冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識2023版解讀

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家技識2023版)解

讀01.

冠心病患者藥物治療管理流程03.

藥物治療評估05.

患者藥物治療管理04.

冠心病相關(guān)藥物治療方案目

錄

/Contents02.

患者信息收集冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀06.

患者隨疏>據(jù)推算，我國約有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)患者1139萬，2019年城市居民冠心病病死率為121.59/10萬，農(nóng)村130.14/10萬，呈持續(xù)上升趨勢；與此同時，冠心病患者出院后規(guī)范二級預(yù)防藥物的應(yīng)用率逐年下降。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)泡沫

脂肪

粥樣

輕度

中度斑塊細胞

條紋

硬化

狹窄

狹窄

破裂冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀動脈血管縱切面動脈血管橫切面>目前，國內(nèi)尚無針對藥師使用的冠心病患者藥物治療管理規(guī)范，不同層級醫(yī)療機構(gòu)藥師的理論水平和實踐能力參差不齊，不利于規(guī)范化、同質(zhì)化地開展冠心病患者的藥物治療管理。>共識旨在為藥師對冠心病患者進行藥物治療管理提供幫助，內(nèi)容包括信息收集、分析評估、計劃實施及后續(xù)跟蹤隨訪的全過程。>本共識的適用人群為冠心病患者。排除心肌梗死急性發(fā)作期患者(推薦這類患者盡快到急診就醫(yī))及臨床診斷中包含主動脈夾層、心肌炎、心包炎、心肌病、心臟瓣膜病

、結(jié)核性胸膜炎、氣胸、肺栓塞、肺動脈高壓、帶狀皰疹、腫瘤(進展期或全身轉(zhuǎn)移)等

疾病的患者。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀冠心病患者藥物治療管理流程Part

01冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家技識2023版)解讀基本信息疾病史家族史史及免疫技種史生活方式現(xiàn)場查體輔助檢查用藥史評估內(nèi)容①適應(yīng)證：②有效性③安全性：④依從性⑤經(jīng)濟性；⑥其他(可及性、政策等)個體化指導(dǎo)單動機性訪談制定干預(yù)計劃患者用藥清單計劃執(zhí)行與醫(yī)師溝通治療方案測整建議

藥師-醫(yī)師溝通表

醫(yī)師患者隨訪冠心病患者藥物治療管理需結(jié)合患者的疾病特點，分為信息收集、藥物治療

評估、藥物治療管理及跟蹤隨訪4個階

段，具體管理流程見圖1。冠心病患者藥物治療管理流程注

：LDC-C

表示低密度脂蛋白膽固醇；nan-HDL-C表示非高密度脂蛋白膽固醇

圖

1

冠心病患者藥物治療管理路徑流程圖①

心血管事件再發(fā)風(fēng)險評估②

血脂：LDL-C或mam-HDL-C是否達標(biāo)

③

血壓：<140190mmHg④心率：是否達標(biāo)(個體化)⑤

血糖(合并糖尿病)是否達標(biāo)①抗栓方案②調(diào)脂治療方案③抗心肌缺血治療藥物

④其他(控制心率.血

糖、改善預(yù)后等)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀患者查體記錄患者輔助檢查記錄藥物治療方案記錄藥物治療問題評估與干預(yù)記錄監(jiān)者行動計劃患者藥物治療評估生活方式指導(dǎo)患者藥物治療管理藥物使用指導(dǎo)患者健康檔案疾病監(jiān)測指導(dǎo)隨訪記錄患者信息收集患者教育_患者姓名

性別

年齡病歷號

_醫(yī)保類別患者主訴(就診原因)我病史疾病史□否口是具體名稱及情況

手術(shù)史□否

□是具體名稱及情況

族病認知情況家族史□無：□高重壓家族塵，具體情況

t心樹家族出。具體情況口糖尿病家族史，具體情況

藥物/食物過敏史口否口是具體名稱及情況生括方式型

而

語

X

口

白年

支/日：戒斷情況口否□已戒_年飲酒情況口否口是

年，飲治類型_

酒精度數(shù)

—ml/H.相當(dāng)于每日攝入酒精約___8

或煙情況口否口已戒

年

月話動情況

;以食習(xí)情

心理狀態(tài)

認知狀態(tài)查體評估并記錄面壓水平診室血壓

口未滿□已酒

mm

Hg.k

次/分(至少測量2次，取平均值)家庭血壓□無口有既住最高

mmHg.家庭血壓>135/85

mmHg□是□不是血壓測量方法是否正確□正確口不正確；24h動態(tài)血壓>130Y80mmltg□是□不是身高口未測口已凋

cm

體質(zhì)量□未測口已測__

kg

B

MI□無法獲得□已測_

kg/m2秘H□木測□已測

cm

體斷

率式化病理特征(黃倉縮，水種等)口無口有

具體名稱及情況近期輔助檢查結(jié)果及

相關(guān)評估肝功能口未測口己測

測日用

.結(jié)果評價

口正常口異常(ALT

AST

付功能口未測口已測，監(jiān)測日期

.結(jié)果評價口正常口異常(Cr,

.尿白蛋白/肌酐

血密規(guī)

口未測口已測，監(jiān)測日期

結(jié)果評價

口正?？诋惓?，具體情

疫血功能口未測口已酒，監(jiān)測日期

.結(jié)果評價□正?？诋惓?具體情況衛(wèi)松預(yù)功能口未通間已測，腦潤日其

結(jié)果評價口正常口異章，具體情況血管風(fēng)險分尿口未評口已評，評估結(jié)果□低?？谥形？诟呶？跇O高?？诔呶Ｐ碾妶D，24后動思心電國口正帶口異蓋.,具體損述

d術(shù)CTA,活影結(jié)果

口正?？诋惓?。L

)心臟MJ或核素檢查口正?？诋惓Ｉ?/p>

進

疑以市E其他檢查(藥物

則基國檢周)口正?？诋愓戮唧w睛述藥物治療方案記錄為物名稱升法用量服約時間療站不良反應(yīng)依從性藥物認知藥物治療方案評估評估藥物療效，藥品種選擇的合理性，藥用法用量的合理性，有無用藥禁易，有無藥品不良反應(yīng)，有無潛在

的藥物，食鈞相互作用，用藥經(jīng)濟性，服藥依從性，其他部響用藥的因素(如可及性，政量等見心射主要件發(fā)疾病

的藥物泊療管理職據(jù)評估結(jié)果，患者血腦不達稱，進行血脂管理口否口是根器評估結(jié)果，患者血糖不達你，進行血糖管理口否口是型器評估結(jié)果，患者高尿酸血癥或痛風(fēng)，血尿酸不達標(biāo)，進行尿酸管理口否口是患者需進行其性疾病的藥物治療管理口否口星，具體情況藥物治療相關(guān)問題的

發(fā)現(xiàn)和于預(yù)藥物治療相關(guān)同題口無：□有_生活方式相關(guān)問題□無口有厘

止藥學(xué)指導(dǎo)和患者教育患者日常自我監(jiān)測指導(dǎo)口告知患者降壓日標(biāo)口血壓驗測方法指導(dǎo)冠心病治療藥物指導(dǎo)口告知基本原理口用法用量指導(dǎo)口主要注意事項提示生清方式指導(dǎo)□低鹽低脂飲食口控制體質(zhì)量□有氧運動口或煙和限制飲消□心理疏導(dǎo)相關(guān)記錄和表單□醫(yī)護人員溝通記錄口用藥指導(dǎo)單口行動計劃口隨訪計劃隨訪時間

隨訪原因

隨訪方式藥師填寫《門診冠心病患者藥物治療管理記錄單》,對冠心病患者進行藥物治療管

理，見圖2。注；CTA表示冠狀動脈計算機斷層掃精血管果像

圖

2門診能心病患者藥物治療管理記錄單冠心病患者藥物治療管理流程冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀適用對象門診冠心病患者

