少報(bào)的情況，就需要通知參保單位整改、補(bǔ)繳等。如果參保單位產(chǎn)生了逃避繳納行為、虛假保障的情況，稽核小組就要及時(shí)反饋給醫(yī)療保障行政管理部門，做好處理工作。同時(shí)，強(qiáng)化與稅務(wù)部門各項(xiàng)數(shù)據(jù)核對，保證數(shù)據(jù)一致性。若數(shù)據(jù)存在出入，則需要及時(shí)找到問題的根源，提出一系列風(fēng)險(xiǎn)防范策略，發(fā)現(xiàn)業(yè)務(wù)薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)處理并與負(fù)責(zé)人溝通。（二）建設(shè)稽核隊(duì)伍，強(qiáng)化基金收繳使用監(jiān)管首先，對醫(yī)保機(jī)構(gòu)各個(gè)部門的業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行核查監(jiān)督，了解各項(xiàng)業(yè)務(wù)是否與相關(guān)流程、規(guī)定相符合，是否獲得了準(zhǔn)確的參考數(shù)據(jù)，整個(gè)業(yè)務(wù)辦理過程是否產(chǎn)生了違規(guī)現(xiàn)象等。其次，以協(xié)議管理的形式，開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位繳費(fèi)情況、醫(yī)?；鹗褂们闆r的稽核工作?；瞬块T合理利用上線醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金利用情況的監(jiān)督控制力度，并對疑點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對、分析，從專業(yè)化的角度入手，開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算的核查工作。再次，稽核部門需要保障基金繳費(fèi)與利用的透明性、公開性，并且直觀地凸顯出社會(huì)監(jiān)督的核心效用。在強(qiáng)化醫(yī)?；鸸芾砹Χ鹊耐瑫r(shí)，增強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的核心內(nèi)控執(zhí)行力。最后，開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理工作，是合理化使用醫(yī)?；鸬暮诵膬?nèi)容?；瞬块T要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、日常管理工作、退出醫(yī)療保險(xiǎn)等情況，遵循國家以及各個(gè)地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)與要求，做好嚴(yán)格把關(guān)控制工作。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入，需要促進(jìn)醫(yī)療保障行政主管部門的準(zhǔn)入評估體系，還需要做好日常管理、協(xié)議管理的工作，定期開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為、結(jié)算信息稽核工作，還要保障醫(yī)藥機(jī)構(gòu)能科學(xué)化地使用醫(yī)?；?。若定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)使用醫(yī)保資金的情況，就需要結(jié)合我國出臺(tái)的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，提出一洗了的處理方案，違規(guī)費(fèi)用不能支付，還需要限期整改。若發(fā)生騙保、欺詐行為，就需要交給醫(yī)療保證行政主管部門處理。（三）強(qiáng)化會(huì)計(jì)監(jiān)督，促進(jìn)基金安全運(yùn)行1．強(qiáng)化會(huì)計(jì)監(jiān)督開展醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)工作，是醫(yī)保機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的核心環(huán)節(jié)。從基金收入、基金分配、審核待遇、待遇支出、基金保值增值等，各個(gè)環(huán)節(jié)相互之間銜接都十分緊密，并突出會(huì)計(jì)監(jiān)督職能。結(jié)合實(shí)際的經(jīng)辦流程、內(nèi)控制度等，根據(jù)要求審核原始憑證、收入支出等。補(bǔ)充不完整的原始憑證，如果出現(xiàn)不合法的原始憑證，則需要向負(fù)責(zé)人報(bào)告，追究相關(guān)責(zé)任人。針對報(bào)銷結(jié)算單來說，需要審核是否有復(fù)核人、審核人。對于兩定結(jié)算單來說，審核單位墊付金額是否出現(xiàn)大幅度增減的情況，或是當(dāng)月是否存在違規(guī)扣款、實(shí)際的扣款依據(jù)。在對基金財(cái)務(wù)審核工作進(jìn)行把關(guān)的同時(shí)，有效避免產(chǎn)生不合理基金支出風(fēng)險(xiǎn)，并對內(nèi)部控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行把控，對財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制。