中國高血壓患者血壓血脂綜合管理的專家共識(全文)

中國高血壓患者血壓血脂綜合管理的專家共識（全文）動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）是我國心血管疾病死亡的首位原因。我國成人高血壓患者已達(dá)2.45億，其中超過半數(shù)合并血脂異常，二者并存可加速動脈粥樣硬化進(jìn)程，使心血管疾病風(fēng)險明顯升高。降壓達(dá)標(biāo)同時降低血低密度脂蛋白膽固醇水平是預(yù)防和治療ASCVD的基石。高血壓患者降壓聯(lián)合降脂治療的獲益遠(yuǎn)超單獨(dú)降壓或降脂治療。該共識從臨床實(shí)踐出發(fā)，對我國高血壓患者ASCVD的危險分層、降壓降脂目標(biāo)、藥物選擇原則以及依從性提高的策略等給出了具體的建議，旨在鼓勵臨床醫(yī)師在努力提高降壓達(dá)標(biāo)率的同時提高降脂治療率和達(dá)標(biāo)率，從而降低我國心血管疾病的致殘率和致死率。高血壓患者的血壓及血脂管理建議專家共識高血壓患者降壓達(dá)標(biāo)（<130/80mmHg）是長期獲益的基礎(chǔ)。同時，對LDL-C水平超過相應(yīng)ASCVD危險級別靶目標(biāo)值者，均需進(jìn)行降脂治療。對ASCVD高危以上級別的高血壓患者，應(yīng)立即同時啟動降壓和降脂治療，盡早實(shí)現(xiàn)血壓和血脂雙達(dá)標(biāo)，并長期維持。聯(lián)合藥物治療（優(yōu)選單片固定復(fù)方制劑），更有利于提高患者依從性。生活方式干預(yù)須貫穿患者終生。高血壓患者治療的目的不僅是降低血壓水平，更重要的是改善心腦血管和腎臟的結(jié)構(gòu)和功能，延長壽命。因此，高血壓患者須定期檢測血脂譜，高血壓伴血脂異常者需同時進(jìn)行血壓和血脂的長期管理，以預(yù)防ASCVD的發(fā)生和進(jìn)展。一、生活方式干預(yù)健康的生活方式能預(yù)防或延遲心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展，因此對于高血壓合并血脂異常的患者，不論是否啟動藥物治療，均應(yīng)倡導(dǎo)健康的生活方式（表4）。表4

生活方式干預(yù)的主要內(nèi)容項(xiàng)目主要內(nèi)容嚴(yán)格戒煙吸煙是重要的心血管疾病危險因素，嚴(yán)格戒煙有利于預(yù)防動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)、提高高密度脂蛋白膽固醇水平，應(yīng)避免二手煙暴露控制體重控制體重指數(shù)（<24kg/m2），腹型肥胖者更應(yīng)積極控制，中國人群腹圍標(biāo)準(zhǔn)為<90/85cm（男性/女性）限鹽、健康膳食限制食鹽攝入量（<5g/d），減少高鹽食品的攝入（包括腌制品、醬油、速食和高鹽半成品）碳水化合物攝入供給適當(dāng)控制在每日能量的50%~55%，多食谷物、水果、蔬菜，增加膳食纖維的攝入用不飽和脂肪酸（橄欖油等）代替飽和脂肪酸（動物脂肪及部分植物脂肪，如椰子油）增加富含鎂、鈣、鉀食物（堅(jiān)果、瓜子、豆莢類）的攝入飲酒不建議飲酒規(guī)律運(yùn)動中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動（走路、慢跑、自行車、瑜伽、游泳、廣場舞等），每周5~7

次，每次30min減輕精神

壓力建議通過各種途徑減輕精神壓力睡眠保持充足的睡眠時間二、血壓管理1.降壓目標(biāo)值：一般高血壓患者降壓目標(biāo)值為<130/80mmHg，≥75歲的老年患者可考慮為<140/90mmHg，衰弱高血壓患者的降壓目標(biāo)值需根據(jù)其耐受性個體化設(shè)定（表3）。表3高血壓患者ASCVD危險分層評估及降壓、降脂目標(biāo)值危險分層臨床狀態(tài)血壓目標(biāo)值LDL-C目標(biāo)值（主要靶點(diǎn)）非HDL-C目標(biāo)值（次要靶點(diǎn)）超高危發(fā)生過2次嚴(yán)重ASCVD事件或1次嚴(yán)重ASCVD事件合并≥2個高風(fēng)險因素嚴(yán)重ASCVD事件：（1）既往12個月內(nèi)發(fā)生過急性冠狀動脈綜合征；（2）心肌梗死史（12個月以上）；（3）缺血性卒中史；（4）有癥狀的周圍血管病變、既往接受過血運(yùn)重建或截肢高風(fēng)險因素：（1）多血管床病變（冠狀動脈、腦動脈和外周動脈同時存在2~3處有缺血癥狀的病變）；（2）早發(fā)冠心病史（男<55歲，女<65歲）；（3）基線LDL-C>4.9mmol/L；（4）既往有PCI/CABG治療史；（5）糖尿??