口就診□復(fù)診日期

年

月

日Part

03患者信息收集冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家技識2023版)解讀>藥師對冠心病患者進行臨床評估前，需掌握相關(guān)的提問技巧，盡量使用通俗語言。>應(yīng)收集患者年齡、性別、醫(yī)療保險、工作、民族等信息，需關(guān)注患者的民族和其宗教信仰的禁忌，在后續(xù)溝通與藥物選擇中應(yīng)注意規(guī)避禁忌。>重點詢問心腦血管相關(guān)疾病病史，詢問冠心病的發(fā)病誘因、持續(xù)時間和緩解方式、近期冠心病癥狀控制情況；合并疾病的患病時長；疾病控制情況；家庭自我監(jiān)測情況、關(guān)鍵指標(biāo)復(fù)查結(jié)果及頻次。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀1基本信息藥學(xué)門診患者還應(yīng)重點詢問患者居家血壓、心率控制及測量情況。評估患者血壓計選擇、測量方法方面的合理性。詳細詢問經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、冠狀動脈旁路移植術(shù)等心腦血管系統(tǒng)相關(guān)手術(shù)情況，如手術(shù)時間、部位、方式。盡量通過患者手術(shù)記錄等材料獲取真實有效信息。2疾病史及手術(shù)史冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀>重點關(guān)注有無早發(fā)性心血管病家族史者(指男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患缺血性心血管病)或家族性高脂血癥患者。4過敏史及免疫接種史>如有過敏史應(yīng)當(dāng)詳細記錄發(fā)生過敏時癥狀體征及處理情況。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀3家族史>應(yīng)仔細詢問患者增加心血管事件發(fā)生概率的生活方式包括吸煙史、飲酒史、運動狀況、飲食結(jié)構(gòu)、心理健康狀況以及睡眠狀況。6現(xiàn)場查體>患者每次就診時，均應(yīng)測量并記錄血壓、心率、身高、體質(zhì)量、腹圍等指標(biāo)，糖尿病患者必要時可進行血糖檢測，計算患者BMI,判斷患者是否存在超重或肥胖。同時也應(yīng)注意觀察患者有無其他疾病特異性體征、

藥品不良反應(yīng)相關(guān)特異性體征等。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀5生活方式藥師應(yīng)注意盡量采納患者就診前3個月內(nèi)的檢查結(jié)果，①實驗室檢查：包括全血細胞、血脂、心肌損傷標(biāo)志物、肝功能、腎功能等；②心電圖檢查：對于冠心病患者在就診時均建議行靜息心電圖檢查，心律失?；颊邞?yīng)行24h動態(tài)心電圖；③超聲心動圖檢查：靜息經(jīng)胸超聲心動圖可幫助了解患者心臟結(jié)構(gòu)，以排除其他結(jié)構(gòu)性心臟疾?。虎芄跔顒用}計算機斷層掃描血管顯像CTA:

對于根據(jù)臨床癥狀診斷為穩(wěn)定型冠心病患者，排除禁忌，可考慮行CTA檢查以了解冠狀動脈病變情況。若CTA未見狹窄病變，

一般無需進行有創(chuàng)檢查；⑤冠狀動脈造影：冠狀動脈造影目前仍是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，可發(fā)現(xiàn)各支動脈狹窄性病變的部位并估計其程度；⑥胸部X

線檢查：對于穩(wěn)定型冠心病患者，胸部X

線不能為診斷或危險分層提供特征性信息，但對某些可疑心力衰竭患者的評估有意義，且有助于鑒別診斷肺部疾??；7輔助檢查結(jié)果冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀⑦診斷心肌缺血的負荷試驗。如果檢查時間過長，應(yīng)建議患者進行復(fù)查。同時掌握相關(guān)檢驗、檢查結(jié)果的解讀知識，并將

上述檢驗結(jié)果記錄在患者輔助檢查記錄表內(nèi)主要用于評估心血管危險因素及判斷預(yù)后，以

了解并控制患者冠心病危險因素。7輔助檢查結(jié)果冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀詳細詢問并記錄患者既往用藥史和當(dāng)前用藥情況，包括處方藥、非處方藥、中草藥、保健品，既往用藥史主要關(guān)注用藥起止時間和停藥或換藥原因，當(dāng)前用藥情況內(nèi)容主要包括藥品名稱、用法用量、療效(如心絞痛發(fā)作頻率和發(fā)作時長，日常血壓、血脂控制情況)和藥品不良反應(yīng)。問詢過程中需明確患者所使用的藥物是醫(yī)師開具還是自行購買、患者的用藥依從性等。特殊劑型藥品(如硝酸甘油噴霧劑)建議藥師請患者復(fù)述藥品使用方法。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀8用藥史Part

03藥物治療評估冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀評估藥物治療方案合理性的項目依次為評估藥物的適應(yīng)證、有效性、安全性、依從性、經(jīng)濟性和可及性。藥師應(yīng)依據(jù)指南或高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對患者的藥物治療進行全面評估，以便確定啟動和優(yōu)化調(diào)脂治療、預(yù)防心血管事件治療方案和進行患者的綜合管理。藥物治療評估冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀推薦對每位冠心病患者進行心血管事件再發(fā)風(fēng)險評估，風(fēng)險評估過程可用于識別心血管事件高風(fēng)險的患者，可用診斷冠心病的評估檢查結(jié)果為依據(jù)11。1心血管事件再發(fā)風(fēng)險評估冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀根據(jù)患者冠心病類型、合并疾病，全面評估是否存在無適應(yīng)證用藥和有適應(yīng)證未用藥物治療情況。2適應(yīng)證評估冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀根據(jù)患者冠心病及合并癥的進展與緩解情況、重要指標(biāo)達標(biāo)情況，對患者藥物治療的有效性進行評估。3有效性評估冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀3有效性評估3.1冠心病控制情況是否有嚴(yán)重再發(fā)心血管事件發(fā)生、胸悶胸痛癥狀發(fā)作頻率和程度、活動耐力變化等情況。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀極高危人群：主要治療目標(biāo)為與低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<1.8mmol/L,次要治療目標(biāo)為非高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<2.6mmol/L

。

如果LDL-C

基線值(基線是指未接受降脂藥物治療時的LDL-C水平)較高，

現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個月后，難以使LDL-C降至基本目標(biāo)值，可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目

標(biāo)。部分極高危患者LDLC

基線值已在基本目標(biāo)值以內(nèi)，可將其LDL-C從基線值降低30%左右23。動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)

超高危人群的主要治療目標(biāo)為LDL-C降低至1.4mmol/L

以下且較基線降幅超過50%,對于2年內(nèi)發(fā)生≥2次主要不良心血管事件MACE)

的患者，可考慮LDL-C降至1.0mmol/L以下且較基線降幅超過50%以上；次要治療目標(biāo)為non-HDL-C<2.2mmol/L23-。3有效性評估3.

2血脂控制目標(biāo)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀在已診斷ASCVD的人群中，將發(fā)生過≥2次嚴(yán)重ASCVD事件或發(fā)生過1次嚴(yán)重ASCVD事件，且合并≥2個高危險因素者列為超高危人群，其他ASCVD患者列為極高危人群23。嚴(yán)重ASCVD事件：①近期急性冠脈綜合征ACS)

病史(<1年);②既往有心肌梗死病史(除上述ACS以外);③缺血性腦卒中史；④有癥狀的周圍血管病變，既往接受過血運重建或截肢。高危險因素：①LDL-C≤1.8mmol/L,

再次發(fā)生嚴(yán)重的ASCVD

事件；②早發(fā)冠心病(男<55歲，女<65歲);③家族性高膽固醇血癥或基線LDL-C≥4.9mmol/L;冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀3有效性評估3.

2血脂控制目標(biāo)02⑤糖尿??；01④既往有冠狀動脈旁路移植術(shù)CABG)或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)

史；3有效性評估3.2血脂控制目標(biāo)04⑦慢性腎臟病

CKD3~4期；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀05⑧吸煙23。03⑥高血壓；一般冠心病患者的血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),在患者能耐受的情況下，逐步降壓達標(biāo)，如能耐受，患者的血壓水平還可以進一步降低。舒張壓低于60mmHg

的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標(biāo)。對于尚未開始降壓藥物治療的患者，在改善生活方式的基礎(chǔ)上，血壓仍≥140/90mmHg或高于目標(biāo)血壓的患者應(yīng)啟動藥物治療。老年患者可適當(dāng)放寬控制目標(biāo)4。3有效性評估3.

