急性冠狀動(dòng)脈綜合的臨床診治

——現(xiàn)代診斷與治療■ACS作為一個(gè)連續(xù)的疾病譜，包涵了不穩(wěn)定型心絞痛、無(wú)ST段抬高的急性心肌梗死(大部分演變?yōu)榉荙波心肌梗死)、ST段抬高的急性心肌梗死(大部分演變?yōu)镼波心肌梗死)和猝死。這一組疾病共同的病理生理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血。約占冠心病患者的30%~40%透壁/非透壁(心內(nèi)膜下)非ST段抬高AMI(1)穩(wěn)定斑塊特征：穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑塊表層膠原纖維含量多、厚，炎癥細(xì)胞少。(2)不穩(wěn)定斑塊特征：不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大，尤其斑塊肩部炎癥細(xì)胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。當(dāng)?shù)鞍妆┞?，促血小板和凝血因子激活，促進(jìn)血小板聚集，形成血小板血栓。ACS的病理生理基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)脈狹窄<50%的病例塊的基礎(chǔ)上形成富含血小板的止血血栓?！霎?dāng)損傷嚴(yán)重，則在血小板血栓的基礎(chǔ)上形成以纖維蛋白和紅■當(dāng)損傷較輕，形成的血栓為非閉塞性，以血小板為主——■形成白色血栓時(shí)，冠脈血流沒(méi)有完全中斷，可以沖擊血栓而栓塞末梢小動(dòng)脈，表現(xiàn)為UA或NSTEMI。急性)現(xiàn)>胸骨下壓榨性疼痛伴有放射痛與其它相關(guān)癥狀位。疼痛常持續(xù)20分鐘以上，通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感，常伴有呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等。應(yīng)注意非典型疼痛部位、無(wú)痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn)。女性常表現(xiàn)為不典型胸痛，而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難■標(biāo)準(zhǔn)的心電圖是在急診室識(shí)別急性心梗病人的最■但是其敏感性仍然未達(dá)理想>ST抬高僅出現(xiàn)在50%的急性心梗病人>4-23%的不穩(wěn)定心絞痛病人心電圖正?！鲋袊?guó)的指南中要求可疑ACS病人到達(dá)急診室后10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查與初步判別。志物持續(xù)時(shí)間■公認(rèn)的觀點(diǎn)是對(duì)于剛到醫(yī)院就診的胸痛病人只檢測(cè)一次肌鈣蛋白是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的因?yàn)檫@樣能夠漏掉10%到15%的風(fēng)險(xiǎn)病人。歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦對(duì)病人進(jìn)行重復(fù)肌鈣蛋白檢測(cè)的至12小時(shí)，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)推薦對(duì)病人進(jìn)行重復(fù)肌鈣蛋白檢測(cè)的時(shí)間為病人胸痛發(fā)作后的到達(dá)aaoa急診室的8至12小時(shí)。中國(guó)的指南~24小時(shí)采血，要求盡早報(bào)告結(jié)果，或采用快無(wú)S■評(píng)估危險(xiǎn)性有助于：·2、治療方法選擇(血小板GpⅡb/Ⅲa受■3、評(píng)價(jià)患者的預(yù)后的可能性：高、中、低■胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)度分層，重點(diǎn)在心絞痛癥狀、體檢所見(jiàn)、ECG所見(jiàn)和心臟損傷的生化標(biāo)記物ACS胸痛病史，但胸痛隨時(shí)間延長(zhǎng)可以緩解的患者，應(yīng)盡快獲得12導(dǎo)聯(lián)ECG。■所有表現(xiàn)為ACS胸痛的患者，均應(yīng)測(cè)定心臟損傷的生化標(biāo)記物。肌鈣蛋白(cTnT/cTnl)是心臟特異的優(yōu)選標(biāo)記物，所有患者均應(yīng)內(nèi)心臟標(biāo)記物陰性的患者，應(yīng)當(dāng)在6-12小時(shí)內(nèi)采取第2份血樣標(biāo)本(即癥狀發(fā)作后9小時(shí))。■CK-MB亞型和肌紅蛋白診斷早期(6小時(shí)內(nèi))MI最有效，而■肌鈣蛋白(cTnT/cTnl)能夠發(fā)現(xiàn)少量心肌損害，即“微灶性MI”(微梗死),并且肌鈣蛋白的濃度■CK-MB是大面積MI有用的標(biāo)記物，但是CK-MB正常不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危險(xiǎn)。CK-MB要連續(xù)測(cè)定?！