醫(yī)療質(zhì)量基石病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范解讀

病歷（casehistory）是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄。

也是對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書(shū)寫(xiě)的患者醫(yī)療健康檔案。

病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國(guó)家的寶貴財(cái)富。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。概念1、公元前6世紀(jì)，古希臘有一尊醫(yī)神神像，不少人前來(lái)頂禮膜拜，祈禱治病。廟內(nèi)的祭司們將每個(gè)人的病情、癥狀、治療結(jié)果記錄并保管起來(lái)，這就是世界上最早的病歷。2、西漢淳于意診病時(shí)，總是把病情和處理的方法記下來(lái)，稱為“診籍”。司馬遷在《史記》中曾摘錄了他的25份記錄，這是中國(guó)最早的“病歷”。最早的病歷病歷的價(jià)值病歷的醫(yī)學(xué)價(jià)值病歷的法律價(jià)值病歷的管理價(jià)值醫(yī)務(wù)人員都要理解病歷的價(jià)值

病歷書(shū)寫(xiě)如何寫(xiě)好一份病歷？寫(xiě)好一份醫(yī)學(xué)文書(shū)寫(xiě)好一份法律文書(shū)寫(xiě)好一份醫(yī)學(xué)文書(shū)①1、打好醫(yī)學(xué)基本功醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力培養(yǎng)是寫(xiě)好病歷的基礎(chǔ)清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫(xiě)好病歷的關(guān)鍵要具備最基本的文字功底深刻理解病歷的價(jià)值2、最基本的書(shū)寫(xiě)要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水原則上用中文，外文縮寫(xiě)要規(guī)范，必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，杜絕自創(chuàng)術(shù)語(yǔ)寫(xiě)好一份醫(yī)學(xué)文書(shū)②避免應(yīng)用不規(guī)范的術(shù)語(yǔ)及用語(yǔ)心肺腹未見(jiàn)異常繼觀/繼觀病變生命體征平穩(wěn)COPD，SLE待上級(jí)醫(yī)師查房慢支，高血壓，紅斑狼瘡,蛛血,冠心病，乙肝診療計(jì)劃：完善各項(xiàng)檢查3、最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)主訴言簡(jiǎn)意賅，重點(diǎn)突出病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不犯低級(jí)錯(cuò)誤形式上至少符合一般格式要求內(nèi)容上至少不能自相矛盾診斷符合ICD-10標(biāo)準(zhǔn)首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫(xiě)作者高素質(zhì)的文件重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn)寫(xiě)好一份醫(yī)學(xué)文書(shū)③寫(xiě)好一份醫(yī)學(xué)文書(shū)④4、嚴(yán)格的時(shí)限要求，病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成首次病程：8小時(shí) 入院記錄：24小時(shí) 首次查房：48小時(shí) 出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi) 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí) 術(shù)后病程：術(shù)后即刻 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 搶救記錄：搶救后6小時(shí) 死亡記錄：死亡后24小時(shí) 死亡討論：死亡后一周

寫(xiě)好一份法律文書(shū)①

前提：轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí)病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書(shū)向醫(yī)學(xué)法律文書(shū)轉(zhuǎn)變寫(xiě)病歷就是在寫(xiě)法律證據(jù)打官司就是在打證據(jù)醫(yī)生在鉆研醫(yī)學(xué)的同時(shí)也要懂一些法律知識(shí)寫(xiě)好一份法律文書(shū)②1、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫(xiě)，不得打印，絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì),資質(zhì)問(wèn)題可以造成巨額賠償實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。寫(xiě)好一份法律文書(shū)③2、病歷修改方式符合規(guī)范書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。杜絕“小刀刮，膠布粘”寫(xiě)好一份法律文書(shū)④3、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要有法律敏感性寫(xiě)出實(shí)際內(nèi)容，不能只走形式術(shù)前討論空洞無(wú)物，未涉及關(guān)鍵問(wèn)題手術(shù)記錄千篇一律，未有特別描述病歷記錄缺陷導(dǎo)致巨額賠償寫(xiě)病歷的時(shí)候就應(yīng)預(yù)計(jì)——出了問(wèn)題該怎么辦幾部相關(guān)法律法規(guī)《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施提升病歷重要性《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》出臺(tái)影響行為習(xí)慣《投訴管理辦法》也有對(duì)病歷的新要求關(guān)于病歷隱私保密的規(guī)定《侵權(quán)責(zé)任法》第六十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。關(guān)于醫(yī)患溝通記錄的規(guī)定第15條第二款：

醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)?！踞屃x】強(qiáng)調(diào)了“溝通記錄”的重要性，是病歷內(nèi)容之一，但現(xiàn)實(shí)中很難做的“及時(shí)完整準(zhǔn)確”，可能形成爭(zhēng)議。新法律時(shí)代病歷重要性凸顯?！肚謾?quán)責(zé)任法》有關(guān)病歷的內(nèi)容占到三分之二，病歷成為攻擊的主要目標(biāo)。

病歷書(shū)寫(xiě)《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）》一、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求二、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求及格式三、入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式四、病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式五、知情同意書(shū)六、處方、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單、體溫單七、住院病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)要求及格式八、?？撇v書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求九、病案（病歷）管理及質(zhì)量控制附錄共九章修改之處無(wú)修正診斷、補(bǔ)充診斷、最后診斷；病程記錄中實(shí)時(shí)修正與補(bǔ)充，據(jù)實(shí)填寫(xiě)病案首頁(yè)；縮短了病程記錄書(shū)寫(xiě)間隔時(shí)間：病情穩(wěn)定者至少3天記錄一次；不再要求入院前三天每天記錄過(guò)敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷及簽名不要求用紅色筆書(shū)寫(xiě)

病歷書(shū)寫(xiě)山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(100分)評(píng)分說(shuō)明

1.本標(biāo)準(zhǔn)適用于終末病歷和運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。2.首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選。3.終末病歷評(píng)價(jià)總分100分。

甲級(jí)病歷＞90分,乙級(jí)病歷76-90分,丙級(jí)病歷≤75分。

4.運(yùn)行病歷總分90分，評(píng)價(jià)后換算成100分再評(píng)病歷等級(jí)，等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)同終末病歷。5.表中所列單項(xiàng)否決項(xiàng)共14項(xiàng)，缺入院記錄直接扣25分，余13項(xiàng)扣10分。6.每一書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，扣分最多不超過(guò)本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值（單項(xiàng)否決扣分不計(jì)入內(nèi)）。7.對(duì)病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范,而本表未能涉及的,可說(shuō)明理由直接扣分。單項(xiàng)否決：乙級(jí)病歷1、涂改、偽造或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤2、未在24小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄3、缺首程或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成4、無(wú)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成5、介入治療記錄非操作者簽名或無(wú)介入治療記錄6、病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論或手術(shù)者未參加討論7、無(wú)手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成或無(wú)手術(shù)者簽字8、無(wú)麻醉記錄9、缺手術(shù)安全核查記錄10、缺手術(shù)清點(diǎn)記錄11、缺病重（病危）患者護(hù)理記錄12、缺患方簽名的知情同意書(shū)13、缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成14、首頁(yè)主要信息未填寫(xiě)單項(xiàng)否決：丙級(jí)病歷缺入院記錄存在三項(xiàng)乙級(jí)病歷單項(xiàng)否決①書(shū)寫(xiě)基本要求（5分）

1、嚴(yán)禁涂改、偽造病歷內(nèi)容。嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤。

2、修改時(shí)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，注明修改時(shí)間，修改人簽名。重要內(nèi)容不得修改，如：手術(shù)部位，藥物劑量，病史天數(shù)，醫(yī)技報(bào)告結(jié)果等；左右，男女，良、惡、年齡等關(guān)鍵字。3、書(shū)寫(xiě)醫(yī)師的親筆簽名，不得摹仿或代替他人簽名。

非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄，須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。4、用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄

急診病歷、病?；颊叩牟〕逃涗洝尵葧r(shí)間、死亡時(shí)間醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間記錄至分鐘5、病歷內(nèi)容客觀，不得矛盾。①書(shū)寫(xiě)基本要求6.規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；字跡清晰，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，格式規(guī)范。標(biāo)注頁(yè)碼，頁(yè)面整潔，每頁(yè)有患者姓名、病案號(hào)。排序正確，內(nèi)容齊全，不缺頁(yè)、少頁(yè)。

每一內(nèi)容從起始頁(yè)標(biāo)注頁(yè)碼，

如入院記錄第1、2...頁(yè)，病程記錄第1、2......頁(yè)等。7.用筆顏色：藍(lán)黑墨水或碳素墨水：一份病歷一個(gè)顏色；復(fù)寫(xiě)的內(nèi)容可用藍(lán)/黑色圓珠筆、中性筆；紅筆：“取消”藥敏皮試(+)、體溫單、“重整醫(yī)囑”。打印加粗視為符合要求。過(guò)敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷及簽名不要求用紅色筆書(shū)寫(xiě)②入院記錄（20分）

患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。未在24h內(nèi)完成/非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)單項(xiàng)否決1.一般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全、準(zhǔn)確（十項(xiàng)）2.主訴(1)不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。超過(guò)20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷1分(2)癥狀及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱輔助檢查結(jié)果代替。特殊情況下：再入院記錄，確診的如白血病。

癥狀在前，時(shí)間在后。如婚后不育2年，婚后2年不育為錯(cuò)。(3)主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，一般不超過(guò)3個(gè)。主訴不規(guī)范或用診斷代替而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀扣1分3.現(xiàn)病史(1)與主訴相符。

與主訴不相關(guān)、不相符2分(2)發(fā)病情況：發(fā)病時(shí)間地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因或誘因。(3)主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。(4)伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。(5)診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。(6)一般情況：簡(jiǎn)要記錄發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

(7)與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。一項(xiàng)內(nèi)容記錄不符合要求分/項(xiàng)缺一項(xiàng)內(nèi)容1分/項(xiàng)②入院記錄4.既往史記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。缺內(nèi)容1分/項(xiàng)，記錄有缺陷分/項(xiàng)手術(shù)外傷史應(yīng)寫(xiě)明因何種疾病做何手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。食物或藥物過(guò)敏史應(yīng)寫(xiě)明過(guò)敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、程度等。5.個(gè)人史，婚育史，月經(jīng)史記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。

記錄煙酒用量及年限缺個(gè)人史或遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史1分/項(xiàng)。

記錄有缺陷分/項(xiàng)②入院記錄婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

禁用萬(wàn)能病史，適齡結(jié)婚，子女體健。

缺婚育史月經(jīng)史1分，記錄有缺陷分/項(xiàng)6.家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問(wèn)記錄三代家庭成員，描述遺傳譜。

