解讀指南一起了解高膽固醇血癥的診治

解讀指南一起了解高膽固醇血癥的診治解讀指南一起了解高膽固醇血癥的診治2011年，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）和歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會（EAS）首次聯(lián)合發(fā)布了《歐洲血脂異常管理指南》，該指南是歐洲學(xué)者第一次以指南的形式系統(tǒng)展現(xiàn)了血脂治療最新理念，同時也是2004年修訂的美國膽固醇教育計劃成人治療組第三次報告（NCEP

ATPⅢ）補充說明后最新、影響最大的指南。本版結(jié)合《歐洲血脂異常管理指南》中所提出的要點介紹高膽固醇血癥診治思路。低密度脂蛋白（LDL）顆粒?。?0~27

nm），其主要功能是作為膽固醇的載體，將膽固醇運送到外周組織。LDL由極低密度脂蛋白（VLDL）轉(zhuǎn)化而來。血液中的膽固醇約60%在LDL內(nèi)，單純性高膽固醇血癥時，血清膽固醇濃度的升高與血清LDL-C水平呈平行關(guān)系。按危險分層指導(dǎo)治療既往的血脂異常管理指南，例如美國膽固醇教育計劃成人治療組第三次報告（NCEP

ATP

Ⅲ）和2007年《中國成人血脂異常防治指南》等均強調(diào)根據(jù)“血脂合適水平”指導(dǎo)調(diào)脂治療。但近年來，隨著血脂“分層管理”

觀念的普及，新發(fā)布的血脂異常管理指南，包括2009年《加拿大血脂異常防治指南》和2011年《歐洲血脂異常管理指南》均摒棄了“血脂合適水平”的描述，且《歐洲血脂異常管理指南》更強調(diào)了應(yīng)根據(jù)患者心血管危險分層指導(dǎo)血脂干預(yù)的理念。因此，對高膽固醇血癥患者干預(yù)首先應(yīng)考慮的并非患者的血脂水平，而是其危險度分層。關(guān)注人群更廣泛，治療目標(biāo)更明確對于進(jìn)行血脂檢查的人群，《歐洲血脂異常管理指南》采用SCORE評分評估血脂異常患者的冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。╋L(fēng)險。此外，《歐洲血脂異常管理指南》建議，合并高血壓、2型糖尿病等疾病，或有早發(fā)心血管疾病家族史等情況的人群須行血脂水平檢測以評估心血管風(fēng)險（圖）。男性＞40歲和女性＞50歲者亦可考慮進(jìn)行血脂水平檢測。降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）在《歐洲血脂異常管理指南》中仍被作為治療主要目標(biāo)，且目標(biāo)值更低、治療更嚴(yán)格。該指南規(guī)定，根據(jù)患者心血管危險分層設(shè)定不同的調(diào)脂目標(biāo)（表）。明確干預(yù)靶點及治療《歐洲血脂異常管理指南》針對血脂干預(yù)靶點進(jìn)行了更具體的描述，將LDL-C作為首要治療靶點。該指南同時明確指出，盡管高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）與心血管疾病風(fēng)險相關(guān)，但目前尚不支持將其作為血脂干預(yù)靶點。此外，該指南亦并未明確推薦將HDL-C、載脂蛋白B/載脂蛋白A1（ApoB/ApoA1）或非HDL-C/HDL-C比值作為治療的目標(biāo)值?！稓W洲血脂異常管理指南》對不同危險分層人群提出具體的調(diào)脂標(biāo)準(zhǔn)，并推薦根據(jù)患者冠心病危險分層及LDL-C水平制定合適的治療策略。該指南強調(diào)生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，包括低膽固醇飲食、適當(dāng)運動、控制體重及戒煙、限酒等，并建議根據(jù)患者情況（SCORE評分及LDL-C

水平）確定藥物治療方案，他汀仍是血脂異常管理指南中推薦的首選調(diào)脂藥物。將患者心血管風(fēng)險分層分為極高危、高危、中危及低危4個等級，除危險評分＜1且LDL-C＜100

mg/dl患者外，其余患者均須給予不同強度的臨床干預(yù)，包括生活方式干預(yù)（危險評分＜5且LDL-C＜100

mg/dl），或生活方式加藥物治療聯(lián)合干預(yù)。針對高?；驑O高危人群的他汀治療啟動時間問題，該指南規(guī)定急性冠狀動脈綜合征患者無須考慮LDL-C水平，應(yīng)立即開始他汀治療；對于穩(wěn)定性冠心病、2型糖尿病和腦卒中患者均可考慮藥物治療，若LDL-C≥100

mg/dl則須立即開始他汀治療。該指南的另一個重要特點是對不同患者，包括家族性血脂異常、兒童、婦女、老人、代謝綜合征和糖尿病、腎臟疾病、腦卒中等，提出更具針對性的治療推薦。病例概述■鏈接女性患者，55歲，間斷前胸及后背痛2天。患者2天前出現(xiàn)前胸及后背痛，表現(xiàn)為絞痛，每次持續(xù)2~3分鐘可緩解，間斷發(fā)作。既往有高血壓和高膽固醇血癥病史，僅服降壓藥治療，無糖尿病史。急診查肌鈣蛋白6.537

ng/ml。心電圖示，V1~V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，提示急性非ST段抬高型心肌梗死。血壓100/60

mmHg，雙肺呼吸音清，心率72次/分，律齊，未聞及雜音，雙下肢無水腫。入院后血脂檢查示，總膽固醇（TC）7.23

mmol/L，LDL-C

4.73

mmol/L，甘油三酯（TG）2.39

mmol/L。冠狀動脈造影示，左前降支近段斑塊，遠(yuǎn)段100%閉塞，D2中段85%狹窄，于前降支行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）治療。病例分析診斷、危險度分層及降脂目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)患者癥狀、心電圖及心肌標(biāo)志物，診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死、高血壓、高膽固醇血癥，風(fēng)險分層極高危。該患者降脂目標(biāo)為使LDL-C降至70

mg/dl以下，或在原血脂水平基礎(chǔ)上降低50%。治療策略

根據(jù)《歐洲血脂異常管理指南》，該患者入院后應(yīng)立即啟動大劑量強化他汀治療，且血運重建術(shù)前亦應(yīng)大劑量強化他汀治療。關(guān)于術(shù)后他汀治療，目前有學(xué)者提出在術(shù)后一段時間內(nèi)（1個月）應(yīng)繼續(xù)強化他汀治療，可每天40

mg治療，之后以長期他汀治療作為二級預(yù)防。但目前強化他汀治療臨床試驗提供的多為西方人數(shù)據(jù)，且他汀類藥物代謝存在種族差異，故中國人群強化他汀的理想劑量尚在摸索階段。該患者有高膽固醇血癥史，未服用他汀，故若服用阿托伐他汀，術(shù)前40

mg可能是一個較大劑量，術(shù)后20~40

mg，并應(yīng)根據(jù)LDL-C