麻醉科提高自體血回收率PDCA課件

2018.12提高自體血回收率持續(xù)改進(jìn)麻醉手術(shù)科

麻醉科提高自體血回收率PDCA

血液資源是寶貴的資源，必須加以保護(hù)，合理用血，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。合理的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括異體輸血和自體輸血等。自體血回收用血對于減少輸血不良反應(yīng)、控制輸血感染、避免血液資源浪費(fèi)、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面有重要意義。自體血回收率定義：麻醉中，接受400ml及以上自體血（包括自體全血及自體血紅細(xì)胞）輸注患者數(shù)占同期接受400ml及以上輸血治療的患者總數(shù)的比例。自體血的應(yīng)用可以顯著降低異體輸血帶來的風(fēng)險，是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)指標(biāo)之一。一、背景2麻醉科提高自體血回收率PDCA評價標(biāo)準(zhǔn)評價要點(diǎn)適用醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查情況

7.建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。

【Ｃ】1．有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征，知曉并嚴(yán)格執(zhí)行。2．有麻醉科與輸血科溝通的流程。3．三級醫(yī)院具備開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)的設(shè)備條件，至少有一臺血液回收機(jī)。4．有手術(shù)用血前評估和用血療效評估。5．三級麻醉科人員掌握血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)并能積極展開工作。三級綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院。查相關(guān)文件或記錄1.有（√）無（）2有（√）無（3）有（√）無（）設(shè)備條件:有2臺血液回收機(jī)4有（√）無（）5是（√）否（）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．麻醉科與手術(shù)科室和輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時、合理、安全。2．科室定期對術(shù)中用血進(jìn)行總結(jié)、分析、整改。3．三甲醫(yī)院自體血回輸率要達(dá)25%以上。

查相關(guān)文件或記錄1是（√）否（）2是（）否（）三甲醫(yī)院是（）否（√）：3輸注異體血》400ml例數(shù)126，輸注異體血<400ml例數(shù)6。自體血回收例數(shù)

187，自體血回輸》400ml例數(shù)80，自體血回輸<400ml例數(shù)107；自體血回收率：63.5%

【Ａ】符合“Ｂ”，并異體輸血量與上年度用血量比較，增長率低于手術(shù)臺數(shù)增長率，自體輸血率達(dá)到35%且開展等容、超容血液回收技術(shù)。

異體血輸血量：上年度154

，本年度132，增長率-14.3%；手術(shù)臺數(shù)：上年度8579，本年度10570，增長率23.2%、等容血液回收技術(shù)：是（√）否（）振蕩器1臺。自評情況福建省麻醉質(zhì)控中心質(zhì)控檢查評價標(biāo)準(zhǔn)麻醉科提高自體血回收率PDCA2018年1月~8月麻醉科自體血回輸率情況統(tǒng)計表監(jiān)測項目監(jiān)測數(shù)據(jù)月份123456789月101112全年自體血回輸率50%60%47.60%50%45.50%31.25%33.33%34.78%接受400ml及以上自體血輸注患者數(shù)7610510548接受400ml及以上異體輸血患者數(shù)7411512118152018年6月~8月麻醉手術(shù)科室質(zhì)量控制小組對自體血回收率統(tǒng)計情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)自體輸血回收率平均低于35%。沒有達(dá)到省級麻醉質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)A級，有繼續(xù)提升的空間。二、現(xiàn)狀與目標(biāo)4麻醉科提高自體血回收率PDCA人員因素信息系統(tǒng)制度流程醫(yī)院管理職能科室監(jiān)管不到位缺乏獎勵性上報制度自體血制度落實(shí)不到位，流程不熟悉