缺家族史1分缺項(xiàng)或家族中有死亡者未描述死因分/項(xiàng)②入院記錄7.體格檢查(1)項(xiàng)目齊全，填寫(xiě)完整。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等頭、頸、胸、腹、脊柱，四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺任一項(xiàng)檢查記錄1分/項(xiàng)(2)與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目記錄要充分與本次住院相關(guān)查體項(xiàng)目不充分2分/項(xiàng)(3)?？茩z查情況全面、正確。與鑒別診斷有關(guān)的體征記錄詳細(xì)?？撇轶w不全面，應(yīng)有的鑒別體征未記錄或記錄不全2分/項(xiàng)②入院記錄體格檢查應(yīng)注意：1.應(yīng)全面查體，不能遺漏上述內(nèi)容。心界及某些陽(yáng)性體征（如肝脾大、明顯的腹部包塊等）必要時(shí)用圖表示。2.體格檢查中的肛門(mén)直腸、外生殖器不作必查項(xiàng)目，根據(jù)患者情況必要時(shí)檢查并記錄。3.與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目要重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目應(yīng)充分。4.體檢中不能用病名或癥狀學(xué)名詞來(lái)代替體征的描述。如不可在體檢中寫(xiě)“胸骨后進(jìn)食時(shí)疼痛明顯”、等。5.記錄準(zhǔn)確，用詞不能模棱兩可。如不可描述為“心濁音界擴(kuò)大不明顯”，“肝脾觸及不滿意”等。②入院記錄8.輔助檢查記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。寫(xiě)明檢查日期，外院檢查注明檢查醫(yī)院名稱及檢查號(hào)。有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1分。不能空白，可注明暫未做。9.初步診斷診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。最重要的危險(xiǎn)最大的放在第一位。診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷；無(wú)初步診斷2分，僅以癥狀或體征代替診斷1分10.有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。無(wú)醫(yī)師簽名1分③病程記錄（50分）1.首次病程記錄(1)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。單項(xiàng)否決(2)病例特點(diǎn)：對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)。(3)診斷依據(jù)及鑒別診斷（擬診討論）:根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。(4)診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。缺一項(xiàng)或照搬入院記錄內(nèi)容未歸納提練3分/項(xiàng)一項(xiàng)書(shū)寫(xiě)有缺陷（分析討論、鑒別診斷不夠，

診療計(jì)劃無(wú)具體內(nèi)容無(wú)針對(duì)性等）2分/項(xiàng)1.首次病程記錄首次病記錄應(yīng)高度概括，突出重點(diǎn)，不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住要點(diǎn)，歸納提煉，有分析、有見(jiàn)解、充分反映出經(jīng)治醫(yī)師臨床的思維活動(dòng)情況。即全面又重點(diǎn)突出，忌一字不改，簡(jiǎn)單拷貝。診斷依據(jù)要充分，不能出現(xiàn)“萬(wàn)能診斷依據(jù)”（主訴+查體所見(jiàn)+輔檢所見(jiàn)）診療計(jì)劃要有內(nèi)容，不能出現(xiàn)

“萬(wàn)能診療計(jì)劃”（護(hù)理常規(guī)+抗炎對(duì)癥支持治療+完善輔助檢查）最少寫(xiě)兩個(gè)鑒別診斷。2.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄(1)入院48小時(shí)內(nèi)完成。病重24h，病危8h。單項(xiàng)否決(2)記錄上級(jí)醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征。記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史、體征有無(wú)補(bǔ)充

(3)記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。入院診斷以首次查房為準(zhǔn)。要有具體診斷名稱，病情評(píng)估，可有教學(xué)內(nèi)容，前沿信息。無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷4分

分析討論不夠或與首次病程記錄內(nèi)容雷同3分

3.上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。查房無(wú)內(nèi)容，無(wú)分析、無(wú)診療意見(jiàn)普通病人每周一次主任查房，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房制度主治醫(yī)師可以自己寫(xiě)自己查房4.日常病程記錄(1)病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，每天至少1次，時(shí)間記錄到分鐘。病重患者至少2天記錄一次。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。

離院病人去、來(lái)各記錄一次，每三天通知病人返院并記錄。(2)記錄患者的病情變化情況，包括患者自覺(jué)癥狀、體征，分析原因。(3)記錄重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義。異常的結(jié)果，大型儀器結(jié)果，與本次發(fā)病密切相關(guān)的。腎炎的腎功正常也記，肝炎，肝功正常也記。分析、判斷、處理(4)記錄所采取的診療措施、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由。病重改病危，病危改病重停病重病危，對(duì)更改藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明。記錄理由，不能簡(jiǎn)單記錄“將…改為…”(5)記錄向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及意愿，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名。

