墜積性肺炎診斷治療進(jìn)展

流行病學(xué)墜積性肺炎是由多種原因如中風(fēng)、骨折、腦損傷等導(dǎo)致患者長期臥床而形成的常見呼吸道并發(fā)癥，具有對常用抗菌藥不敏感，治療效果欠佳的特點(diǎn)老年長期臥床患者墜積性肺炎發(fā)生率％中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與臨床2006;4(7):311墜積性肺炎發(fā)生的原因長期臥床是一個(gè)很重要的原因因患者長期臥床，活動量小，又不能自主變換體位，肺低垂部位淤血，使得呼吸道分泌物難于咳出，淤積于中小氣管，成為細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，易于誘發(fā)肺部感染中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志2006;13(6):20-21中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志2004;7(9):8862墜積性肺炎發(fā)生的原因患者抵抗力下降因患者多為老年，身體抵抗力相對比較低，當(dāng)人體抵抗力下降時(shí)，一些條件致病菌或致病能力較弱的細(xì)菌便開始發(fā)揮其強(qiáng)大的致病作用，導(dǎo)致本病的發(fā)生中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志2006;13(6):20-21中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志2004;7(9):8863墜積性肺炎發(fā)生的原因合并其他疾病很多患者合并其他疾病，如糖尿病等，使患者抵抗力下降，造成本病不易治愈或反復(fù)發(fā)作中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志2006;13(6):20-21中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志2004;7(9):8864墜積性肺炎發(fā)生的原因氣管切開，深部吸痰破壞了呼吸系統(tǒng)的屏障功能，使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道而引起感染炎性充血水腫滲出，增加或加重了墜積性肺炎使用利尿脫水劑或飲水少痰液粘稠難以咳出中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志2006;13(6):20-21中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志2004;7(9):8865導(dǎo)致長期臥床的原因外科術(shù)后腦出血腦梗死蛛網(wǎng)膜下腔出血顱腦外傷頸椎頸髓損傷……

6臨床表現(xiàn)墜積性肺炎起病隱匿，臨床癥狀易被原發(fā)病掩蓋，臨床表現(xiàn)不典型一些患者僅表現(xiàn)為原有病情加重或原有病恢復(fù)緩慢、精神萎靡、全身乏力、中低熱或體溫不升、胸悶氣促、偶咳等不典型的表現(xiàn)。一些病例即使肺部有嚴(yán)重感染，由于機(jī)體免疫力低下，白細(xì)胞可不升高，因而易漏診與延誤診斷老年性墜積性肺炎的特點(diǎn)和治療.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志2003,6(3):2887診斷長期臥床史肺炎的診斷臨床診斷病原學(xué)診斷8墜積性肺炎分類依發(fā)病場所將不同分為社區(qū)獲得性肺炎衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎老年墜積性肺炎的預(yù)防與治療.臨床合理用藥雜志2009;2(4):699墜積性肺炎的病原菌分布墜積性肺炎常為多種細(xì)菌的混合感染，以革蘭陰性細(xì)菌為主革蘭染色陰性菌占％、革蘭染色陽性菌占％實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志2007;21(3):50-51中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2006，13(6):20-2110社區(qū)獲得性肺炎(CAP)病原分布

病原％注肺炎鏈球菌16-60以往50-90%流感嗜血桿菌3-15金葡菌2-5老年人多見，流感并發(fā)卡他莫拉菌、溶鏈少老年人COPD，免疫低下者腸桿菌科與其他g-b7-18高者17－30％，老年人多見肺炎支原體、衣原體7-28高者50％以上，<5y者肺炎衣原體少見流感、副流感病毒少11中國成人CAP監(jiān)測資料Total665subjectsenrolled,11.5%mixedinfectionmainlyatypicalpathogenIncidencerateamongallthesubjectsLiuYouningetc。ChinJofTuberculLungDis2006；29（1）3-8％12EpidemiologicalSurveyonthePathogenicSpectrumofCAPinChina總共入選601例病人，分離獲得259株病原，下圖為病原構(gòu)成比％13Community-acquiredpneumoniainShanghai,China:microbial

etiologyandimplicationsforempiricaltherapyinaprospective

studyof389patients

EurJClinMicrobiolInfectDis(2006)25:369–374Aspecificpathogenwasidentifiedin39.8%(155/389)ofthepatients％14USAEuropeLatinAmericaN%N%N%Gram-negativesP.aeruginosa34518.759522.66611.1Acinetobacterspp.442.41847.014925.0Stenotrophomonasmaltophilia603.3451.7101.7Enterobacteriaceae*33918.444616.99215.4Haemophilusspp.884.82168.271.2Gram-positivesS.aureus