3血壓控制目標(biāo)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀冠心病患者的心率干預(yù)切點為靜息心率>80次。如果冠心病患者在靜息狀態(tài)下不同時間點的多次家庭自測心率均>75次，也可視為心率增快，應(yīng)進行干預(yù)。建議將冠心病患者的靜息心率控制在55~60次，對于合并心力衰竭、心房顫動等疾病患者應(yīng)按照相應(yīng)指南或患者病情將心率控制至目標(biāo)心率4。3有效性評估3.4

心率控制目標(biāo)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀建議對所有冠心病患者篩查糖尿病，對于已確診的糖尿病和血糖增高患者應(yīng)密切監(jiān)測血糖。血糖控制目標(biāo)應(yīng)綜合考慮糖尿病和心血管疾病合并因素。2型糖尿病患者自我血糖檢測的空腹血糖控制目標(biāo)為4.4~7.0mmol/L,非空腹血糖目標(biāo)為<10mmol/L25?？崭寡呛头强崭寡悄繕?biāo)應(yīng)個體化，ACS

急性期或隨訪期患者、嚴(yán)重心血管疾病、老年患者、糖尿病病史長、低血糖高風(fēng)險、合并癥多、預(yù)期壽命較短、有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥的患者

可適當(dāng)放寬25,應(yīng)考慮非嚴(yán)格的血糖控制。2型糖尿病患者糖化血紅蛋白(HbA1c)

水平<7%,HbA1c

控制目標(biāo)應(yīng)遵循個體化原則，即根據(jù)患者的年齡、病程、健康狀況、藥品不良反應(yīng)風(fēng)險等因素實施分層管理，并對血糖控制的風(fēng)險/獲益比、成本/效益比等方面進行科學(xué)評估，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀3有效性評估3.5血糖和糖化血紅蛋白控制目標(biāo)以期達到最合理的平衡。年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病T2DM)患者在無低血糖或其他不良反應(yīng)的情況下可采取更嚴(yán)格的HbA1c

控制目標(biāo)(如<6.5%,甚至盡量接近正常)。年齡較大、病程較長、有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥或嚴(yán)重合并癥的患者可采取相對

寬松的HbA1c目標(biāo)，經(jīng)單純生活方式干預(yù)或使用不增加低血糖風(fēng)險的降糖藥物治療[如α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶IV抑制劑(,DPP-4i)、

鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑(SGLT2i)或胰高糖素樣肽-1受體激動劑(GLP-1RA)]后HbA1c≤6.5%

且未出現(xiàn)藥品

不良反應(yīng)的非老年患者無需減弱降糖治療強度25-26。隨著病程進展，患者可能會出現(xiàn)

各種慢性并發(fā)癥，預(yù)期壽命降低，血糖更難以控制，治療的風(fēng)險和負擔(dān)也會增加。因此，應(yīng)

隨患者的病程進展和病情變化情況及時調(diào)整HbA1c目標(biāo)，以維持風(fēng)險與獲益的平衡。3有效性評估3.5血糖和糖化血紅蛋白控制目標(biāo)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀根據(jù)患者合并疾病、近3個月的重要生化指標(biāo)(如肝腎功能、電解質(zhì)、凝血指標(biāo)、甲狀腺功能等)、合并用藥、年齡、遺傳因素、是否出現(xiàn)或有潛在藥品不良反應(yīng)風(fēng)

險等進行綜合評估。對于存在多種疾病的冠心病患者，由于患者常在不同科室就醫(yī)，不同?？漆t(yī)師可能忽視患者合并用藥的相互作用、禁忌證問題，藥師需對此進行評估，當(dāng)存在治療矛盾時，需權(quán)衡利弊選用藥物。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀4安全性通過開放式提問或詢問患者處方周期等了解患者用藥依從性。對于依從性差的患者應(yīng)從多方面指導(dǎo)，如通過用藥指導(dǎo)讓患者充分了解藥物治療方案以提高服藥意識，借助藥盒、用藥提醒工具，求助親人朋友提醒服藥等形式，多方面改善患者依從性。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀5依從性結(jié)合治療冠心病相關(guān)藥品的價格、患者經(jīng)濟狀況、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策及是否為國家基本藥物等多方面因素，評估患者用藥的經(jīng)濟性。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀6經(jīng)濟性Part

04冠心病相關(guān)藥物治療方案冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀冠心病患者藥物治療管理的目的是減少心絞痛癥狀和運動引起的缺血，并預(yù)防心血管事件。主要涉及抗栓藥物、調(diào)脂藥物、抗心肌缺血的藥物、其他如改善預(yù)后的藥物和控制血糖的藥物等。藥物治療應(yīng)該根據(jù)每個患者的特點和偏好選擇。冠心病相關(guān)藥物治療方案冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀血小板的激活與聚集在動脈粥樣硬化血栓的發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用?？寡“迨侵委煿谛牟〉年P(guān)鍵。如無禁忌證，無論采用何種治療策略，所有冠心病患者均應(yīng)啟動口服抗血小板藥物治療，且應(yīng)將長期服用低劑量阿司匹林(75~100mg/d)

作為二級預(yù)防，如不能耐受阿司匹林，可換用P2Y12

受體抑制劑(如氯吡格雷或替格瑞洛)。口服抗血小板治療策略的制訂應(yīng)個體化，著重權(quán)衡以下3個方面：疾病狀態(tài)、血栓及出血風(fēng)險和手術(shù)。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀1抗栓藥物非血運重建慢性冠脈綜合征CCS)患者，建議每日服用阿司匹林75~100mg,若不能耐受阿司匹林，建議每日服用P2Y12

受體抑制劑。對于中高缺血風(fēng)險且無高出血風(fēng)險的患者，應(yīng)考慮阿司匹林聯(lián)合第2種抗栓藥，如氯

吡格雷75mg

每日1次或替格瑞洛60mg

每日2次，進行長期二級預(yù)防1119。非血運重建ACS患者，建議雙聯(lián)抗血小板(DAPT)

(阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛)至少持續(xù)12個月，除非存在高出血風(fēng)險或發(fā)生出血等其他禁忌證61219。高出血風(fēng)險(如PRECISE-DAPT≥25分或符合ARC-HBR標(biāo)準(zhǔn))的ACS患者，應(yīng)給予至少1個月的DAPT1219

。非血運重建ACS患者，如出血風(fēng)險較低或治療期間無出血

并發(fā)癥，可考慮DAPT

超過12個月，最長至30個月6。對于既往有心肌梗死病史且存在高缺血風(fēng)險的患者，若12個月內(nèi)耐受DAPT

且無出血并發(fā)癥，1抗栓藥物1.1口服抗血小板治療方案冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀可考慮在阿司匹林基礎(chǔ)上給予替格瑞非血運章建證心病建者洛60mg

每日2次的慢性冠脈綜合低

急性冠脈綜合征延長DAPT

方案，最長可達36個月，治療是期間嚴(yán)密監(jiān)測有無出血情況619。非血運重建冠心病患者A+C

或

A+T(60mg,每日2次),長期用藥A+C或A+T,

至少1個月

A+C或

A+T,

至少12個月

AHC或A+T,至少12個月A+C或

A+T(60mg

每日2次),延長至不超過36個月的口服抗血小板治A或

C或T,單藥。長期注：“表示高出血風(fēng)險為PRECISE

DAPT評分>25分或符合ARC-HBR標(biāo)準(zhǔn)，高出血風(fēng)險因素包括高齡、女性、腎功能不全，慢性心力衰竭、血小板減療路徑見圖3。少或抗血小板治療后抑制過度、貧血、低體質(zhì)指數(shù)，合用口服抗凝藥等；“表示高缺血風(fēng)險因素包括既往心肌梗死或率中史、心電圖ST

段壓低、高齡、腎功能不全、糖尿病、貧血、左心室功能障礙、冠狀動脈多支病變、復(fù)雜冠狀動脈PCI(如左主干、分又、慢性完全閉塞、彌漫性長病變、僅存冠狀動脈)等；A表示阿可匹林；C表示氯吡格雷；T表示替格璃洛圖3非血運重建冠心病患者的口服抗血小板治療路徑1抗栓藥物1.

1口服抗血小板治療方案低出血風(fēng)險高出血風(fēng)險

高出血風(fēng)險”低出血風(fēng)險高缺血風(fēng)險”高缺血風(fēng)險”冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀CCS患者冠狀動脈旁路移植術(shù)CABG)

術(shù)后，特別是非體外循環(huán)CABG

術(shù)后，建議給予DAPT

治療，持續(xù)12個月。如果合并高血栓風(fēng)險(尤其心肌梗死史、糖尿病史或外周血管病變史)且低出血風(fēng)險，推薦長期最低有效劑量的DAPT(如阿司匹林100mg

每日1次+替格瑞洛60mg

每日2次)。如果合并低血栓風(fēng)險或高出血風(fēng)險，推薦長期單抗治療18。CCS

患者再發(fā)心血管事件(不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死)則可認為升級為ACS狀態(tài)。1抗栓藥物1.1

口服抗血小板治療方案冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀ACS患者CABG術(shù)后應(yīng)盡快(24h內(nèi))恢復(fù)DAPT

治療，直至療程至少達到最近1次ACS

事件后持續(xù)12個月4-。優(yōu)先選擇阿司匹林100mg

每日1次聯(lián)合替格瑞洛90mg

每日2次。若患者伴有較高缺血性風(fēng)險(有心肌梗死

病史)且耐受DAPT,無出血并發(fā)癥，DAPT

可持續(xù)治療12~36個月16。行CABG

的患者，若出血風(fēng)險較高(如PRECISE-DAPT評分≥25分),6個月后應(yīng)考慮停用P2Y12

抑制劑治療16。氯吡格雷可作為阿司匹林不耐受或者過敏患者的替代治療，并在CABG

術(shù)后長期服用16。1抗栓藥物1.1

口服抗血小板治療方案冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀冠狀動脈搭橋術(shù)后冠心病患者慢性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征低出血風(fēng)險

高出血風(fēng)險”

高出血風(fēng)險"

低出血風(fēng)險高缺蟲風(fēng)約

高缺血風(fēng)險”A+C或A+T,至少12個月

A+C或A+T,至少12個月A+T160mg每日2次)長期用藥A+C或A+T60

mg,每日2次),延長至不超過36個月A或C或T,單藥。長期注：“表示高出血風(fēng)險為PRECISE

DAPT評分>25分或符合ARC-HBR標(biāo)準(zhǔn)，高出血風(fēng)險因素包括高齡、女性、腎功能不全、慢性心力衰竭，血小板減

少或抗血小板治療后抑制過度、貧血、低體質(zhì)指數(shù)，合用口服抗凝藥等；“表示高缺血風(fēng)險因素包括既往心肌梗死或卒中史、心電圖ST段壓低，高

齡，腎功能不全、糖呆病、貧血、左心室功能障礙，冠狀動脈多支病變，復(fù)雜冠狀動脈PCI(如左主干，分又，慢性完全閉塞、彌漫性長病變，僅存冠狀動

脈)等；A表示阿司匹林；C表示氯吡格雷；T表示替格璃洛圖

4

冠

狀

動

脈

搭

橋

術(shù)

后

冠

心

病

患

者

的口

服

抗

血

小

板

治

療

路

徑1抗栓藥物1.

1口服抗血小板治療方案冠

狀

動

脈

搭

橋

術(shù)

后

冠

心

病

患

者

的口

服

抗

血

小

板

治

療

路

徑

見

圖

4

。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀A+C或A+T,至少12個月

A+C或A+T.至少12個月A+C或A+T,至少6個月CCS患者行裸金屬支架BMS)

術(shù)后，推薦DAPT

至少1個月；藥物洗脫支架(DES)術(shù)后DAPT至少6個月；經(jīng)藥物涂層球囊DCB)治療的患者，考慮1~3

個

月DAPT

治療，其后均改為小劑量阿司匹林長期服用19。在接受生物可

吸收支架治療的患者中，應(yīng)考慮DAPT

至少12個月1219。對于出血風(fēng)險較高的(如PRECISEDAPT≥25

分或符合ARC-HBR

標(biāo)準(zhǔn))CCS患者，應(yīng)考慮3個月的DAPT

治療；對于進行3個月DAPT治療可能會引起安全性問題的

患者，可考慮1個月的DAPT

治療19。CCS

患者能耐受DAPT

治療且無出血并發(fā)癥，如出血風(fēng)險低而血栓風(fēng)險高(DAPT≥2分),可考慮DAPT(氯吡格雷+阿司匹林)治療>6個月且≤30個月19。1抗栓藥物1.1

口服抗血小板治療方案冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀ACS患者行PCI術(shù)后，無論何種策略，若無禁忌證或高出血風(fēng)險，推薦阿司匹林聯(lián)合1種P2Y12

受體抑制劑治療至少12個月1219。不論初始治療如何(侵入性或保守性),優(yōu)先

推薦阿司匹林基礎(chǔ)上使用替格瑞洛(90mg

每日2次),除非有禁忌證。當(dāng)替格瑞洛不可及、無法耐受或有禁忌證時，可使用氯吡格雷(75mg

每日1次)。在高出血風(fēng)險的患者中，

應(yīng)考慮行DAPT

治療3～6個月后，改為阿司匹林或P2Y12

受體抑制劑單藥治療19。如PCI術(shù)后可耐受DAPT

且無出血并發(fā)癥，存在高缺血風(fēng)險的患者(DAPT≥2

分),可考慮DAPT(阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷75mg

每日1次或替格瑞洛60mg

每日2次)12個月以上

治療1219。1抗栓藥物1.1

口服抗血小板治療方案冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀A或C或

T,

單藥，長期注：“表示高出血風(fēng)險為PRECISE

DAPT評分>25分或符合ARC-HBR

標(biāo)準(zhǔn)，高出血風(fēng)險因素包括高齡、女性、腎功能不全、慢性心力衰竭、血小板減少或抗血小板治療后抑制過度、貧血、低體質(zhì)指數(shù)，合用口服抗凝藥等；“表示高缺血風(fēng)險因素包括既往心肌梗死或卒中史、心電圖ST

段壓低，高齡、腎功能不全、糖尿病、貧血、左心室功能障礙，冠狀動脈多支病變，復(fù)雜冠狀動脈PCI(如左主干、分叉、慢性完全閉塞、彌漫性長病變、僅存冠狀動

脈)等：BRS表示生物可吸收支架；DES表示藥物洗脫支架；BMS表示棵金屬支架；DCB

表示藥物洗脫球囊；A表示阿司匹林；C表示氯吡格雷；R

表示利伐沙班；T

表示替格瑞洛圖5經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后冠心病患者的口服抗血小板治療路徑對于使用BRS治療的ACS患者，應(yīng)考慮DAPT治療至少12個月

19

。PCI術(shù)后冠心病患者的口服抗血小板治療路徑見圖5。A+C成A+T,3

個月，若在此

過程中出現(xiàn)安

全問題，可稱

DAPT時間縮短至1個月A+C6個月

3

0

個

月DESA*c或

A+T,

至少6個月BMSA+C

或

A+T。至少1個月DCBA+C或

A+T.1-3個月A+C或

A+T,

3-6個月A+C或A+T,至少12個月1抗栓藥物1.

1口服抗血小板治療方案A+C或A+T,

至少12個月A+C或A+T

(60mg.每日2次).延長至

不超過30個月否A+C或A+T,

至少12個月經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后冠心病患者慢性冠脈綜合征[性a

合低出血風(fēng)險高缺血風(fēng)險”冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀低出血風(fēng)險高缺血風(fēng)險”AHa擊BRS我國現(xiàn)上市的P2Y12

受體抑制劑主要為氯吡格雷和替格瑞洛，部分患者在治療過程中由于受基因多態(tài)性、不良反應(yīng)等因素的影響，需要在氯吡格雷和替格瑞

洛之間進行轉(zhuǎn)換，根據(jù)氯吡格雷、替格瑞洛的藥效學(xué)和藥動學(xué)特點，在穩(wěn)定型冠

心病或慢性期ACS患者治療過程中如需由氯吡格雷75mg

每日1次轉(zhuǎn)換為替格

瑞洛90mg

每日2次或60mg

每日2次時，無需給予替格瑞洛負荷劑量，在氯吡格

雷末次給藥24h后直接換用替格瑞洛相應(yīng)劑量即可。如需由替格瑞洛轉(zhuǎn)換為氯

吡格雷，考慮到替格瑞洛的半衰期及新的血小板釋放入血所需時間，建議在替格瑞洛末次給藥24h后給予1次氯吡格雷負荷劑量300~600mg

后，給予氯吡格雷75mg

每日1次維持劑量19。1抗栓藥物1.1口服抗血小板治療方案冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀P2Y12

受體拮抗劑氯吡格雷會受到基因多態(tài)性的影響。已知對藥物代謝影響較大的CYP2C19基因突變位點有CYP2C19*2、*3、*4、*5、*7、*8、*17等，其中前6個位點突變可降低CYP2C19

酶的活性，而*17位點的突變則使CYP2C19酶活性明顯增加。CYP2C19遺傳變異可導(dǎo)致酶活性的個體差異，使人群出現(xiàn)超快代謝者UM)、快代謝者EM)、中間代謝者和慢代謝者4種表型。但是，基因型變異并不總是轉(zhuǎn)化為不良的臨床結(jié)果，與血小板功能檢測不同，基因型不能直接衡量治療反應(yīng)或評估非遺傳因素對血小板功能的影響。同時血小板功能檢測也受

到治療期間檢測的限制，并且缺乏標(biāo)準(zhǔn)的參考值。因此對于如何針對基因檢測結(jié)果調(diào)整

抗血小板藥物治療，給出如下建議28:1抗栓藥物1.1口服抗血小板治療方案冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀①推薦存在高缺血風(fēng)險的患者(急診接受PCI治療的ACS或出現(xiàn)血管內(nèi)再狹窄等不良事件),進行氯吡格雷相關(guān)CYP2C19基因檢測；②若患者基因型顯示為快代謝或超快代謝基因型，提示氯吡格雷在體內(nèi)藥效正常；③若患者基因型顯示為中間或慢代謝基因型，提示氯吡格雷在體內(nèi)可能存在抵抗，建議換為替格瑞洛、普拉格雷或加用其他抗血小板藥物(如西洛他唑);④無論患者氯吡格雷基因型如何，對于高危心血管風(fēng)險的患者(如ACS急性期、三支病變、合并糖尿病、反復(fù)支架植入史、支架血栓等),指南均推薦替格瑞洛或普拉格雷優(yōu)于氯吡格雷；

⑤現(xiàn)有研究結(jié)果表明，替格瑞洛等強效P2Y12抑制劑的證據(jù)級別較高，基因檢測和血小板功

能檢測僅在抗血小板藥物降級時具有指導(dǎo)意義。1抗栓藥物1.

1口服抗血小板治療方案冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀冠心病與心房顫動具有多種相同的危險因素，兩種疾病常合并存在。冠心病患者合并心房顫動的比例為6%～21%29,心房顫動患者合并冠心病的

比例為20%~30%29-31。冠心病與心房顫動并存時，聯(lián)合應(yīng)用抗血小板與抗凝治療可有效減少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血風(fēng)險32。1抗栓藥物1.2合并心房顫動患者抗栓策略冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀評估目前推薦對所有非瓣膜性心房顫動患者采用CHA2DS2-VASc

評分進行血栓栓塞風(fēng)險評估33。對于評分為1分的男性和2分的女性應(yīng)結(jié)合患者的意愿，推薦其抗凝治療。評分≥2分的男性和≥3分的女性推薦口服抗凝劑治療以預(yù)防血栓事件。冠心病合并心房顫動患者出血風(fēng)險評估推薦采用HAS-BLED

評分34當(dāng)患者評分≥3分時，提示出血風(fēng)險升高。在接受阿司匹林單藥、DAPT

治療或口服抗凝藥物單藥抗栓治療且消化道出血風(fēng)險高的患者中，推薦聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑19。1抗栓藥物1.2.1合并心房顫動血栓栓塞風(fēng)險及出血風(fēng)險冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀合并ACS

和(或)接受PCI的心房顫動患者，應(yīng)權(quán)衡缺血性卒中或系統(tǒng)栓塞風(fēng)險，冠脈缺血事件以及抗栓治療相關(guān)出血風(fēng)險以確定聯(lián)合應(yīng)用抗栓藥物及持續(xù)時間?，F(xiàn)有證據(jù)表明，口服抗凝藥(oral[優(yōu)選新型口服抗凝藥(neworal-)]

加P2Y12

拮抗劑(優(yōu)選氯吡格雷)的雙聯(lián)抗栓方案安全性優(yōu)于抗栓方案，療效不遜于三聯(lián)抗栓方案

。PCI圍術(shù)期一般需加用阿司匹林(三聯(lián)治療)直至出院(短期<1周),對于高缺血或血栓栓塞和低出血風(fēng)險

的患者，出院后阿司匹林可繼續(xù)使用至術(shù)后1個月。停用阿司匹林后，對于合并ACS的患者，推薦繼續(xù)使用(N)OAC

加P2Y12

抑制劑(優(yōu)選氯吡格雷)雙聯(lián)抗栓治療至12個月后改為單用(N)OAC;

對于擇期PCI患者，繼續(xù)使用雙聯(lián)抗栓治療至6個月后改為單用新型口服抗凝藥。對于1年內(nèi)無缺血事件及無PCI的穩(wěn)定型冠心病

合并心房顫動患者建議長期應(yīng)用(N)OAC35。1抗栓藥物1.2.

2合并心房顫動患者抗凝和抗血小板治療方案冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀由華法林轉(zhuǎn)為NOAC:

如患者從華法林轉(zhuǎn)換為NOAC,

應(yīng)先停用華法林，密切監(jiān)測INR。INR≤2.0

時可立即給予NOAC。2.0<INR≤2.5時可立即或最好第2天給予NOAC。INR>2.5時，應(yīng)每1~3d

監(jiān)測1次INR,

降到上述范圍再開始給藥35。NOAC轉(zhuǎn)為華法林：如患者從NOAC轉(zhuǎn)換為華法林，應(yīng)繼續(xù)服用NOAC(艾多沙班劑量減

半，其他NOAC劑量不變),并重疊使用華法林，直到INR達到合適的范圍。聯(lián)合應(yīng)用3~5d后測定INR,如INR<2.0,應(yīng)在1~3d

后重復(fù)檢測INR(NOAC

給藥之前檢測);直至INR≥2.0

時停用NOAC,

并

在

1d

后重復(fù)檢測INR。停

用NOAC后第1個月內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測INR,直至INR穩(wěn)定(至少連續(xù)3次監(jiān)測INR在目標(biāo)范圍內(nèi))。1抗栓藥物1.2.3華法林與新型口服抗凝藥之間的轉(zhuǎn)換冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀冠心構(gòu)患者LDLC

預(yù)計降幅60%可達標(biāo)最大耐受劑量他汀類藥物治療4-6周(建議中等強度起始)依折麥布治療4-6圖是否達標(biāo)非他汀類藥物治療：依折

友布±PCSK9抑制劑是

否每3-6個月復(fù)查，注意監(jiān)測相關(guān)肌肉毒性和肝毒性是他汀類藥物聯(lián)合PCSK9

抑制劑他汀類藥物聯(lián)合依折麥布4-6周是否達標(biāo)是每3-6個月復(fù)查，注意監(jiān)測相關(guān)肌肉毒性和肝毒性所有冠心病患者均應(yīng)接受控制飲食和改善生活方式的干預(yù)，并在此基礎(chǔ)

上開展以他汀類藥物為基礎(chǔ)的調(diào)血脂治療36-37?？紤]中國人群對他汀

類藥物的耐受性低于西方人群，建議

應(yīng)根據(jù)患者具體情況，制訂個體化的

藥物治療方案37。冠心病患者調(diào)脂藥

物治療管理路徑見圖6。注：LDL-C表示低密度脂蛋白膽固醇；PCSK9表示前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9型

圖

6

冠心病患者調(diào)脂藥物治療管理路徑LDL-C預(yù)計降幅>50%可達標(biāo)或超高危人群最大耐受劑量他汀類藥物+冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀2調(diào)脂藥物肌病或肝功能受損。

經(jīng)評估確為他汀類藥物不耐受患者質(zhì)計他汀類藥物+依折麥布能否達標(biāo)聯(lián)合PCSK9抑制劑藥品名稱(用量用法)他汀類藥物中等強度調(diào)脂藥洛伐他汀(40mg.每晚1次)普伐他汀(40~80mg.每晚1次)

氟伐他汀(40mg.每日2次)氟伐他汀緩釋劑型(80mg,每晚1次)

匹伐他汀(2~4mg,每晚1次)辛伐他汀(20~40mg.每晚1次)阿托伐他汀(10~20mg,每晚1次)

瑞舒伐他汀(5~10mg,每晚1次)高強度調(diào)脂藥阿托伐他汀(40~80mg,每晚1次)

瑞舒伐他汀(20~40mg,每晚1次)膽固醇吸收抑制劑依折麥布(10mg.每日1次)PCSK9抑制劑依洛尤單抗(140mg,每2周1次或420mg每4周1次)阿利西尤單抗(75~150mg每2周1次)膽汁酸整合劑考來維侖LDL-C降低幅度(%)31~4234~37363538~4529~4129~3345~5250~6055~6312~1763~7148~588~16注：“表示中國人使用瑞舒伐他汀每日最大劑量為20mg。PCSK9表示前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9型；LDL-C表示低密度脂蛋白膽固醇不同調(diào)脂藥物的降脂強度見表1。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀2調(diào)脂藥物表1不同調(diào)脂藥物的降脂強度啟動藥物治療前應(yīng)檢測患者基線血脂、轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶水平，并根據(jù)LDL-C基線與目標(biāo)值估算所需降低幅度。如所需降幅<50%,建議啟動中等強度他汀類藥物治療37,4~6周后復(fù)查以評估血脂達標(biāo)情況和耐受程度，如LDL-C水平已達標(biāo)可繼續(xù)維持；如未達標(biāo)則根據(jù)個體化情況逐步增加至最大耐受劑量的他汀類藥物治療，調(diào)整劑量4~6周后再次復(fù)查達標(biāo)情況。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀2調(diào)脂藥物對于LDL-C

仍不達標(biāo)的患者，可以考慮聯(lián)合非他汀治療36-37。對于預(yù)計他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療可以達標(biāo)的患者，建議他汀類藥物聯(lián)合依折麥布；對于預(yù)計不達標(biāo)的患

者，建議他汀類藥物聯(lián)合前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9型抑制劑；對于他汀類聯(lián)合依折麥

布治療4~6周后LDL-C

水平仍不達標(biāo)的患者，建議聯(lián)合PCSK9抑制劑36。如所需降幅≥50%,建議啟動最大耐受劑量他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療37,4~6周后復(fù)查以評估血脂達標(biāo)情況和耐受程度，如LDL-C水平已達標(biāo)可繼續(xù)維持；如未達標(biāo)則根

據(jù)個體化情況逐步增加至最大耐受劑量的他汀類藥物治療，調(diào)整劑量4～6周后再次復(fù)

查達標(biāo)情況。對于他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療4~6周后LDL-C

水平仍不達標(biāo)的患者，

建議聯(lián)合PCSK9

抑制劑36。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀2調(diào)脂藥物不同治療藥物對未接受降脂治療患者的LDL-C預(yù)計降低幅度：中等強度他汀類藥物，預(yù)計可使LDL-C

降低約30%,高強度他汀類藥物，預(yù)計可降低約50%,高強度他汀類藥物聯(lián)合依折麥布，預(yù)計可降低約65%;PCSK9

抑

制劑單藥治療預(yù)計可降低約60%,PCSK9

抑制劑聯(lián)合高強度他汀類藥物，預(yù)計可降低約65%,在此基礎(chǔ)上加

用依折麥布，預(yù)計可降低約75%36。應(yīng)用他汀類藥物治療過程中應(yīng)注意監(jiān)測肝毒性和肌毒性，如患者出現(xiàn)肌病或肝功能受損，經(jīng)評估明確為他汀類藥物(任何種類或劑量)不耐受，建議采用非他汀類藥物依折麥布和(或)PCSK9

抑制劑治療，以降低LDL-C水平36。如單獨應(yīng)用依折麥布治療4~6周后LDL-C

水平仍不達標(biāo)的患者，建議聯(lián)合PCSK9

抑制劑36。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀2調(diào)脂藥物服用調(diào)脂藥物的患者均應(yīng)在用藥4～6周后復(fù)查血脂、轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶水平。如血脂能達到目標(biāo)值，且無藥品不良反應(yīng)，逐步改為每3~6個月復(fù)查至6~12個月復(fù)查1次。每當(dāng)調(diào)整調(diào)脂藥種類或劑量時，都應(yīng)在用藥4~6周后復(fù)查36-37。當(dāng)冠心病患者血清甘油三酯TG)≥1.7mmol/L

時，應(yīng)積極改善生活方式，首選他汀類藥物使患者LDL-C

水平達標(biāo)。如果LDL-C

水平已經(jīng)達標(biāo)，TG

仍輕、中度升高(2.3～5.6mmol/L),

可在他汀類藥物基礎(chǔ)上加用高純度魚油或貝特類藥物等。TG

水平嚴(yán)重升高的患者，即空腹TG≥5.6mmol/L,

為降低急性胰腺炎風(fēng)險，可首選他汀類藥物+貝特類藥物治療，1~3個月后復(fù)查血脂、肝酶和肌酸激酶水平，并根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整治療方案。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀2調(diào)脂藥物冠心病合并高甘油三酯患者治療路徑見圖7。他汀類藥物治療如果仍輕TG表示甘油三酯；LDL-C表示低密度脂蛋白膽固醇。圖7冠心病合并高甘油三酯患者治療路徑TG

1.7~5.6mmol/LTG>5.6mmol/L健康飲食、運動、戒煙、限制飲酒和控制體質(zhì)量貝特類藥物(首選)或高劑量w-3脂肪酸LDL-C水平已經(jīng)達標(biāo).T

、中度升高(2.3~5.6mmG水平ol/L)他汀類+貝特類藥物或

高劑量w-3脂肪酸冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀2調(diào)脂藥物冠心病合并高TG冠心病患者管理的目的是減少心絞痛癥狀和運動引起的缺血，并預(yù)防心血管事件。對于CCS

患者，目前改善缺血、減輕癥狀的藥物主要包括一線治療藥物：β受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑、短效硝酸酯類藥物；二線治療藥物：長效硝酸酯類藥物、尼可地爾、曲美他嗪等其他抗心肌缺血藥物。3抗心肌缺血的藥物冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀β受體拮抗劑有利于縮小心肌梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定的療效4。有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，β受體拮抗劑可有效減少CCS

患者心絞痛發(fā)作與不良心血管事件8。如無禁忌證，β受體拮抗劑應(yīng)作為CCS患者的初始治療藥物，特別適用于伴有高血壓、既往有心肌梗死病史或左心室功能不全的患者。伴有因缺血性心肌病和左室收縮功能不全引起心力衰竭的CCS

患者建議服用β受體拮抗劑，以緩解心絞痛和降低心力衰竭的發(fā)病率和死亡率11。3抗心肌缺血的藥物3.1β

受體拮抗劑冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀優(yōu)先推薦選用具有β1選擇性和無內(nèi)在擬交感活性的藥物，如美托洛爾和比索洛爾。從低劑量開始，逐漸加量，給藥劑量應(yīng)個體化，使靜息目標(biāo)心率控制在55~60次(未合并心房顫動、心房撲動等心律失常疾病),當(dāng)患者達

到目標(biāo)靜息心率時維持當(dāng)前劑量，長期使用。選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24h抗心肌缺血。治療過程中應(yīng)根據(jù)

患者癥狀、心率及血壓隨時調(diào)整藥物劑量，撤藥或停藥過程應(yīng)漸進緩慢4。當(dāng)起始使用β受體拮抗劑效果不佳

時，建議聯(lián)用CCB或長效硝酸酯類藥物8。伴嚴(yán)重心動過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、明顯支氣管痙攣或支氣管哮喘患者禁用β受體拮抗劑。外周血管疾病及嚴(yán)重抑郁均為應(yīng)用β受體拮抗劑的相對禁忌證。慢性肺源性心臟病患者謹(jǐn)慎使用高度選擇性β1受體阻滯劑4。血管痙攣性心絞痛應(yīng)避免使用β受體拮抗劑，建議使用非二氫吡啶類CCB和硝酸酯類藥物4。3抗心肌缺血的藥物3.1β受體拮抗劑冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀硝酸酯類藥物會反射性增加交感神經(jīng)張力，使心率加快。因此，常聯(lián)合負性心率藥物如β受體拮抗劑或非二氫吡啶類CCB治療。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨用藥4。推薦使用短效硝酸酯類藥物快速緩解心絞痛癥

狀11。舌下含服或噴霧用硝酸甘油可作為心絞痛發(fā)作時緩解癥狀用藥，也可于運動前數(shù)分鐘使用，以減少或

避免心絞痛發(fā)作4。長效硝酸酯藥物用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運動耐量。CCS

患者當(dāng)β受體拮抗劑(或)非二氫吡啶類CCB作為初始治療，有禁忌證、耐受性差或不足以控制心絞痛癥狀時，應(yīng)考慮將長效硝酸酯類藥物作

為二線治療11。長效硝酸酯類藥物不適宜治療心絞痛急性發(fā)作，而適宜慢性長期治療。每日用藥時必須采用偏心給藥的方法，注意提供每8~12h

的無硝酸酯或低硝酸酯濃度間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如穩(wěn)定型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去4。3抗心肌缺血的藥物3.2

硝酸酯類藥物冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀對于無心絞痛的患者應(yīng)避免常規(guī)應(yīng)用硝酸酯類藥物4。對于明顯低血壓患者(收縮壓≤90mmHg),

或心動過速患者(心率>100次),應(yīng)禁用硝酸酯類藥物；對于下壁伴右室心肌梗死的患者，應(yīng)慎用4。近期已經(jīng)使用磷酸二酯酶抑制劑的患者(24h

內(nèi)使用西地那非、伐地那非，48h內(nèi)使用過他達拉非等),為防止嚴(yán)重低血壓發(fā)生，不推薦使用硝酸酯類藥物4。嚴(yán)重主動脈瓣狹窄或梗阻性肥厚型心肌病引起的心絞痛，禁止使用硝酸酯類藥物4。3抗心肌缺血的藥物3.

2硝酸酯類藥物冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀CCB

通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧量發(fā)揮緩解心絞痛的作用，對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，CCB是一線治療藥物。也可作為持續(xù)性心肌缺血治療的次選藥物。β受體拮抗劑和長效CCB聯(lián)用較單藥更有效。此外，兩藥聯(lián)用時，β受體拮抗劑還可減輕二氫吡啶類CCB引起的反射性心動過速。當(dāng)穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長效CCB時，可選擇氨氯地平或非洛地平4。持續(xù)或反復(fù)缺血發(fā)作，并且存在β受體拮抗劑禁忌證的非ST

段抬高型心肌梗死(non-ST-

患者，二氫吡啶類CCB應(yīng)作為初始治療，但除外臨床有嚴(yán)重左心室功能障礙、心源性休克、PR間期>0.24s或二、三度房室傳導(dǎo)

阻滯而未置入心臟起搏器的患者。3抗心肌缺血的藥物3.3鈣通道阻滯劑冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀非二氫吡啶類CCB中，地爾硫草或維拉帕米可作為對β受體拮抗劑有禁忌證患者的替代治療。地爾硫草和維拉帕米能夠減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有心房顫動或心房撲動的心絞痛患者。這2種藥物不宜用于已有嚴(yán)重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。非二氫吡啶類CCB和β受體拮抗劑的聯(lián)用能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，需特別警惕。老年人、已有心動過緩或左室功能不良患者應(yīng)避免聯(lián)用4。合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效CCB

作為初始治療藥物4。如果不能耐受β受體拮抗劑，推薦使用氨氯地平以緩解心衰患者的心絞痛11。不推薦使用短效二氫吡啶類CCB。CCB

在急性心肌梗死治療中不作為一線用藥。3抗心肌缺血的藥物3

.3鈣通道阻滯劑冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀與硝酸酯類藥物相比，尼可地爾給藥后24h持續(xù)有效，與硝酸酯類藥物無交叉耐藥，頭痛發(fā)生率低，對血壓無顯著影響，推薦用于對硝酸酯類藥物不能耐受的冠心病患者4。已經(jīng)使用β受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和醛固酮受體拮抗劑進行充分的治療，但仍有癥狀，且竇性心律，左室射血分?jǐn)?shù)LVEF)≤35%和靜息心率>70次的患者，推薦使用

伊伐布雷定，以降低發(fā)病率和死亡率。曲美他嗪可作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不

能耐受時的替代治療。應(yīng)根據(jù)患者的冠心病類型、并發(fā)癥和耐受性選擇相應(yīng)的抗心肌缺血藥物。3抗心肌缺血的藥物3.4其他冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀左心室功能障礙或心力衰竭低劑量β受體拮抗劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑β受體拮抗劑+二氫吡啶類鈣通道阻滯劑二氫吡啶類鈣通道阻滯劑+長效硝酸酯類加用尼可地爾或曲美他嗪冠心病患者長期心肌缺血藥物選擇路徑見圖8。推薦使用短效硝酸酯類藥物快速緩解心絞痛癥狀11。

一線治療是用β受體拮抗劑和(或)CCB類控制心率和癥狀11。β受體拮抗劑和二氫吡啶類CCB

聯(lián)合使

用可作為初始一線治療方案11。若β受體拮抗劑改善癥狀不明顯或患

者不能耐受，建議應(yīng)用CCB4。當(dāng)起

始使用β受體拮抗劑效果不佳時，3抗心肌缺血的藥物3.4其他注：二線藥物包括長效硝酸酯類、尼可地爾、雷諾嗪、伊伐布雷定或曲美他嗪

圖

8

冠心病患者長期心肌缺血藥物選擇路徑冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀β受體拮抗劑或非二氫

吡啶類鈣通道阻滯劑β受體拮抗劑+非二氫

吡啶類鈣通道阻滯劑受體拮抗劑或

鈣通道阻滯劑加用伊伐布雷定

或曲美他嗪加用伊伐布雷定

或長效硝酸酯類二氫吡啶類鈣

通道阻滯劑加用另一種

二線藥物加用低劑量長效硝酸酯類慢心率

(<80次)快心率

(>80次)加用伊伐布雷定加用二線藥物長效硝酸脂類β受體阻滯劑標(biāo)準(zhǔn)治療第四步低血壓第

一

步第

三

步第

二

步建議聯(lián)用CCB或長效硝酸酯類藥物8。如果單一β受體拮抗劑或CCB不能完全控制心絞痛癥狀，應(yīng)考慮聯(lián)合使用β受體拮抗劑和二氫吡啶類CCB11。

當(dāng)β受體拮抗劑和(或)非二氫吡啶類CCB

作為初始治療，有禁忌證、耐受性差或不足以控制心絞痛癥狀時，應(yīng)考慮將長效硝酸酯類藥物作為二線治療11?？梢苫蜃C實血管痙攣性心絞痛的患者，可考慮使用CCB和硝酸酯類藥物，避免使用β受體拮抗劑4。對于用β受體拮抗劑、CCB

和長效硝酸酯不能充分控制癥狀或?qū)ζ洳荒苣褪芑蛴薪傻幕颊?，?yīng)當(dāng)考慮尼可地爾、雷諾嗪、伊伐布雷定或曲美他嗪作為二線治療，以減少心絞痛發(fā)作頻率和提高運動耐力11。3抗心肌缺血的藥物3.4其他冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀對于基線心率和血壓較低的患者，可以考慮將雷諾嗪或曲美他嗪作為降低心絞痛頻率和提高運動耐力的一線藥物11。對于特定患者，可根據(jù)心率、血壓和耐受情況，考慮β受體拮抗劑或CCB與二線藥物(雷諾嗪、尼可地爾、伊伐布雷定以及曲美他嗪)聯(lián)合作為一線治療方案11。合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效CCB作為初始治療藥物4。對于非急性期的ACS

患者，其抗心肌缺血藥物治療可參考CCS患者9。3抗心肌缺血的藥物3.4其他冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀ACEI、血管緊張素受體拮抗劑ARB)

及血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑具有心腎保護作用，可減少各類心血管事件的發(fā)生，改善患者預(yù)后。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀4.1改善預(yù)后的藥物對于無禁忌證的ST

段抬高型心肌梗死患者，在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早使用ACEI。應(yīng)從低劑量開始，逐漸加量。在無禁忌證的情況下，應(yīng)給予ACEI

長期治療。對于不能耐受ACEI

者，可使用ARB4。對于所有LVEF<40%,以及高血壓、糖尿病或穩(wěn)定的慢性腎臟病NSTEMI

患者，如無禁忌證，應(yīng)長期使用ACEI。對ACEI

不耐受的患者，可使用ARB4。4.1.1

急性冠脈綜合征患者冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀除有禁忌證外，建議使用ACEI治療伴有高血壓、LVEF<40%、

糖尿病或慢性腎臟病的CCS患者，對ACEI不耐受的患者，可使用ARB11。對于無心力衰竭或心血管不良事件高危的CCS患者，一般不推薦使用ACEI治療，除非需要達到血壓目標(biāo)11。對于已經(jīng)使用ACEI、β受體拮抗劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑進行最佳治療后仍有癥狀的心力衰竭患者(LVEF<35%),

建議使用沙庫巴曲纈沙坦作為ACEI的替代品，以進一步降低患者

心力衰竭住院率和死亡率911。對于已接受ACEI和(或)β受體拮抗劑治療，但仍存在左心室收縮功能不全(LVEF≤40%)、心力衰竭或糖尿病，且無明顯腎功能不全和高鉀血癥(血肌酐：男性≤221μmol/L,女性≤177μmol/L;

血鉀≤5.0mmol/L)

的STEMI

患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑治療4。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀4.1.2

慢性冠脈綜合征患者流行病學(xué)顯示，心率與心血管事件相關(guān)，心率增快提示交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)平衡失調(diào)，可導(dǎo)致血壓升高，增加心肌耗氧量，動脈損傷，加速動脈粥樣硬化硬

化，進而損害心臟功能等。首先應(yīng)排查冠心病患者心率增快的誘因和原因，包括生理性、藥物性、心血管疾病或全身性疾病，生理性竇性心動過速較常見，運動、體位改變、焦慮、情緒

激動、妊娠、飲酒、飲用咖啡、飲茶、吸煙等均可使心率增快。阿托品、苯丙胺等

副交感神經(jīng)阻斷藥物，腎上腺素、麻黃素等擬交感神經(jīng)藥物，丙米嗪、阿米替林

等三環(huán)類抗抑郁藥，以及左西孟旦、米力農(nóng)、氨茶堿、短效硝苯地平或突然停用β受體拮抗劑等均可引起心率增快。胰高血糖素樣肽1GLP-1)受體激動劑利拉魯肽等可增快2型糖尿病患者的靜息心率，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀4.

2影響心率藥物其機制可能與竇房結(jié)中GLP-1

受體激活或交感神經(jīng)活性增強有關(guān)38。貧血、疼痛、感染、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、低血糖、嗜鉻細胞瘤、低血壓、休克、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、多種心血管疾病如急性心肌梗死、心力衰竭

、心肌炎、心包炎或心肌病等均可引起心動過速。對此應(yīng)針對影響因素及原發(fā)疾病予以糾正和治療。患者需改善不良的生活方式，如久坐、高鹽飲食、吸煙、酗酒，大量飲用咖啡或濃茶會促進交感神經(jīng)興奮而使心率增快。建議要有計劃、漸進性地增加體育鍛煉和有氧運動，控制體質(zhì)量，提高身體

素質(zhì)和運動耐力。應(yīng)積極倡導(dǎo)控鹽(食鹽攝入量<6g/d)

、不吸煙和不酗酒，心率較快者也不宜大量飲用咖啡或濃茶。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀4.

2影響心率藥物推薦使用無內(nèi)在擬交感神經(jīng)活性的高選擇性β1受體拮抗劑。該類藥物不僅可以改善癥狀，而且有可能改善冠心病患者的預(yù)后。對不能耐受β受體拮抗劑或存在β受體拮抗劑禁忌證的患者，可以選擇非二氫吡啶類CCB

(若患者無該類藥物禁忌證時)。勞力性心絞痛患者經(jīng)β受體拮抗劑或非二氫吡啶類CCB治療后心率仍然無法控制時，可以考慮使用伊伐布雷定，尤其適用于合并射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者4。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(2023版)解讀4.

2影響心率藥物冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛的范疇，中醫(yī)藥在冠心病改善癥狀

以及治療方面具有不可或缺的補充

作用，但是由于中成藥所含成分復(fù)

雜，且市面所售品類繁多，本共識旨

在介紹中醫(yī)在冠心病穩(wěn)定期治療方

面的分型以及與治療相關(guān)的中成藥

以期為廣大基層藥師提供參考依據(jù)

冠心病患者中成藥選擇推薦路徑見

圖9。心血察陽證：冠心寧片(B

級：強推薦)血系通軟膠囊、血栓通膠囊、冠心舒通膠囊、地奧心血康軟膠囊(B

級：有條件推薦)理氣活血滴丸(C級：有條件推薦)氣滯血察證：

血府逐整膠囊、銀丹心制通軟膠囊(B級

：強

推

薦

)

心可舒片，麝香保心丸(B

級；有條件推薦)養(yǎng)心達瓦依采西克蛋育(C級：有條件推薦)氣虛血察證：通心絡(luò)膠囊(B

級：強推薦)腦心通膠囊、磨香通心滴丸、血栓心脈寧、血心痛膠囊(B

級；有條件推薦)參掛膠囊、養(yǎng)七氏片、通心舒膠囊、脈絡(luò)通膠毒/顆粒，冠

心靜膠毒片、參芍膠囊(C

級：有條件推薦)氣陰兩虛證：好蓋生脈膠囊、參松養(yǎng)心膠囊(兼見征種時選用：

(B級；

強

推

薦

)通脈

養(yǎng)心

丸(B

級：有條件推薦)養(yǎng)心生脈顆粒(C級：有條件推薦)心腎陰虛證：心元膠囊(B級

：強

推

薦

)天王補心丹(C級：有條件推薦)痰察互結(jié)證：丹要片(B級：有條件推薦)寒疑心脈證：冠心蘇合丸(B級

；

強

推

薦

)痰決閉陽證：無推著中成藥心腎陽重證：無推薦中成藥心血察阻證：血府逐擦膠囊/口服液、心可舒片(B級

：Ia

級

推

薦

)

氣

囊

B級：

a級推薦)疾察互結(jié)證：丹蔞片(B

級

：a

級

推

薦

)熱毒血瘀證：無推薦中成藥5冠心病相關(guān)中成藥藥物治療方案推薦氣滯血瘀證：復(fù)方丹參滴丸、磨香保心丸(中級

；強

推薦

)丹

七

軟

膠

囊

/

散

囊

片(

低

級

：

朝

推

薦

)氣虛血察證：

通心絡(luò)膠囊(中級；強推薦)磨香通心滴丸(低級：弱推薦)資瘀互結(jié)證：丹萎片(低級：弱推薦)寒凝心脈證：無推薦中成藥氣陰兩虛證：無推薦中成藥