(6)輸血當(dāng)天病程中記錄輸血適應(yīng)征、輸血種類及量，有無(wú)輸血反應(yīng)。5.有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。介入治療記錄非操作者簽名或無(wú)介入治療記錄單項(xiàng)否決6.會(huì)診記錄(1)常規(guī)會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。(2)申請(qǐng)會(huì)診記錄:應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況，申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)無(wú)漏項(xiàng)或缺陷(3)會(huì)診記錄:包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等.(4)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。7.疑難病例討論記錄對(duì)確診困難或療效不確切病例及時(shí)進(jìn)行討論。內(nèi)容包括討論日期、主持人（科主任或副高以上醫(yī)師）、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。8.搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。時(shí)間應(yīng)記錄到分鐘。9.交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，書(shū)寫(xiě)符合要求。內(nèi)容不能雷同術(shù)后首次病程記錄14．術(shù)后首次病程記錄(1）由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成(2)內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等麻醉、術(shù)前、術(shù)后訪視記錄15.麻醉術(shù)前訪視記錄(1)由麻醉醫(yī)師術(shù)前完成。(2)包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。16.麻醉記錄（1）由麻醉醫(yī)師完成。無(wú)麻醉記錄單項(xiàng)否決（2）內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。17．麻醉術(shù)后訪視記錄1）包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。2）由麻醉醫(yī)師術(shù)后完成。手術(shù)安全核查記錄18．手術(shù)安全核查記錄（1）由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同在患者麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和離開(kāi)手術(shù)室前進(jìn)行核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

缺手術(shù)安全核查記錄單項(xiàng)否決（2）核查患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的患者還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。

手術(shù)清點(diǎn)記錄19．手術(shù)清點(diǎn)記錄（1）由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。缺手術(shù)清點(diǎn)記錄單項(xiàng)否決（2）內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。清點(diǎn)記錄錯(cuò)誤5分/次出院記錄20．出院(死亡記錄)、死亡病例討論記錄（1）出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成。

死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。單項(xiàng)否決（2）出院（死亡）記錄內(nèi)容包括入院日期、出院（死亡）時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等。主要用藥，抗生素化療方案，放療劑量，手術(shù)名稱麻醉方式。（3）出院診斷依據(jù)充分，診斷全面明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。（4）住院期間診斷、治療方案合理，符合診療規(guī)范。（5）死亡病例討論記錄由科主任或具有副高以上醫(yī)師主持，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。出院記錄診療經(jīng)過(guò)出院診斷出院醫(yī)囑出院時(shí)需向病人交代的出院后注意事項(xiàng)：如定期復(fù)查血象、監(jiān)測(cè)血糖、在醫(yī)師指導(dǎo)下逐量遞減激素用量、隨診日期等出院時(shí)帶藥藥名及用法病程記錄21．醫(yī)院評(píng)審要求(1)住院超過(guò)三十天的大查房記錄(2)評(píng)估制度：病情評(píng)估、輸血評(píng)估到位④知情同意書(shū)（10分）

（1）手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有患方簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書(shū)。

缺患方簽名的知情同意書(shū)單項(xiàng)否決（2）手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）等知情同意書(shū)記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患方意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名等。（3）知情同意書(shū)上醫(yī)、患方簽名符合規(guī)定。④知情同意書(shū)內(nèi)容患者病情醫(yī)療措施及其理由醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有無(wú)其他可替代的診療方法相關(guān)診療費(fèi)用醫(yī)療活動(dòng)中其他應(yīng)告知內(nèi)容多次輸血，穿刺操作，可簽一次，注明本次住院以后再做檢查不再簽字。告知的要求

如實(shí)告知充分告知通俗告知有效告知明確告知及時(shí)告知書(shū)面告知知情同意書(shū)簽名醫(yī)方：由具體實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行告知并簽字?；挤剑骸恫v書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》以本人為主

具備完全民事行為能力：患者本人，授權(quán)委托人不具備完全民事行為能力：監(jiān)護(hù)人因病無(wú)法簽字、實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施：近親屬、關(guān)系人搶救：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人尸檢交待過(guò)程要在病程中記錄請(qǐng)患方簽字確認(rèn)是否尸檢患方拒絕簽字怎么辦？

——如實(shí)記錄，雙簽字在醫(yī)療糾紛受理告知書(shū)中體現(xiàn)醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單及體溫單（10分）