40522.056621.514324.2MRSA41.271.947.6S.pneumoniae623.4853.2203.3Etiologyofnosocomialpneumoniaacross

theworldPathogen15醫(yī)院獲得性肺炎病原早期中期晚期135101520肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSAMRSA腸桿菌屬肺克，大腸銅綠假單胞菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)16呼吸道標(biāo)本中分離的常見病原菌上海市11家醫(yī)院9389份呼吸道標(biāo)本資料，2000,4-2001,317病原體Meta分析全國流調(diào)n%n%金葡菌3585.9127010.0肺炎鏈球菌611.02492.0腸球菌屬831.43793.0克雷伯菌60810.1143311.2大腸埃希菌3565.96815.3腸桿菌屬2784.67966.2沙雷菌屬

2281.8變形桿菌屬

850.7枸櫞酸桿菌

1311.0銅綠假單胞124120.6182414.3其他假單胞

3462.7不動桿菌2754.6133610.5嗜麥芽窄食1001.72842.2嗜血桿菌屬500.81050.8其他GNB

6164.8厭氧菌

530.4真菌

293323.0分析菌株數(shù)

12749醫(yī)院內(nèi)肺炎常見病原譜18主要細(xì)菌在各標(biāo)本中的分布（％）傷口分泌物尿液血液呼吸道標(biāo)本糞便克雷伯菌屬(12.0)金葡菌(）不動桿菌(12.1)銅綠假單胞菌(17.0)大腸埃希菌(47.0)腸球菌(18.4)克雷伯菌（）凝(-)葡萄球菌(7.4)金葡菌(23.0)大腸埃希菌(19.0)銅綠假單胞(9.0)克雷伯菌（）凝(-)葡萄球菌(50.2)大腸埃希菌(11.0)金葡菌(5.0)腸球菌屬（）大腸埃希菌(28.0)17712株468株1764株3960株志賀菌屬(25.0)腸球菌屬(11.0)7056株19BADBUG,

NODRUG,

NOESKAPEEnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter20上海地區(qū)MRS耐藥性變遷檢出率（%）葡萄球菌中的甲氧西林耐藥菌株仍在繼續(xù)上升MRSA和MRCNS對各種抗菌藥的耐藥率較MSSA和MSCNS高M(jìn)RCNS對抗菌藥的耐藥率較MRSA低未發(fā)現(xiàn)VISA和VRSA21上海地區(qū)ESBLs發(fā)生率逐年上升Percent%22ResistanceofESBLs(+)andESBL(-)strainsinEcoli(%),CHINET2008Percent%23ResistanceofESBLs(+)andESBLs(-)strainsinKlebsiellaspp(%),CHINET2008Percent%24ResistanceinEnterobactersp,CHINET2008（%）25Resistanceandsusceptibilityin13597Enterobacteriaceae(%),CHINET200826“用碳青霉烯吧，很有效！”27AntibioticUseandEmergenceofResistanceExtended-spectrumCephalosporins(e.g.ceftazidime)CarbapenemVancomycinFungiVRE,VISA,VRSAEnterococci,MRSAMultiresistentEnterobacteriaceae(e.g.ESBL-K.pneumoniae,E.coli,E.cloacae…)MultiresistantNFGNB(e.g.S.altophila,

A.baumannii)KPC28KPC’sinEnterobacteriaceaeSpeciesCommentsKlebsiellaspp.K.

pneumoniae-causeofoutbreaksK.

oxytoca-sporadicoccurrenceEnterobacterspp.SporadicoccurrenceEscherichiacoliSalmonellaspp.CitrobacterfreundiiSerratiaspp.Pseudomonasaeruginosa–Columbia&PuertoRico29DDDper1,000patientdaysYearNo.ofpatientsper10,000dischargesAntibioticUseandEmergenceofPDRABCausingNosocomialInfections-NTUH30碳青霉烯類抗生素的過度使用