鰪?qiáng)調(diào)：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，肌鈣蛋白可以不升高，此時(shí)如果陰性，在/低初發(fā)、惡化勞力型≤1mm<20min正常中A.1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的正常發(fā)作靜息性心絞痛>1mm>20min升高B.梗死后心絞痛■陳舊性心肌梗死患者危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級(jí)，心絞痛為非梗死區(qū)缺血所致時(shí)，視為高度危險(xiǎn)組；心律失?；虻脱獕?收縮壓ACS的處理流程非心原性因素胸悶不適或胸痛(xiongtòng)非心原性因素UA或NSTEMI處理策略無(wú)ST段抬高ST段抬高早期再灌注策略)■必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：牙痛、腹痛或無(wú)痛，且多見(jiàn)于老年人、糖治療指南①缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖的動(dòng)態(tài)演變；漏診原因①癥狀不典型③未有動(dòng)態(tài)觀察心肌損傷標(biāo)志物(二)盡可能作出相關(guān)wng診斷■1、病因診斷：如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病■2、解剖及病理診斷：如急性前壁心肌梗死·4、心臟大小：如心臟擴(kuò)大(■5、心律情況：短陣室速(三)明確鑒別e診斷T段抬高時(shí)：早期復(fù)極綜合征?急性重癥心肌炎?(四)A、一般處理■臥位與活動(dòng)控制；患者教育；■保持大便通暢，可以予腸道潤(rùn)滑劑，如20%甘露醇80ml或適量，必要時(shí)重復(fù)，但不宜用藩瀉葉；■飲食少量多餐，清淡為主；抗血小板治療 1/日),主要不良反應(yīng)為胃腸道出血，呈劑量依賴(lài)性。當(dāng)使用氯吡格雷(玻力維),第一天300mg,以后75mg/d;或者抵克力得250mg,2/日，共一周，后改為·3、靜脈使用血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。由于價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)尚不能常規(guī)使用；■三個(gè)隨機(jī)(suim雙盲試驗(yàn)清楚表明Aspirin用于處理UA的益處?！っ绹?guó)退伍軍人管理局合作研究(VeteransAdministrationCooperationStudy)在1266名病人中比較了阿司匹林324mg/d與(Swedishtrial)中證實(shí)，該試驗(yàn)在796個(gè)病人中比較了低劑量阿司匹林(75mg/d)和安慰劑，3個(gè)月時(shí)死亡率降低64低48%;加拿大研究應(yīng)用劑量較高(1300mg/d),并證實(shí)該藥完全有療效，推薦該藥首劑應(yīng)嚼服，以迅速吸收，然后75~325mg/d持續(xù)長(zhǎng)期用藥?！URE研究是國(guó)際性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的多中心吡格雷與安慰劑組相比，在阿司匹林基礎(chǔ)上進(jìn)一步減少心血管事件27%。PCl-CURE研究與此類(lèi)似，在支架置入患者中，氯吡格雷與單用阿司匹林相比，降低死亡與心肌梗死77%,較阿司匹林加抗凝藥降低49%■1、硝酸酯類(lèi)：■作用機(jī)理：擴(kuò)張外周血管、降低室壁張力而減少心肌耗氧，對(duì)冠脈也有擴(kuò)張作用；>110次/min以及右室梗死的患者作用機(jī)理：減慢心率、降低心肌收縮力而減少心肌耗氧，能降低AMI的病死率?！鼋砂Y：肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮■作用機(jī)理：擴(kuò)張動(dòng)脈而降低后負(fù)荷，并通過(guò)擴(kuò)張冠狀受體阻滯劑禁忌而上述治療后仍有頑固性缺血者。D、ACEI的應(yīng)用。■藥物與用法：任何一種ACEI均可選擇，但推薦雅施達(dá)(培哚普利),2mg1/日，逐漸加量至4~8mg/d。(其他藥物詳見(jiàn)慢性E、再灌注治療(一)■1、溶栓治療：■伴有束支傳導(dǎo)阻滯或既往有MI病史再灌注治療(二)(3)溶栓治療的禁忌癥：任何時(shí)候發(fā)生出血性中風(fēng)、1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性中風(fēng)或其他腦血管意外；·注意：高齡(>65歲)、低體重(<70Kg)再灌注治療(三)尿激酶/鏈激酶方案rt-PA方案(小劑量)■肝素5000u靜脈注射，隨后肝素800-1000u持續(xù)靜脈滴注，小時(shí)后改用低分子肝素·另一組液路于肝素靜注后即刻rt-PA8mg靜推10min再灌注…治療(四)(5)、溶栓療法的優(yōu)點(diǎn)■簡(jiǎn)便易行，適用于基層醫(yī)院和急診室；■(6)、溶栓療法的缺點(diǎn)■只有33%的患者接受靜脈溶栓治療■沒(méi)有床旁標(biāo)記物可以可靠的預(yù)測(cè)再灌注再灌注治療(五)(1)、適應(yīng)癥：■在ST段抬高或新出現(xiàn)LBBB的AMI病人，缺血癥狀發(fā)生≤12小時(shí)，或癥狀持續(xù)存在>12小時(shí)，如果由手術(shù)熟練的醫(yī)生及時(shí)施行介入手術(shù)，同時(shí)得到具備一定條件的導(dǎo)管室有經(jīng)驗(yàn)輔助人員的支持，施行梗死動(dòng)脈PCl,作為靜脈溶栓可以替代的一種方法再灌注治療(六)·(2)、直接冠狀動(dòng)脈支架術(shù)的優(yōu)點(diǎn)yō■即刻確定冠狀動(dòng)脈解剖和左心室功能■進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層■迅速使閉塞血管開(kāi)通，并恢復(fù)正常血流達(dá)90-98%■再缺血、再梗死和再閉塞發(fā)生率低■在高?