中青年高血壓治療中的合理用藥

中青年高血壓治療中的合理用藥作者：馬亞平降壓治療原則及早干預(yù)，非藥物（生活方式干預(yù)）和藥物治療并舉，通過血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)并綜合管理肥胖、血脂異常、血糖升高等其他可逆轉(zhuǎn)的心血管病危險(xiǎn)因素，最大限度地降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)。鑒于病理生理機(jī)制和臨床特征與老年高血壓不同，中青年高血壓在生活方式干預(yù)的強(qiáng)度和優(yōu)化降壓藥物的選擇等方面應(yīng)與老年高血壓有所區(qū)別。降壓目標(biāo)目前關(guān)于中青年最佳血壓目標(biāo)水平尚有爭(zhēng)議。2017年美國(guó)高血壓指南改變了高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)及降壓目標(biāo)水平，分別從140/90下移至130/80mmHg。2018年歐洲高血壓指南推薦所有的高血壓患者血壓首先控制在＜140/90mmHg，如能耐受，多數(shù)患者需進(jìn)一步降低至＜130/80mmHg。新近發(fā)布的中國(guó)高血壓指南也給出了類似推薦。當(dāng)前對(duì)于無合并癥的普通中青年高血壓患者，建議依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》將血壓降至＜140/90mmHg；如能耐受，可以進(jìn)一步降至＜130/80mmHg。對(duì)于合并糖尿病、心力衰竭的中青年高血壓患者，血壓應(yīng)控制在＜130/80mmHg，或參考相關(guān)疾病指南個(gè)體化制定降壓目標(biāo)水平。

藥物治療1.中青年高血壓患者如血壓僅輕度升高（＜160/100mmHg，１級(jí)高血壓），可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，如血壓仍未達(dá)標(biāo)再啟動(dòng)藥物降壓治療；如血壓≥160/100mmHg（2級(jí)

或３級(jí)高血壓）、心血管病高?；颊邞?yīng)立即啟動(dòng)藥物降壓治療。2.中青年高血壓患者服藥依從性差、易漏服，優(yōu)先考慮使用每日一次、降壓作用持續(xù)24ｈ的長(zhǎng)效降壓藥物以減少血壓波動(dòng)。3.不同于老年人群，中青年高血壓患者通常病程不長(zhǎng)、肝腎功