同樣也使銅綠假單胞菌耐藥率逐年增高Po-RenHsueh,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2005;(26):463–472.耐藥率(%)抗生素年使用量(限定日劑量/1000人天)氨基糖甙類氟喹諾酮類碳青霉烯類β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑廣譜頭孢菌素耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌耐碳青霉烯銅綠假單胞菌耐頭孢噻肟肺炎克雷伯菌耐環(huán)丙沙星大腸桿菌耐頭孢噻肟大腸桿菌年31碳青霉烯類與MDR綠膿的相關(guān)性亞胺培南的使用不僅與銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥顯著相關(guān)，同時(shí)與銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦和頭孢他啶的耐藥顯著相關(guān)PhilippM.Lepperetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.2002,p.2920–2932ResistancetoceftazidimeandimipenemamongP.aeruginosaisolatescollectedinassociationwithICU-acquiredinfections,1986-2004.ClinicalInfectiousDiseases2005;41:848–5433上海地區(qū)銅綠假單胞菌對抗菌藥耐藥率的變遷耐藥率%342008

CHINET4130株銅綠假單胞菌耐藥率（%）對多數(shù)測試藥的耐藥率在15％～32％。碳青霉烯類耐藥率增高顯著，美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為25％、30％35AntimicrobialResistanceamongAcinetobactersp.,FromICUs

1986-2003**Source:NNISSystemClinicalInfectiousDiseases2005;41:848–5436上海地區(qū)不動桿菌屬的耐藥性變遷耐藥率%372008年CHINET3625株不動桿菌屬(鮑曼不動86.1%)

的耐藥率（%）

對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低，但中介株較多。對其他藥耐藥率均較高。

兩種碳青霉烯類耐藥率均>48%，高于2007年。38AntimicrobialresistanceinS.maltophilia,CHINET(%)2005年n=877,2007年n=1180,2008n=131039Resistanceandsusceptibilityratesin10319strainsofnon-fermentativeorganisms(%)，2008，CHINET40AvoidusingImipenemifpossible…-Maydecreasethefrequencyofimipenemresistance-Decreasecost41墜積性肺炎的治療原則有效控制感染促進(jìn)排痰、保持呼吸道暢通改善呼吸功能提高免疫力和給予營養(yǎng)支持療法42抗菌藥物的應(yīng)用原則由于墜積性肺炎常為混合細(xì)菌感染，但以革蘭陰性細(xì)菌為主，因而經(jīng)驗(yàn)性需覆蓋常見病原菌近年在墜積性肺炎的抗菌治療方面取得的經(jīng)驗(yàn)是，將頭孢哌酮/舒巴坦作為首選根據(jù)培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整用藥如有指證，應(yīng)聯(lián)合用藥抗菌藥物應(yīng)用需符合PK/PD原則《人民日報(bào)海外版》(2007-04-20第14版)43IDSA/ATSCAP的經(jīng)驗(yàn)治療住院，非ICU治療呼吸氟喹諾酮類（A，I）β內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類（A，I）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–7244IDSA/ATSCAP的經(jīng)驗(yàn)治療住院，ICU治療β內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松或AM/SB）+阿奇霉素（II）或呼吸FQ（A，I）（青霉素過敏患者，推薦選用呼吸FQ和氨曲南）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–7245IDSA/ATSCAP的經(jīng)驗(yàn)治療如考慮假單胞菌感染抗肺炎鏈球菌、APβ內(nèi)酰胺類（PIP/TAZ、頭孢吡肟、IMI或MER）+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或上述β內(nèi)酰胺類+AG和阿奇霉素或上述β內(nèi)酰胺類+AG和APFQ（青霉素過敏患者以氨曲南代替上述β內(nèi)酰胺類）（B；III）如果考慮CA-MRSA加用萬古霉素或利奈唑胺（B，III）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–7246HAP或VAP初期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療

（早發(fā)、無MDR危險(xiǎn)因素），ATS2005可能的病原體推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松，或流感嗜血桿菌左氧，莫西，環(huán)丙，或MSSA氨芐西林/舒巴坦，或抗生素敏感腸桿菌科厄他培南

大腸埃希菌

肺炎克雷白桿菌

變形菌屬

沙雷氏菌屬47HAP、VAP、HCAP初期經(jīng)驗(yàn)性治療

（晚發(fā)、MDR危險(xiǎn)因素）可能的病原菌抗生素聯(lián)合治療MDR病原菌抗假單胞菌頭孢菌素

或

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌（ESBL+）不動桿菌屬抗假單胞菌碳青霉烯類

或β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑

MRSA嗜肺軍團(tuán)菌

加抗假單胞菌喹諾酮類

或氨基糖苷類

加利奈唑胺或萬古霉素AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.