1．醫(yī)囑單（1）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、規(guī)范，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容（2）每項(xiàng)醫(yī)囑有明確的開(kāi)具、停止、執(zhí)行時(shí)間。有醫(yī)師、護(hù)士簽名。（3）需取消醫(yī)囑時(shí)，用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。2．輔助檢查報(bào)告單（1）輔助檢查報(bào)告單與醫(yī)囑內(nèi)容相符，報(bào)告單完整無(wú)遺漏。粘貼規(guī)范。（2）認(rèn)可的其他醫(yī)院的輔助檢查結(jié)果，病歷中應(yīng)有報(bào)告單原件或復(fù)印件。（3）已輸血病例應(yīng)有輸血前檢查項(xiàng)目(血常規(guī)、肝功、血型、乙肝六項(xiàng)、丙肝（Ag+Ab）、HIV抗體、梅毒抗體)（4）手術(shù)病例手術(shù)前完成常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目（血尿糞常規(guī)、凝血試驗(yàn)、病毒項(xiàng)目、肝功腎功、電圖、胸片等）（5）每張輔助檢查報(bào)告單項(xiàng)目齊全，內(nèi)容規(guī)范。3．體溫單體溫單完整，內(nèi)容齊全，書(shū)寫(xiě)規(guī)范病案首頁(yè)（5分）

病案首頁(yè)各項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確，診斷、手術(shù)操作名稱規(guī)范。首頁(yè)主要信息未填寫(xiě)單項(xiàng)否決病案首頁(yè)1、醫(yī)療付款方式：選擇付費(fèi)方式1~9，是什么填什么，不要漏下；2、在“□”填寫(xiě)所選數(shù)字，不要?jiǎng)潯啊獭?。沒(méi)有的橫杠“—”劃掉，不要寫(xiě)“無(wú)”字；3、職業(yè)：盡量細(xì)化填寫(xiě)，不要籠統(tǒng)寫(xiě)工人；4、身份證號(hào)：如實(shí)填寫(xiě)18位身份證號(hào)碼；5、聯(lián)系人：寫(xiě)患者家屬、朋友、同事等，不要寫(xiě)患者本人；按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》（）要求填寫(xiě)，共13種職業(yè)：11.國(guó)家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無(wú)業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫(xiě)職業(yè)名稱，如：職員。病案首頁(yè)6、診斷：應(yīng)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)的疾病全稱；7、住院天數(shù)：出院日期減入院日期；8、出院診斷：按順序填寫(xiě)，用數(shù)字表明順序。寫(xiě)完診斷后在下一行劃“橫杠”以示結(jié)束。入院病情：入院前1，入院后出現(xiàn)的4。離院方式;1醫(yī)囑出院，自動(dòng)出院為非醫(yī)囑離院4.9、損傷、中毒的外部原因：盡量細(xì)化填寫(xiě)，不要籠統(tǒng)的寫(xiě)成“外傷、車禍”等；病案首頁(yè)10、手術(shù)欄：按照“手術(shù)記錄”中的項(xiàng)目填寫(xiě)，尤其注意術(shù)者、助手的順序及麻醉師名稱，都應(yīng)和“手術(shù)記錄”中的內(nèi)容對(duì)應(yīng)一致，切口愈合等級(jí)一欄應(yīng)規(guī)范書(shū)寫(xiě)，如：Ⅱ/甲，未拆線的寫(xiě)“Ⅱ/未拆線”；11、隨診、示教、尸檢等內(nèi)容也要填寫(xiě)，不要遺漏，沒(méi)有的橫杠劃掉；12、血型及輸血：未輸血的項(xiàng)目應(yīng)橫杠劃掉。手術(shù)操作名稱

指手術(shù)及非手術(shù)操作(包括診斷及治療性操作)名稱。完整的手術(shù)操作名稱手術(shù)部位（范圍）＋術(shù)式＋入路＋目的＋特殊器械和方法＋疾病性質(zhì)

診斷:病理診斷:指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。門(mén)(急)診診斷：入院證診斷（門(mén)診醫(yī)師）入院診斷:主治醫(yī)師首次