2．強(qiáng)化預(yù)算控制在實(shí)際的預(yù)算編制過程中，需要結(jié)合我國出臺(tái)的醫(yī)保政策，落實(shí)收支平衡、以收定支的核心原則，開展收支預(yù)算的編制工作，規(guī)避收不抵支的風(fēng)險(xiǎn)問題。結(jié)合繳費(fèi)率、繳費(fèi)基數(shù)、參保人數(shù)等，完成的編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入預(yù)算。在對年度支出規(guī)模、醫(yī)療費(fèi)用水平、費(fèi)用控制目標(biāo)進(jìn)行把控的同時(shí)，優(yōu)化參保人員年齡結(jié)構(gòu)、享受待遇政策、人數(shù)等，并對年度支出預(yù)算進(jìn)行把控。經(jīng)過預(yù)算執(zhí)行、審批、調(diào)整等，進(jìn)行嚴(yán)密的組織操作，從全局性的角度把控基金支付風(fēng)險(xiǎn)。（四）構(gòu)建醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺(tái)，建設(shè)內(nèi)部信息管理制度當(dāng)前，我國的信息化技術(shù)發(fā)展速度較快，逐漸滲透到了各行各業(yè)中，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)也需要合理化地構(gòu)建醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺(tái)。為了促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的穩(wěn)定發(fā)展，就需要以信息化技術(shù)為核心依托。但就我國各個(gè)地區(qū)的實(shí)際情況進(jìn)行分析，還存在信息技術(shù)水平差異較大的情況。醫(yī)保機(jī)構(gòu)的信息化水平有待提升，還存在許多需要解決的問題。醫(yī)保機(jī)構(gòu)開展內(nèi)部控制工作，務(wù)必要促進(jìn)內(nèi)部信息共享與傳遞。針對有些醫(yī)保機(jī)構(gòu)缺乏完善內(nèi)部報(bào)告體系、管理形式單一的特點(diǎn)，無法有效地進(jìn)行內(nèi)部、外部信息傳遞、部分經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無法利用內(nèi)部報(bào)告，進(jìn)行全面業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評估的問題，合理化地引入先進(jìn)的通信技術(shù)手段，建設(shè)信息系統(tǒng)，傳遞內(nèi)部信息、對外報(bào)告等?；诖?，醫(yī)保機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人就需要緊跟時(shí)代的發(fā)展腳步，合理化地構(gòu)建醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺(tái)。各個(gè)部門人員在實(shí)際的工作中，則要合理利用信息技術(shù)，確保獲得信息資料的準(zhǔn)確度，并且整理與更新數(shù)據(jù)庫內(nèi)的信息，明確相關(guān)人員的工作權(quán)限，提升醫(yī)?；鹗褂门c管理的安全性。構(gòu)建醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺(tái)的基本作用，包括電子票據(jù)、報(bào)送報(bào)表，各種類型業(yè)務(wù)也會(huì)涉及待遇報(bào)銷、申報(bào)單位數(shù)據(jù)查證、數(shù)據(jù)收集整理分析等，還要提供保密方案。在建設(shè)信息化管理平臺(tái)的同時(shí)，結(jié)合醫(yī)保金結(jié)算的各項(xiàng)政策，優(yōu)化基金結(jié)算程序，并進(jìn)行系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算，減少人為操作引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)問題，確保事前預(yù)防工作到位。與此同時(shí)，建設(shè)內(nèi)部信息管理制度，開展信息分析管理的工作，需要重點(diǎn)篩查不合理收費(fèi)、不合理用藥的情況，還需要為開展醫(yī)療結(jié)合工作提供幫助。利用信息化系統(tǒng)，定期分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，并與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)反饋的信息進(jìn)行比對，及時(shí)洞察違規(guī)付費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)問題。醫(yī)保機(jī)構(gòu)要梳理操作流程、建設(shè)完善的管理制度，促進(jìn)平臺(tái)穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)。操作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理，要經(jīng)過審批、審核。以嚴(yán)格的全新管理制度為基礎(chǔ)，進(jìn)