能相對(duì)正常、藥物足劑量治療耐受性好，可相對(duì)較快實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)，可在數(shù)周內(nèi)將血壓降至目標(biāo)水平。4.降壓藥物的選擇（1）五大類降壓藥物包括利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）及ARB（血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑）原則上均可作為中青年高血壓初始的藥物治療選擇。然而應(yīng)當(dāng)指出的是，盡管缺乏五大類降壓藥物大樣本比較心血管獲益的臨床試驗(yàn)證據(jù)，但有限的隨機(jī)對(duì)照研究仍發(fā)現(xiàn)上述五大類降壓藥物對(duì)于中青年高血壓的降壓療效存在一定的差異，ACEI與β受體阻滯劑優(yōu)于噻嗪類利尿劑及鈣拮抗劑。此外，在臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)利尿劑、鈣拮抗劑對(duì)于舒張壓的控制，尤其是IDH（單純舒張期高血壓）效果不佳。因而有必要基于中青年高血壓的病理生理機(jī)制選擇適宜的降壓藥物及降壓策略，以實(shí)現(xiàn)對(duì)中青年高血壓的有效控制。（2）“ＡＢ/ＣＤ”法則。國(guó)外專家曾提出基于血漿腎素活性將高血壓患者分為“高腎素型”（多見于中青年）或“低腎素型”（又稱為“高容量型”，多見于老年）。英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)早先曾根據(jù)不同年齡高血壓的病理生理提出了初始降壓藥物選擇的“ＡＢ／ＣＤ”法則，即初始降壓應(yīng)在腎素抑制劑（ACEI/ARB或β受體阻滯劑）和容量抑制劑（鈣拮抗劑或利尿劑）兩類藥物中擇其一，前者適用于年齡＜55歲中青年高血壓，而后者適用于年齡≥55歲的高血壓患者。這一原則在后續(xù)更新的英國(guó)及其他國(guó)家或地區(qū)的高血壓指南中得以保留并予以推薦。（3）β受體阻滯劑的應(yīng)用。β受體阻滯劑直接抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，同其他藥物一樣可以有效治療中青年高血壓并減少心血管事件。既往曾有匯總分析顯示，β受體阻滯劑預(yù)防腦卒中不及鈣拮抗劑及ARB，然而在新近的匯總分析中，這一結(jié)果并未在年齡＜65歲的中青年高血壓人群得到確認(rèn)。在英國(guó)及美國(guó)高血壓指南中，β受體阻滯劑不再作為一線的降壓藥物。研究發(fā)現(xiàn)，阿替洛爾單藥或以此為基礎(chǔ)聯(lián)合噻嗪類利尿劑在合并左心室肥厚或高危高血壓患者中預(yù)防腦卒中或心血管病的作用不及氯沙坦或氨氯地平為基礎(chǔ)的治療。然而β受體阻滯劑是異質(zhì)性較大的一類降壓藥物。上述結(jié)果不宜簡(jiǎn)單外推至阿替洛爾以外的其他β受體阻滯劑，尤其是高選擇性β1受體阻滯劑以及具有血管擴(kuò)張或抗氧化作用的β受體阻滯劑，如比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛、奈必洛爾等。近期中國(guó)和歐洲高血壓指南仍推薦β受體阻滯劑同其他降壓藥物一樣，可作為降壓治療的初始選擇。這對(duì)于中青年高血壓尤為重要，尤其適用于存在顯著交感神經(jīng)系統(tǒng)激活證據(jù)，如靜息心率增快（＞80次/min）的患者。當(dāng)前伴隨社會(huì)－經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型，年輕人面臨更大壓力，不可避免增加交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，在年輕的高血壓患者中更為顯著。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)超過11萬例高血壓患者的大型調(diào)查發(fā)現(xiàn)，38.2％的無合并癥的高血壓患者靜息心率≥80次/min；年輕的高血壓患者、未服用β受體阻滯劑的患者心率更快。由于對(duì)糖、脂代謝潛在的不良影響，對(duì)于合并糖尿病或代謝綜合征的高血壓患者，β受體阻滯劑與利尿劑合用需謹(jǐn)慎。但β受體阻滯劑可以用于年輕的高血壓患者，尤其是有明顯交感神經(jīng)系統(tǒng)激活（如靜息心率＞80次/min），或合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。⒙孕牧λソ叩扰R床情況的患者。（4）RAS(腎素-血管緊張素系統(tǒng))阻斷劑的應(yīng)用。RAS阻斷劑（包括ACEI及ARB）具有明確的降壓及靶器官保護(hù)作用，可以作為中青年高血壓的起始降壓藥物。一項(xiàng)納入20項(xiàng)高血壓臨床試驗(yàn)的匯總分析顯示，ACEI降低全因死亡優(yōu)于安慰劑及其他降壓藥物。而隨后的一項(xiàng)匯總分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)消除臨床試驗(yàn)中降壓藥物間的血壓差異后，無論ACEI還是ARB，對(duì)于主要心血管終點(diǎn)預(yù)后的影響與其他類型降壓藥物無顯著差別。英國(guó)高血壓指南推薦年齡＜55歲高血壓患者起始采用ACEI（不能耐受時(shí)使用ARB）降壓。美國(guó)社區(qū)高血壓指南推薦無合并癥、年齡＜60歲的１級(jí)高血壓患者（非非洲裔）起始采用ACEI或降壓。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)存在肥胖、血脂異常、吸煙等危險(xiǎn)因素時(shí)，RAS激活更加顯著。RAS阻斷劑對(duì)于此類患者尤為適用。需注意的是RAS阻斷劑包括ACEI及ARB具有潛在致畸風(fēng)險(xiǎn)，不宜用于計(jì)劃懷孕或育齡期的中青年女性高血壓患者。在此情況下，β受體阻滯劑尤其是拉貝洛爾，可以作為替代降壓的優(yōu)先選擇。溫馨提醒目前現(xiàn)實(shí)中普遍存在中青年高血壓人群血壓控制不理想問題。法國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)，中青年人群血壓控制達(dá)標(biāo)率（＜140／90mmHg）

在35～44歲人群為31.4％，在45～54歲僅為24.1％。近期涉及我國(guó)10省市的一項(xiàng)大樣本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中青年（35～59歲）高血壓患者降壓治療達(dá)標(biāo)率僅約1/3，提示有必要盡早啟動(dòng)優(yōu)化的初始聯(lián)合降壓方案，特別是對(duì)單藥控制不佳的心血管病高危高血壓患者。若無禁忌，聯(lián)合用藥應(yīng)以RAS阻斷劑為基礎(chǔ)，聯(lián)合二氫吡啶類鈣拮抗劑或噻嗪類利尿劑；也可以β受體阻滯劑為基礎(chǔ)，聯(lián)合二氫吡啶類鈣拮抗劑或噻嗪類利尿劑。但需注意的是，β