ATS指南：伴有MDR危險(xiǎn)因素的VAP經(jīng)驗(yàn)治療方案ATS指南建議：具體藥物的選擇還須根據(jù)當(dāng)?shù)刈钚碌哪退幈O(jiān)測數(shù)據(jù)等多種因素來考慮48可能的病原菌推薦的抗生素早發(fā)性HAP致病菌和MDR菌抗銅綠假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）或抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南）或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）+/-氟喹諾酮類（左氧氟沙星或環(huán)丙沙星）或氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）頭孢哌酮/舒巴坦

+氟喹諾酮或氨基糖苷類+氨芐西林/舒巴坦或氟喹諾酮（環(huán)丙沙星）+氨基糖苷類聯(lián)合利奈唑胺或萬古霉素聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)

不動桿菌屬M(fèi)RSA嗜肺軍團(tuán)菌2008年亞洲HAP工作組抗生素選擇策略——晚發(fā)性HAP的起始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.49可能的病原菌推薦的抗生素MDR菌抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南）或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）+/-氟喹諾酮類（左氧氟沙星或環(huán)丙沙星）或氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）+/-利奈唑胺或萬古霉素頭孢哌酮/舒巴坦+氟喹諾酮或氨基糖苷類+氨芐西林/舒巴坦+/-利奈唑胺或萬古霉素或氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星）聯(lián)合氨基糖苷類+/-利奈唑胺或萬古霉素

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)

不動桿菌屬M(fèi)RSA2008年亞洲HAP工作組抗生素選擇策略——晚發(fā)性VAP的起始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.50針對性病原治療一旦根據(jù)可靠的微生物學(xué)方法確定了AP的病原菌，抗微生物治療應(yīng)針對該病原菌ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-7251產(chǎn)ESBL菌株感染的抗菌藥物選擇

碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南）為最有效的藥物根據(jù)藥敏可選用酶抑制劑合劑(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、頭霉素類、氨基糖苷類（如阿米卡星）、氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等）ESBLs陽性菌不選用任何青霉素類、頭孢菌素類與氨曲南52銅綠假單胞菌治療選擇抗假單胞菌青霉素類哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸抗假單胞菌頭孢菌素類頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南、帕尼培南氨基糖苷類慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、異帕米星氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星除尿路感染外通常聯(lián)合用藥，β內(nèi)酰胺類＋（AG或FQ），必要時(shí)+阿奇霉素以溶解生物膜53碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌感染的治療選用藥物頭孢哌酮/舒巴坦環(huán)丙沙星（根據(jù)藥敏）氨基糖苷類（根據(jù)藥敏）粘菌素靜脈給藥備注許多菌株仍對氨曲南、頭孢他啶或APPen敏感APPen或+AG、或頭孢他啶+AG可能有效54鮑曼不動桿菌治療選擇舒巴坦（頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦）碳青霉烯類氨基糖苷類氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）甘氨酰環(huán)素（替加環(huán)素）多粘菌素、粘菌素抗假單胞菌青霉素類抗假單胞菌頭孢菌素類55耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌選用藥物：頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦（舒巴坦對不動桿菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加環(huán)素；國內(nèi)耐藥監(jiān)測不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦敏感率最高；舒巴坦優(yōu)于多粘菌素；

56泛耐藥鮑曼不動桿菌HowtotreatinfectionscausedbyMDRORXDRA.baumanniiSulbactamcombinationsColistintigecycline57被抑制不動桿菌累計(jì)%舒巴坦的濃度μg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.舒巴坦對不動桿菌有內(nèi)源性抗菌活性按照舒巴坦計(jì)算MIC分布58Acinetobacterspp.–Antimicrobialtherapy59IDSA/ATS:

特定病原菌的推薦抗菌治療病原菌首選抗菌藥物替代抗菌藥物肺炎鏈球菌青霉素MIC＜2mg/L青霉素G，阿莫西林大環(huán)內(nèi)酯類，頭孢菌素(口服頭孢泊肟、頭孢丙烯、頭孢呋辛、頭孢地尼、頭孢妥侖或靜脈頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟），克林霉素，多西環(huán)素，呼吸FQ青霉素MIC≥2mg/L根據(jù)藥敏結(jié)果選擇藥物，包括頭孢噻肟、頭孢曲松、FQ萬古霉素，利奈唑胺，大劑量阿莫西林（青霉素MIC≤4mg/mL，3g/d）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–7260IDSA/ATS: