甲狀旁腺機能減退癥(講稿)

1甲狀旁腺機能減退癥

Hypoparathyroidism1甲狀旁腺概述

2甲狀旁腺的解剖學人類4個，變異2－8個，10%異位（縱隔、胸腺、甲狀腺及舌內(nèi)）。體積6

3

2mm3，內(nèi)含：主細胞分泌PTH，數(shù)量較多，胞漿清亮。嗜酸細胞功能不清，內(nèi)含嗜酸顆粒及大量線粒體。34甲狀旁腺激素人的PTH是84個氨基酸的直鏈多肽，分子量為9500。

內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)高爾基氏體內(nèi)

Pre-Pro-PTHPro-PTHPTH

（115）（90）（1-84）

血循環(huán)中的PTH在肝和腎臟中代謝分解。在血循環(huán)中C端t1/2=20-40’，PTH及N端t1/2<10’。5甲狀旁腺的生理作用

主要作用：糾正低血鈣，與降鈣素、

VitD協(xié)同維持血鈣磷恒定。腎小管鈣的回吸收增加骨鈣釋放增多促進腸鈣的吸收使血磷降低6

甲狀旁腺激素對腎臟的作用PTH腎小管回吸收鈣↑、鎂↑尿鈣↓血鈣↑磷↓、HCO3－↓尿磷↑血磷↓尿HCO3－排量↑代謝性酸中毒鈣與蛋白質(zhì)的結合↓離子鈣↑。PTH血磷↓1-

羥化酶活性↑使25-OHD3變成1,25-(OH)2D3↑

PTH腎小管上皮細胞腺苷酸環(huán)化酶↑尿cAMP排出↑測定可間接反映PTH的分泌功能。7

PTH對骨的作用PTH影響各種骨細胞的分化及活動，使鈣磷釋放到血液

1,25-(OH)2D3有協(xié)同作用。8腸鈣吸收：PTH通過↑1,25-（OH)2D3生成間接促進9降鈣素（CalcitoninCT）由甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）分泌是含32個氨基酸的多肽，1，7有二硫鍵相連主要作用對抗PTH的溶骨，降低血鈣和血磷高血鈣和胃泌素刺激CT分泌胰高糖素、β-腎上腺能興奮劑、酒精也刺激CT分泌11甲狀旁腺激素的調(diào)節(jié)

（+）

PTH↑血鈣↑（－）

CT↑

（+）（－）12血鈣的組成成分血清(總）鈣=離子鈣（48%）+蛋白結合鈣（46%）+螯合鈣結合鈣絕大部分是與血漿白蛋白結合，故血清鈣需要白蛋白水平校正：校正血清鈣(mg/ml)=實測血鈣+0.08*（40-白蛋白）g/l校正血清鈣(mmol/l)=實測血鈣+0.02*（40-白蛋白）正常人血游離鈣水平為（1.18±0.05）mmol/l13甲狀旁腺機能減退癥定義指甲狀旁腺激素(PTH)分泌不足，或功能障礙所造成鈣、磷代謝異常。PTH的合成、釋放以及PTH與靶器官受體結合而實現(xiàn)其生物學效應的過程中，無論在任何環(huán)節(jié)發(fā)生異常，均有可能出現(xiàn)甲旁減臨床表現(xiàn)以手足搐溺、癲癇發(fā)作、低血鈣、高血磷為特點的綜合征。

14臨床常見的主要類型甲狀旁腺激素分泌缺乏特發(fā)性(自身免疫性)甲狀旁腺激素基因突變手術后甲狀旁腺功能減退癥甲狀旁腺浸潤性疾病(血色病、肝豆狀核變性)功能性

低鎂血癥甲狀旁腺術后(暫時性)甲狀旁腺素作用缺乏(甲狀旁腺素抵抗)低鎂血癥假性甲狀旁腺功能減退癥I、Ⅱ型15甲狀旁腺機能減退癥病因分類16甲狀旁腺機能減退癥的病理生理

破骨作用↓骨鈣動員和釋放↓

PTH↓

腎小管重吸收鈣↓血鈣↓尿鈣↓腎小管重吸收磷↑尿磷↓血磷↑

1,25(OH)2D3↓腸鈣吸收↓血鈣↓腎小管重吸收HCO3↑堿中毒

神經(jīng)肌肉興奮性↑手足搐搦

17低血鈣離子導致神經(jīng)肌肉興奮性增高的機制鈣離子可抑制鈉離子內(nèi)流。低鈣血癥時，抑制作用減弱，發(fā)生抑制作用動作電位的閾值降低，因此神經(jīng)肌肉興奮性增加18臨床表現(xiàn)低鈣血癥的多種多樣主要表現(xiàn)是神經(jīng)肌肉的興奮性增高，決定于血游離鈣降低的程度、速度以及持續(xù)的時間2個體征：

Chvostek征(面神經(jīng)叩擊試驗)：叩擊耳前下方面神經(jīng)分叉處，引起三叉神經(jīng)支配區(qū)肌肉抽動。

Trousseau征(束臂加壓試驗)：用血壓表束臂帶加壓在收縮壓與舒張壓之間2-3分鐘，可引起拇指內(nèi)收，腕及掌指關節(jié)屈曲，指間關節(jié)伸展。19臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉應激性增加：手足搐溺

有癥狀時一般血清游離鈣≤0.95mmol/L，血清總鈣≤1.88mmol/L，典型表現(xiàn)為手足肌肉呈僵直性痙攣，拇指內(nèi)收，其它四指并緊，“助產(chǎn)士手”樣，兩下肢伸直，足內(nèi)翻。嚴重低鈣血癥可有喉痙攣、暈厥和各種類型的癲癇發(fā)作。20臨床表現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀：常有易激惹、頭痛、焦慮、抑郁。腸吸收不良腹瀉還可伴有非特異性的腦電圖改變、顱內(nèi)壓升高和視乳頭水腫。心電圖表現(xiàn)為Q—T間期延長，可伴有心律失?；蛐墓δ懿蝗?。胃腸道功能紊亂：惡心嘔吐、便秘骨骼系統(tǒng)：骨轉換減慢，骨密度正?；蛟黾?1外胚層器官營養(yǎng)障礙：如低鈣性白內(nèi)障．出牙延遲．牙發(fā)育不全．磨牙根變短．齲齒多甚至缺牙．皮膚角化過度、指(趾)甲變脆、粗糙和裂紋及頭發(fā)脫落等。轉移性鈣化：常發(fā)生于腦基底節(jié)（蒼白球、殼核和尾狀核），常對稱性分布、皮下組織、肌腱，引起骨關節(jié)疼。22實驗室檢查生化檢查血清鈣、磷，尿鈣、磷；血清AKP，血氯，尿cAMP，尿羥脯氨酸。血清PTH測定甲狀旁腺功能試驗

腎小管磷再吸收率(TRP)試驗磷廓清試驗鈣快速滴注抑制試驗皮質(zhì)醇抑制試驗23生化檢查血清鈣降低<8mg/dl(2.0mmol/L)，血磷升高>5mg/dl(1.6mmol/L)，尿鈣下降，<20-30mg/24小時，尿磷低。AKP正常。24血清PTH測定血清PTH，多數(shù)低于正常。因低鈣血癥對甲狀旁腺是一強烈刺激，當血清總鈣值≤1.88mmol/L,血PTH值應有5—10倍的增加。低鈣血癥時若血PTH在正常范圍，仍屬甲狀旁腺功能減退。因此測血PTH時，應同時取血測血鈣，兩者一并分析。假性甲旁減的PTH明顯升高。25實驗室檢查X線（10%）及CT檢查（45%）示顱基底節(jié)鈣化。其他軟組織、肌腱、脊柱旁韌帶鈣化。心電圖低鈣時Q－T間期延長。腦電圖示陣發(fā)慢波，單一或多發(fā)棘波。26垂體核磁可見T2相基底節(jié)區(qū)及小腦區(qū)高信號區(qū)27鑒別診斷與其他甲狀旁腺功能正?；蛟龈叩牡外}血癥鑒別腎功能衰竭腸吸收不良急性胰腺炎維生索D缺乏或抵抗藥物：靜脈注射雙膦酸鹽類、某些抗腫瘤藥物等骨轉移：見于前列腺癌和乳腺癌28低血鈣的鑒別29假性甲狀旁腺功能減退癥psedohypoparathyroidism，簡稱假性甲旁減(PSHP)是一種罕見的家族性疾炳，病人的甲狀旁腺素靶細胞對PTH反應完全或不完全喪失，有低血鈣、高血磷、血PTH增高及多種先天性生長和骨骼發(fā)育缺陷。30病因多基因遺傳病先天畸形和缺陷，包括軀體、感覺器官以及內(nèi)分泌腺缺陷31假性甲旁減的臨床分型假性甲旁減Ⅰ型：PTH受體缺陷假性甲旁減Ⅰa型假性甲旁減Ⅰb型假性甲旁減Ⅰc型32假性甲旁減Ⅱ型：受體后缺陷PTH靶細胞可以接受PTH并合成cAMP，但cAMP不能進一步發(fā)生生理作用。33假性甲旁減的臨床表現(xiàn)典型常有先天性發(fā)育缺陷，身材矮粗、體胖、臉圓．頸短、盾狀胸、短指、趾畸形，多見于第四．五掌骨或跖骨。橈骨彎曲，軟組織鈣化或骨化較特發(fā)性或繼發(fā)性甲旁減者多見。有低鈣血癥和高磷血癥。34

(1)骨反應腎不反應型：PTH不能使腎小管清除血循環(huán)中過多的磷酸鹽，致血清磷升高，血鈣降低，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，而骨組織對PTH的反應正常，致骨吸收增加、脫鈣和纖維囊性骨炎等類似甲狀旁腺功能亢進的骨病變。血PTH、堿性磷酸酶增高，尿鈣和磷排量減低。

(2)腎反應骨不反應型：本型較少見。低鈣血癥引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，大量磷酸鹽從尿丟失，病人發(fā)生手足搐搦，低磷血癥，血PTH升高而堿性磷酸酶正常。35甲旁減的鑒別診斷36治療原則

急性低鈣血癥：升高血鈣至正?；蚪咏７秶?，消除手足搐搦、喉痙攣、癲癇發(fā)作等癥狀；慢性低鈣血癥：糾正低鈣血癥，避免治療后繼發(fā)的高尿鈣、高血鈣，預防因長期低鈣血癥造成的慢性并發(fā)癥。37治療一、手足搐溺發(fā)作時即刻靜脈緩注10%葡萄糖酸鈣10－20ml或繼以100ml(元素鈣930mg)溶入500ml生理鹽水中,速度以每小時不超過元素鈣4mg/kg。二、間歇期高鈣低磷飲食口服鈣劑：每日補充元素鈣1～1．5g，葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、氯化鈣和碳酸鈣中分別含元素鈣9．3％、13％、27％和40％。鈣劑在小劑量和酸性環(huán)境中吸收較好，宜少量多次，胃酸缺乏者，建議在進食后立即服用。調(diào)整藥量，不使24小時尿鈣超過8.75mmol，以免發(fā)生尿路結石。維生素D2或D3起效較慢，但作用時間長。1，25一(OH)2D3、1((OH)D3起效較快，作用維持時間短，停藥后作用迅速減弱，無長期蓄積作用。腎功能不全者最好選用1((OH)D3或1，25一(OH)2D3，而肝功能不全者使用1，25一(OH)2D3較為合適。3839二、PTH替代治療特立帕肽：hPTH(1--34）40手術治療三、甲狀旁腺移植

4142現(xiàn)病史11-1日出現(xiàn)鼻塞、流鼻涕，未測體溫11-2日下午4:30左右突發(fā)抽搐，當時四肢抖動，呼之不應，口吐白沫，持續(xù)3分鐘，抖動緩解，無二便失禁，于466醫(yī)院就診，給予安定10mg及苯巴比妥0.1g鎮(zhèn)靜、吸痰等治療，后又發(fā)生2次抽搐，期間及發(fā)作后患者神志恍惚，但問診時可正確回答11-2日下午7:00左右為進一步診治來我院急診43既往史1年前出現(xiàn)手抖，乏力、出汗、皮膚潮濕、易饑多餐、易怒等癥狀，述3個月體重減輕7kg，3個月前確診“甲亢”，間斷服用他巴唑治療，服藥不規(guī)律，未監(jiān)測甲功變化；患者自述常用腿抽筋病史，具體年限不詳44輔助檢查及治療-血氣、PTH及24h尿鈣血氣日期11-511-611-711-811-911-1011-1111-1211-13PH值7.387.5