地表水環(huán)境影響評價自查表

附表1地表水環(huán)境影響評價自查表工作內(nèi)容自查項目影響識別影響類型水污染影響型?；水文要素影響型□水環(huán)境保護目標(biāo)飲用水水源保護區(qū)□；飲用水取水口□；涉水的自然保護區(qū)□；重要濕地□；重點保護與珍稀水生生物的棲息地□；重要水生生物的自然產(chǎn)卵場及索餌場、越冬場和洄游通道、天然漁場等漁業(yè)水體□；涉水的風(fēng)景名勝區(qū)□；其他?影響途徑水污染影響型水文要素影響型直接排放□；間接排放?；其他□水溫□；徑流□；水域面積□影響因子持久性污染物□；有毒有害污染物□；非持久性污染物□；pH值?；熱污染□；富營養(yǎng)化□；其他?水溫□；水位（水深）□；流速□；流量□；其他□評價等級水污染影響型水文要素影響型一級□；二級□；三級A□；三級B?一級□；二級□；三級□現(xiàn)狀調(diào)查區(qū)域污染源調(diào)查項目數(shù)據(jù)來源已建□；在建□；擬建□；其他□擬替代的污染源□排污許可證□；環(huán)評□；環(huán)保驗收□；既有實測□；現(xiàn)場監(jiān)測□；入河排放口數(shù)據(jù)□；其他□受影響水體水環(huán)境質(zhì)量調(diào)查時期數(shù)據(jù)來源豐水期□；平水期□；枯水期□；冰封期□春季□；夏季□；秋季□；冬季□生態(tài)環(huán)境保護主管部門?；補充監(jiān)測□；其他□區(qū)域水資源開發(fā)利用狀況未開發(fā)□；開發(fā)量40%以下□；開發(fā)量40%以上□水文情勢調(diào)查調(diào)查時期數(shù)據(jù)來源豐水期□；平水期□；枯水期□；冰封期春季□；夏季□；秋季□；冬季□水行政主管部門□；補充監(jiān)測□；其他□補充監(jiān)測監(jiān)測時期監(jiān)測因子監(jiān)測斷面或點位豐水期□；平水期□；枯水期□；冰封期□春季□；夏季□；秋季□；冬季□（/）監(jiān)測斷面或點位個數(shù)（/）個現(xiàn)狀評價評價范圍河流：長度（/）km；湖庫、河口及近岸海域：面積（/）km2評價因子pH、CODC、BOD5、BOD5、氨氮、石油類、糞大腸菌群評價標(biāo)準(zhǔn)河流、湖庫、河口：Ⅰ類□；Ⅱ類□；Ⅲ類?；Ⅳ類□；Ⅴ類□近岸海域：第一類□；第二類□；第三類□；第四類□規(guī)劃年評價標(biāo)準(zhǔn)（/）評價時期豐水期□；平水期□；枯水期□；冰封期□春季□；夏季□；秋季□；冬季□評價結(jié)論水環(huán)境功能區(qū)或水功能區(qū)、近岸海域環(huán)境功能區(qū)水質(zhì)達(dá)標(biāo)狀況□：達(dá)標(biāo)□；不達(dá)標(biāo)□水環(huán)境控制單元或斷面水質(zhì)達(dá)標(biāo)狀況R：達(dá)標(biāo)R；不達(dá)標(biāo)□水環(huán)境保護目標(biāo)質(zhì)量狀況?