人格障礙診療規(guī)范2023版

人格障礙診療規(guī)范2023版人格是個(gè)人特征性生活風(fēng)格的表現(xiàn)，也是對(duì)待自己及他人的一種行為模式，具有穩(wěn)定性和持續(xù)性。通常在青少年時(shí)期開始形成，受到體質(zhì)因素和社會(huì)經(jīng)歷的雙重影響，逐步至成年早期定型。人格障礙（personalitydisorder）表現(xiàn)為人格的某些特點(diǎn)過分突出，在特定的文化背景下偏離一般人的感知、思維、情感，特別是待人接物的方式方法，影響本人或周圍人的生活和諧，患者本人可能存在不同程度的主觀苦惱和社會(huì)功能與行為方面的問題，也可能不認(rèn)為或不承認(rèn)自己有問題。據(jù)國(guó)外資料顯示，普通人群中人格障礙者大約占13%。反社會(huì)性人格障礙在普通人群中占2%，男女比例是6：1。邊緣性人格障礙在普通人群中占2%，男女比例是1：3。中國(guó)目前暫時(shí)缺乏相關(guān)的研究報(bào)道。人格障礙常與其他精神障礙共病?！疽话闾攸c(diǎn)】人格障礙的特點(diǎn)是自我在功能方面的問題（例如身份、自我價(jià)值、自我判斷的準(zhǔn)確性、自主性）和/或人際功能障礙（例如發(fā)展和維護(hù)人際關(guān)系的能力和相互滿意的親密關(guān)系，能夠理解他人觀點(diǎn)和管理沖突關(guān)系的能力），癥狀持續(xù)至少2年。具體表現(xiàn)在認(rèn)知、情感體驗(yàn)與表達(dá)及行為方式（如缺乏靈活性或管理不善）等方面的不恰當(dāng)，這種不恰當(dāng)往往表現(xiàn)在一系列的個(gè)人和社會(huì)情境中，而并不僅僅局限于特定的關(guān)系或社會(huì)角色。一般而言，這種不恰當(dāng)?shù)男袨槟Ｊ阶杂字鸩叫纬?，無法用社會(huì)或文化因素（包括社會(huì)政治沖突）來解釋，會(huì)給患者、家庭、社會(huì)、教育、職業(yè)或其他重要功能領(lǐng)域造成巨大痛苦或損害?！驹\斷與鑒別診斷】人格障礙在診斷上比較困難，首先人格的正常特征與異常特征的重疊。每個(gè)人均有其人格特征，什么樣的特征突出到什么程度方能稱為人格障礙非常難確定。其次，人格障礙與某些精神障礙的慢性狀態(tài)或早期前驅(qū)癥狀相鑒別。有人認(rèn)為某些類型的人格障礙與某些精神障礙屬于同一疾病譜系，如分裂樣人格障礙與精神分裂癥。另外，不同文化背景下人格狀況也差異巨大，在診斷中需要充分考慮種族、文化的差異。因此，在《國(guó)際疾病分類（第11版））（ICD-11）的診斷系統(tǒng)中強(qiáng)調(diào)了另一方面，即突出的人格特征或模式。該定義用以描述人格中最突出的、導(dǎo)致人格障礙的特征。在沒有人格障礙或人格異常的個(gè)體中，這些特征與正常的人格特征是連續(xù)的。人格特征雖然不是診斷標(biāo)準(zhǔn)，但它與人格的基本結(jié)構(gòu)相對(duì)應(yīng)，可以用于描述和理解人格結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，一般而言，具有嚴(yán)重人格障礙的個(gè)體往往具有較多突出的典型的人格特征。具體包括：突出的負(fù)性情感特征核心特征是廣泛的消極情緒，表現(xiàn)為頻率和強(qiáng)度與情況不相稱，情緒不穩(wěn)定，情緒調(diào)節(jié)能力差，抗拒性的態(tài)度，缺乏自尊和自信，以及疑心重。突出的分離特征核心特征是保持人際距離和情感距離的分離傾向。常見表現(xiàn)包括社交分離（避免社交互動(dòng)、缺乏友誼和避免親密）和情感分離（過于含蓄、冷漠、有限的情感表達(dá)和體驗(yàn)等受限）。突出的社交紊亂特征核心特征是不尊重他人的權(quán)利和感受，包括以自我為中心和缺乏同理心。常見的表現(xiàn)形式包括：以自我為中心、缺乏同理心、不關(guān)心自己的行為是否會(huì)對(duì)他人造成傷害，具體包括欺騙、操控、剝削他人、刻薄、有攻擊性、對(duì)他人的痛苦麻木不仁，以及在實(shí)現(xiàn)目標(biāo)時(shí)毫不留情。突出的脫抑制特征核心特征是基于直接的外部或內(nèi)部刺激魯莽行事，不考慮潛在的負(fù)面后果。常見表現(xiàn)包括：沖動(dòng)、注意力分散、不負(fù)責(zé)任、魯莽、缺乏計(jì)劃。