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濮陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格申請表申請單位：申請時間：濮陽市人力資源和社會保障局制填寫說明一、該表一式一份，用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。二、“申請內(nèi)容”一欄填寫申請服務意向。三、零售藥店提交本申請表時，應附以下材料：1、藥品經(jīng)營企業(yè)許可證、營業(yè)執(zhí)照副本原件及復印件；2、藥師以上藥學技術人員的職稱證明材料及身份證原件、復印件，藥品經(jīng)營人員健康證，濮陽市食品藥品監(jiān)督管理部門發(fā)放的培訓合格證原件及復印件；3、經(jīng)營人員勞動關系證明（勞動合同)原件及復印件；4、藥品經(jīng)營品種清單及上一年業(yè)務收支情況；5、食品藥品監(jiān)督管理部門藥品抽樣藥檢報告或相關證明材料；6、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；7、藥品質(zhì)量和藥品保管制度，財務會計制度等相關的管理制度；8、社會保險登記證明；9、人力資源和社會保障行政部門規(guī)定的其他材料。單位名稱單位地址上級主管部門經(jīng)營面積營業(yè)執(zhí)照號法人代表所有制形式聯(lián)系電話聯(lián)系人手機號藥品經(jīng)營許可證號基本情況人員情況藥學技術人員(名)：高級職稱中級職稱初級職稱營業(yè)人員(名)：其他人員(名)：藥品情況經(jīng)營藥品數(shù)量(種)：符合醫(yī)保藥品目錄數(shù)量(種)：其中：甲類乙類申請內(nèi)容（申請單位印章）

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