急性腎衰竭護理課件

急性腎衰竭病人的護理

楊雪艷【學習目標】了解定義，病因與發(fā)病機制，病理，實驗室檢查熟悉臨床表現(xiàn)，診斷及治療要點掌握護理評估、護理診斷、措施及依據(jù)健康指導腎臟的結(jié)構(gòu)外形:兩個、蠶豆狀、拳頭大小位置：腹膜后脊柱兩側(cè)左高右低結(jié)構(gòu)：腎皮質(zhì)腎髓質(zhì)腎盂輸尿管腎動脈腎靜脈腎臟的功能通過排泄尿液，清除(蛋白質(zhì))代謝廢物和進入人體的有害物質(zhì)調(diào)節(jié)體內(nèi)水，電解質(zhì)和酸堿平衡具有內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生和分解某些激素（腎素、促紅素、維生素D3等）一部動力強大的超自動化機器！【定義】

急性腎功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）是由多種病因引起的短時間內(nèi)腎功能突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合癥。來時，匆匆；來勢，洶洶！

【分類】

廣義急性腎衰竭：

①腎前性：如6h內(nèi)糾正腎功能可迅速恢復

②腎性

③腎后性

狹義急性腎衰竭：急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis,ATN）記住，是ATN，不是銀行的ATM哦~~腎前性腎衰原因：腹瀉、嘔吐、胃腸減壓→胃腸液大量丟失大面積燒傷、手術(shù)創(chuàng)傷、大出血→絕對血容量不足感染性休克、低蛋白血癥心源性休克、嚴重心律失常心包填塞、充血性心衰→相對血容量不足}}腎性急性腎衰竭常見病因及比例中華醫(yī)學網(wǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)（2009年）腎后性：泌尿道梗阻：結(jié)石、腫瘤等【發(fā)病機制】腎前因素（休克、心衰等）腎性因素（腎缺血、腎毒物、腎疾?。┠I后因素（結(jié)石、腫瘤等）急性腎小管壞死雙側(cè)尿路梗阻全身有效循環(huán)血量↓腎血液灌注量↓分布異常腎小球囊內(nèi)壓↑原尿回漏腎小管阻塞腎小球濾過率↓少尿、氮質(zhì)血癥、尿毒癥等腎增大質(zhì)軟，髓質(zhì)暗紅，皮質(zhì)腫脹蒼白ATN病理改變?nèi)庋塾^：【病理】急性腎小管壞死是急性腎衰竭最常見的原因，分為▲少尿型（尿量＜400ml/d）常見，分為三期：

少尿期、多尿期和恢復期。▲非少尿型（尿量＞400ml/d）

癥狀輕，并發(fā)癥少臨床表現(xiàn)

1.少尿期：

持續(xù)10-14天，時間越長腎損害越重水鈉潴留：水腫、高血壓、肺水腫、腦水腫、心力衰竭、稀釋性低鈉血癥電解質(zhì)紊亂：高K、低Na、低Ca、高Mg、高P、低Cl代謝性酸中毒：惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡、呼吸深快、食欲不振、昏迷、pH低尿量減少：尿比重低而固定<1.015進行性氮質(zhì)血癥1.少尿期：全身并發(fā)癥消化系統(tǒng)：最早出現(xiàn)的系統(tǒng)癥狀，有食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹腹瀉，嚴重者可發(fā)生消化道出血呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、咳嗽咳痰、憋氣，并發(fā)急性肺水腫可咯粉紅色泡沫痰循環(huán)系統(tǒng)：高血壓、心力衰竭、心律失常神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、神志混亂、焦慮不安、昏迷、等尿毒癥腦病癥狀血液系統(tǒng)：貧血、出血傾象感染：呼吸道、尿路感染，金葡菌、G-桿菌主要死亡原因之一2.多尿期：

持續(xù)1-3周，進行性尿量增多是腎功能開始恢復的標志。尿量增多，400ml/天以上，且逐日增多可達3000-5000ml/天，水腫減輕。易發(fā)生感染、心血管并發(fā)癥和上消化道出血。脫水、低Na、早期高K、后期低K早期氮質(zhì)血癥加重，后期腎功能恢復3.恢復期：尿量恢復正常，BUN、Cr正常，腎小球濾過功能多在3-12個月內(nèi)恢復正常，腎小管濃縮功能恢復相對延遲少數(shù)遺留不可逆性腎損害，轉(zhuǎn)為CRF1.血液檢查輕中度貧血、血肌酐升高>=44.2-176.8μmol/d

、電解質(zhì)異常(高鉀、低鈉、低鈣、高磷）、酸中毒（PH<7.35)2.尿液檢查（輸液用藥前）①外觀混濁、尿蛋+~+++②尿比重<1.015③尿滲透壓<350mmol/L④尿常規(guī)分析：蛋白、紅、白細胞、腎小管上皮細胞、細胞/顆粒管型。⑤

尿其他指標測定：

1、尿鈉含量高：40～60mmol/L2、濾過鈉分數(shù)：>13、腎衰指數(shù)：>13.影像學檢查X線、B型超聲檢查、CT等4.腎活檢（用于未明病因的腎性ARF）【實驗室檢查】診斷要點1、原發(fā)病史：創(chuàng)傷、手術(shù)、出血、感染、休克、心衰、腎毒性藥物、毒物