：達(dá)標(biāo)R；不達(dá)標(biāo)R對照斷面、控制斷面等代表性斷面的水質(zhì)狀況□：達(dá)標(biāo)□；不達(dá)標(biāo)□底泥污染評價□水資源與開發(fā)利用程度及其水文情勢評價□水環(huán)境質(zhì)量回顧評價□流域（區(qū)域）水資源（包括水能資源）與開發(fā)利用總體狀況、生態(tài)流量管理要求與現(xiàn)狀滿足程度、建設(shè)項目占用水域空間的水流狀況與河湖演變狀況□達(dá)標(biāo)區(qū)□不達(dá)標(biāo)區(qū)R影響預(yù)測預(yù)測范圍河流：長度（/）km；湖庫、河口及近岸海域：面積（/）km2預(yù)測因子（/）預(yù)測時期豐水期□；平水期□；枯水期□；冰封期□春季□；夏季□；秋季□；冬季□設(shè)計水文條件□預(yù)測情景建設(shè)期□；生產(chǎn)運行期□；服務(wù)期滿后□正常工況□；非正常工況□污染控制和減緩措施方案□區(qū)（流）域環(huán)境質(zhì)量改善目標(biāo)要求情景□預(yù)測方法數(shù)值解□：解析解□；其他□導(dǎo)則推薦模式□：其他□影響評價水污染控制和水環(huán)境影響減緩措施有效性評價區(qū)（流）域水環(huán)境質(zhì)量改善目標(biāo)□；替代削減源□水環(huán)境影響評價排放口混合區(qū)外滿足水環(huán)境管理要求□水環(huán)境功能區(qū)或水功能區(qū)、近岸海域環(huán)境功能區(qū)水質(zhì)達(dá)標(biāo)□滿足水環(huán)境保護目標(biāo)水域水環(huán)境質(zhì)量要求□影響評價水環(huán)境影響評價水環(huán)境控制單元或斷面水質(zhì)達(dá)標(biāo)□滿足重點水污染物排放總量控制指標(biāo)要求，重點行業(yè)建設(shè)項目，主要污染物排放滿足等量或減量替代要求□滿足區(qū)（流）域水環(huán)境質(zhì)量改善目標(biāo)要求□水文要素影響型建設(shè)項目同時應(yīng)包括水文情勢變化評價、主要水文特征值影響評價、生態(tài)流量符合性評價□對于新設(shè)或調(diào)整入河（湖庫、近岸海域）排放口的建設(shè)項目，應(yīng)包括排放口設(shè)置的環(huán)境合理性評價□滿足生態(tài)保護紅線、水環(huán)境質(zhì)量底線、資源利用上線和環(huán)境準(zhǔn)入清單管理要求□污染源排放量核算DW001污染物名稱排放量/（t/a）排放濃度/（mg/L）CODCr0.996120BOD50.33240NH3-N0.16620DW002CODCr3.024360SS0.26932石油類0.0678替代源排放情況污染源名稱排污許可證編號污染物名稱排放量/（t/a）排放濃度/（mg/L）（/）（/）（/）（/）（/）生態(tài)流量確定生態(tài)流量：一般水期（/）m3/s；魚類繁殖期（/）m3/s；其他（/）m3/s生態(tài)水位：一般水期（/）m；魚類繁殖期（/）m；其他（/）m防治措施環(huán)保措施污水處理設(shè)施?；水文減緩設(shè)施□；生態(tài)流量保障設(shè)施□；區(qū)域削減□；依托其他工程措施□；其他□監(jiān)測計劃環(huán)境質(zhì)量污染源監(jiān)測方式手動□；自動□；無監(jiān)測□手動?；自動□；無監(jiān)測□監(jiān)測點位（/）廢水總排口監(jiān)測因子（/）pH值、COD、BOD5、SS、石油類、NH3-N污染物排放清單□評價結(jié)論可以接受?；不可以接受□注：“□”為勾選項，可√；“（）”為內(nèi)容填寫項；“備注”為其他補充內(nèi)容。附表2大氣環(huán)境影響評價自查表工作內(nèi)容自查項目評價等級與范圍評價等級一級□二級R三級□評價范圍邊長=50km□邊長5～50kmR邊長=5km□評價因子SO2+NOx排放量≥2000t/a□500~2000t/a□＜500t/a?