；（6）慢性腎臟?。?/4期）；（7）吸煙；（8）最大耐受劑量他汀類藥物治療后，LDL-C仍≥2.6mmol/L原則上<130/80mmHg≥75歲的老年患者血壓目標(biāo)可考慮<140/90mmHg衰弱高血壓患者的血壓目標(biāo)可根據(jù)患者耐受性個體化設(shè)定下調(diào)至<1.4mmol/L且較基線降幅超過50%2年內(nèi)發(fā)生≥2次主要心血管事件者，可下調(diào)LDL-C至<1.0mmol/L且較基線降幅超過50%<2.2mmol/L極高危有ASCVD證據(jù)者<1.8mmol/L或降幅>30%~50%<2.6mmol/L高危高血壓合并以下1項(xiàng)及以上疾病者：（1）糖尿病（年齡≥40歲）；（2）LDL-C≥4.9mmol/L；（3）慢性腎臟病（3/4期）高血壓合并3項(xiàng)其他危險因素a高血壓合并2項(xiàng)其他危險因素且LDL-C≥2.6mmol/L<1.8mmol/L<3.4mmol/L中危a高血壓+2項(xiàng)其他危險因素b且1.8≤LDL-C<2.6mmol/L高血壓+1項(xiàng)其他危險因素a且LDL-C≥2.6mmol/L<2.6mmol/L<3.4mmol/L低危高血壓+1項(xiàng)其他危險因素a且1.8mmol/L≤LDL-C<2.6mmol/L高血壓不伴其他危險因素a<3.4mmol/L<4.2mmol/L注：ASCVD為動脈粥樣硬化性心血管疾病，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，PCI為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，CABG為冠狀動脈旁路移植術(shù),HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇；aASCVD中?；颊?，若<55歲，具有以下2個或以上危險因素者，其心血管疾病余生風(fēng)險為高危：（1）收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg，（2）非HDL-C≥5.2mmol/L，（3）HDL-C<1.0mmol/L，（4）體重指數(shù)≥28kg/m2，（5）吸煙；b其他危險因素包括:（1）年齡≥45/55歲（男性/女性），（2）吸煙，（3）HDL-C<1.0mmol/L，（4）體重指數(shù)≥28kg/m2，（5）早發(fā)缺血性心血管疾病家族史；

1mmHg=0.133kPa2.降壓藥物選擇：（1）腎素-血管緊張素系統(tǒng)拮抗劑，ACEI和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑和β受體阻滯劑均為一線降壓藥物。（2）ACEI、ARB及CCB在高血壓合并血脂異?；颊咧袘?yīng)用是安全、合適的。動脈粥樣硬化過程中存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，足量ACEI或ARB能夠有效控制血壓，并延緩和逆轉(zhuǎn)血管和心臟重構(gòu)，對心臟和血管具有保護(hù)作用。CCB不僅可有效降壓，還具有直接的抗動脈粥樣硬化的作用。（3）噻嗪類利尿劑可有效降壓。雖然利尿劑可能影響脂代謝，但小劑量噻嗪類利尿劑對脂質(zhì)代謝影響較小。研究提示，高血壓合并血脂異?；颊卟捎绵玎侯惤祲核幬锊粫黾有难芗膊∈录?。ALLHAT研究顯示，利尿劑（氯噻酮）組患者心血管疾病事件發(fā)生率與賴諾普利組、氨氯地平組相當(dāng)。因此，當(dāng)血脂異?；颊哐獕翰贿_(dá)標(biāo)時，仍可選擇小劑量噻嗪類利尿劑與其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。