突出的強(qiáng)迫性特征核心特征是狹隘地關(guān)注個(gè)人對(duì)完美和是非的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，以及控制自己和他人的行為，以及控制情境以確保符合這些標(biāo)準(zhǔn)。常見癥狀包括：完美主義（如關(guān)心社會(huì)規(guī)則、義務(wù)和準(zhǔn)則的是非對(duì)錯(cuò)，過度注意細(xì)節(jié)，過分強(qiáng)調(diào)組織有序、整潔），以及情感和行為的過分約束（如對(duì)情感表達(dá)的嚴(yán)格控制、固執(zhí)和不靈活、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避等）。邊緣型模式其特征是不穩(wěn)定，表現(xiàn)在人際關(guān)系相處、自我形象或意識(shí)、對(duì)周圍環(huán)境影響及明顯的沖動(dòng)，具體表現(xiàn)包括：逃避真實(shí)的或想象的拋棄；不穩(wěn)定而緊張的人際關(guān)系模式；持續(xù)不穩(wěn)定的自我形象或自我意識(shí)；在具有高度負(fù)面情緒影響下魯莽行事的傾向，導(dǎo)致潛在的自我傷害行為；經(jīng)常自殘；由情緒的顯著波動(dòng)引起情緒的不穩(wěn)定；長(zhǎng)期的空虛感；不適當(dāng)?shù)膹?qiáng)烈憤怒或難以控制憤怒；在高情感喚起的情況下，短暫的分離癥狀或類似特征。人格障礙需要與人格改變相鑒別。人格障礙是發(fā)育過程中的狀況，在兒童期或青春期出現(xiàn)延續(xù)到成年；而人格改變是獲得性的，通常出現(xiàn)于成年期，繼發(fā)于嚴(yán)重的或持久的應(yīng)激、極度的環(huán)境剝奪、其他精神障礙或腦部疾病。兩者在出現(xiàn)的時(shí)間和方式上有所不同。一些特殊人格障礙的鑒別診斷主要是與相關(guān)精神障礙，如偏執(zhí)型人格障礙與偏執(zhí)型精神病、分裂樣人格障礙與單純型精神分裂癥、表演性人格障礙與瘡癥、強(qiáng)迫性人格障礙與強(qiáng)迫癥等，可參考本篇的其他章節(jié)?！咎禺惖娜烁裾系K】《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第五版）》（DSM-5）將人格障礙分為：A組，奇特/古怪類，表現(xiàn)為疏遠(yuǎn)和不信任；B組，戲劇性/反復(fù)無常類，患者情緒沖動(dòng)、強(qiáng)烈而不穩(wěn)定；C組，焦慮/害怕類，表現(xiàn)為緊張、被動(dòng)或者僵化、固守陳規(guī)。雖然這樣的劃分似乎很有道理、便捷且容易記憶，但臨床實(shí)踐中遠(yuǎn)沒有如此典型的人格障礙JCD-11便不再?gòu)?qiáng)調(diào)具體的人格障礙表現(xiàn)，但定義了人格障礙的嚴(yán)重程度：①輕度：符合人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但癥狀一般較輕。影響人格功能的某些方面，但其他方面不受影響或者在某些情況下不明顯。人際關(guān)系和社會(huì)功能基本能維持或履行。②中度：符合人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀較為明顯。影響人格功能的多個(gè)領(lǐng)域，但可在某些方面不受影響。在多數(shù)人際關(guān)系中都存在明顯的問題，多數(shù)預(yù)期的社會(huì)和職業(yè)功能上受到一定程度的損害。③重度：符合人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀非常嚴(yán)重，影響到人格功能的大部分領(lǐng)域，社會(huì)和職業(yè)功能明顯受損。為便于學(xué)習(xí)，主要參考DSM-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)單介紹常見人格障礙的特點(diǎn)：偏執(zhí)型人格主要特點(diǎn)是敏感多疑，常表現(xiàn)為不坦率，不信任，容易與人產(chǎn)生對(duì)立。這種人對(duì)別人有一種普遍的、無法理解的多疑傾向，認(rèn)為別人總是在貶低或威脅自己，不相信別人，而且容易因?yàn)橛X得吃了虧而激怒，不易與別人建立良好的人際關(guān)系，包括家庭關(guān)系。他們?nèi)菀赘械搅x憤填膺，并常用法律途徑來起訴他人，但在工作中可以非常高效率且很盡責(zé)O這種障礙必須與偏執(zhí)型精神分裂癥相鑒別。分裂樣人格主要特點(diǎn)為內(nèi)向、社會(huì)退縮、隔離、情感冷淡和疏離。他們沉默寡言，常沉浸在自己的思維和情感中，習(xí)慣單獨(dú)行動(dòng)，缺乏激烈的情緒表現(xiàn)。即使對(duì)家庭成員也是如此，沒有親密關(guān)系，缺少朋友。分裂型人格與分裂樣人格類似，但在思維、感知和交流上還有奇特性，如魔術(shù)性思維、牽連觀念、超價(jià)或偏執(zhí)觀念，這些奇特表現(xiàn)類似精神分裂癥，但其嚴(yán)重程度從未達(dá)到精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。反社會(huì)性人格又稱社交紊亂型人格，其特點(diǎn)為無視社會(huì)規(guī)范及他人的感受?；颊邥?huì)為了物質(zhì)利益或個(gè)人滿足而利用他人。他們很容易受挫，對(duì)挫折的耐受力差，容易不負(fù)責(zé)任地付諸行動(dòng)，有時(shí)帶著敵意和暴力。通常他們善于言辭，對(duì)自己的違紀(jì)行為并不感到焦慮或內(nèi)疚，很能為自己的行為找借口或?qū)⑵錃w咎于他人。他們?cè)谌穗H關(guān)系中充滿了謊言和欺騙，懲罰幾乎難以改正其行為。反社會(huì)性人格常導(dǎo)致酒精濫用、物質(zhì)依賴、濫交、不負(fù)責(zé)任、不斷更換地址及難以遵紀(jì)守法。邊緣性人格特點(diǎn)為不穩(wěn)定的自我意象、心境、行為和人際關(guān)系?；颊叱２恍傅貙ふ谊P(guān)愛、照顧，他們的人際關(guān)系強(qiáng)烈而不穩(wěn)定，對(duì)自己和他人的態(tài)度在兩個(gè)極端之間變化(如從壞到好，從恨到愛)。這類人常有自傷行為，也會(huì)出現(xiàn)自殘或自殺企圖。自戀性人格主要表現(xiàn)為自大?；颊叱Ｓ信c自身不相稱的優(yōu)越感，希望別人尊重、順從他們。在人際關(guān)系中渴望被仰慕和崇拜，對(duì)批評(píng)和失敗極度敏感。當(dāng)他們良好的自我感覺遭到打擊時(shí)，會(huì)變得狂怒或嚴(yán)重抑郁，甚至自殺。表演性人格又稱瘡癥性人格。表現(xiàn)為情緒表達(dá)帶有高度夸張色彩，過度地注意外貌，具有戲劇性，就像在舞臺(tái)上表演一樣。他們不斷地去誘惑別人或?qū)で髣e人的同情，感情表達(dá)熱烈但膚淺易變，幼稚，受到小的挫折就會(huì)大喊大叫。他們很容易與別人建立起人際關(guān)系，通常是性關(guān)系并且膚淺而短暫。常為了追求一時(shí)感情的滿足而不惜犧牲或不擇手段。&依賴性人格以過分依賴為特征，強(qiáng)烈地要求獲得他人保證，會(huì)順從他人以獲得支持，常將其依賴之人的需求置于自己之上。他們?nèi)狈ψ孕?，有尋求?jīng)常接觸的傾向，回避作出決定或持續(xù)存在難以作出決策的問題，對(duì)表達(dá)自己的觀點(diǎn)總猶豫不決?；乇苄匀烁裼址Q焦慮型人格障礙，以一貫感到緊張、提心吊膽、不安全及自卑為特征，對(duì)拒絕和批評(píng)過分敏感，總是需要被人喜歡和接納，因習(xí)慣性地夸大日常生活處境中的潛在危險(xiǎn)而有回避某些活動(dòng)的傾向。即便是輕微的拒絕跡象，也會(huì)使他們退縮回去。強(qiáng)迫性人格以過分的謹(jǐn)小慎微、刻板、嚴(yán)格要求與完美主義為特征，可靠有責(zé)任感，做事情有條不紊，但是不靈活，常使得患者無法適應(yīng)新的變化。這些人常在需要井然有序、完美和堅(jiān)持等特質(zhì)的領(lǐng)域取得很大成就，但是在無法控制、需要依賴他人或不可預(yù)料的感情、人際關(guān)系的情況下會(huì)很不舒服。【治療】人格障礙無特別有效的治療方法，通常需要長(zhǎng)時(shí)間的綜合藥物與心理治療，需要患者的配合和家庭的支持，而且藥物對(duì)癥狀的療效一般并不佳。如果伴有明顯的焦慮和抑郁癥狀，抗抑郁藥治療有一定的效果，另外減輕環(huán)境壓力也可以很快地緩解癥狀。對(duì)一些適應(yīng)不良的行為，如魯莽輕率、社會(huì)隔離、沒有主張、情緒爆發(fā)，團(tuán)體治療和行為矯正是有效的，參加自助團(tuán)體或家庭治療也能夠改變一些社會(huì)不良行為，特別是對(duì)于邊緣性、反社會(huì)性或回避性人格障礙者。推薦閱讀QUILTYLC，BAGBYRM，KRUEGERRF，etal.ValidationofDSM-5clinician-ratedmeasuresofpersonalitypathol