；颊叽婊盥矢摺鰢?yán)重顱內(nèi)出血發(fā)生率低■住院時(shí)間縮短，醫(yī)療費(fèi)用降低再灌注治療(七)(3)、直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的局限■醫(yī)院必須具有血管造影機(jī)等設(shè)備；跨越學(xué)習(xí)曲線，技術(shù)熟練；■需要一套隨時(shí)到位的技術(shù)人員班子；再灌注治療(八)■3、冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)(CABG):m(2)、CABG的缺點(diǎn)：手術(shù)死亡率高，創(chuàng)傷大；(1)作用機(jī)理：降低低密度脂蛋白，改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)(2)藥物yàowì)與用法：辛伐他汀(舒降之)20~40mg口服，每晚一次；或阿托伐他汀10mg口服，G、抗心律失常aon治療■1、原發(fā)性室顫：電除顫，補(bǔ)鉀、鎂；■2、室性早搏或室速：可以給予利多卡因50~100mg稀釋于20ml5%葡萄糖液中緩慢靜注，每5~10min重復(fù)1次，直至早搏消失或總量達(dá)300mg,繼之以利多卡因1g+5%葡萄糖500ml,以1ml/min滴速維持48h。利多卡因可以降低室顫的發(fā)生率，但是不能降低AMI的病死率，不主張對(duì)AMI病人預(yù)防性應(yīng)用。A、NSTEMI與UA的三大smd)臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛心絞痛發(fā)生在休息時(shí)，并且時(shí)間通常在20min以上■新發(fā)性心絞痛新發(fā)心絞痛：CCS分級(jí)3級(jí)以上■惡化性心絞痛既往心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間1級(jí)以上或CCS分級(jí)3級(jí)以上)I級(jí)一般日常活動(dòng)如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)但休息時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作的診斷■相對(duì)穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重；動(dòng)即引起心絞痛■近2個(gè)月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛■梗死后心絞痛(AMI后24h~1個(gè)月出現(xiàn)心絞C、NSTEMI的診斷e■心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無(wú)ST段抬高或病理Q波■反映心肌壞死的特異標(biāo)記物CK-MB,CTNT,CTNI水平升高(>高限兩倍)。前很難鑒別監(jiān)測(cè)(心律和缺血)即刻冠脈造影一12-24n冠脈造影癥狀/缺血復(fù)發(fā)、病人穩(wěn)定 一般內(nèi)科治療(與前相同);(1)抗血栓治療抗血小板治療(阿司匹林、氯吡格雷、抵克力得)(與前相同)抗凝治療(普通肝素、低分子肝素)(2)抗缺血治療(與前相同)溶栓治療!■1、作用機(jī)理：肝素依賴(lài)加速循環(huán)中抗凝血酶的活性起作度維持靜脈滴注，以aPTT值延長(zhǎng)到對(duì)照1.5~2倍來(lái)調(diào)節(jié)滴速，每4~6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次aPTT值，超出2倍時(shí)減慢滴速或停止滴注；反之，增加滴速；普通肝素評(píng)價(jià)：Theroux等研究了靜脈肝素，使aPTT保持到對(duì)照的兩倍，肝素治(8.5%vs22.9%)。6個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)的薈粹分析證實(shí)，肝素+阿司匹林較單用阿司匹林死亡+心梗發(fā)生率下降33%。這樣靜脈肝素應(yīng)■1、抗凝血酶作用減弱，但抗血栓效力增強(qiáng)；■用法：不同廠家規(guī)格不一，如依諾肝素為用7天，可視病情延長(zhǎng)使用時(shí)間。早期變，而后者可在有創(chuàng)治療后生存率提高，避■即刻冠脈造影的優(yōu)點(diǎn)：療者即刻治療，加快出院；對(duì)左主干和嚴(yán)重3支病變，減少等■缺點(diǎn)；并發(fā)癥發(fā)生率高；■延遲冠脈造影(延遲12-48小時(shí))的優(yōu)點(diǎn)：■發(fā)展趨勢(shì)與展望：保守治療VSPCI治療(一)■-盡管已經(jīng)采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息性或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血患者■血流動(dòng)力學(xué)不