自體血設(shè)備管理自體血設(shè)備、管理、貯存安全性宣傳不到位耗材供應(yīng)短缺醫(yī)護(hù)人員對自體輸血的重視程度醫(yī)護(hù)人員與患者方面溝通不夠，患者不理解知識更新慢，培訓(xùn)力度不夠電子病歷自體血回收文書不統(tǒng)一，復(fù)雜繁瑣自體血回收率降低三、原因分析麻醉科提高自體血回收率PDCA1.自體血回輸形式太單一：自體血回輸分三種形式：儲存式、稀釋性、回收式。而我科室基本上是第三種形式，其他沒有開展。2.符合自體血回輸?shù)氖中g(shù)太單一：回顧6、7、8月份基本只有骨科和婦科宮外孕手術(shù)。3.地理位置限制：翔安區(qū)人口基數(shù)35萬，同地區(qū)還有數(shù)家三甲醫(yī)院，大型手術(shù)分流比較大。4.部分醫(yī)務(wù)人員對自體血回輸?shù)闹R有所欠缺，亟待完善。5.部分醫(yī)務(wù)人員對自體血回收不積極：術(shù)前貯存式的自體輸血，需提前采血的工作，繁復(fù)且有風(fēng)險，獎勵機(jī)制卻甚微。6.一次性耗材科斷貨：兩臺血液回收機(jī)，但耗材常斷供，導(dǎo)致需時無法使用自體血回收技術(shù)。7.患者方面：很多人認(rèn)為自體輸血費(fèi)用高；多數(shù)人并不了解自體血回收，存在害怕心理；認(rèn)為自身患有疾病，血液不健康，就不愿意采用自己的血液。三、原因分析麻醉科提高自體血回收率PDCAWhy為什么制定該措施？等級醫(yī)院評審相關(guān)條款要求2.6.1的要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)，建立自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理福建省麻醉質(zhì)控中心質(zhì)控檢查評價標(biāo)準(zhǔn)要求：建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。What達(dá)到什么目的？麻醉手術(shù)科自體血回輸率達(dá)到35%以上Where在何處執(zhí)行？全院各臨床外科用血科室Who由誰負(fù)責(zé)完成？臨床外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生When何時完成？2018年12月How如何完成？1加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，培訓(xùn)相關(guān)知識及自體血液回收機(jī)的使用2擴(kuò)大自體血回收形式逐步開展其他的血液回收形式3擴(kuò)大自體血回輸?shù)氖中g(shù)種類。4.通過發(fā)放宣傳單或者知識講座的形式，對在院患者進(jìn)行自體血回輸知識的普及。5.設(shè)備科積極采購自體血耗材，以免要使用時沒有耗材。6.電子病歷設(shè)置自體血回收文書模板，為臨床醫(yī)生減負(fù)7.對達(dá)到自體輸血指征而不用的醫(yī)生進(jìn)行個人教育、考核。2.提高自體血回輸率的策略（5W1H）1.修訂預(yù)期目標(biāo)自體血回輸率達(dá)到35%以上四、設(shè)置監(jiān)測指標(biāo)麻醉科提高自體血回收率PDCA每季度召開輸血管理委員會會議，從院部傳達(dá)自體輸血的重要性和必要性全院加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)自體血液回收技術(shù)五、具體改進(jìn)措施麻醉科提高自體血回收率PDCA張風(fēng)嶺副院長、曹冰總監(jiān)到麻醉科召開外科科室輸血專題會，提高思想重視輸血科長張鄭靈到麻醉科召開加強(qiáng)自體血輸血管理制度的培訓(xùn)五、具體改進(jìn)措施麻醉科提高自體血回收率PDCA加強(qiáng)設(shè)備維護(hù)，購置充足自體血耗材增加稀釋性自身輸血設(shè)備，開展等容稀釋性血液回收形式五、具體改進(jìn)措施麻醉科提高自體血回收率PDCA電子病歷設(shè)置自體血回收文書模板，為臨床醫(yī)生減負(fù)在市民常用媒體和病房宣傳普及自體血回收五、具體改進(jìn)措施麻醉科提高自體血回收率PDCA監(jiān)測項目監(jiān)測數(shù)據(jù)月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月全年自體血回輸率50%60%47.60%50%45.50%31.25%33.33%34.78%71.42%61.53%73.68%66.66%52.20%接受400ml及以上自體血輸注患者數(shù)761051054810161412107接受400ml及以上異體輸血患者數(shù)74115121181541056982018年9月~12月麻醉科自體血回輸率情況統(tǒng)計表2018年9月~12月再次進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)自體輸血回收率顯著提高。六、改進(jìn)效果麻醉科提高自體血回收率PDCA1．自體輸血臨床使用率低，最大原因是宣傳不夠。不僅老百姓不了解，相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員也不了解，使自體輸血開展受到限制。在加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，大力宣傳后術(shù)中自體血輸血率顯著提高，全年自體血輸注率52.20%，達(dá)到了既定目標(biāo)。2．經(jīng)過近半年的整改，自體血回收仍存在以下問題：*儲存式自體血回收仍是0*等容實(shí)稀釋性血液回收雖有開展，但量很少，有很大的提升空間*自體血文書工作十分繁復(fù)，嚴(yán)重增加醫(yī)生工作量，影響醫(yī)生開展自體血回收的積極性七、分析總結(jié)麻醉科提高自體血回收率PDCA2019年上半年繼續(xù)與院部、輸血科及臨床各外科科室保持密切聯(lián)系，加大宣傳自體血回收技術(shù)，

使自體血回收率更上一臺階。具體持續(xù)改進(jìn)措施：1.繼續(xù)加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)自體血液回收相關(guān)知識2.逐步開展儲存式和等容稀釋性自體血回收3.擴(kuò)大自體血回收的手術(shù)種類，激勵外科醫(yī)生增加自體血回收率。4.加大對患者進(jìn)行自體血回輸知