評價因子基本污染物（SO2、NO2、PM10、PM2.5、CO、O3）其他污染物（TVOC）包括二次PM2.5□不包括二次PM2.5?評價標(biāo)準(zhǔn)評價標(biāo)準(zhǔn)國家標(biāo)準(zhǔn)?地方標(biāo)準(zhǔn)□附錄D□其他標(biāo)準(zhǔn)□現(xiàn)狀評價環(huán)境功能區(qū)一類□二類區(qū)?一類區(qū)和二類區(qū)□評價基準(zhǔn)年2018年環(huán)境空氣質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查數(shù)據(jù)來源長期例行監(jiān)測數(shù)據(jù)□主管部門發(fā)布的數(shù)據(jù)?現(xiàn)狀補充監(jiān)測R現(xiàn)狀評價達(dá)標(biāo)區(qū)□不達(dá)標(biāo)區(qū)?污染源調(diào)查調(diào)查內(nèi)容本項目正常排放源?本項目非正常排放源□現(xiàn)有污染源□擬替代的污染源□其他在建、擬建項目污染源□區(qū)域污染源□大氣環(huán)境影響測與評價預(yù)測模型AERMOD□ADMS□AUSTAL2000□EDMS/AEDT□CALPUFF□網(wǎng)格模型□其他□預(yù)測范圍邊長≥50km□邊長5～50km□邊長=5km□預(yù)測因子預(yù)測因子（/）包括二次PM2.5□不包括二次PM2.5□正常排放短期濃度貢獻(xiàn)值C本項目最大占標(biāo)率≤100%□C本項目最大占標(biāo)率＞100%□正常排放年均濃度貢獻(xiàn)值一類區(qū)C本項目最大占標(biāo)率≤10%□C本項目最大標(biāo)率＞10%□二類區(qū)C本項目最大占標(biāo)率≤30%□C本項目最大標(biāo)率＞30%□非正常排放1h濃度貢獻(xiàn)值非正常持續(xù)時長（）hC非正常占標(biāo)率≤100%□C非正常占標(biāo)率＞100%□保證率日平均濃度和年平均濃度疊加值C疊加達(dá)標(biāo)□C疊加不達(dá)標(biāo)□區(qū)域環(huán)境質(zhì)量的整體變化情況k≤-20%□K＞-20%□環(huán)境監(jiān)測計劃污染源監(jiān)測監(jiān)測因子：顆粒物、二甲苯、VOCs有組織廢氣監(jiān)測?無組織廢氣監(jiān)測R無監(jiān)測□環(huán)境質(zhì)量監(jiān)測監(jiān)測因子：（/）監(jiān)測點位數(shù)（/）無監(jiān)測□評價結(jié)論環(huán)境影響可以接受?不可以接受□大氣環(huán)境防護距離距（/）廠界最遠(yuǎn)（/）m污染源年排放量SO2：0.036t/aNOx：0.674t/a顆粒物：0.8075t/aVOCs：0.529t/a注：“□”為勾選項，填“√”；“（）”為內(nèi)容填寫項

附表3土壤環(huán)境影響評價自查表工作內(nèi)容完成情況備注影響識別影響類型污染影響型R；生態(tài)影響型￡；兩種兼有￡土地利用類型建設(shè)用地R；農(nóng)用地￡；未利用地￡土地利用類型圖占地規(guī)模（9）hm2敏感目標(biāo)信息敏感目標(biāo)（/）、方位（/）、距離（/）影響途徑大氣沉降R；地面漫流R；垂直入滲￡；地下水位￡；其他（/）全部污染物廢水、廢氣、固廢特征因子/所屬土壤環(huán)境影響評價項目類別Ⅰ類R；Ⅱ類￡；Ⅲ類￡；Ⅳ類￡敏感程度敏感￡；較敏感￡；不敏感R評價工作等級一級￡；二