（4）β受體阻滯劑是經(jīng)典降壓藥物。傳統(tǒng)β受體阻滯劑可能影響血脂代謝，但新型有擴(kuò)血管作用的β受體阻滯劑（如卡維地洛、拉貝洛爾、阿羅洛爾、奈必洛爾）對代謝的影響是中性的。3.降壓策略：（1）SBP≥160mmHg和/或DBP≥100mmHg者，應(yīng)立即啟動降壓藥物治療，可起始聯(lián)合使用降壓藥物。（2）血壓在140~160/90~100mmHg者，若伴ASCVD史，應(yīng)立即開始降壓藥物治療。（3）血壓在140~160/90~100mmHg而無ASCVD者，應(yīng)進(jìn)行危險評估（表3），高危者建議立即開始降壓藥物治療；中危或低危者可采取家庭自測血壓和動態(tài)血壓監(jiān)測密切隨訪4周，并結(jié)合患者臨床癥狀及意愿，宜盡早啟動降壓藥物治療。（4）應(yīng)在4~12周內(nèi)將血壓逐步降至目標(biāo)水平。（5）接受降壓藥物治療后，應(yīng)長期維持血壓達(dá)標(biāo)。三、血脂管理1.血脂管理的靶點(diǎn)：LDL-C是首要干預(yù)靶點(diǎn)。非HDL-C能反映機(jī)體含載脂蛋白（Apo）B脂蛋白總負(fù)荷，若LDL-C已達(dá)標(biāo)，非HDL-C可作為次要治療靶點(diǎn)。TG對心血管事件的影響至今仍在探索中，除非TG嚴(yán)重升高（≥5.6mmol/L），為降低急性胰腺炎風(fēng)險，可以首選降低TG藥物。脂蛋白（a）水平與ASCVD發(fā)病具有一定相關(guān)性，但其能否作為ASCVD風(fēng)險干預(yù)的靶點(diǎn)，尚待更多研究證實(shí)。2.調(diào)脂目標(biāo)：結(jié)合血壓及其他心血管疾病危險因素，對不同ASCVD危險分層的高血壓患者，按2019年中國膽固醇教育計(jì)劃調(diào)脂治療降低心血管事件專家建議、2020年中國心血管病一級預(yù)防指南以及2020年超高危動脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識，設(shè)定不同LDL-C目標(biāo)值（表3）。對超過相應(yīng)ASCVD危險等級對應(yīng)LDL-C靶目標(biāo)水平的高血壓患者，均需進(jìn)行調(diào)脂治療。對超高危ASCVD的高血壓患者，建議在積極控制血壓基礎(chǔ)上積極降低LDL-C水平。3.降脂藥物的選擇：（1）他汀類藥物：他汀類藥物為降膽固醇治療的首選藥物，初始治療可選擇中等強(qiáng)度他汀類藥物，包括阿托伐他汀10~20mg/d、瑞舒伐他汀5~10mg/d、氟伐他汀80mg/d、普伐他汀40mg/d、辛伐他汀20~40mg/d、匹伐他汀2~4mg/d。治療4~6周后復(fù)查血脂，LDL-C達(dá)到相應(yīng)目標(biāo)值則繼續(xù)維持長期治療。（2）依折麥布（膽固醇吸收抑制劑）：中等強(qiáng)度他汀類藥物治療后LDL-C不能達(dá)標(biāo)者可加用依折麥布。依折麥布常用劑量為10mg/d。（3）PCSK9抑制劑：最大耐受劑量他汀/依折麥布治療后LDL-C仍不達(dá)標(biāo)的急性冠脈綜合征患者，可聯(lián)用PCSK9抑制劑。聯(lián)合降脂治療能夠提高LDL-C達(dá)標(biāo)率，降低ASCVD事件再發(fā)率。目前已有2款PCSK9抑制劑在我國上市，即依洛尤單抗注射型針劑（140mg皮下注射每2周1次，或420mg皮下注射每月1次）和阿利西尤單抗（75mg皮下注射每2周1次，如需進(jìn)一步降低LDL-C則可調(diào)整至最大劑量，即150mg每2周1次）。（4）二十碳五烯酸乙酯（IPE，高純度魚油制劑）：大劑量IPE（2g/次，每日2次）治療后，TG水平及心血管事件發(fā)生率可有一定程度的降低。但已發(fā)表的有關(guān)魚油治療的研究，并沒有顯示出一致的心血管事件風(fēng)險降低的結(jié)果。（5）血脂康膠囊：血脂康膠囊為紅曲提取物，臨床研究證實(shí)其對血脂各組份下降幅度與起始劑量普伐他汀或辛伐他汀的降脂幅度相近。CCSPS研究表明，血脂康在冠心病二級預(yù)防中能明顯減少心血管事件和降低死亡率。血脂康的常用劑量為0.6g/次，每日2次。4.