急性心力衰竭的診斷和治療

急性心力衰竭的診斷和治療急性心力衰竭的診斷和治療1>急性左心衰竭：指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。>急性右心衰竭：是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。2>急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重(iāzhòng),大多數(shù)表現(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心>發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病。>對于在慢性心衰基礎(chǔ)上發(fā)生的急性心衰，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定,不應(yīng)再稱為急性心衰。3急性心衰的臨床分類·根據(jù)病因、誘因、血流動力學(xué)與臨床特征作分類。⑩急性左心衰竭：(1)慢性心衰急性失代償(2)急性冠狀動脈綜合征(3)高血壓急癥((4)急性心瓣膜功能障礙(5)急性重癥心肌炎和圍生期心肌病(6)嚴(yán)重心律失常(1)高心排血量綜合征(2)嚴(yán)重腎臟疾病(心腎綜合征)(3)嚴(yán)重肺動脈高壓(4)大塊肺栓塞等4容量超負(fù)荷。室速、室顫、房顫或房撲伴快速心室率、室上性心動過速以及嚴(yán)重的心動過緩等。5高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等；心肌缺血(通常無癥狀);老年急性舒張功能減退?；蛘呤挂延行乃サ幕颊卟∏榧又亍?左心衰發(fā)病機(jī)制示意圖急性原發(fā)性心肌損害心室收縮或舒張功能障礙7左房壓力升高肺靜脈壓力升高肺毛細(xì)血管壓力升高急性肺水腫8動脈9管.流動急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)(1)>原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動左心功能降低的最早期征兆。>繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、>檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張早期或中期奔馬律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕羅音，還可有干濕啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)(2)>起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有濕羅音和哮鳴音。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)(3)>持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下且持續(xù)30分鐘以上。>組織低灌注狀態(tài)，可有：③尿量顯著減少(<20ml/h),甚至無尿；>血流動力學(xué)障礙：>低氧血癥和代謝性酸中毒。急性左心衰竭的輔助檢查能提供許多重要信息，包括心率、心臟節(jié)律、傳導(dǎo)，以及某些病因依據(jù)，如心肌缺血性改變、急性心肌梗死以及陳還可檢測出心肌肥厚、心房或心室擴(kuò)大、束支傳導(dǎo)阻滯、可用以了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在可測定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),監(jiān)測急性心衰時的心(氧合)和肺通氣功可顯示肺淤血的程度和肺水腫；還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，評估基礎(chǔ)的或伴發(fā)的心臟和(或)肺部疾病。 (鈉、鉀、氯等)、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反B型利鈉肽(BNP)及其N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)(1)心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L,心衰可能性很小，其陰性預(yù)測值為90%;如BNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L,心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90%。(3)評估心衰預(yù)后：臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度。(1)心肌肌鈣蛋白T或I(cTnT或cTnl):急性心肌梗死時可升高3～5倍以上，不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死時顯著升高；慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高；清中cTn水平可持續(xù)升高。其動態(tài)升高可列為急性心肌梗死的確診指標(biāo)之一，高峰(3)肌紅蛋白：其分子質(zhì)量小，心肌損傷后即釋出，故在急性心肌梗死后伴急性或慢性腎功能損傷者肌紅蛋白可持續(xù)升高，此時血肌酐水平也會明顯增高。急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級分級I級無心衰II級有心衰，兩肺中下部有濕羅音，占肺野下1/2,可聞及奔馬律，胸片有肺淤血。嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音遍布兩肺(超過肺野下1/2)。IV級心源性休克，低血壓(收縮壓≤90mmHg)、紫紺、出汗、少尿。急性左心衰竭嚴(yán)重程度og分級分級的標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)末梢循環(huán)的望診觀察和肺部聽診，無須特殊的檢測條件，適合用于一般的門診和住院患者。分級I級干、暖無IⅡ級濕、暖有干、冷無/有IV級濕、冷有急性心力衰竭急性心力衰竭ws的診斷流程改變、血?dú)夥治霎惓?氧飽和度<90%),超聲心電圖無無其他疾病初始治療正常進(jìn)一步治療進(jìn)一步治療度、確定病因>非心源性肺水腫(如成人呼吸窘迫綜合征):呼吸困難和體位關(guān)系不大，血痰呈稀水樣而非泡沫樣,無頸靜脈怒張、奔馬律等。>非心源性休克(急性左心衰竭常伴肺淤血和肺水腫，其他原因休克不存在此類伴發(fā)現(xiàn)象。典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。>急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭：典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、劇烈胸痛、瀕死感、咳嗽咯血痰、發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減弱、肺動脈瓣區(qū)雜音。主動脈夾層、心包壓塞、心包縮窄等相鑒別。急性心力衰竭的治療治療目標(biāo)>控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因>糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡>保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和腦，防>降低死亡危險，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。0急性左心急性左心衰竭的處理流程吸氧(鼻導(dǎo)管或面罩)痙劑急性左心…衰竭的藥物治療靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌>利尿劑：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。首選呋塞米，先靜脈注射20-40mg,靜脈滴注5-40mg./h,其總劑量在起初6h不超過80mg,起初24h不超過200mg。>支氣管解痙劑：4-6h后可重復(fù)一次；亦可應(yīng)用二羥丙茶堿。此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者，不可用于伴心動過速或心律擴(kuò)張藥物>硝酸酯類：硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5~10μg/min,最大劑量滑肌、抑制醛固酮分泌的作用，阻滯急性心衰的惡0.0075~0.0150μ靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接0.2~0.4mg緩慢靜脈注射，伴快速心室率的房顫患者可酌情增加劑量。>多巴胺：250-500μg/min靜>多巴酚丁胺：該藥短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但無臨床證據(jù)表不良反應(yīng)有心律失常，心動過速。正接受β受體阻滯劑治療的患者。冠心病患者不會增加病死率。靜脈注射(大于10min),繼以有利尿劑(呋塞米)+血管擴(kuò)張劑(硝酸酯類、硝普鈉、重組人β型利鈉肽、烏拉地爾)以及左西孟旦有血管擴(kuò)張劑和(或)正性肌力藥物(多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦)有此情況為心源性休克。(1)在血流動力學(xué)監(jiān)測(主要采用床邊漂浮導(dǎo)管法)下進(jìn)行治療；(2)適當(dāng)補(bǔ)充血容量；(3)應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時加用去甲腎上腺素；(4)如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動脈插管監(jiān)測血流動力學(xué)和使用主動脈內(nèi)球囊反搏和心室機(jī)械輔助裝置；PCWP高者可在嚴(yán)密監(jiān)測下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少急性右心衰竭的藥物。治療·主要強(qiáng)調(diào)急性右心室梗死伴右心衰竭的治療壓的基礎(chǔ)上首要治療是大量補(bǔ)液，可應(yīng)用低分子右旋糖酐或生理鹽水20ml/min靜滴，至PCWP