2、突然少尿或無尿及臨床癥狀。

3、血肌酐增加>44.2μmol/d。

4、血肌酐在24-72小時內(nèi)增加原基礎

25%以上。

5、參考實驗室其他檢查結(jié)果。

治療要點

去除病因積極治療原發(fā)病減輕癥狀改善腎功能防止并發(fā)癥（一）少尿期治療1．臥床休息：所有急性腎衰竭病人都應臥床休息2．維持營養(yǎng)3．維持水平衡：以500ml為基礎補液量，加前一天的出液量4．防治高血鉀：高血鉀是導致急性腎衰竭病人死亡的常見原因之一，透析是最有效的方法5．透析療法:腹膜透析、血液透析等,早期透析很關鍵，可提高存活率。（二）多尿期的治療

密切觀察水、電解質(zhì)和酸堿平衡，多去少補?？刂频|(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。（三）恢復期治療

一般無需特殊處理，看好即可。密切觀察！盡早發(fā)現(xiàn)！及時糾正！【護理評估】病史水腫部位、程度、性質(zhì)及伴隨癥狀；既往治療情況及效果。身體評估生命體征、體重、腹部移動性濁音等。心理-社會資料實驗室檢查血液、尿液檢查結(jié)果

【常用護理診斷及對應護理措施】1.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與病人食欲低下、限制飲食、原發(fā)疾病等因素有關護理目標：膳食合理，營養(yǎng)滿足病人的需要護理措施：（1）飲食護理：優(yōu)質(zhì)低蛋白攝入，酌情低鉀、高碳水化合物、低脂飲食（2）對癥護理：緩解惡心嘔吐等癥狀，增進食欲（3）監(jiān)測營養(yǎng)狀況：如血漿清蛋白的監(jiān)測【常用護理診斷及對應護理措施】2.有感染的危險

與機體抵抗力下降、侵入性操作等有關護理目標：無感染發(fā)生護理措施：（1）監(jiān)測感染征象：體溫升高、寒戰(zhàn)乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等（2）病室通風，空氣消毒，避免上感（3）嚴格無菌操作（透析或留置尿管），避免感染（4）臥床病人定時翻身，保持皮膚清潔，口腔護理（5）感染時應遵醫(yī)囑合理使用對腎臟毒性低的藥物（6）接受透析的患者積極預防乙肝3.體液過多

與腎小球濾過功能受損有關護理目標：排尿正常，體液儲留癥狀消失護理措施：（1）密切觀察病情；尿量、水腫部位、程度及變化；高血壓或心衰征象；有無水中毒、低鈉血癥、意識狀態(tài)等（2）監(jiān)測生命體征、腎功、血電解質(zhì)變化，有異常及時報告（3）維持水平衡；補液量為：前一日尿量+500ml（4）遵醫(yī)囑透析并做好透析護理；（5）告知病人積極配合治療的意義。【常用護理診斷及對應護理措施】【常用護理診斷及對應護理措施】4.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)、急性左心衰、高血壓腦病、MODS等護理目標：未發(fā)生并發(fā)癥護理措施：（1）休息與體位絕對臥床休息，減輕腎臟心臟負擔（2）維持與監(jiān)測水平衡堅持“量出為入”原則，合理補液，嚴格記錄24h出入液量（3）監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)【常用護理診斷及對應護理措施】5.恐懼憂慮與腎功能急驟惡化、病情重等有關護理目標：患者情緒穩(wěn)定護理措施：（1）耐心溝通，了解病人家庭經(jīng)濟狀況，與病人及其家屬議定合適的護理治療計劃（2）觀察病人的心理變化，為其講述各項檢查及治療的進展信息，解除病人的恐懼（3）給予關懷和鼓勵，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心【健康指導】飲食與營養(yǎng)指導：

1.嚴格控制出入量，“量出為入，寧少勿多”

2.根據(jù)病情限制蛋白質(zhì)的攝取：血尿素氮過高，給予低蛋白質(zhì)飲食；透析治療患者應予高蛋白飲食；已降低至28.56mmol/L以下,可自由進食。

3.限制鉀、鎂、磷的攝入，如不宜吃香蕉、桔子、桃子、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。

4.適當?shù)財z取鈉鹽：多尿期，因鈉排出多，飲食不必限制鈉鹽的攝取。另外根據(jù)丟失量適當補充營養(yǎng)和維生素?！窘】抵笇А啃菹⑴c活動指導：

1.急性期應臥床休息，保持安靜，以降低新陳代謝率，使廢物產(chǎn)生減少，減輕腎臟的負擔

2.當尿量增加，病情好轉(zhuǎn)時，可逐漸增加活動量

3.調(diào)節(jié)心態(tài)，保持心境輕松，積極配合治療

【健康指導】出院指導：

1.提高飲食質(zhì)量，避免傷腎的食物

2.按醫(yī)囑服藥，不亂使用藥物，以免損傷腎臟

3.對接觸毒性物質(zhì)的人員，要有安全可靠的防護措施

4.預防感冒，注意勞逸結(jié)合。課堂小結(jié)急性腎功能衰竭表現(xiàn)為腎功能急驟減退。分為少尿型、非少尿型。少尿型又分為少尿期、多尿期和恢