高血壓患者降脂治療策略：（1）ASCVD超高危的高血壓患者：推薦起始即采用他汀聯(lián)合非他汀類降脂藥物治療，以確保LDL-C<1.4mmol/L且較基線降幅≥50%。LDL-C基線值較高、降脂治療不能達(dá)目標(biāo)值者，建議LDL-C降幅在50%以上。起始即采用他汀+依折麥布，4~6周后LDL-C不達(dá)標(biāo)者，可采用他汀+依折麥布+PCSK9抑制劑。預(yù)計(jì)他汀+依折麥布不能達(dá)標(biāo)者，可直接采取他汀+PCSK9抑制劑治療。對他汀不能耐受的患者，可直接采用PCSK9抑制劑或加用依折麥布。（2）ASCVD極高危/高危的高血壓患者：立即啟動中等強(qiáng)度他汀治療。對他汀治療后LDL-C不達(dá)標(biāo)者，可加用依折麥布。對他汀+依折麥布聯(lián)合治療仍不能達(dá)標(biāo)者，可考慮加用PCSK9抑制劑治療。若患者未用他汀類藥物，且LDL-C已經(jīng)達(dá)標(biāo)的患者，仍建議啟動他汀治療，以進(jìn)一步降低30%~40%的LDL-C水平。不能耐受他汀者，可考慮采用PCSK9抑制劑進(jìn)行治療。（3）ASCVD中危的高血壓患者：若LDL-C≥2.6mmol/L，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上可考慮啟動中等強(qiáng)度他汀治療。他汀治療LDL-C不達(dá)標(biāo)者，可考慮他汀+依折麥布治療。若年齡<55歲、LDL-C<2.6mmol/L，進(jìn)行余生ASCVD風(fēng)險評估，對高危者應(yīng)啟動他汀治療。（4）ASCVD低危的高血壓患者：非藥物（生活方式）干預(yù)3~6個月，如LDL-C在目標(biāo)水平以下，可繼續(xù)進(jìn)行非藥物干預(yù)，之后每6個月~1年復(fù)查1次血脂。非藥物治療后LDL-C不能達(dá)標(biāo)者，可考慮加用中等強(qiáng)度他汀類藥物進(jìn)行治療。5.聯(lián)合藥物治療：降脂治療同時建議積極將血壓控制在<130/80mmHg，≥75歲的老年患者血壓控制在<140/90mmHg。對血壓≥160/100mmHg、高于目標(biāo)值20/10mmHg的高?；颊撸騿嗡幹委熚催_(dá)標(biāo)的高血壓患者，可采用聯(lián)合降壓藥物治療。對中等強(qiáng)度他汀類藥物治療不能達(dá)標(biāo)的各危險分層的ASCVD患者，可聯(lián)合應(yīng)用依折麥布和PCSK9抑制劑。聯(lián)合藥物治療包括自由聯(lián)合或復(fù)方制劑（single-pillcombination，SPC）治療，均可顯著提高降血壓和LDL-C的達(dá)標(biāo)率。SPC治療有助于提高患者治療依從性。SPC種類包括：（1）不同種類高血壓藥物組成的SPC：最常見的是ACEI/ARB+CCB、ACEI/ARB+利尿劑。（2）不同種類調(diào)脂藥物組成的SPC：他汀類藥物+依折麥布。（3）降壓+調(diào)脂藥物SPC：CCB+他汀類藥物、ACEI+他汀類藥物。聯(lián)合藥物治療還能減少不良反應(yīng)。如ACEI/ARB可能使血鉀水平輕度上升，能抵消噻嗪類利尿劑的低血鉀等不良反應(yīng)。但是聯(lián)合藥物治療時，需注意藥物的相互作用，如大部分他汀類藥物在體內(nèi)通過細(xì)胞色素P450酶的CYP3A4代謝，氨氯地平可抑制CYP3A4，可能使他汀的血藥濃度升高，肌病發(fā)生風(fēng)險升高，因此他汀與氨氯地平合用時，宜采用中等強(qiáng)度劑量。氨氯地平與阿托伐他汀（10~20mg）組成的SPC，臨床應(yīng)用安全性較好。臨床常用的ACEI/ARB較少通過P450酶CYP3A4代謝，其與他汀類藥物合用無互相影響。四、高血壓患者血壓聯(lián)合血脂管理的建議所有高血壓患者，均需盡早進(jìn)行血脂等各項(xiàng)ASCVD危險因素篩查，評估個體ASCVD危險分層，確定降壓和降脂目標(biāo)值。無論是否采用藥物治療，均應(yīng)重視生活方式干預(yù)，提倡為患者制定個體化指導(dǎo)建議。所有ASCVD高危、極高危和超高危的高血壓患者，均須立即同時啟動降壓聯(lián)合降LDL-C藥物治療，及早實(shí)現(xiàn)血壓和血脂