級R；三級￡現(xiàn)狀調(diào)查內(nèi)容資料收集a）￡；b）￡；c）￡；d）￡理化特性/同附錄C現(xiàn)狀監(jiān)測點位占地范圍內(nèi)占地范圍外深度點位布置圖表層樣點數(shù)210.2m柱狀樣點數(shù)30~0.5m，0.5~1.5m，1.5~3m現(xiàn)狀監(jiān)測因子砷、鉻（六價）、鎘、銅、鉛、汞、鎳、四氯化碳、氯仿、氯甲烷、1,1-二氯乙烷、1,2-二氯乙烷、1,1-二氯乙烯、順-1,2-二氯乙烯、反-1,1-二氯乙烯、二氯甲烷、1,2-二氯丙烷、1,1,1,2-四氯乙烷、1,1,2,2-四氯乙烷、四氯乙烯、1,1,1-三氯乙烷、1,1,2-三氯乙烷、三氯乙烯、1,2.3-三氯丙烷、氯乙烯、苯、氯苯、1,2-二氯苯、1,4-二氯苯、乙苯、苯乙烯、甲苯、間二甲苯+對二甲苯、鄰二甲苯、硝基苯、苯胺、2-氯酚、苯并蒽、苯并芘、苯并[b]熒蒽、苯并[k]熒蒽、屈、二苯并蒽、茚并芘、萘現(xiàn)狀評價評價因子同上評價標(biāo)準(zhǔn)GB15618￡；GB36600R；表D.1￡；表D.2￡；其他（）現(xiàn)狀評價結(jié)論土壤監(jiān)測因子均可達(dá)到《土壤環(huán)境質(zhì)量建設(shè)用地土壤污染風(fēng)險管控標(biāo)準(zhǔn)》（GB36600-2018）中二類工業(yè)用地篩選值。影響預(yù)測預(yù)測因子/預(yù)測方法附錄E￡；附錄F￡；其他（/）預(yù)測分析內(nèi)容影響范圍（/）影響程度（/）預(yù)測結(jié)論達(dá)標(biāo)結(jié)論：a）R；b）￡；c）￡不達(dá)標(biāo)結(jié)論：a）￡；b）￡防治措施防控措施土壤環(huán)境質(zhì)量現(xiàn)狀保障￡；源頭控制￡；過程防控￡；其他（/）跟蹤監(jiān)測監(jiān)測點數(shù)監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測頻次///信息公開指標(biāo)/評價結(jié)論可接受□

附表4環(huán)境風(fēng)險評價自查表工作內(nèi)容完成情況風(fēng)險調(diào)查危險物質(zhì)名稱油漆稀釋劑///存在總量/t21///環(huán)境敏感性大氣500m范圍內(nèi)人口數(shù)/人5km范圍內(nèi)人口數(shù)/人每公里管段周邊200m范圍內(nèi)人口數(shù)（最大）/人地表水地表水功能敏感性F1□F2□F3□環(huán)境敏感目標(biāo)分級S1□S2□S3□地下水地下水功能敏感性G1□G2□G3□包氣帶防污性能D1□D2□D3□物質(zhì)及工藝系統(tǒng)危險性Q值Q＜1?1≤Q＜10□10≤Q＜100□Q＞100□M值M1□M2□M3□M4□P值P1□P2□P3□P4□環(huán)境敏感程度大氣E1□E2□E3□地表水E1□E2□E3□地下水E1□E2□E3□環(huán)境風(fēng)險潛勢IV+□IV□III□II□I?評價等級一級□二級□三級□簡單分析?風(fēng)險識別物質(zhì)危險性有毒有害?易燃易爆?環(huán)境風(fēng)險類型泄漏?火災(zāi)、爆炸引發(fā)伴生/次生污染物排放?影響途徑大氣□地表水?地下水?事故情形分析源強設(shè)定方法計算法R經(jīng)驗估算法□其他估算法□風(fēng)險預(yù)測與評價大氣預(yù)測模型SLAB□AFTOX□其他□預(yù)測結(jié)果大氣毒性終點濃度-1